Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

250 • Глава 9

тер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лак-

тации, наличие заболеваний матки и яичников, состояние нервной,

пищеварительной систем, щитовидной железы, приём гормональных

препаратов. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от

фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологичес-

ких стрессов.

Физикальное обследование

Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении с опущенными,

а затем поднятыми руками. При этом отмечают наличие асимметрии,

деформации контура, отёк или гиперемию кожи молочной железы.

Можно заметить расширение подкожной венозной сети, деформацию

ареолы, изменение положения соска.

Консистенция молочной железы зависит от соотношения железис-

той, жировой и соединительной ткани, меняется в зависимости от

фазы менструального цикла, поэтому оптимальным для обследования

считают период с 7-го по 14-й дни цикла. При наличии жалоб целе-

сообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы,

чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального

обследования обеих желёз. Пальпацию проводят обязательно в поло-

жении и стоя, и лёжа. Вначале проводят поверхностную пальпацию,

а затем более глубокую. При поверхностной пальпации определяют

консистенцию ткани железы, наличие уплотнённых участков или

опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При по-

верхностных опухолях возможно определение симптомов «площадки»

и «умбиликации». При глубокой пальпации необходимо определить

плотность опухоли, её размеры, форму, характеристику (чёткость)

краёв, спаянность с окружающими структурами, наличие в ткани же-

лезы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках необходимо

обратить внимание на изъязвление и мацерацию.

Обязательный элемент обследования — пальпация лимфатических

узлов (рис. 9-6). Необходимо тщательное исследование регионарных

зон (подмышечных и надключичных с обеих сторон) с целью выявле-

ния уплотнения одного или нескольких лимфатических узлов, связь

их между собой и с окружающими тканями, что может указывать на

поражение метастазами.

Целесообразно провести пальпацию щитовидной железы, посколь-

ку значительная часть дисгормональных состояний связана с наруше-

ниями её функции.

Ультразвуковое исследование

Чувствительность метода УЗИ в диагностике заболеваний молоч-

ной железы составляет 98,4%, а специфичность — 59%. Его преиму-

Опухоли визуальной локализации • 251

Малая грудная

мышца

Рис. 9-6. Лимфатические узлы молочной железы. 1 — подмышечные,

2 — субпекторальные, 3 — подключичные. 4 — надключичные, 5 — па-

растернальные.

шества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие

вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить ме-

тодом скрининга рака, поскольку не выявляет микрокальцинаты и

перестройку структуры ткани железы, характерных для рака in situ.

При наличии патологических образований оценивают края и форму,

акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру,

эхогенность, эффект компрессии, отношение высоты образования к

ширине. Необходимо также обследовать регионарные лимфатические

узлы.

Маммография

Рентгенологическое исследование на специально разработанных ап-

паратах — основной метод ранней диагностики рака молочной железы.

Для повышения качества изображения и снижения лучевой нагрузки

используют усиливающие экраны, компрессию железы. Стандартно

выполняют снимки каждой железы в двух проекциях — вертикальной

и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза используют

нестандартные укладки (рис. 9-6), местную компрессию, контрастные

методы (дуктография).

252 • Глава 9

Рис. 9-7. Различные варианты укладки

при маммографии.

Опухоли визуальной локализации • 253

В интерпретации маммограмм учитывают:

• асимметрию плотности и васкуляризации симметричных участков

желёз;

• нарушения архитектоники железы;

• наличие опухолевидных образований: локализация, размер, плот-

ность, форма, контуры;

• наличие микрокальцинатов;

• структуру и степень развития железистой ткани с учётом возраста и

гормонального статуса;

• состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства;

• наличие патологически изменённых лимфатических узлов.

Наиболее частая находка — микрокальцинаты и округлые образо-

вания различной плотности (чаще кисты, реже — солидные опухоли).

Локальное скопление обызвествлений наиболее характерно для рака

in siru, в то время как округлые образования и локальная перестройка

структуры, асимметрия плотности и гиперваскуляризация характерны

для инвазивного рака.

