Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

270 • Глава 10

холи костей чаще возникают у лиц молодого возраста (в среднем 28-

32 года). Чаше поражаются длинные трубчатые кости и кости таза.

Более половины всех очагов локализуется в метаэпифизах костей,

формирующих коленный сустав. В России каждый пятый первичный

больной ЗН скелета обращается с IV стадией процесса, поэтому про-

блема ранней диагностики остаётся актуальной.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологическая классификация

Широко распространена и рекомендована к практическому приме-

нению классификация онкологических заболеваний скелета клиники

Мэйо (1978 г.) — она компактна, отражает гистогенез новообразова-

ний и даёт представление о частоте отдельных опухолей (табл. 10-1).

Современная морфологическая классификация опухолей костей при-

ведена в табл. 10-2.

Таблица 10-1. Онкологические заболевания скелета*

Гистогенез

Гематопоэтический

(41.4%)

Хондрогенный (20.9%)

Остеогенный (19.3%)

Неизвестный (9.8%)

Фиброгенный (3,8%)

Из нотохорды (3,1%)

Сосудистый (1,6%)

Липогенный (<0,5%)

Нейрогенный (<0,5%)

Доброкачественные

Остеохондрома

Хондрома

Хондромиксоидная фиб-

рома

Остеоид-остеоча

Доброкачественная

остеобластома

Гигантоклеточная опу-

холь

(Фиброзная) гистиоци-

том а

Фиброма

Десмопластическая фиб-

рома

Гемангиоча

Липома

Неврилеммоча

Злокачественные

Миелома, ретикулосаркома.

злокачественная лимфома**

Первичная хондросаркома

Вторичная хондросаркома

Мезенхимальная хондросар-

кома

Остеосаркома

Паростеальная остеогенная

саркома

Опухоль Юинга

Злокачественная гигантокле-

точная опухоль

Адамантиноча

(Фиброзная) гистиоцитома

Фибросаркоча

Хордома

Гемангиоэндотелиома. ге-

мангиоперинитома

* В скобках приведена частота опухоли (% всех новообразований скелета)

по данным клиники Мэйо.

** В соответствии с рекомендациями Американского объединённого он-

кологического комитета (2002) злокачественные лимфомы и миеломную

болезнь не относят к первичным опухолям костей.

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 271

Таблица 10-2. Морфологическая классификация костных поражений ВОЗ

(2002 г.)

Хрящевые опухоли

Остеохондрома

Хондрома (рис. 10-2)

Энхондрома

Периостальная хондрома

Множественный хондроматоз

Хондробластома

Хондромиксоидная фиброма

Хондросаркома (рис. 10-1)

Центральная, первичная и вторичная

Периферическая

Дедифференцированная

Мезенхимальная

Светлоклеточная

Остеогенные опухоли

Остсоид-остеома

Остеобластома

Остеосаркома

Классическая (типичная)

Хондробластическая

Фибробластическая

Остеобластичсская

Телангиэктатическая

Мел ко клеточная

Высокодиффсрснцированная центральная

Вторичная (возникает на фоне дисплазии, болезни Педжета кости)

Паростеальная (медленно растет из кортикального слоя кнаружи, прогноз

более благоприятен)

Периостальная (с частичной хрящевой дифференцировкой в виде

напластования на поверхности кости, обычно большебериовой)

Низкодифференпированная поверхностная

Фибробластические опухоли

Десмопластическая фиброма

Фибросаркома

Фиброгистиоцитарные опухоли

Доброкачественная фиброзная гистиоцитома

Злокачественная фиброзная гистиопитома

Саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль

Саркома Юинга

Опухоли гематопоэтической системы

Плазмоцитоклеточная миелома

Злокачественная лимфома БДУ

272 • Глава 10

Окончание табл. 10-2

Гигантоклеточная опухоль

Озлокачествление в гигантоклеточной опухоли

Опухоли из нотохорды

Хордома

Прочие опухоли

Адамантинома

Метастатические поражения

Прочие поражения

Аневризмальная киста кости

Простая киста

Фиброзная дисплазия

Остеофиброзная дисплазия

Гистиоцитоз с клетками Лангерханса (гистиоцитоз X)

Болезнь Эрдгайм—Честера

Гамартома

Поражения суставов

Синовиальный хондроматоз

Рис. 10-1. Хондросаркома.

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 273

Рис. 10-2. Хондрома.

TN М-классификация

В настоящее время TNM-классификацию используют при всех ЗН

костей, кроме злокачественной лимфомы и множественной миеломы.

При этом необходимо указывать нозологическую форму опухоли (гис-

тогенез) и степень дифференцировки (G).

