Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

210 • Глава 9

• Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.

• Формирование блестящей, глянцевой поверхности невуса.

• Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестонча-

тости) краёв невуса, т.е. изменение его формы.

• Горизонтальный рост невуса.

• Появление чувства зуда или жжения в области невуса.

• Шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек».

• Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности не-

вуса.

• Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса

(появление участков так называемой связанной депигментации).

• Появление мелких узелков на поверхности невуса, вертикачьный

рост над окружающими тканями.

• Изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно. т.е.

его размягчение.

• Изъязвление эпидермиса над невусом.

• Явление воспаления в области невуса и в окружающих его тканях.

• Мокнутие, кровоточивость поверхности невуса.

• Возникновение дочерних образований (сателлитов). Сателлиты —

это мелкие множественные высыпания на коже около первичного

очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранив-

ших окраску первичной опухоли.

Классификация

Уровни инвазии меланомы по Кларку.

• I — меланома in situ. Все клетки опухоли расположены на базальной

мембране в пределах эпидермиса.

• II — сосочковый уровень. Базальная мембрана нарушена, опухоль

прорастает в сосочковый слой дермы, опухолевые клетки большей

частью не затрагивают сетчатый слой, возможно лишь незначитель-

ное количество опухолевых клеток в этом слое.

• III — сосочково-ретикулярный слой. Опухоль широко распростра-

няется в пределах сосочкового слоя, оттесняя сетчатый слой, воз-

можно небольшое количество опухолевых клеток в ретикулярной

дерме, но нет внедрения опухолевого узла в сетчатый слой.

• IV — ретикулярный уровень. Опухоль проникает в сетчатый слой

кожи, злокачественные клетки могут быть найдены между пучками

коллагеновых волокон.

• V — подкожный уровень. Опухоль прорастает в подкожно-жировую

клетчатку.

TNM-классификация меланомы приведена в табл. 9-1.

Опухоли визуальной локализации «211

Таблица 9-1. TNM-классификация меланомы кожи

Т1

Т2

ТЗ

Т4

М1а

Mlb

Толщина

Менее 1 мм

1-2

мм

2—4 мм

Более 4 мм

Количество метастазов

1 лимфатический узел

2—3 лимфатических узла

4 или более, или транзитор-

ные метастазы/сателлиты с

поражением лимфатических

узлов

Локализация метастазов

Кожа, подкожная клетчатка.

лимфатические узлы не-

регионарного коллектора

Легкие

Другие висцеральные мета-

стазы

Любые отдалённые мета-

стазы

Изъязвление

а — присутствует

b — отсутствует

а — присутствует

b — отсутствует

а — присутствует

b — отсутствует

а — присутствует

b — отсутствует

Характер поражения

а — микрометастазы

b — макрометастазы

а — микрометастазы

b — макрометастазы

с — транзиторные метаста-

зы/сателлиты без поражения

лимфатических узлов

Активность лактатдегидроге-

назы в крови

В пределах нормы

Повышена

Диагностика

Дерматоскопия, или эпилюминесценция, — поверхностная микро-

скопия — вспомогательный метод диагностики ранних форм пер-

вичных меланом кожи. Принцип метода состоит в исследовании

эпидермиса под 10-40-кратным увеличением. Дерматоскопия поз-

воляет выявить в пигментных образованиях пигментные штрихи,

точки, «молочную вуаль» и другие признаки, характерные для ран-

ней меланомы кожи.

Индикация опухоли радиоактивным фосфором. Интенсивное изби-

рательное накопление радиоактивного фосфора в ткани растущей

злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор входит в состав

212 • Глава 9

нуклеиновых кислот, поэтому его обмен в опухолевой ткани по-

вышен. Результаты теста обладают ограниченным диагностическим

значением. В редких случаях исследование позволяет оценить ре-

зультаты проведённого лечения, выявить субклиническое распро-

странение опухоли.

УЗИ применяют для оценки местного распространения первичных

меланом кожи, особенно их нодулярных форм. Эхографию внутрен-

них органов используют для исключения отдалённых метастазов.

Цитологическую диагностику широко применяют в отечественной

практике для диагностики меланомы кожи при наличии изъязвле-

ния. Вместе с тем этот метод недостаточно достоверен, поэтому не

следует подтверждать/отвергать диагноз меланомы только по ре-

зультатам этого исследования.

Биопсия. Ранее считали, что биопсия при меланоме как метод диа-

гностики недопустима из-за высокого риска провокации метастази-

рования, в том числе имплантационного. В настоящее время дока-

зано, что биопсия с последующим лечением меланомы не влияет на

5- и 10-летнюю выживаемость.