Рентгеноконтрастное исследование протоков молочной железы

(дуктография) чрезвычайно важно в дифференциальной диагностике

внутрипротоковых папиллом и рака молочной железы, а также позво-

ляет уточнить локализацию поражённого участка. Пневмоцистографию

в настоящее время применяют реже, так как изучение состояния стен-

ки кисты и выявление в ней разрастаний возможно с помощью совре-

менных ультразвуковых аппаратов.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ — вспомогательные методы в диагностике первичных

опухолей молочной железы, но они чрезвычайно важны в диагности-

ке распространённых процессов, когда необходимо найти первичную

опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфа-

тических узлов, исключить метастатическое поражение печени, лёг-

ких, скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия — наиболее простой спо-

соб получения материала для цитологического исследования в амбу-

латорных условиях, не требует анестезии. При наличии кист данная

процедура может служить лечебным мероприятием.

Трепан-биопсия

Использование специальной иглы позволяет получить необходимое

количество ткани для гистологического изучения характера патологи-

ческого процесса, включая дифференциальную диагностику инвазив-

254 • Глава 9

ного рака и поражений in situ, степень дифференпировки опухоли, на-

личие в ней рецепторов эстрогенов, прогестеронов. Этот метод также

применяют амбулаторно, однако он уже требует местной анестезии. При

непальпируемых опухолях, микрокальцинатах введение иглы проводят

под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).

Биопсия

Хирургическую, или эксцизионную, биопсию следует выполнять

при подозрении на рак молочной железы, если при тонкоигольной

аспирапионной биопсии и трепан-биопсии не удалось подтвердить

(исключить) ЗН. При непальпируемых патологических образованиях,

требующих биопсии, для ориентира хирурга участок, подлежащий уда-

лению, маркируют, подводя к нему иглу с мандреном-фиксатором под

контролем УЗИ или маммографии. В таких случаях чаше требуется

госпитализация больной, как правило, общая анестезия, срочное гис-

тологическое исследование удалённого препарата и при необходимос-

ти расширение объёма операции вплоть до мастэктомии. Возможное

расширение объёма операции при раке требуется обсудить с больной

и получить её письменное согласие до выполнения биопсии.

Цитологическое и иммуноцитологическое исследование

Цитологическое исследование пунктата позволяет верифицировать

рак молочной железы путём выявления злокачественных элементов

рака или диагностировать доброкачественные изменения, определяя

степень пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток железы.

Цитологическое исследование выделений из соска обязательно

только при наличии кровянистых или обильных серозных выделений

из одного протока.

Иммуноцитохимическое исследование позволяет определять рецеп-

торы стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также дру-

гие факторы прогноза — C-erbB-2, p53, Ki-67.

Гистологическое и гистохимическое исследование

Кроме ответа на вопрос о наличии злокачественной опухоли и её

характеристиках, при неопухолевых заболеваниях гистологическое

исследование даёт подробную характеристику о состоянии ткани мо-

лочной железы и риске развития рака. Относительный риск малиг-

низации повышен при некоторых патологических изменениях ткани

молочных желёз.

• Незначительно повышен при:

— склерозирующем аденозе;

— «цветущей» гиперплазии без атипии;

— внутрипротоковой папилломе без атипии.

Опухоли визуальной локализации • 255

• Умеренно повышен при дольковой или протоковой атипичной ги-

перплазии эпителия, а также склерозируюшем аденозе с атипичной

гиперплазией эпителия.

Иммуногистохимическим методом выявляют дополнительные био-

логические факторы прогноза, которые влияют на течение заболева-

ния и выбор тактики лечения рака молочной железы. К ним относят:

рецепторы стероидных гормонов (рецепторы к эстрогенам и прогес-

терону), индекс пролиферативной активности Ki-67. онкоген р53, он-

копротеин Her2/new (C-erbB-2) (см. главу 4 «Диагностика онкологи-

ческих заболеваний»).

Опухолевые маркеры

Регулярное использование сывороточных опухолево-ассоциирован-

ных маркеров (РЭА, СА-15.3) оказалось малоинформативным. Однако

определение СА-15.3 может быть целесообразным для мониторинга

больных с установленным диагнозом. Повышение уровня этого мар-

кёра в крови после проведённого комплексного лечения может свиде-

тельствовать о прогрессировании заболевания.

