Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

240 • Глава 9

Рак надсвязочного отдела гортани

При распространённости Т1 и Т2 лечение следует начинать с лу-

чевой терапии, а при ТЗ и Т4 начинают с неоадъювантной химио-

терапии. После 2 курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в

предоперационной дозе.

Окончательную тактику лечения определяют после достижения

дозы 40 Гр. Если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, боль-

ному выполняют резекцию гортани, при больших размерах — ларинг-

эктомию. Опухоли, локализующиеся в области передней комиссуры,

подкомиссуральной области, гортанного желудочка, черпаловидного

хряща, являются радиорезистентными; поражение этих отделов горта-

ни — веский аргумент в пользу операции.

Рак подсвязочного отдела гортани

При раке гортани Т1 и Т2 лечение начинают с лучевой терапии; ре-

зультаты оценивают после предоперационной дозы 40 Гр, при резорб-

ции опухоли менее 50% оперируют. При поражении ТЗ и Т4 лечение

начинают с ларингэктомии с резекцией 5—6 колец трахеи. Лучевую

терапию проводят после операции.

Основным методом лечения рецидивов рака гортани является опе-

рация в объёме от резекции до ларингэктомии.

Лечение регионарных метастазов

Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения

при пред- или послеоперационной лучевой терапии по поводу рака

гортани. При отсутствии пальпируемых и определяемых при УЗИ ме-

тастазов лимфодиссекцию выполняют при эндофитном росте опухоли

с разрушением хрящей гортани, при распространении опухолей на

гортаноглотку, щитовидную железу и трахею. При наличии регионар-

ных метастазов выполняют фасииально-футлярное иссечение лимфа-

тических узлов и клетчатки шеи; при прорастании опухоли во внут-

реннюю ярёмную вену или грудиноключичнососцевидную мышцу

резецируют эти анатомические структуры (операция Крайля).

При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов

в лёгких и печени решают вопрос о возможности их удатения.

Трахеостома не служит препятствием к проведению лучевой тера-

пии, её включают в поле облучения. Химиотерапия показана больным

распространённым раком надсвязочного отдела гортани с поражением

корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи. При раке подсвязоч-

ного и связочного отделов химиотерапия малоэффективна.

Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов

с дневными перерывами между ними. Каждый блок включает:

Опухоли визуальной локализации • 241

• 1-й день — цисплатин в дозе 75 мг/м

на фоне гипергидратации и

форсированного диуреза;

• на 2—5-е сутки фторурацил в дозе 750 мг/м

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

После консервативного и хирургического лечения больные нужда-

ются в длительном наблюдении:

• первые полгода — ежемесячно;

• вторые полгода — через 1,5-2 мес;

• второй год — через 3—4 мес:

• третий—пятый годы — через 4—6 мес.

На прогноз влияют локализация опухоли, стадия, форма роста, сте-

пень дифференцировки, радиочувствительность.

После радикального лечения 92% больных раком гортани T1N0M0

живут 5 лет, при T2N0M0 — 80%, при T3N0M0 - 67%. Результаты

органосохраняющих резекций, выполненных по строгим показаниям,

не хуже, чем после ларингэктомии.

Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии. Потеря голо-

совой функции после ларингэктомии служит частой причиной отказа

больных от этой операции. Логопедический метод восстановления го-

лоса имеет ряд недостатков: трудности с освоением методики загла-

тывания воздуха в пищевод и его выталкивания при фонации, неболь-

шой объём пищевода (180-200 мл) в качестве резервуара для воздуха,

гипертонус или спазм сжимателей глотки. Голос хорошего качества

может быть достигнут у 45-60% больных. Этих недостатков лишён

хирургический метод реабилитации голоса после ларингэктомии. Он

основан на принципах создания шунта между трахеей и пищеводом с

внедрением голосового протеза.

Каждая операция по поводу рака гортани должна заканчиваться реа-

билитацией голосовой функции. При использовании различных типов

голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не

отмечено. В среднем после ларингэктомии у 93% больных при помо-

щи протезов голосовая функция может быть реабилитирована.