• Первичная опухоль (Т): ТХ — оценить первичный очаг невозможно;

ТО — нет признаков первичной опухоли; Т1 — опухоль не более

8 см в наибольшем измерении; Т2 — опухоль более 8 см в наиболь-

шем измерении; ТЗ — нарушение непрерывности опухоли в зоне

первичного очага.

• Регионарные метастазы (N): NX — оценить поражение регионарных

зон невозможно; N0 — метастазы в лимфатические узлы отсутству-

ют; N1 — поражение регионарных лимфатических узлов.

• Отдалённые метастазы (М): MX — оценить отдалённое метастази-

рование невозможно; МО — отдалённых метастазов нет; Ml — от-

далённые метастазы присутствуют: М1а — поражение лёгких,

Mlb — поражение других органов.

Группировка опухолей костей по стадиям приведена в табл. 10-3.

274 • Глава 10

Таблица 10-3. Группировка опухолей костей по стадиям

Стадия

Стадия 1А

Стадия IB

Стадия ПА

Стадия ИВ

Стадия III

Стадия IVA

Стадия IVB

TNM

TIN0M0G1-2

T2N0M0G1-2

T1N0M0G3-4

T2N0M0G3-4

T3N0M0G любое

Т любое NOMla, G любое

Т любое N 1М любое, G любое

Примечание: Саркому Юинга всегда относят к G4.

ЭТИОЛОГИЯ

Предрасполагают к развитию ЗН костей некоторые дизэмбрио-

нальные нарушения, воздействие лучевых и химических факторов.

В эксперименте у животных ЗН костей возникали после воздействия

радиоактивного стронция. К предопухолевым состояниям относят кос-

тно-хрящевые экзостозы и деформирующий остеоз (болезнь Педжета).

Большинство типов остеосаркомы содержат клональные хромосом-

ные аберрации. Структурные изменения представлены обычно в виде

характерных комплексов в зонах lpll-13, lqll-12, Iq21-22 и др. При

наиболее агрессивных остеосаркомах обычно отмечают амплифика-

цию CDK4 и MDM2. В каждом втором случае остеосаркомы регист-

рируют повышенную экспрессию генов МЕТ и FOS. Существенную

помощь в классификации и дифференциальной диагностике могут

оказать исследования на молекулярном и генетическом уровне при

саркоме Юинга и низкодифференцированных саркомах [транслока-

ция хромосом t(ll;22) и (q24:q 12)].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной и наиболее частый клинический симптом ЗН костей —

боль (у 70% пациентов). Характерны упорные, прогрессирующие,

усиливающиеся по ночам боли, которые плохо и на короткое время

купируются после приёма ненаркотических анальгетиков. Нередко

проводимая до установления правильного диагноза физиотерапия,

как правило, усиливает боли или несколько снижает их интенсив-

ность на короткий промежуток времени. Боль может быть различной

интенсивности. Чем агрессивнее ЗН и чем быстрее её рост, тем более

выражен болевой синдром.

Следующие по частоте симптомы — наличие опухолевидного об-

разования и ограничение подвижности в близлежащем суставе. Их

наблюдают преимущественно при медленно растущих опухолях с не-

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 275

выраженным болевым синдромом. Ограничение подвижности в сус-

таве возможно при локализации опухоли вблизи сустава, что наиболее

характерно для вторичной хондросаркомы, развивающейся из костно-

хряшевого экзостоза. Ограничение подвижности в суставе может быть

связано и с выраженным болевым синдромом.

ДИАГНОСТИКА

• Важнейший метод диагностики ЗН кости — рентгенологические ис-

следования, которые начинают со стандартной рентгенографии в

2 проекциях. При болях в области коленного сустава и отсутствии

изменений на рентгенограммах необходимо провести рентгено-

графию таза с тазобедренными суставами (при поражении облас-

ти тазобедренного сустава боли нередко иррадиируют в коленный

сустав). Основные рентгенологические симптомы ЗН — очаги де-

струкции кости, которые могут быть литическими, пластически-

ми или смешанными. При анализе рентгенограмм следует обратить

внимание на локализацию очага деструкции, наличие истончения

или разрушения кортикального слоя и зоны склероза вокруг очага

деструкции, характер и выраженность периостальной реакции. Для

ЗН костей характерен очаг деструкции без чётких границ, разруша-

ющий кортикальный слой. Зона склероза вокруг очага деструкции,

как правило, отсутствует. Нередко наблюдают реакцию надкостни-

цы в виде игольчатого или луковичного периостита или козырёк

Кодмена. Патологические переломы возникают у 10—15% больных

(при литических очагах деструкции), следует помнить, что они мо-

гут возникать при доброкачественных опухолях и неопухолевых за-

болеваниях (солитарная костная киста, остеопороз). При наличии

лишь подозрения на очаг деструкции кости показано повторное

рентгенологическое исследование через 2-4 нед.

