Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

260 • Глава 9

Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе служат яичники,

а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, кото-

рый при реакции ароматизации превращается в эстрогены. Контроль

функции яичников осуществляет гонадотропин, продукцию которого

контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом.

Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в преме-

нопаузе можно путём выключения функции яичников. У женщин в

менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы

ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены.

Антиэстрогены только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли.

Их использование возможно в любой возрастной группе.

Выключение функции яичников может быть выполнено разными ме-

тодами: путём овариэктомии, облучением яичников или при помощи

агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин). Выключение

функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективно

и даёт около 30% ремиссий у больных в пременопаузе.

Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены блокируют рецепторы эс-

трогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии рака

молочной железы у женщин в менопаузе пока остаётся тамоксифен.

У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск

возникновения рецидива заболевания на 29%, а смертность на 20%.

В пременопаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифена

после выключения функции яичников. К группе антиэстрогенов от-

носят также торемифен и ралоксифен.

Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан). Ароматазу

относят к группе ферментов, содержащих цитохром Р

45()

, она отвеча-

ет за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в

эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня

эстрогенов и в случае гормоночувствительности к регрессии опухоли

или замедлению её роста. В настоящее время препараты этого класса

вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном

режиме.

Прогестины. Механизм противоопухолевого действия прогестинов

пока менее ясен. Препараты используют в качестве «третьей линии»

(после тамоксифена и ингибиторов ароматазы). Медроксипрогестерон

назначают в дозе до 300—1000 мг/сут.

Лучевая терапия рака — один из основных методов при комбини-

рованном лечения рака молочной железы. Технические возможности

позволяют подвести необходимую дозу излучения, как к первично-

му очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать

тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых

структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции обяза-

тельно дополняются послеоперационной лучевой терапией.

Опухоли визуальной локализации • 261

Схемы лечения рака молочной железы

Для выбора адекватной схемы лечения рака молочной железы вы-

деляют:

• неинвазивный рак (in situ);

• ранний рак (Т1— 2N0M0);

• резектабельный рак с поражением лимфатических узлов (Т1—2N1M0);

• местно-распространённый (первично-нерезектабельный) рак (ТЗ—

4N0-2M0);

• диффузные формы (отёчно-инфильтративный, рожистоподобный

рак):

• скрытый (оккультный) рак (T0N1—ЗМО—1).

Неинвазивный протоковый рак (in situ)

Частота выявления протокового рака in situ значительно увеличи-

лась после внедрения маммографического скрининга (имеются раз-

личные гистологические подтипы неинвазивного рака, отличающиеся

своими биологическими характеристиками).

Стандартная схема лечения — туморэктомия с дистанционной гам-

матерапией или простая мастэктомия. Мастэктомия — метод выбора

при выявлении неинвазивного роста по краю резекции после эконом-

ной операции, при распространённом внутрипротоковом росте и если

рак возник на фоне диффузно расположенных микрокальцинатов.

Лимфаденэктомия не показана, хотя биопсия сигнального лимфати-

ческого узла оправдана с диагностической целью.

В случае развития рецидива после органосохраняюшей операции

мастэктомия даёт такие же отдалённые результаты, как и выполнен-

ная первично.

Антиэстрогены назначают для профилактики рецидива и снижения

риска развития опухоли противоположной железы.

Неинвазивный дольковый рак (in situ)

Неинвазивный дольковый рак (in situ) встречают редко, обычно

диагностируют только после биопсии, выполненной по поводу каких-

либо изменений в молочной железе. Часто отмечают мультифокаль-

ность и двустороннее поражение молочных желёз. При этом вероят-

ность развития инвазивного рака составляет около 25%. Поражение

лимфатических узлов встречается крайне редко. Мнения о необхо-

димом объёме лечения неинвазивного долькового рака (in situ) про-

тиворечивы и колеблются от лампэктомии с последующим наблюде-

нием до двусторонней подкожной мастэктомии. Лучевая терапия не

используется в лечении.

Ранний рак (T1-2N0M0)

Минимальное хирургическое вмешательство при распространён-

ности T1N0M0 — туморэктомия с исследованием сигнального узла

либо с полноценной подмышечной лимфодиссекцией при его пора-

262 • Глава 9

жении. При раке T2N0M0 — показана квадрантэктомия. После опера-

ции назначают дистанционную гамма-терапию на оставшуюся ткань

молочной железы.