— Эксцизионную биопсию рекомендуют при первичных очагах ме-

нее 1,5 см в диаметре с локализацией в анатомических областях,

где резекция блока тканей не повлечёт за собой косметического

дефекта. Если диагноз злокачественной меланомы подтверждает-

ся, в последующем проводят повторное иссечение места биопсии

(величина отступа от края определяется толщиной опухоли).

При проведении радикального хирургического лечения в течение

1 нед после эксцизионной биопсии она не сказывается отрица-

тельно на прогнозе заболевания. В крайних случаях срок может

быть увеличен до 3 нед.

— Инцизионную биопсию проводят при пигментных образованиях

больших размеров или если дефект тканей сопровождается обе-

зображиванием больного. Биопсию проводят с обязательным за-

хватом границы здоровой и опухолевой ткани. При подтвержде-

нии меланомы проводят радикальную операцию с последующим

пластическим замещением дефекта.

— Основные принципы проведения биопсии:

- При использовании местной анестезии не следует вводить анес-

тетик в пигментное новообразование или под него.

- Иссечение следует проводить в форме эллипса, расположенно-

го по длинной оси возможного последующего широкого иссе-

чения ткани (при верификации диагноза меланомы), и в то же

время — по направлению проекции лимфатического дренажа

(регионарных лимфатических узлов). Круговое иссечение не-

Опухоли визуальной локализации • 213

допустимо (затрудняет измерение толщины опухоли и пато-

гистологическое исследование).

- Образование удаляют, отступя от края на 2 мм, как при иссече-

нии доброкачественной опухоли.

- Пункционную биопсию регионарных лимфатических узлов при

уже подтверждённой меланоме проводят только при подозрении

на регионарное метастазированиев.

Лечение

Лечение при локальных поражениях

Необходимо широкое иссечение первичной опухоли в пределах здо-

ровых тканей с краями резекции от границы опухоли: 0,5 см для ме-

ланомы in situ; 1 см при толщине опухоли 1-2 мм; 2 см при толщине

опухоли более 2 мм. При локализации узловой меланомы на пальцах

кистей или стоп необходимо провести экзартикуляпию пальцев, иног-

да с частью плюсневых или пястных костей. Ампутация конечности

при меланоме кожи нецелесообразна. Не рекомендуют рутинное вы-

полнение избирательной лимфадепэктомии или проведение лучевой

терапии на регионарные лимфатические узлы.

Стандартная адъювантная терапия для пациентов с высоким риском

рецидива заболевания пока детально не разработана. Иммунотерапия

высокими дозами интерферона приводит только к значимому уве-

личению безрецидивной выживаемости, но не общей выживаемос-

ти больных. Целесообразность адъювантной иммунотерапии другими

цитокинами (в том числе ИЛ-2), вакцинотерапии и иммунохимиоте-

рапии пока не доказана (практикуют исключительно в рамках клини-

ческих испытаний).

Вопрос о целесообразности лучевой терапии рассматривают при

неадекватной резекции краёв опухоли и невозможности выполнения

повторной резекции у больных меланомой кожи головы и шеи.

Лечение локально-регионарных поражений

Радикальную лимфодиссекцию при поражении регионарных лим-

фатических узлов выполняют всем больным меланомой. При выявле-

нии транзиторных метастазов или нерезектабельных формах опухоли

конечности используют изолированную регионарную перфузионную

терапию с включением мелфалана и фактора некроза опухоли. После

регрессии опухоли иногда появляется возможность провести ради-

кальное расширенное хирургическое вмешательство. В качестве аль-

тернативы можно использовать лучевую терапию.

Адъювантная иммунотерапия с использованием ИЛ-2, вакциноте-

рапия и иммунохимиотерапия рекомендуются только в рамках науч-

ных исследований в крупных онкологических центрах.

214 • Глава 9

Лечение отдалённых метастазов

Показания к операции при меланоме с отдалёнными метастазами:

• Облегчение симптомов, связанных с ростом опухоли (например,

желудочно-кишечная непроходимость, вызванная метастазирова-

нием в брюшную полость и др.).

• Удаление солитарного метастаза (при условии, что отсутствуют

признаки поражения других органов).

• «Циторедуктивные» операции, выполняемые с целью уменьшить

опухолевую массу в попытке восстановить чувствительность опухо-

ли к химио- или иммунотерапии.

• Необходимость получения клеток опухоли для приготовления ауто-

логичных вакцин.