• Остеосцинтиграфия основана на визуализации процесса интенсив-

ного обмена минеральных соединений в костях. Патологические

очаги характеризуются ускоренным обновлением составных эле-

ментов. Первоначально в качестве радиоактивной метки использо-

вали препараты

Sr, в последние годы чаше применяют препараты

99т

Тс. После внутривенного введения радиофармпрепарат концент-

рируется в костях. Интенсивность накопления радиометки отражает

активность злокачественного процесса. Остеосцинтиграфию чаще

применяют для выявления внутри- и внекостных скрытых очагов

распространения ЗН, а также при дифференциальной диагностике

метастатических очагов в скелете.

• КТ во многих случаях позволяет более точно определить границы

распространения опухоли, а также уточнить взаимоотношение пер-

вичного очага и окружающих мягких тканей.

276 • Глава 10

• В некоторых случаях для уточнения расположения сосудисто-нерв-

ного пучка (в частности, при планировании органосохраняюших

операций) проводят флебографию и/или ангиографию.

• Для подтверждения диагноза ЗН костей необходимы данные гисто-

логического исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику ЗН костей часто приходится про-

водить с гигантоклеточными опухолями и аневризмальными кистами

костей.

• Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) — доброкачест-

венная, но местно агрессивная опухоль, состоящая из пластов ово-

идных одноядерных клеток с включением однотипных остеоклас-

топодобных гигантских клеток. Гигантоклеточная опухоль обычно

локализуется в метаэпифизах длинных трубчатых костей, особенно

в области коленного сустава; мультииентричный рост для неё не

характерен. При рентгенографии выявляют центральный ячеистый

очаг деструкции в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых

костей со слабо выраженной зоной склероза (рис. 10-3). При быст-

ром росте и значительных размерах опухоли возникает истончение

Рис. 10-3. Гигантоклеточная

ОПУХОЛЬ.

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 277

кортикального слоя. В редких случаях гигантоклеточная опухоль

содержит геморрагические полости и напоминает костную аневриз-

мальную кисту. Лечение хирургическое.

• Аневризмальную костную кисту относят к опухолеподобным состо-

яниям. Это кистозное образование содержит перегородки, инфиль-

трированные фибробластами. Обычно её выявляют как случайную

рентгенологическую находку. Довольно часто эта патология со-

провождает рост доброкачественных новообразований костей. При

рентгенологическом исследовании выявляют ассиметричный учас-

ток разрежения кости с чёткими контурами. Возможен патологи-

ческий перелом, после репарации которого происходит самоизле-

чение кисты.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: радикальное удаление первичной опухоли с приле-

жащей здоровой костью, мягкотканным компонентом (с соблюдением

футлярности и зональности), профилактика рецидивов и метастазов.

В большинстве случаев при первичных ЗН костей необходимо ком-

бинированное лечение с использованием химиотерапия и/или луче-

вой терапии и хирургических вмешательств. Важно учитывать степень

чувствительности различных типов ЗН к лучевой и химиотерапии.

В частности, опухоли из хрящевой ткани нечувствительны к иони-

зирующему излучению и химиопрепаратам, поэтому единственный

эффективный метод лечения при этих ЗН — радикальная операция.

Напротив, при опухоли Юинга и лимфомах костей основное значение

имеют лучевая и химиотерапия, а хирургические вмешательства игра-

ют вспомогательную роль.

Хирургическое лечение

Объём операции зависит от гистологической структуры ЗН, его

размера, локализации и общего состояния больного. Любой тип

вмешательства должен быть выполнен радикально и абластично.

Установлено, что при инфильтративном росте опухоли её отдельные

клетки не выходят за пределы мышечно-фасциального футляра до тех

пор. пока опухоль не разрушит фасцию. Поэтому ЗН следует удалять

с мышечно-фасциальным влагалищем, в котором происходит её рост

(принцип футлярности). В зоне, где граница «футляра» технически

недоступна, опухоль удаляют со значительным слоем окружающих её

мышц (принцип зональности). Органосохраняюшая резекция по ра-

дикальности и абластичности выполнения не должна уступать соот-

ветствующей ампутации/экзартикуляции. В области плечевого пояса

радикальной органосохраняющей операцией считают межлопаточ-

но-грудную резекцию; в области тазового пояса — межподвздошно-

278 • Глава 10

брюшную резекцию; на конечностях — резекцию суставного конца

или тотальное удаление длинной трубчатой кости. Чрезвычайно слож-

ную проблему представляют радикальные резекции грудной стенки.

На сегодняшний день только использование микрохирургической тех-

ники в сочетании с эндопротезированием позволяет замешать практи-

чески любые дефекты грудной стенки.