Максимальный объём для любого вида опухолей этой группы —

модифицированная мастэктомия. Послеоперационная дистанционная

гамма-терапия после мастэктомии не показана, так как не оказыва-

ет влияния на общую выживаемость и длительность безрецидивного

периода жизни. При гормоночувствительных опухолях адъювантно

назначают гормонотерапию: выключение функции яичников и/или

антиэстрогены.

В последнее время существует тенденция назначения адъювантной

химиотерпии всем больным с размером опухоли более 1 см при рецеп-

тор-негативных опухолях, а также больным моложе 40 лет.

Первично-резектабельный рак с поражением лимфатических узлов

(T1-2N1M0)

Лечение этой группы больных должно быть комплексным. Объём

операции зависит от размера, типа роста опухоли, наличия противо-

показаний к органосохраняющему лечению. При больших размерах

опухоли возможно проведение неоадъювантной химиотерпии или лу-

чевой терапии. На втором этапе выполняют радикальную мастэкто-

мию либо органосохраняющую операцию с лимфаденэктомией.

Химиотерапия остаётся «золотым стандартом» влечении всех боль-

ных раком молочной железы репродуктивного возраста с метастазами

в лимфатических узлах (N+). Женщинам всех возрастов с негатив-

ными рецепторами эстрогенов и прогестерона показано применение

адъювантной химиотерпии — как правило, 6 циклов. При наличии

рецепторов эстрогенов и прогестерона обязательной является также

гормонотерапия: в пременопаузе — выключение функции яичников и

назначение антиэстрогенов, а в менопаузе показано лечение антиэст-

рогенами или ингибиторами ароматазы.

После экономных операций на сохранённую молочную железу и

регионарные зоны (парастернальную, надключичную) назначают дис-

танционную гамма-терапию. Облучение грудной стенки показано при

поражении более 4 лимфатических узлов.

Местно-распространённый рак (T3N1-2M0)

Назначают 4 курса неоадъювантной химиотерапии или дистанци-

онную гамма-терапию по методике обычного фракционирования.

У пожилых больных целесообразно использование ингибиторов аро-

матазы в неоадъювантном режиме. В случае уменьшения первичного

очага выполняют операцию Маддена или Пейти (иногда даже возмож-

но выполнение квадрантэктомии). Если опухоль прорастает фасцию

большой грудной мышцы, показана мастэктомия по Холстеду.

Опухоли визуальной локализации • 263

В послеоперационном периоде проводят 4—6 курсов адъювантной

химиотерпии. Схему химиотерапии при необходимости изменяют (в

зависимости от лечебного патоморфоза). При опухолях с позитивны-

ми рецепторами эстрогенов и прогестерона назначают гормонотера-

пию.

При местно-распространённых опухолях, прорастающих кожу, ос-

ложнившихся распадом или кровотечением, при наличии отдалённых

метастазов, объём операции следует ограничить простой «санитарной»

мастэктомией. Назначают лечебную полихимиотерапию, гормоноте-

рапию или дистанционную гамма-терапию (с учётом общих противо-

показаний).

Отёчно-инфильтративные формы рака

Применяют только комплексное лечение, включающее предопера-

ционные курсы химиотерапии, лучевую терапию в режиме класси-

ческого или динамического фракционирования дозы. В случае вы-

раженного эффекта предоперационной химиотерапии (исчезновение

отёка, уменьшение опухоли и метастатических узлов более чем на

одну треть) и отсутствии метастатического конгломерата в регионар-

ных зонах возможно выполнение мастэктомии с последующим про-

должением химиогормонотерапии.

Скрытый рак (метастазы чаще подмышечные, без выявленного пер-

вичного очага)

Лечение таких больных нужно начинать с системной неоадъювант-

ной химиотерпии. При эффективности лечения и при последующем

выявлении первичного очага показана мастэктомия или экономная

операция с дистанционной гамма-терапией на сохранённую молоч-

ную железу. При отсутствии первичного очага проводят дистанцион-

ную гамма-терапию на обе молочные железы и регионарные зоны.

Мастэктомия в таких ситуациях не влияет на исход лечения и может

быть выполнена в дальнейшем при проявлении (прогрессировании)

первичного очага.

При выявлении рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли

больным показана гормонотерапия.

