Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

290 • Глава 10

Дооперационная лучевая терапия теоретически обладает рядом пре-

имуществ: инактивация клеток опухоли снижает вероятность обсеме-

нения раны во время радикальной резекции; уменьшается вероятность

выхода в сосудистое русло наиболее активных клеток в результате

операционной травмы; удаётся достичь тотального повреждения суб-

клинических очагов опухоли; снижается вероятность рецидива из

микроскопических остатков опухоли в зоне магистральных сосудов

и нервов. Проведение дооперапионной лучевой терапии возможно

только при получении точного гистологического подтверждения диа-

гноза. Следует учитывать, что она повышает риск послеоперационных

осложнений.

Для эффективного воздействия на операционное поле достаточно

суммарной очаговой дозы 40—50 Гр. В облучаемую область обязатель-

но включают пограничные ткани на расстоянии 4—5 см от пальпиру-

емых границ опухоли (при очагах инфильтративного роста, не имею-

щих чётких границ, зону облучения увеличивают, решая этот вопрос

индивидуально в каждом конкретном случае). Интервал между пре-

доперационной лучевой терапией и операцией обычно составляет не

более 2,5—3 нед. При меньшем сроке резекция затруднена из-за отёка

и реактивных изменений окружающих тканей, а на 3—4-й неделе во-

зобновляется рост сохранившихся злокачественных клеток.

Послеоперационную лучевую терапию применяют существенно чаше.

Её преимущества заключаются в возможности точного определения

характера роста и размеров первичного очага (во время операции)

и минимальной задержке радикальной резекции. К недостаткам по-

слеоперационной лучевой терапии следуют отнести необходимость в

увеличении размеров полей облучения после широкой эксцизии опу-

холи и отодвигании сроков облучения в связи с послеоперационными

осложнениями со стороны раны.

Лучевую терапию обычно начинают через 2^3 нед при наличии

окрепшего послеоперационного рубца. Суммарная доза облучения со-

ставляет в среднем 60-70 Гр.

Интраоперационная лучевая терапия: одномоментное подведение к

ложу опухоли лучевой дозы, достаточной для подавления роста суб-

клинических очагов (10-20 Гр) в случае радикального вмешательства.

либо в сочетании с пред- или послеоперационным облучением для на-

ращивания дозы облучения без превышения пределов толерантности

нормальных тканей за счёт прицельного планирования полей.

Химиотерапия

Адъювантная химиотерапия современными препаратами позволя-

ет увеличить выживаемость больных, преимущественно при саркомах

мягких тканей низкой степени дифференцировки. чувствительных к

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 291

цитостатикам. Иногда химиотерапию назначают в качестве паллиатив-

ного метода лечения при генерализованных саркомах мягких тканей.

Набор эффективных химиопрепаратов при ЗН мягких тканей весь-

ма ограничен и включает доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин.

Монохимиотерапия циклофосфамидом, митомицином, цисплатином,

карбоплатином, винкристином, гемцитабином малоэффективна, хотя

при сочетании данных препаратов у отдельных больных можно до-

стичь удовлетворительного противопухолевого эффекта.

С конца 1990-х годов активно изучают возможности таргетной те-

рапии. В частности, удовлетворительные результаты получены при

применении иматиниба у больных саркомами мягких тканей, экс-

прессируюшими белок С-KIT. В настоящее время проводят исследо-

вания эффективности других таргетных средств и антиангиогенных

препаратов.

Лечение метастазов в лёгких

При одиночных метастазах опухоли в лёгких показано их хирур-

гическое удаление. Торакотомию (иногда двустороннюю) проводят

при отсутствии рецидива заболевания после наблюдения в интервале

12—18 мес. Это позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость ради-

кально оперированных больных с 25 до 40%. При появлении новых

метастазов выполняют повторные вмешательства.

Дальнейшее наблюдение

Основные задачи динамического наблюдения заключаются в свое-

временном выявлении рецидива опухоли и отдалённых метастазов,

своевременном проведении реабилитационных мероприятий, оценке

отдалённых результатов лечения.

В первый год обследование проводят каждые 3 мес, далее в течение

2 лет 1 раз в 6 мес. затем 1 раз в год. Контрольные осмотры включают

опрос, физикальное исследование, общеклинические анализы. УЗИ

(зоны послеоперационного рубца, мягких тканей, регионарных зон,

брюшной полости), рентгенографию лёгких, по показаниям — КТ

зоны операции, грудной клетки.

Прогноз

Выживаемость пациентов с саркомами мягких тканей после ради-

катьного лечения представлена в табл. 10-5. В целом, прогноз при

ЗН мягких тканей неблагоприятный, что связано с их склонностью

к раннему метастазированию. При IV стадии сарком мягких тканей

5-летняя выживаемость не превышает 20%.

292 • Глава 10

Таблица 10-5. 5-летняя выживаемость при саркомах мягких тканей конеч-

ностей и туловища после радикального лечения

Стадия

III

Без локального

рецидива

88%

82%

83%

Без рецидива

и метастазов

86%

72%

52%

В целом

90%

81%

56%

Профилактика

Специфические методы профилактики не разработаны. Следует из-

бегать ионизирующего облучения.

Глава 11

ОПУХОЛИ

ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль, развивающая-

ся из элементов железистого эпителия щитовидной железы.

МКБ-10. С73 Злокачественное новообразование щитовидной же-

лезы.

Эпидемиология

Рак щитовидной железы составляет 90% всех злокачественных но-

вообразований этого органа. Значительно реже диагностируют сарко-

му, лимфому. фибросаркому, эпидермоидный рак, метастатический

рак, на долю которых приходится 1-2% всех злокачественных ново-

образований щитовидной железы.

В 2005 г. в России заболеваемость раком щитовидной железы соста-

вила 5,79 случая на 100 000 населения. За последние 20 лет этот пока-

затель увеличился в 2 раза (главным образом из-за увеличения у лиц

молодого и среднего возраста). Это заболевание среди онкологичес-

ких больных 20—29 лет бывает одним из основных. Злокачественные

новообразования щитовидной железы значительно чаше развиваются

у лиц женского пола (в 6 раз чаще).

Благодаря относительной доступности органа для обследования в

2005 г. на I — 11 стадии рак щитовидной железы был выявлен у 73,7%

больных, а на III стадии — у 16,4%. Смертность от прогрессирования

этого злокачественного новообразования в течение года после под-

тверждения диагноза за последние 10 лет снизилась с 14.4 до 7,4%.

Этиология и патогенез

• Главными предрасполагающими факторами считают: длительная

стимуляция ткани железы из-за повышенного уровня содержания

тиреотропного гормона; йодный дефицит; ионизирующее облуче-

294 • Глава 11

ние, особенно в молодом возрасте; наличие аутоимунных процес-

сов.

• Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный

характер, например:

— папиллярный рак (* 188550. мутация гена D10S170, 10ql I— ql2);

— фолликулярный рак (188470);

— медуллярный рак (#155240. мутация онкогена RET, 10qll.2) —

генетически-обусловленный медуллярный рак щитовидной же-

лезы может быть самостоятельным заболеванием, либо составной

частью синдрома множественной эндокринной неоплазии.

• Лучевое воздействие.

— Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими до-

зами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5—10 раз.

Облучение проводят по поводу различных заболеваний (напри-

мер, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые ге-

мангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкина).

— Латентный период между облучением и появлением опухоли за-

висит от возраста, в котором больному проводили лучевую тера-

пию:

- у облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10—

' 12 лет:

- у облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали че-

рез 20-25 лет;

- если железа была облучена у взрослого, латентный период до

образования опухоли — около 30 лет

Классификация

Гистологическая

• Папиллярный вариант — наиболее частая форма рака щитовидной

железы (в 65—75% случаев). У женщин заболевание развивается в

6 раз чаше, преимущественно у лиц молодого возраста (средний

возраст 40,4 года). Течение опухоли длительное. При этой форме

опухоли отмечают множественные зачатки, высокую частоту регио-

нарного метастазирования (до 40% случаев). Регионарные метаста-

зы могут быть первым и даже единственным клиническим прояв-

лением папиллярного рака, причём нередко они опережают рост

первичной опухоли. Размеры злокачественного новообразования

могут варьировать от микроскопических (склерозирующая мик-

рокарцинома) до опухоли, занимающей всю железу. Первичный

очаг состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим

или цилиндрическим эпителием. Наряду с папиллярными струк-

Опухоли эндокринных органов • 295

турами часто отмечают фолликулярные, а в некоторых случаях

солидные клеточные поля, часто определяют псаммомные тельца.

Фолликулярные структуры в ткани опухоли при папиллярном раке

не влияют на клиническое течение заболевания, но появление со-

лидных структур с полиморфизмом и увеличением числа митозов

служит признаком высокой злокачественности опухоли.

• Фолликулярный рак обнаруживают у 10% больных. Средний воз-

раст пациентов составляет 46 лет. женщины заболевают этой фор-

мой рака в 9 раз чаще. Клиническое течение болезни длительное.

Опухоль характеризуется гематогенным метастазированием (чаще в

лёгкие и кости), однако регионарные метастазы развиваются редко.

Микроскопически определяют фолликулы, трабекулярные структу-

ры, солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль

часто прорастает в кровеносные сосуды.

• Медуллярный тип диагностируют в 7% случаев. Средний возраст

больных составляет 46 лет, женщины болеют этой формой рака

чаше в 1,5 раза. Опухоль протекает более агрессивно, чем высо-

кодифференцированная аденокарцинома. Различают спорадичес-

кую форму и синдром множественной эндокринной неоплазии по

второму типу, при котором медуллярный рак щитовидной железы

сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой около-

щитовидной железы (синдром Синила). Медуллярный рак сопро-

вождается повышением содержания тирокальцитонина в крови,

который в десятки раз выше нормы. Иногда это увеличение кон-

центрации тирокальцитонина проявляется после пробы с пентагас-

трином. При этой форме опухоли диарею, вызванную воздействи-

ем гуморальных факторов, секретируемых опухолью, наблюдают у

5,6% больных. Регионарные метастазы развиваются у 50% больных,

отдаленные — у 3%. При микроскопии определяют поля и очаги

опухолевых клеток, окруженные фиброзной стромой, содержащей

аморфные массы амилоида.

• Недифференцированный (анапластический) рак характеризуется осо-

бенно агрессивным клиническим течением и неблагоприятным про-

гнозом. Среди больных преобладают лица старше 50 лет. Мужчины и

женщины заболевают с одинаковой частотой. Регионарные метаста-

зы отмечают у 50%. а отдалённые — у 20% больных.

TN М-классификация

• Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичного очага.

— ТО — первичную опухоль невозможно определить.

— Т1 — опухоль равна 2 см или менее в наибольшем измерении,

ограничена тканью щитовидной железы.

296 • Глава 11

— Т2 — опухоль варьирует от 2 см до 4 см в наибольшем измерении,

ограниченна тканью щитовидной железы.

— ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная

щитовидной железой или опухоль любого размера с минималь-

ным распространением на окружающие ткани (например, груди-

но-щитовидную мышцу или на мягкие ткани).

— Т4а — опухоль, распространяющаяся за капсулу щитовидной же-

лезы и поражающая мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод,

возвратный гортанный нерв.

— Т4Ь — опухоль поражает превертебральную фасцию, сосуды сре-

достения или окружает сонную артерию.