Профилактика

Первичная профилактика. Основной путь — предотвращение загряз-

нений воздуха канцерогенами, особенно на производстве. Необходима

утилизация пыли, дыма и газов, внедрение автоматизированных ли-

ний. Исключение контакта с радиоактивными веществами, озелене-

ние городов, правильная их планировка — основа профилактики рака

242 • Глава 9

гортани. Лучшей мерой индивидуальной профилактики служит отказ

от курения сигарет.

Вторичная профилактика. Своевременное выявление и лечение об-

лигатного предрака гортани.

9.6. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развива-

ющееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.

МКБ-10. С50.0—С50.9. Злокачественное новообразование молоч-

ной железы.

Рак молочной железы занимает первое место среди всех онколо-

гических заболеваний у женщин. От врача общей практики не тре-

буют сразу установления точного диагноза, но необходимо обращать

внимание на состояние молочных желёз у женщин при первичном

или диспансерном осмотре. При подозрении на опухоль врач обязан

направить пациентку к специалисту для углублённого обследования.

К сожалению, при различных видах профилактических осмотров ме-

дицинские работники активно выявляют менее 20% больных раком

молочной железы.

Эпидемиология

Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости за-

регистрированы в США, где рак молочной железы в 2005 г. составил

32% от всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск

развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (1 из 8

женщин).

Показатели в Западной Европе значительно ниже, самые высо-

кие зарегистрированы во Франции (86 случаев на 100 000 населения)

Самую низкую заболеваемость раком молочной железы регистрируют

в странах Африки (Алжир — 10 случаев на 100 000 населения) и Азии

(Таиланд — 14,6 случаев на 100 000 населения).

В России в структуре заболеваемости ЗН у женщин рак молочной

железы вышел на первое место и в 2005 г. составил 19,8%. При этом

стандартизованный показатель заболеваемости с 1995 по 2005 гг. вы-

рос с 33,7 до 40.9 случаев на 100 000 населения. Несмотря на улучше-

ние результатов диагностики и лечения, смертность от рака молочной

железы в России не снижается вследствие выявления заболевания в

поздние сроки. В 2005 г. рак молочной железы 1—II стадий диагности-

рован у 61,8% больных, III стадии — у 25,9%, IV стадии — 11,5%.

Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом,

начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет.

Опухоли визуальной локализации • 243

Этиология и патогенез

Генетические факторы. Доказана наследственная предрасположен-

ность к раку молочной железы. Исходя из этого, выделяют:

• спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы

у обоих родителей в 2 поколениях;

• семейный рак молочной железы (около 23%). Отмечают случаи рака

молочной железы у одного или нескольких кровных родственни-

ков;

• генетическое предрасположение к раку в результате наличия мута-

ций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%). Отмечают случаи рака молоч-

ной железы у кровных родственников, а также ассоциированный

рак (первичная множественность — поражение яичников, толстой

кишки).

Гормональное влияние. Гормоны играют важную роль в развитии

и функционировании молочной железы. Развитие ткани молочной

железы начинается с появлением менструального цикла, а оконча-

тельная дифференцировка ткани происходит во время беременности,

поэтому считают, что между этими событиями воздействие на ткань

железы различных факторов (радиация, эстрогены) может оказывать

наиболее повреждающее действие.

Применение заместительной гормонотерапии с целью лечения па-

тологического климакса и остеопороза также привело к увеличению

риска развития рака молочной железы. Существуют также теории вли-

яния избытка пролактина, дефицита мелатонина, надпочечниковых

андрогенов. тиреоидной недостаточности на онкогенез рака молочной

железы. К настоящему времени ни одна из них не доказана и не от-

вергнута.

Ионизирующая радиация. Женщины, которым многократно прово-

дили рентгенологическое обследование грудной клетки в связи с ту-

беркулёзом или проводили лучевую терапию на средостение, болели

раком молочной железы значительно чаше. В Японии отмечали также

увеличение частоты заболевания рак молочной железы среди выжив-

ших после атомных бомбардировок. Наибольший риск отмечен при

облучении молочной железы в возрасте между 10 и 20 годами, что

опять же указывает на высокую «уязвимость» к канцерогенным фак-

торам не закончившей дифференцировку ткани железы.