Рак молочной железы у беременных

Диагностика рака молочной железы у беременных достаточно труд-

на из-за физиологических изменений (увеличение, нагрубание мо-

лочных желёз). В такой ситуации трудно пропальпировать небольшие

опухоли. Маммографию, КТ, сцинтимаммографию не выполняют из-

за опасности лучевого поражения плода. Основным методом диагнос-

тики и дифференциальной диагностики служат УЗИ и тонкоигольная

аспирационная биопсия с цитологическим исследованием. Мнение о

влиянии беременности и родов на прогноз рака молочной железы в

264 • Глава 9

последнее время пересмотрено, основной причиной неудовлетвори-

тельных результатов является поздняя диагностика.

На ранних стадиях лечение рака молочной железы не отличает-

ся от общепринятого. Из-за опасности поражения плода лучевую

терапию не применяют, но она может быть назначена после родов.

Химиотерапию можно назначать со второго триместра. Метод выбо-

ра — операции Маддена и Пейти. В последнем триместре при раннем

раке могут выполнять и органосохраняюшие операции. При выявле-

нии рака на последнем месяце беременности операцию откладывают

и лечение начинают после родов. У больных с III—IV стадиями забо-

левания ставят вопрос о прерывании беременности.

Кормление ребенка грудью при проведении химиотерапии проти-

вопоказано.

Рак молочной железы у пожилых

Больные старческого возраста страдают, как правило, целым рядом

тяжёлых соматических заболеваний, которые могут служить противо-

показанием к операции или лучевой терапии. Стандартом оперативно-

го вмешательства по-прежнему является мастэктомия, либо эконом-

ная резекция с лимфодиссекцией и дистанционной гамма-терапией, а

также гормонотерапия. Некоторые онкологи считают нецелесообраз-

ной лимфодиссекцию при размерах опухоли менее 3 см и отсутствии

клинических признаков поражения лимфатических узлов.

Лучевую терапию как самостоятельный метод нередко используют

у женщин старше 80 лет. Лечение проводят в режиме обычного фрак-

ционирования (разовая доза — 2 Гр).

Больным с позитивными рецепторами эстрогенов и прогестерона

опухоли показана гормонотерапия, которая в случаях отказа от опера-

ции остаётся единственным методом лечения.

Лечение рецидивов и метастазов

У каждой второй больной раком молочной железы на том или ином

этапе заболевания возникают рецидивы или отдалённые метастазы.

Под рецидивом понимают рост опухоли в зоне выполненной опера-

ции. В случае возобновления роста после органосохраняющего лече-

ния показана мастэктомия и адъювантная терапия. Вопрос о лучевой

терапии решают в зависимости от размера и локализации рециди-

ва. Тактика лечения аналогична лечению местно-распространённого

рака.

Цель терапии в этой ситуации — достижение, по возможности, кли-

нической ремиссии и поддержание её в течение максимально возмож-

ного периода. Это достигают применением всех доступных в настоя-

щее время методов лекарственной терапии как гормонального, так и

цитостатического характера, а также использованием по показаниям

паллиативной лучевой терапии и хирургических вмешательств.

Опухоли визуальной локализации • 265

При медленном течении заболевания с поздним появлением еди-

ничных метастазов в мягких тканях, костях или легких у женщин с

позитивными рецепторами эстрогенов и прогестерона опухоли лече-

ние может быть начато с гормонотерапии антиэстрогенами ингибито-

рами ароматазы (у больных в постменопаузе), либо у больных после

выключения функции яичников (овариоэктомия или использование

аналогов гонадотропин-рилизинг гормона) и последующим приёмом

антиэстрогенов.

При более агрессивном течении заболевания, наличии множествен-

ных висцеральных метастазов у больных с негативными рецепторами

эстрогенов и прогестерона в опухоли, особенно у больных молодого

возраста, лечение начинают с полихимиотерапии, нередко в сочета-

нии с гормонотерапией.

Метастазы в костях

Среди онкологических больных с метастазами в костях доля больных

раком молочной железы составляет 50—70%. Наиболее часто поража-

ется позвоночник — 69%, кости таза — 41%, бедренная кость — 25%,

кости черепа — 15%. У большинства больных наблюдают сочетанное

поражение нескольких органов. Для диагностики метастазов в скелете

используют радиоизотопное сканирование, поскольку рентгеногра-

фия часто бывает ложноотрицательной (для определения метастазов

на рентгенограммах необходимо разрушение 40^50% костной ткани).

Наиболее надёжный биохимический маркёр костного метастазирова-

ния — щелочная фосфатаза.

В лечении приоритет отдают эндокринной терапии, поскольку ме-

тастазирование в кости чаше возникает при опухолях с позитивными

рецепторами эстрогенов и прогестерона. Выраженным анальгетическим

эффектом обладают прогестины. При опухолях с негативными рецеп-

торами эстрогенов и прогестеронов назначают полихимиотерапию.