Паллиативную химиотерапию отдельными препаратами (дакарба-

зином, темозоломидом, фотемустином и др.) проводят больным с хо-

рошим соматическим статусом. В остальных случаях ограничивают-

ся поддерживающим лечением. Вопрос о проведении паллиативной

лучевой терапии рассматривают при наличии симптомов поражения

головного мозга или локализованного поражения костей.

Дальнейшее наблюдение

Осмотры рекомендуют проводить каждые 3 мес в течение первых

2 лет и далее каждые 6—12 мес. Обследование обычно включает:

• локальный контроль (при каждом посещении);

• пальпацию всех доступных групп лимфатических узлов (при каж-

дом посещении);

• рентгенографию органов грудной клетки (1 раз в год, при метаста-

тической форме меланомы — 1 раз в 6 мес).

• УЗИ брюшной полости (1 раз в 6 мес при Tib, T2—4 и метастати-

ческой меланоме).

Прогноз

Толщина опухоли, глубина инвазии, изъязвление, сателлиты, ло-

кализация и радикальность лечения имеют определяющее прогности-

ческое значение.

• Самыми неблагоприятными в плане метастазирования и рецидивов

считают меланомы верхней части спины, заднелатеральной верхней

области плеча, области шеи сбоку и сзади, а также затылочной об-

ласти.

• Неблагоприятный прогноз отмечается при сателлитных очагах и

метастазировании. После радикального лечения поверхностных ме-

ланом (менее 1,5 мм инвазии) 5-летняя и 10-летняя выживаемость

достигает 95%. При поражении лимфатических узлов 5-летняя вы-

живаемость не превышает 40%. В целом при I —II уровне инвазии

Опухоли визуальной локализации • 215

5-летняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне — 80%,

при IV уровне — 60-70%, при V уровне — 30—50%.

Профилактика

Необходимо выявлять лиц с повышенным риском развития рака и

меланомы кожи. В группе риска рекомендуют:

• ограничить пребывание на солнце, применять солнцезащитные

кремы;

• не допускать травм пигментных пятен;

• удалять невусы в зонах, подверженных травме (трение одежды, бре-

телей, обуви);

• внимательное наблюдение за невусами, особенно на подошве, сто-

пе, в ногтевом ложе;

• устранение профессиональных вредностей;

• своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.

9.2. РАК ГУБЫ

Рак губы — злокачественная опухоль из элементов покровного эпи-

телия красной каймы губ.

МКБ-10. С00.0-С00.9 Злокачественные новообразования губы.

Красная кайма губ — широкая переходная зона между слизистой

оболочкой полости рта и кожей, покрытая многослойным плоским

эпителием с тонким слоем ороговения. Верхняя губа поражается ра-

ком редко. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностя-

ми губ (недостаточная смазка жиром) и неодинаковой подверженнос-

тью канцерогенным факторам.

Эпидемиология

В 2005 г. в России выявлено ЗОЮ больных раком губы, что на 30%

меньше, чем в 1993 г. Диагноз подтверждён морфологически в 96,8%

случаев. Около 21% новообразований выявлены при профилактичес-

ких осмотрах, 83% — в I—II стадиях. Удельный вес рака губы в струк-

туре онкологической заболеваемости населения России не превышает

1,5%.

Более 76% случаев поражений губы возникает у мужчин. В целом

в 2005 г. заболеваемость раком губы в России составила 2,83 случая

на 100 000 населения. Стандартизованная заболеваемость у мужчин —

3,62 случая на 100 000 населения, у женщин — в 10 раз меньше. Пик

приходится на возрастную группу старше 70 лет (более 30 случаев на

100 000 населения).

216 • Глава 9

Этиология и патогенез

Рак губы чаше встречают у сельских жителей, особенно в южных

районах. Довольно часто эта опухоль возникает у лиц, по роду за-

нятий связанных с воздействием атмосферных факторов: инсоляци-

ей, резкими сменами температуры и влажности. Существенную роль

играет курение (особенно трубки), алкоголь, несоблюдение гигиены

рта, вирусные инфекции. Все эти факторы нарушают процессы оро-

говения. Очаговые дискератозы и папилломы обычно относят к обли-

гатному предраку. Они проявляются гиперкератозом или лейкопла-

кией. Эритроплакии относят к деструктивным формам дискератоза.

которые проявляются трещинами и язвами на красной кайме губы.

Большой тенденцией к злокачественной трансформации обладают

также диффузный дискератоз и кератоакантома. К факультативному

предраку относят хейлит, хронические язвы, трещины и эрозивные

формы плоского лишая.