Фактор питания. Многочисленные исследования установили связь

между употреблением животных жиров и возникновением рака мо-

лочной железы, однако механизм влияния диеты на развитие рака не-

ясен. Повышение риска возникновения рака молочной железы может

быть обусловлено повышением синтеза эстрогенов в жировой клет-

чатке v женшин с избыточной массой тела.

244 • Глава 9

Учёт всех факторов, которые могут способствовать развитию рака

молочной железы, вряд ли возможен и целесообразен, а отсутствие

их не гарантирует от заболевания, поэтому в практической работе для

оценки риска заболевания принято учитывать наиболее важные фак-

торы:

• женский пол;

• раннее менархе (до 12 лет);

• позднее наступление менопаузы (после 55 лет);

• поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины;

• возраст старше 50 лет;

• атипическая гиперплазия ткани молочной железы;

• наличие семейного рака молочной железы (особенно рака у прямых

родственниц в пременопаузе);

• мутации генов BRCA-1, BRCA-2;

• рак молочной железы в анамнезе.

Классификация

Гистологическая

Гистологические типы опухолей молочной железы.

• Неинфильтрирующие.

— Внутрипротоковый рак in situ.

— Дольковый рак in situ.

• Инфильтрирующие.

— Инфильтрирующий протоковый рак.

— Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипро-

токового компонента.

— Инфильтрирующий дольковый рак,

— Слизистый (медуллярный) рак.

— Папиллярный рак.

— Тубулярный рак.

— Аденокистозный рак.

— Секреторный рак.

— Апокринный рак.

— Рак с метаплазией:

- плоскоклеточного типа;

- веретсноклеточного типа;

- хондроидного и остеоидного типа:

- смешанного типа.

• Болезнь Педжета (рак соска).

• Саркома.

• Лимфома (первичная).

• Метастазы опухолей других органов.

Опухоли визуальной локализации • 245

Степень дифферениировки ткани опухоли (G).

• GX — степень дифференцировки нельзя установить.

• G1 — высокая степень дифферениировки ткани.

• G2 — умеренная степень дифференцировки ткани.

• G3 — низкая степень дифференцировки ткани.

• G4 — недифференцированная опухоль.

TN М-классификация

Классификация TNM (Международный противораковый союз,

2003 г.).

• Т — первичная опухоль.

- Tis — рак in situ.

- Tis (DCIS) — гтротоковый рак in situ.

- Tis (LCIS) — дольковый рак in situ.

— Tis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при

наличии опухоли оценку проводят по её размеру).

— Tl mic — микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении)

— Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

— Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

- Tic — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

- Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

— ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

— Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на

грудную стенку или кожу.

- Т4а — распространение на грудную стенку.

- Т4Ь — отёк (включая симптом «лимонной корочки») или изъяз-

вление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной

железы.

- Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

- T4d — воспалительная форма рака.

• N — регионарные лимфатические узлы.

- NX — недостаточно данных для оценки поражения регионарных

лимфатических узлов.

-NO — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

- N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических уз-

лах (на стороне поражения).

— N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на сторо-

не поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо

клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфа-

тические узлы при отсутствии клинически явного поражения

подмышечных лимфатических узлов.

- N2a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на сто-

роне поражения, спаянные между собой или фиксированные.

246 • Глава 9

- N2b — клинически определяемые метастазы во внутригрудных

лимфатических узлах при отсутствии клинически явного пора-

жения подмышечных лимфатических узлов.

- N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах на сторо-

не поражения либо клинически определяемые метастазы во внут-

ригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного

поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы

в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (не-

зависимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфа-

тических узлов).

- N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах на сто-

роне поражения.

- N3b — метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при

н&тичии клинически явного поражения подмышечных лимфа-

тических узлов.

- N3c — метастазы в надключичных лимфатических узлах на сто-

роне поражения.