Локальное облучение используют в комбинации с химиотерапией.

При множественном поражении скелета показаны бисфосфонаты.

Эти препараты не обладают истинным противоопухолевым действием,

но тормозят активность остеокластов, тем самым снижая интенсив-

ность болевого синдрома и вероятность патологических переломов,

а также предупреждают развитие гипокальциемии. К бисфосфонатам

относят: клодроновую кислоту, памидроновую кислоту, золедроновую

кислоту. При лечении бисфосфонатами могут возникнуть осложнения

со стороны ЖКТ. При длительном приёме снижается минерализация

костей.

Особенности лечения больных с компрессией метастазами спинно-

го мозга, с поражением головного мозга, метастатическими плеврита-

ми рассмотрены в соответствующих разделах учебника.

266 • Глава 9

Прогноз, дальнейшее наблюдение

В современных онкологических центрах 5-летняя выживаемость

при I стадии рака составляет 96%, при ПА — 90%, при ИВ — 80%.

при ША - 87%, при IIIB - 67%.

Медицинская реабилитация включает в себя профилактику ослож-

нений, связанных с лечением, восстановление функции верхней ко-

нечности. После оперативного лечения уже в ранние сроки назначают

лечебную физкультуру. С целью профилактики лимфостаза и инфек-

ционных осложнений рекомендуют максимально ограничить травма-

тические воздействия на руку со стороны операции: не рекомендуют

измерять артериальное давление, проводить забор крови для анали-

зов, делать инъекции.

Большое значение для психологической реабилитации женщины

является её скорейшее возвращение к обычному ритму жизни и обя-

занностям после окончания лечения. С этой точки зрения оформле-

ние группы инвалидности играет отрицательную роль. Своевременная

диагностика и проведение органосохраняюшей операции позволяет

больной полностью восстановиться и вернуться к работе уже в ближай-

шем периоде. В большинстве случаев, однако, больные раком молоч-

ной железы нуждаются в проведении длительного лечения, особенно

при необходимости химиотерапии, что требует и освидетельствования

в медико-социальной экспертной комиссии. При определении утраты

трудоспособности учитывают не только объём и длительность лече-

ния, наличие функциональных нарушений, но и клинико-трудовой

прогноз.

Диспансерное наблюдение за больными после проведения специаль-

ного лечения проводят с целью своевременной диагностики рециди-

ва заболевания или возникновения первичной опухоли в противопо-

ложной железе. В первый год клинический осмотр проводят каждые

3 мес, во второй — каждые 6 мес. а затем раз в год.

Маммографию проводят ежегодно. При проведении органосохра-

няющей операции первый снимок оперированной железы выпол-

няют через 6 мес (зарегистрировать рубцовые изменения структуры

ткани).

Углублённое обследование для поиска доклинических отдалённых

метастазов признано нецелесообразным, поскольку их раннее выяв-

ление не влияет на продолжительность жизни, но вызывает дополни-

тельный психологический стресс у пациенток, особенно при неспе-

цифических изменениях (находках). При подозрении на отдалённые

метастазы проводят дообследование для определения тактики лечения

(остеосцинтиграфия, УЗИ печени, КТ лёгких, головного мозга).

Опухоли визуальной локализации • 267

Профилактика

Первичная профилактика рака молочной железы во многом связа-

на с экологическими и социальными аспектами. Нормализацию се-

мейной жизни, детородной функции, грудное вскармливание следует

относить к первичной профилактике. Вторичная профилактика за-

ключается в выявлении и лечении нарушений эндокринной системы,

патологии женских половых органов, нарушений функции печени,

где в норме инактивируются эстрогены. Если первичную профилак-

тику рака молочной железы в большей степени относят к трудно кор-

ректируемой социальной сфере, то вторичная профилактика является

прерогативой лечебной медицинской практики.

Для женщин с высоким риском рака молочной железы (несколько

кровных родственниц страдали раком молочной железы, выявление

мутаций BRCA1, BRCA2) к числу профилактических мероприятий от-

носят: назначение антиэстрогенов, овариэктомия и даже профилак-

тическая двусторонняя мастэктомия с протезированием молочных

желёз.

Скрининг на рак молочной железы. Под скринингом понимают ре-

гулярное профилактическое обследование лиц с повышенным риском

рака молочной железы. По результатам опроса в группу риска попада-

ет около 20% женщин. Однако они составляют не более 30% от числа

заболевших раком молочной железы. Таким образом, отсутствие фак-

торов риска не может исключить возможность развития злокачествен-

ного новообразования.