При резекции кости линия её пересечения должна отстоять от краёв

опухоли на расстоянии не менее длины опухоли (при литических оча-

гах деструкции) или половины длины опухоли (при пластических

очагах деструкции). При распространении опухоли на большую часть

трубчатой кости производят её тотальное удаление. При органосохра-

няющих операциях в большинстве случаев необходимо пластическое

замещение дефекта кости, возникающего после её резекции. В нашей

стране наиболее распространённый метод замещения дефекта — эн-

допротезирование по К.М. Сивашу. Не потеряли своего значения

методики алло- и аутопластического замещения дефектов. При пра-

вильном планировании оперативного лечения органосохраняюшие

операции можно произвести у 75% больных.

Лучевая терапия

Выбор метода лучевой терапии в основном определяется морфоло-

гическим строением ЗН с учётом различий в радиочувствительности.

Лучевые методы используются только в сочетании с химиотерапией

или в качестве предоперационной подготовки в суммарной очаговой

дозе до 40—50 Гр.

Химиотерапия

При ЗН костей чаще всего проводят полихимиотерапию с исполь-

зованием препаратов, взаимно потенцирующих действие друг дру-

га. Применяют как системную, так и регионарную химиотерапию.

Последний метод более эффективен, так как позволяет создать в опу-

холи высокую концентрацию препарата. Регионарную химиотерапию

осуществляют через катетер, введённый в артерию. К регионарной

химиотерапии прибегают только при солитарном поражении и в пре-

доперационном плане. При генерализации процесса показана систем-

ная химиотерапия. За последние десятилетия значительный успех до-

стигнут в комбинированном и комплексном лечении опухоли Юинга

и остеогенной саркомы.

• Опухоль Юинга

- При локализованной форме на первом этапе рекомендуют про-

ведение до 6 циклов химиотерапии по схеме VAC (винкрис-

тин + циклофосфамид + дактиномицин), VACA (винкристин +

циклофосфамид + дактиномицин + доксорубицин), VAIA (вин-

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 279

кристин + ифосфамид + дактиномицин + доксорубицин), EVAIA

(винкристин + ифосфамид + дактиномицин + доксорубицин +

этопозид), VIDE (винкристин + ифосфамид + этопозид + док-

сорубицин). В дальнейшем проводят локальное лечение (опера-

цию и/или лучевую терапию), затем, после оценки патоморфоза

опухоли, химиотерапию по схеме VAС (винкристин + циклофос-

фамид + дактиномицин) или VAI (винкристин + ифосфамид +

дактиномицин). В целом после операции проводят до 8 курсов

лечения.

- При генерализованной форме саркомы Юинга в зависимости от

локализации метастазов лечение может быть дополнено локаль-

ным воздействием на очаги опухоли. При распространённых и

больших локализованных поражениях (особенно нерезектабель-

ных) в качестве консолидации полученной ремиссии показана

высокодозная полихимиотерапия с аутотрансплантацией пери-

ферических стволовых клеток крови. Такой вариант лечения не-

сколько снижает риск прогрессирования в прогностически не-

блаюприятных группах. Наиболее эффективна схема терапии,

включающая винкристин, ифосфамид, доксорубицин и этопозид.

Если после 4 курсов эффект незначительный, при поражении

конечности лечение дополняют лучевой терапией (1,6 Гр 2 раза

в день, 5 дней в неделю, суммарно до 54,8 Гр). Если опухоль ре-

зектабельна, после 6 курсов химиотерапии выполняют радикаль-

ную операцию. В случае патоморфоза опухоли III или IV степени

проводят послеоперационную химиотерапию (8 циклов VAC или

VAI). При патоморфозе менее III степени, проводят 1—2 курса

лечения по схеме VAC или VAI, после чего выделяют перифе-

рические стволовые клетки крови. В последующем после высо-

кодозной полихимиотерапии (бусульфан + мелфалан) проводят

аутотрансплантацию периферических стволовых клеток крови.

Если опухоль нерезектабельна, то после 6 курсов VIDE, выде-

ляют периферические стволовые клетки крови, затем проводят

лучевую терапию до суммарной дозы 54,8 Гр и 1—2 курса химио-

терапии по схеме VAI; в дальнейшем проводят высокодозную хи-

миотерапию и выполняют аутотрансплантацию стволовых клеток

крови. С целью консолидации полной или частичной ремиссии

лечение дополняют облучением отдалённых метастазов.

При остеогенной саркоме эффективны доксорубицин, цисплатин,

метотрексат (в высоких дозах), ифосфамид. При локализованных

формах лечение обычно начинают с 4 курсов химиотерапии (цис-

платин + доксорубицин), после чего проводят хирургическое лече-

ние и оценивают опухолевый патоморфоз. При патоморфозе III-

IV степени проводят 4-6 курсов химиотерапии цисплатином + док-