Дифференциальная диагностика

Обычно трудности возникают при ранних стадиях рака молочной

железы. В этот период заболевания небольшой узел в железе необхо-

димо отличать от фиброаденомы и уплотнений ткани при мастопатии.

В пользу ЗН указывают кожные симптомы рака молочной железы,

изменения соска, ограничение подвижности опухоли, её неровная по-

верхность и увеличенные плотные лимфатические узлы. Особое вни-

мание следует обращать на возраст больной и особенности анамнеза

(в возрасте старше 50 лет менее 5% впервые выявленных опухолей

являются доброкачественными).

Очаг рака молочной железы может проявиться на фоне зоны дисгор-

мональной пролиферации. В таких случаях повторные попытки цитоло-

гической пункции даже под рентгеновским или ультразвуковым конт-

ролем могут не дать адекватного материала для уверенной диагностики.

При сомнениях в диагнозе показана хирургическая биопсия. Значительно

реже трудности возникают при раке ареолы и соска (табл. 9-4).

Таблица 9-4. Различия в симптоматике экземы соска и рака Педжета

Клинические признаки

Возраст

Локализация

Течение

Рак Педжета

40-70 лет

Односторонняя

Медленное прогресси-

рование

Экзема соска

Молодой

Ч а те двусторонняя

Чередование обострений и

ремиссий

256 • Глава 9

Окончание табл. 9-4

Края очага поражения

Воспаление

Консистенция поражён-

ного участка

Состояние соска

Узел в молочной железе

Увеличение подмышеч-

ных лимфатических

узлов

Чёткие, валикообразные

Слабое

Эластическая

Часто западает, дефор-

мирован, иногда разру-

шается

У 40-50% больных

Возможно

Постепенный переход в окру-

жающую ткань

Выраженное

Мягкая

Сохраняет форму

Отсутствует

Среди заболеваний, которые можно легко принять за рак. следует

иметь в виду галактоцеле и кисты с явлениями воспаления. В таких

случаях вопросы разрешает с помощью УЗИ и тонкоигольной аспи-

рационной биопсии. Листовидная (филлоидная) опухоль похожа на

фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соединитель-

нотканного компонента. Эту опухоль отличает относительно быст-

рый (по сравнению с обычной фиброаденомой) рост, чёткие поли-

цикличные контуры, она достигает больших размеров. Несмотря на

длительный анамнез, следует помнить о непредсказуемом течении

листовидной опухоли, склонности к рецидивированию и возможнос-

ти злокачественной трансформации. Липома молочной железы имеет

относительно мягкую консистенцию и крупнодольчатое строение. Не

следует забывать о добавочных молочных железах. Они располагаются

на границе с молочной железой, увеличиваются и уменьшаются в за-

висимости от менструатьного цикла.

Особые трудности возникают в диагностике инфильтративно-отёч-

ных форм рака молочной железы. Если маститоподобное состояние

железы возникает вне связи с лактацией, в пожилом возрасте или

симптомы воспаления нерезко выражены, необходимо морфологичес-

кое подтверждение диагноза. При необычной инфильтрации молоч-

ной железы следует также исключить редкие заболевания: актиноми-

коз, туберкулёз и сифилис.

Лечение

Хирургическое лечение. Операция — ведущий метод в лечении боль-

ных раком молочной железы. С развитием лучевой и химиотерапии,

разработкой новых технологий диагностики опухоли на ранних ста-

Опухоли визуальной локализации • 257

днях удалось добиться улучшения отдалённых результатов лечения, и

появились основания для пересмотра необходимого объёма операции

при этом заболевании.

Мастэктомия

Мастэктомия остаётся методом выбора при лечении большого чис-

ла больных раком молочной железы из-за распространённости про-

цесса или противопоказаний к органосохраняющим операциям.

Радикальную мастэктомию (операция Холстеда) в настоящее время

выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мыш-

цу. При этом используют различные виды разрезов кожи в зависимости

от локализации и размеров опухоли, требований к закрытию раневого

дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, меди-

ально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, ла-

терально — до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком

молочную железу, большую и малую грудные мышцы и жировую клет-

чатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти)

отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом уда-

ляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к лимфатическим

узлам II —III уровней. Сохранение большой грудной мышцы снижает

инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего проте-

зирования или реконструкции молочной железы.