Цель скрининга — выявление опухоли на ранних стадиях.

Единственный метод ранней диагностики — маммография.

При неблагоприятном семейном анамнезе в отношении рака молоч-

ной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с возрас-

та 35 лет. Всем остальным женщинам маммографию проводят ежегод-

но с 50 лет. Это относится к женщинам, не имеющим патологических

изменений на маммограммах (поданным предыдущих обследований).

Женщины старше 75 лет должны самостоятельно принимать решение

об участии в маммографическом скрининге, поскольку риск смерти

от рака, выявленного при регулярном клиническом обследовании, в

этом возрасте снижается.

Скрининг на рак молочной железы имеет и отрицательные свойства.

Умеренное увеличение выживаемости благодаря маммографическому

скринингу сопровождается значительным увеличением числа ложно-

положительных результатов маммографии, что приводит к неоправ-

данным биопсиям молочной железы, повышению средней стоимости

обследования и стрессу для здоровых женщин.

268 • Глава 9

Профилактические осмотры. Частью системы диспансеризации на-

селения служит проведение регулярных профилактических осмотров.

Для онкологии наибольшее значение имеет выявление визуальных

форм злокачественных новообразований, в том числе и молочной же-

лезы из-за её доступности для клинического осмотра.

На начальном этапе программа скрининга рака молочной железы,

профилактический клинический осмотр имеет большее значение, чем

внедрение маммографии, поскольку может использоваться независи-

мо от места проживания пациентки, не требует финансовых затрат,

позволяет выявлять патологические изменения размером от 1 см и

своевременно направлять женщин для углублённого обследования в

специализированные центры.

Клинический осмотр должен проводить каждый врач при первич-

ном осмотре пациентки. Врач должен обратить внимание пациентки

на методику обследования, порекомендовать провести самообследо-

вание дома в этот же день, чтобы запомнить нормальное строение

молочных желёз.

Самообследование молочной железы. Самообследование молочной

железы — простой, не требующий затрат и специального оборудова-

ния метод диагностики патологических состояний молочной железы.

Более 80% случаев опухоли в молочной железе женщины обнаружива-

ют самостоятельно. Лучший способ освоения методики самообследо-

вания — обучение женщин медицинским работником во время кли-

нического осмотра (женщина может проводить самообследование по

любой методике, главное, чтобы она делала его регулярно и каждый

раз одним и тем же способом).

Глава 10

ОПУХОЛИ ОПОРНО-

ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

10.1. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Первичные злокачественные опухоли костей

Первичные злокачественные опухоли костей — группа ЗН, развива-

ющихся из тканей скелета. К вторичным ЗН костей относят опухоли,

развивающиеся в результате злокачественной трансформации дис-

пластических процессов или доброкачественных опухолей (костно-

хрящевого экзостоза, множественного хондроматоза костей, дефор-

мирующего остеоза и др.).

МКБ-10. С40 Злокачественное новообразование костей и суставных

хрящей конечностей: С40.0 лопатки и длинных костей верхней ко-

нечности; С40.1 коротких костей верхней конечности; С40.2 длинных

костей нижней конечности; С40.3 коротких костей нижней конеч-

ности; С40.8 костей и суставных хрящей конечностей за пределами

одной и более вышеуказанных локализаций; С40.9 костей и суставных

хрящей конечности неуточненной локализации. С41 Злокачественное

новообразование костей и суставных хрящей других и неуточнённых

локализаций (исключены ЛОР-органы и конечности): С41.0 костей

черепа и лица; С41.1 нижней челюсти; С41.2 позвоночного столба;

С41.3 рёбер, грудины и ключицы; С41.4 костей таза, крестца и коп-

чика; С41.8 костей и суставных хрящей за пределами одной и более

вышеуказанных локализаций; С41.9 костей и суставных хрящей не-

уточненной локализации. Исключены опухоли костного мозга без до-

полнительного уточнения и поражения синовиальной оболочки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первичные ЗН костей наблюдают редко. Среди взрослого населе-

ния России в 2005 г. стандартизованный показатель заболеваемос-

ти у мужчин составил 1,5 на 100 000 населения, у женщин — 0,9 на

100 000 населения. Доброкачественные опухоли костей наблюдают в

2—2,5 раза реже. В отличие от большинства других распространённых

ЗН (рак молочной железы, желудка, лёгкого), злокачественные опу-