Группировка рака молочной железы по стадиям приведена в табл. 9-3.

Таблица 9-3.

Стадия 0

Стадия I

Стадия ПА

Стадия ИВ

Стадия IIIA

Стадия 111 В

Стадия IIIC

Стадия IV

Группировка по стадиям

Т1

ТО

Т1

Т2

ТЗ

то

Т1

Т2

ТЗ

тз

Т4

Любая Т

Любая N

МО

Опухоли визуальной локализации • 247

Клиническая картина

Узловая форма

Локальный рост в виде узла встречают наиболее часто. Пальпаторно

выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование

с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за ин-

фильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском

и малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть отклоне-

ние соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухо-

левым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её

втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за

счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи

(«лимонная корка») — поздний симптом заболевания.

Увеличение или уплотнение подмышечных лимфатических узлов

даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами долж-

но вызвать подозрение на рак молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образования над шири-

ной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внут-

ренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образование с неровны-

ми, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее мик-

рокальцинаты (рис. 9-5). Можно определять «дорожку» к соску или

Рис. 9-5. Маммографическая картина при раке молочной железы.

248 • Глава 9

грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные

лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы.

Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску

может свидетельствовать о продолженном внутрипротоковом росте

опухоли.

Отёчная форма

Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и гиперемия

кожи. Эхографическим признаком отёка железы может быть утолще-

ние кожи. Рентгенологически можно определить опухолевый узел и

типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости.

скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют

раковые эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, то

при клинической классификации применяют категорию T4d (воспа-

лительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии

раковых эмболов в коже — Т4Ь.

Рожистоподобный рак

Эту форму рака молочной железы сопровождает выраженная гипе-

ремия кожи с неровными языкообразными краями, внешне напоми-

нающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться

на грудную стенку. Чаше всего заболевание протекает остро, с высо-

кой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль

быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.

УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть

интерпретированы как характерные и для воспалительного процес-

са, а маммография затруднена в связи с невозможностью проведения

полноценной компрессии железы. При дифференциальной диагнос-

тике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом

сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (пред-

почтительнее трепан-биопсия).

Маститоподобная форма

Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опу-

холи без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розо-

выми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине

пальпируют инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограни-

чена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела,

хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При

тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет

или получают гнойно-геморрагическое содержимое.

В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинти-

маммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за

Опухоли визуальной локализации • 249

технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой

плотности ткани.

Рак Педжета

Локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприят-

ной формой рака молочной железы. Клинически проявляется в виде

явлений мацерапии (экземы) и изъязвления соска. Больных нередко

длительно наблюдают дерматологи. При медицинских осмотрах нали-

чие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из прото-

ков. При прогрессировавший заболевания сосок разрушается и на его

месте возникает язвенная поверхность.

Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой

формой рака. В такой ситуации больная выявляет узел в железе, но не

обращает внимания на изменения соска.

При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При мам-

мографии можно выявитв микрокалвцинаты или перестройку струк-

туры ткани железы под соском.

Скрытый (оккультный) рак

Первый клинический признак — увеличение поражённых метаста-

зами подмышечных лимфатических узлов без определяемой клини-

чески опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лим-

фаденита «инфекционной» природы и они попадают к онкологу уже

при появлении отдалённых метастазов.

При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов пока-

зано проведение УЗИ и маммографии, тонкоиголвной аспирационной

биопсии лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование

маммографии, КТ. МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить ло-

кализацию первичной опухоли.

При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе

показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфа-

тических узлов для проведения гистологического и гистохимического

анализов.

Диагностика

Анамнез

Учитывая, что многие заболевания молочной железы имеют дис-

гормональный характер и тесным образом связаны с деятельностью

различных органов, участвующих в выработке и метаболизме гормо-

нов, сбор анамнеза не следует ограничивать только длительностью и

характеристикой процессов в самой железе. При опросе необходимо

выяснить наличие в семейном анамнезе рака молочной железы, харак-