Операция Маддена предусматривает сохранение как большой, так и

малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном

объёме подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление

межмышечной клетчатки. Эту операцию в настоящее время считают

оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых фор-

мах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер и не

увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями

Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция) показана при распространённом

раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Цель её —

только улучшение качества жизни. В этом случае железу удаляют без

фасции большой грудной мышцы. Подмышечную лимфодиссекцию

не выполняют, так как это повышает риск осложнений.

Органосохраняющие резекции

Под туморэктомией (лампэктомией) понимают удаление только

первичного очага без обширного иссечения неизменённых тканей с

гистологическим подтверждением полного удаления опухоли (оценка

краёв резекции). Остальные виды операций предполагают удаление не

менее 2 см здоровой ткани по краям от опухоли.

258 • Глава 9

Органосохраняющие операции обязательно дополняют лучевой те-

рапией. Объём удаляемой ткани определяется размерами опухоли, её

гистологической характеристикой и результатами интраоперацион-

ного исследования, подтверждающими отсутствие опухоли по краю

резекции. В тех случаях, когда необходимо удалить более 1/3 части

железы, большинство хирургов-онкологов считают целесообразным

проводить мастэктомию и реконструкцию железы, особенно при ло-

кализации в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наи-

более заметно.

Как самостоятельный метод хирургического лечения лампэктомию

применяют только у пожилых больных при карциномах in situ и не-

больших опухолях, выявленных при скрининговой маммографии.

Реконструктивные операции при раке молочной железы

Реконструкция молочной железы может быть проведена как одно-

временно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном

варианте.

Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконс-

трукции после радикатьных мастэктомий заключаются в перемеще-

нии кожно-мышечного лоскута спины, передней брюшной стенки,

ягодицы или имплантации протеза.

Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими

результатами способствует быстрому восстановлению психосомати-

ческого статуса больных.

Радикальная секторальная резекция

Сам термин определяет, что удаляемый объём ткани соответству-

ет сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с

опухолью и магистральными протоками.

Подмышечная лимфодиссекция

При лимфодиссекции преследуют не только лечебные, но и диа-

гностические цели — определение показаний к адъювантной химио-

терапии и прогноза заболевания. Для исследования следует удалить и

гистологически изучить не менее 10 лимфатических узлов.

Для уменьшения осложнений, связанных с лимфаденэктомией,

предложена методика выявления и удаления для анализа первого от

опухоли лимфатического узла — «исследование сигнального лимфа-

тического узла».

Химиотерапия. Хирургическое удаление опухоли — только один из

компонентов комплексного лечения рака молочной железы. У боль-

шинства больных после операции, а при распространённом процессе

и до неё требуется проведение химиотерапии.

Опухоли визуальной локализации • 259

Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного

клинического эффекта у 50—80% больных диссеминированным раком

молочной железы.

В настоящее время препаратами выбора первой линии химиотера-

пии у большинства больных служат комбинации с антрациклинами.

В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: пак-

литаксел, допетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин. Высокая

противоопухолевая активность препаратов нового класса привела к раз-

работке режимов комбинированной химиотерапии с использованием

этих препаратов и антрапиклинов.

В 1999 г. начато использование препарата трастузумаб, который отно-

сят к классу моноклональных AT и который открывает, по сути, новый

метод биологической терапии опухолей с гиперэкспрессией Her-2/neu.

Адъювантная химиотерапия. Термин «адъювантная терапия» обоз-

начает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направлен-

ных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления

первичного очага опухоли. С её помощью удаётся увеличить выжива-

емость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно,

чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась

чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного

периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.

Неоадъювантная химиотерапия нацелена не только на подавление

или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на

уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случа-

ев появляется возможность перевода местно-распространённой опу-

холи в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системного

лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостати-

кам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение

степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить

вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лече-

ния.

Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, мета-

стазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в голов-

ной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

Гормонотерапия рака молочной железы

Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и про-

гестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторов

ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою

очередь, привело к дальнейшему прогрессу в использовании средств

гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех

методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка

воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки.