Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

300 • Глава 11

опухолей железы не обладает гормон&чьной активностью. Титр AT

к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото,

однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом,

поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологи-

ческого диагноза.

• При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы показа-

но определение базального или стимулированного уровня кальци-

тонина и генетическое тестирование (обнаружение мутации RET

протоонкогена) для исключения семейного медуллярного рака или

синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа.

• При гистологическом исследовании опухолей щитовидной железы

необходимо учитывать разнообразие морфологического строения

этого органа. Выделяют 3 вида клеток.

— А-клетки (фолликулярные) вырабатывают тироксин.

— В-клетки, обладающие высокой метаболической активностью и

продуцирующие биогенные моноамины (серотонин).

— С-клетки (парафолликулярные) синтезируют тирокальцитонин.

регулирующий содержание кальция в крови.

Чаще выявляют опухоли, гистохимические свойства которых соот-

ветствуют А-клеткам (низкая активность сукцинатдегидрогена-

зы). Самую малочисленную группу образуют опухоли, гистологи-

ческая характеристика которых соответствует В-клеткам (высокая

активность сукцинатдегидрогеназы). Третья группа опухолей

гистохимически соответствует С-клеткам (низкая активность

сукцинатдегидрогеназы, высокая активность неспецифической

эстеразы, наличие в строме амилоида).

Дифференциальная диагностика

Любой узел в щитовидной железе следует рассматривать с точки

зрения потенциальной возможности рака. Дифференциальную диа-

гностику рака щитовидной железы проводят с зобом, аденомой и ауто-

иммунными тиреоидитами. Необходимо учитывать скорость роста

объёмного образования. При наличии шаровидной формы, эласти-

ческой консистенции узла, а также повышении титра AT к тиреогло-

булину нельзя исключить рак щитовидной железы. Особенно важно

обнаружение увеличенных шейных лимфатических узлов. Во всех этих

случаях необходимо углубленное комплексное обследование больно-

го. Довольно часто необходимо исключать туберкулезный лимфоаде-

нит, системные заболевания, в том числе лимфомы. При отсутствии

возможности дифференциальной диагностики стандартными метода-

ми, включая цитологическое исследование, показано хирургическое

вмешательство.

Опухоли эндокринных органов • 301

Лечение

Хирургическое лечение

Основным методом лечения дифференцированных форм рака слу-

жит операция.

• Необходимость полного удаления щитовидной железы (тиреоидэк-

томии) обусловлена высоким риском первичной множественности

очагов опухоли. После резекции щитовидной железы невозможно

провести лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом,

исключена также возможность контроля появления рецидивов опу-

холи с помощью теста с тиреоглобулином. Операцию проводят че-

рез широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию

щитовидной железы и зон регионарного лимфатического оттока,

включая околотрахеальную клетчатку. Железу необходимо удалять

экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением

возвратного нерва и околощитовидных желез. При удалении пара-

щитовидных желёз используют их аутотрансплантацию в мышцы

шеи или предплечья.

• Экономные операции (гемитиреоидэктомия с перешейком) показа-

ны при локализации опухоли в одной доле и если морфологичес-

кое строение опухоли соответствует высокодифференцированному

раку.

Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы,

расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стер-

нотомию. В настоящее время эту операцию выполняют с помощью

видеохирургической техники с сохранением онкологической радиаль-

ности без рассечения грудины.

Для окраски околощитовидных желез с целью их обнаружения ис-

пользуют \% раствор метилтиониния хлорида. При этом щитовидная

железа окрашивается в бледно-голубой цвет, а околощитовидные же-

лезы — в различные оттенки зелёного. Околощитовидные железы на-

ходятся обычно у места входа возвратного нерва в гортань и у нижнего

полюса железы на уровне пересечения возвратного нерва с нижней

щитовидной артерией. Эти железы в 12.7% располагаются под капсу-

лой щитовидной железы, а в 2% — в толше её. Окраска щитовидной

железы может быть выполнена индигокармином. После введения это-

го препарата в ткань железы она окрашивается в синий цвет и на её

фоне хорошо виден возвратный нерв.

Для сохранения функции околошитовидных желез перевязкл' ниж-

ней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовид-

ной железы для сохранения питающей эти железы сосудистой ножки.

Операцию проводят через широкий доступ, позволяющий провести

тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфа-

302 • Глава 11

тического оттока, включая околотрахеальную клетчатку. Увеличенные

лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологи-

ческое исследование. При обнаружении регионарных метастазов опе-

рацией выбора служит фасциально-футлярная шейная диссекция по

щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют

клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, боко-

вого треугольника шеи, включая заакцессорную область. Границами

данного вмешательства служат: латерально — передний край трапе-

циевидной мышцы, медиально — гортань и трахея, сверху — задняя

часть двубрюшной мышцы, снизу — ключица, сзади — лестничные

мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клет-

чатку этой области и области передневерхнего отдела средостения.

Операцию Крайля при дифференцированных опухолях щитовид-

ной железы в настоящее время проводят редко. В дополнение к вы-

шеописанному объёму вмешательства на шее при этой операции уда-

ляют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную

вену и пересекают добавочный нерв. Показание к операции Крайля

при раке щитовидной железы — обширное регионарное метастази-

рование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном мета-

стазировании возможно одномоментное оперативное вмешательство

на щитовидной железе и лимфатической системе с одной стороны и

поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи со второй стороны.

Нежелательно проводить одновременную перевязку обеих внутренних

яремных вен, поскольку это может быть причиной нарушения мозго-

вого кровообращения.

Основной причиной нерадикальных операций при раке щитовид-

ной железы бывают диагностические и тактические ошибки и свя-

занная с ними гиподиагностика. В этих случаях диагноз «аденомы»

после гистологического исследования приходится заменять на «рак»,

и возникает вопрос о необходимости повторной операции. Если в щи-

товидной железе определяют остаточную опухоль, выполняют повтор-

ную операцию.

Выделяют метаболические и технические осложнения тиреоидэк-

томии.

• Метаболические осложнения:

- гипокальциемия наблюдается в 5% случаев; профилактика — со-

хранение или аутотрансплантация паращитовидных желёз; при

развитии гипокальциемии проводится заместительная терапия

препаратами кальция и витамином D;

— тиреотоксический криз может развиваться у пациентов с гипер-

тиреозом до операции; проводится симптоматическая терапия:

(3-адреноблокаторы, редко — миорелаксанты.

Опухоли эндокринных органов • 303

• Технические осложнения:

- повреждение верхнего гортанного нерва (до 5% случаев):

отмечается повышение тона, нестабильность голоса, дисфагия,

аспирация (попёрхивание); при ларингоскопии — провисание

или смешение голосовой связки;

- повреждение возвратного нерва (1—2% случаев); в случае

двустороннего повреждения необходима интубация или трахео-

стомия;

- кровотечение;

- обструкция дыхательных путей:

- сдавление гематомой;

- отёк гортани;

- двустороннее повреждение возвратных гортанных нервов;

-трахеомаляция;

- лимфорея;

- пневмоторакс.

Абляция ткани щитовидной железы с помощью

• Адъювантное назначение радиоактивного йода проводится после

тиреоидэктомии для полного уничтожения оставшейся ткани щи-

товидной железы. Данную терапию следует отличать от лечения

радиоактивным йодом существующих региональных или отдалён-

ных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной

железы.

• Потенциальным результатом использования

|31

1 является:

- уничтожение опухолевых клеток при их (возможном) наличии в

краях резекции;

- выявление микрометастазов в лимфатических узлах при сканиро-

вании, которое облегчается после деструкции оставшейся ткани

железы;

- возможность использования уровня тироглобулина для контроля

за состоянием больного.

Терапия

13|

Лечение радиоактивным йодом высокодифференцированного рака

щитовидной железы проводится в случае обнаружения отдалённых ме-

тастазов при сканировании (исключение йода из диеты до начала ле-

чения за 10—30 дней может усилить накопление изотопа в опухолевых

клетках). До начата терапии необходимо исключить беременность.

К побочным действиям

Ч относятся пневмониты и фиброз лёгких,

поражение слюнных желез, тошнота, рвота. Большие кумулятивные

дозы связаны с риском развития рака мочевого пузыря и молочной

железы. Поскольку накопление препарата в клетках происходит в те-

чение 3 сут, в этот период целесообразно увеличить приём жидкости

для уменьшения повреждающего действия на слизистую оболочку мо-

304 • Глава 11

чевого пузыря. Острый миелолейкоз отмечается в 5 случаях на 1000

при использовании высоких доз радиоактивного йода.

На 4—10-й день после лечения проводится сканирование всего

тела для документирования накопления

13|

1 опухолевыми клетками.

Примерно в 10% случаев при этом выявляются также очаги, не обна-

руженные при первичном диагностическом сканировании.

Лучевая терапия. Показанием к послеоперационному облучению

служат сомнения в радикальности оперативного вмешательства и не-

дифференцированный характер опухоли. Используют лучевую тера-

пию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведе-

ния на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр. Дистанционная

мегавольтная лучевая терапия больным с отдалёнными метастазами

рака щитовидной железы показана в случаях отсутствия или слабого

накопления

'1 при одиночных, а иногда и при множественных мета-

стазах в костях, лимфатических узлах средостения и других областях.

Химиотерапия высокодифференцированного рака проводится при

больших опухолях, которые невозможно удалить хирургически и если

они не накапливают

|31

1 после дистанционной лучевой терапии, а так-

же при невозможности проведения дополнительной дистанционной

гамма-терапии. Используется монотерапия доксорубицином, либо его

комбинации с другими препаратами.

Заместительную гормонотерапию тиреоидными лекарственными

средствами следует использовать после операции на щитовидной же-

лезе у всех больных, с учётом объёма вмешательства, возраста и обще-

го состояния больного (от 0,05 до 0,3 г левотироксина натрия в сутки).

Правильность подбора суточной дозы контролируют по содержанию

гормонов в крови. При этом необходимо обеспечить подавление из-

быточного выделения тиреотропного гормона гипофиза. Целью тера-

пии левотироксином натрия является достижение полного угнетения

выработки гипофизом тиреотропного гормона, что должно подтверж-

даться его отсутствием в сыворотке крови. Длительное применение

препарата может оказывать отрицательное влияние на костную ткань

и сердце. В связи с этим длительное использование супрессивных доз

рекомендуется только для пациентов с высоким риском рецидива при

фолликулярном раке. Пациенты с медуллярным раком щитовидной

железы нуждаются в заместительной терапии левотироксином натрия

после тиреоидэктомии, однако супрессивные дозы не показаны, пос-

кольку С-клетки независимы от влияния тиреотропного гормона.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Исходы. В целом после тиреоидэктомии по поводу рака щитовид-

ной железы I и II стадий 5 лет и более живут без рецидива и метаста-

Опухоли эндокринных органов • 305

зов 94,1% больных, при выполнении гемитиреоидэктомии с перешей-

ком у аналогичной группы больных — 93,4%.

Прогноз при злокачественных новообразованиях щитовидной же-

лезы определяют степень дифференцировки опухоли, её первичная

распространённость и адекватность проведённого лечения. При вы-

сокодифференцированных формах опухоли: папиллярном и фолли-

кулярном раке достигают излечения более чем 80-90% больных со

сроками наблюдения 10—15 лет. В то же время при недифференциро-

ванном и плоскоклеточном раке этого органа описаны лишь единич-

ные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных

методов комбинированного и комплексного лечения, большинство

больных с этими злокачественными опухолями живут менее 1 года от

момента установления диагноза. Несомненное прогностическое зна-

чение имеют возраст и пол больного. В молодом возрасте отмечают

преимущественно высокодифференцированные опухоли с благопри-

ятным прогнозом и медленным прогрессированием. Описаны досто-

верные случаи излечения папиллярного рака щитовидной железы со

сроками наблюдения более 20 лет от момента его выявления.

Диспансерное наблюдение. Рецидив высокодифференцированного

рака может возникнуть и через десятилетия после первичного ле-

чения. Пациенты подлежат диспансерному наблюдению онколога и

эндокринолога (для коррекции дозы левотироксина натрия). Кроме

клинического осмотра проводятся УЗИ шеи, рентгенография органов

грудной клетки, измерения уровня тироглобулина в сыворотке крови.

Профилактика

Первичная профилактика. Первичная профилактика сводится к ис-

ключению из пищевого рациона зобогенных веществ. В районах эн-

демического зоба проводят йодирование поваренной соли (массовая

профилактика). Йодированная соль рекомендована также в качестве

подкормки для скота, поскольку это приводит к повышению содер-

жания йода в мясо-молочных продуктах. В некоторых группах на-

селения проводят профилактику препаратами, содержащими калия

йодид. Эффективно регулярное употребление морских водорослей и

морепродуктов, богатых йодом. Следует принимать меры для улучше-

ния качества питьевой воды. Существенную роль играют также меры

по снижению радиоактивного фона и ограничению попадания радио-

нуклидов в пищу.

Вторичная профилактика. Больным с диагностированной мута-

цией онкогена RET обычно рекомендовано хирургическое лечение.

Генетическое тестирование должно быть проведено вскоре после рож-

дения всем детям в семьях с синдромом множественной эндокринной

306 • Глава 11

неоплазии 2Б (учитывая более раннее возникновение и агрессивное

течение заболевания) и не позже 6 лет при синдроме множественной

эндокринной неоплазии 2А. Операция может быть выполнена уже в

возрасте 2 лет. Перед оперативным лечением должно быть подтверж-

дено наличие мутации, проведено обследование на предмет наличия

также и феохромоцитомы, определён базальный уровень кальцитони-

на. выполнено УЗИ шеи. Показано выполнение профилактической

тиреоидэктомии с лимфаденэктомией центрального компартмента у

пациентов с наличием очаговых изменений по данным УЗИ, повы-

шении уровня кальцитонина в сыворотке крови и в возрасте старше

10 лет.

Глава 12

ОПУХОЛИ ОРГАНОВ

ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

12.1. РАК ЛЁГКОГО

Рак лёгкого — собирательное понятие, включающее различные по

происхождению, гистологической структуре, клиническому течению

и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли.

Эти новообразования развиваются из покровного эпителия слизис-

той оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол. К отличи-

тельным признакам рака лёгкого относят многообразие клинических

форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенно-

му метастазированию.

МКБ-10. С34.0-С34.9 Злокачественное новообразование бронхов

и лёгкого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак лёгкого — наиболее распространённое злокачественное ново-

образование. С начала XX века заболеваемость населения выросла

в несколько десятков раз. Особенно выражен её рост в индустриально

развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак

лёгкого занимает первое место. Более чем в 20 странах рак лёгкого

служит одной из главных причин смертности от злокачественных но-

вообразований у мужчин. Рост заболеваемости данным злокачествен-

ным новообразованием свидетельствует об увеличении вредного воз-

действия современной индустрии на организм человека, что особенно

заметно в странах Европы и Северной Америки.

В России заболеваемость раком лёгкого за последние 20 лет уве-

личилась более чем в 2 раза. Ежегодно рак лёгкого диагностируют

у 63 000 пациентов (43,4 случая на 100 000 населения). Заболевание

занимает первое место (15%) в структуре заболеваемости населения

злокачественными новообразованиями. У мужчин рак лёгкого разви-

вается в 8,7 раза чаше, чем у женщин.

308 • Глава 12

ЭТИОЛОГИЯ

Развитие рака лёгкого связано с факторами окружающей среды,

условиями производства, вредными привычками и индивидуальным

стилем жизни.

Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие хи-

мические вещества: полициклические ароматические углеводороды,

входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти

(смолы, коксы, газы и другие вещества), некоторые простые орга-

нические вещества (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и другие),

металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Канцерогенные вещества попадают в окружающую воздушную

среду в результате работы двигателей внутреннего сгорания и про-

мышленных выбросов в атмосферу. Особенно много бензпирена об-

разуется при форсированной работе двигателей (разгон и торможение

автотранспорта, взлёт и посадка реактивных самолётов).

Ещё в начале XX века было установлено, что частая заболеваемость

раком лёгкого у шахтёров Саксонии связана с высоким содержанием

радиоактивных примесей в руде. Влияние ионизирующей радиации на

развитие рака лёгкого обнаружено при обследовании шахтёров урано-

вых рудников в США.

Повышена заболеваемость данным злокачественным новообра-

зованием у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, метал-

лургической промышленности, керамического, асбестоцементного

и фосфатного производства, а также у лиц, контактирующих с со-

единениями хрома, каменной пылью, занятых в работе с никелем и

алюминием, у шофёров. Тем не менее, рост заболеваемости раком

лёгкого обусловлен не только промышленным загрязнением и про-

фессиональными вредностями, но и их сочетанием с курением, пос-

кольку увеличение частоты этой онкологической патологии во всех

странах напрямую зависит от потребления сигарет и числа курящих.

Курящие рабочие в урановых рудниках, асбестовой промышленности

заболевают раком лёгкого гораздо чаще, чем некурящие. У курящих

более 2 пачек сигарет в сутки риск в 25 раз выше. Рост заболеваемости

среди женщин также связывают с распространением курения среди

них, однако нельзя исключить влияние возросшего применения гор-

мональных препаратов.

Значительно увеличивается частота возникновения рака лёгкого из

рубца у лиц, перенёсших воспалительные заболевания лёгких.

Основные факторы риска развития рака лёгкого приведены ниже.

• Генетические факторы.

- Три и более случаев развития рака лёгкого в семье (у ближайших

родственников).

Опухоли органов грудной полости • 309

— Первичная множественность опухолей (наличие злокачественной

опухоли в анамнезе).

• Модифицируемые факторы.

— Экзогенные:

- курение,

- загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами,

- профессиональные вредности.

— Эндогенные:

- возраст старше 50 лет,

- хронические лёгочные заболевания (туберкулёз, пневмония,

бронхит, локализованный пневмофиброз и др.),

- эндокринные заболевания.

На основании этих факторов следует проводить профилактику рака

лёгкого — одно из главенствующих направлений в борьбе с этим за-

болеванием.

Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые

предраковые изменения слизистой оболочки бронхов, играющие важ-

ную роль в патогенезе центрального рака лёгкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинико-анатомическая классификация

• Центральная форма, возникающая в крупных бронхах (главном,

промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном).

— Экзофитный (эндобронхиальный) рак, растущий в просвет бронха.

— Эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным рос-

том опухоли в толщу лёгочной паренхимы.

— Разветвлённый (перибронхиальный) рак с муфтообразным пе-

рибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике

чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобла-

данием того или иного компонента.

• Периферическая форма развивается из эпителия более мелких брон-

хов или локализуется в паренхиме лёгкого.

— Узловой.

— Пневмониеподобный.

— Рак Пенкоуста (рак верхушки лёгкого).

• Медиастинальная форма — множественное метастатическое пора-

жение средостенных лимфатических узлов без установленной лока-

лизации первичной опухоли в лёгком.

• Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) — множест-

венное поражение лёгких без установленной локализации первич-

ной опухоли в других органах.

Рак чаще возникает в правом лёгком (56%), преимущественно

в верхней доле.