Все анапластические карциномы классифицируются как опухо-

ли Т4:

Т4а — анапластическая карцинома в центре щитовидной железы,

возможно хирургическое удаление;

Т4Ь — анапластическая карцинома распространяется за пределы

щитовидной железы, хирургическое удаление невозможно.

• N — регионарные лимфатические узлы (шейные лимфатические

узлы и лимфатические узлы верхнего средостения.

— NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати-

ческих узлов.

— NO — нет признаков метастатического поражения регионарных

лимфатических узлов.

— N1 — лимфатические узлы поражены метастазами.

- Nla — метастазы в претрахеальных и паратрахеальных лимфа-

тических узлах, включая преларингеальные.

- Nib — метастазы определяются на стороне поражения, с обеих

сторон, с противоположной стороны и/или в верхнем средо-

стении.

• М — отдалённые метастазы.

— MX — недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов.

— МО — нет признаков отдалённых метастазов.

— Ml — определяются отдалённые метастазы.

рТ, pN рМ — PTNM соответствует символам Т, N и М. pNO — при

гистологическом исследовании хирургического препарата, включа-

ющего 6 или больше лимфатических узлов метастазов не обнару-

жено.

Группировку по стадиям рекомендуют проводить отдельно для па-

пиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцирован-

ного рака (табл. 11-1, 11-2 и 11-3).

Опухоли эндокринных органов • 297

Таблица 11-1. Классификация папиллярного и фолликулярного рака по

стадиям у больных до 45 лет

Стадия

Стадия I

Стадия 11

Любое Т

Любое N

Таблица 11-2. Классификация папиллярного, фоллику

лярного рака по стадиям у больных старше 45 лет

Стадия

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Стадия IVA

Стадия IVB

Стадия IVC

Т1

Т2

ТЗ

TI.T2. ТЗ

Tl. T2. ТЗ

Т4а

Т4Ь

Любое Т

Nla

Nib

Л юбое N1

Любое N

МО

тярного и медул-

МО

Таблица 11-3. Классификация анапластического недифференцированного

рака по стадиям

Стадия

Стадия IVA

Стадия IVB

Стадия IVC

Т4а

Т4Ь

Любое Т

Любое N

МО

Клиническая картина

Скрытый рак щитовидной железы может проявиться клинически

регионарными метастазами в ярёмной области, паратрахеальной зоне

и передневерхнем отделе средостения. Первичную опухоль щитовид-

ной железы определяют при этой форме рака только с помощью УЗИ

или при микроскопическом исследовании. Хотя скрытый очаг может

иметь различное гистологическое строение, у 80% больных оно пред-

ставлено папиллярным раком.

Клинические признаки болезни можно разделить на 3 группы.

• Симптомы, связанные с развитием опухоли в щитовидной железе.

• Симптомы, возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружа-

ющие железу ткани.

• Симптомы, обусловленные регионарным и отдалённым метастази-

рованием.

К первой группе симптомов относят быстрый рост узла, появле-

ние плотной консистенции и бугристости, неравномерного уплотне-

298 • Глава 11

ния. При распространении опухоли за пределы щитовидной железы

в окружающие её ткани появляется изменение голоса (в результате

сдавления и паралича возвратного нерва), затруднение дыхания и гло-

тания (вследствие давления опухоли), расширение вен на передней

поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения).

Третья группа симптомов связана с регионарными и отдалённы-

ми метастазами. При лимфогенных метастазах в области шеи наибо-

лее часто поражаются глубокая ярёмная цепь, паратрахеальные зоны,

реже лимфатические узлы бокового треугольника шеи. передневерх-

нем отделе средостения. Многообразна симптоматика отдалённых (ге-

матогенных) метастазов.

• Наиболее часто отдалённые метастазы появляются в лёгких (20% слу-

чаев). При фолликулярном раке метастазы в этом органе выявляют

у 22% больных, при папиллярном — у 8%, папиллярно-фоллику-

лярном — у 17%, медуллярном — у 35%. Метастазы в лёгких имеют

округлую форму и локализуются в нижних отделах органа: нередко

они проявляются на рентгенограмме множественными мелкоочаго-

выми тенями, напоминающими туберкулезные диссеминаты.

• Метастазы в кости имеют остеолитический характер и локализуют-

ся, как правило, в плоских костях (череп, грудина, ребра, таз, поз-

воночник). Реже рак щитовидной железы метастазирует в плевру,

печень, головной мозг и почки.

Диагностика

Основная задача диагностики состоит в дифференцировании доб-

рокачественных и злокачественных новообразований щитовидной

железы. На ранних стадиях злокачественной опухоли клиническая

картина слабо выражена, и ее трудно отличить от доброкачественных

поражений.

При расспросе больного обращают внимание на наличие в анамне-

зе облучения средостения в детстве (по поводу гиперплазии тимуса)

или миндалин (при гиперплазии миндалин), выясняют, не было ли у

родственников медуллярного рака (наследственные синдромы).

При физикальном обследовании следует обращать внимание на

единичный узел в щитовидной железе, особенно у мужчин. При паль-

пации обращают внимание на консистенцию (плотный узел), подвиж-

ность (инфильтрация окружающих тканей), быстрый рост опухоли,

увеличение регионарных лимфатических узлов. При обследовании

других органов возможно обнаружение узловых образований в лёгких,

поражений костей. При раке щитовидной железы необходимо иссле-

довать органы, в которых отмечают наиболее частое развитие пер-

Опухоли эндокринных органов • 299

вично-множественных злокачественных новообразований: молочные

железы, матка и яичники.

• В настоящее время одним из основных методов диагностики и обя-

зательным при подозрении на злокачественное новообразование

щитовидной железы служит УЗИ.

- УЗИ даёт информацию о размерах, форме щитовидной железы и

наличии узлов в её паренхиме, но недостаточно эффективно для

дифференцировки доброкачественных и злокачественных узло-

вых образований. Профилактическое выполнение УЗИ позволяет

выявить непальпируемые образования у бессимптомных пациен-

тов.

- УЗИ проводят в сочетании с пункцией органа для установления

морфологического диагноза. Благодаря УЗИ, можно оценить из-

менения в ткани в различные сроки после операции, выявить

рецидив и регионарные метастазы на ранней стадии.

• Цитологическое исследование (материала, полученного при аспи-

рационной тонкоигольной биопсии до операции или при срочном

цитологическом исследовании отпечатков с поверхности опухоли во

время операции) входит в комплекс обязательных диагностических

методов при подозрении на рак щитовидной железы. Показанием к

цитологическому исследованию служит обнаружение узловых обра-

зований в щитовидной железе во время скрининга, наличие очагов,

подозрительных на рак (в самой железе, зонах метастазирования).

• Учитывая, что при парезе голосовой связки не всегда отмечаются

нарушения фонации, требуется проведение непрямой ларингоско-

пии всем больным с подозрением на рак щитовидной железы.

• При рентгенографии органов грудной клетки обращают внимание

на отклонение трахеи, её сужение, наличие метастазов в лёгких.

• КТ позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею,

оценить состояние шейных лимфатических узлов. Обязательным

является выполнение КТ при дисфагии (выявление прорастания

пищевода) и ретростернальном расположении опухоли для оценки

взаимосвязи со структурами средостения, поражения средостенных

лимфатических узлов.

• МРТ более информативна для опенки резидуальной или рецидив-

ной опухоли, поскольку в режиме Т2 позволяет отличить опухоле-

вую ткань от фиброза.

• Метастазы в костях при раке щитовидной железы могут оставаться

рентгенонегативными на протяжении от 1,5 до 12 мес и их выяв-

ляют на ранних стадиях с помощью остеосцинтиграфии с

Ч или

9Чм

Тс.

• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак

не имеет большой ценности, так как большинство злокачественных