Классификация

TN М- классификация

• Первичная опухоль.

— Т

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичная опухоль не определяется.

— Т. — неинвазивный рак (carcinoma in situ).

— Tl — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

— Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

— ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

— Т4а — опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней че-

люсти, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху,

кожу.

— Т4Ь — опухоль прорастает в крылонёбную ямку, боковую стенку

глотки или основание черепа, или затрагивает внутреннюю сон-

ную артерию.

• Т — регионарные лимфатические узлы.

~ N

— недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

— N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных

лимфатических узлов.

— N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне пораже-

ния до 3 см и менее в наибольшем измерении.

— N2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на

стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или мета-

Опухоли визуальной локализации «217

стазы в лимфатические узлы шеи с обеих сторон, или с противо-

положной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

- N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне пора-

жения до 6 см в наибольшем измерении.

- N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне

поражения до 6 см в наибольшем измерении.

- N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с

противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

- N3 — метастаз в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем

измерении.

• М — отд&тённые метастазы.

- М

— недостаточно данных для определения отдалённых мета-

стазов.

- МО — нет признаков отдалённых метастазов.

- Ml — имеются отдалённые метастазы.

• Группировка по стадиям.

- Стадия 0 — T

- Стадия I - T1N0M0.

- Стадия II -T2N0M0.

- Стадия III - T1-2N1M0, T3N0-1M0.

- Стадия IVA - TI-3N2MO.

- Стадия Т4а - N0-N2M0.

- Стадия IVb T4b любая NM0, любая Т при N3M0.

- Стадия IVc любая Т, любая N при Ml.

Клиническая картина

На красной кайме нижней губы в стороне от средней линии воз-

никает небольшое образование или участок уплотнения, выступаю-

щий над поверхностью (рис. 9-4). В центре образования формируется

эрозия или язва с зернистой поверхностью и валикообразным краем.

Образование отличается плотной консистенцией и постепенно увели-

чивается в размерах, приобретает неправильную форму. Границы об-

разования нечёткие. Нередко опухоль растёт на фоне лейкоплакии,

папилломы или трещины, кровоточит. Особое внимание обращают на

последовательность появления изменений в области губы. Экзофитный

рак чаше возникает из папилломы или бородавчатой формы продуктив-

ного диффузного дискератоза. При экзофитном росте опухоль плотной

консистенции часто покрыта плоскими чешуйками. Эндофитный рост

характеризуется язвой с неровными плотными краями, часто появляет-

ся на фоне деструктивного дискератоза. быстро инфильтрирует мягкие

ткани губы и склонен к метастазированию. Характерная гистологичес-

кая форма опухоли — плоскоклеточный рак, чаше ороговеваюший.

218 • Глава 9

Рис. 9-4. Рак губы.

Диагностика

Уточняют профессию больного и контакты с вредными веществами.

Обследование:

• осмотр и пальцевое исследование губы, щёчно-десневого кармана,

слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей;

• пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

• УЗИ губы, шеи, органов брюшной полости (по показаниям):

• рентгенография нижней челюсти, ортопантомография (по показа-

ниям);

• мазки-отпечатки для цитологического исследования (при изъязвле-

нии) или биопсия зоны поражения;

• цитологическая пункция лимфатических узлов шеи при их увели-

чении.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить:

• паракератоз и акантоз;

• венерические заболевания;

• лейкоплакию;

• ограниченный гиперкератоз;

Опухоли визуальной локализации • 219

• хейлит Манганотти;

• папиллому;

• кератоакантому;

• кожный рог;

• эрозивно-язвенную форму системной красной волчанки и красного

плоского лишая;

• постлучевой хейлит.

Лечение

При раннем раке небольших размеров эффективна близкофокус-

ная рентгенотерапия, криогенное воздействие или фотодинамическая

терапия. Обычно лечение рака губы начинают с лучевой терапии пер-

вичного очага и регионарной зоны в дозе 40-50 Гр с последующей ре-

зекцией губы и шейной лимфаденэктомией. При этом нужно учиты-

вать, что опухолевая инвазия распространяется значительно дальше,

чем это может быть оценено визуально.

Лучевую терапию (близкофокусная, дистанционная, брахитера-

пия, аппликационная, сочетанная) до суммарной очаговой дозы

70 Гр в качестве единственного метода лечения проводят при не-

больших поверхностных опухолях, соответствующих Т1— 2N0M0. При

инфильтративно растущих формах рака (ТЗ—4) используют комбини-

рованное лечение (лучевая или химиолучевая терапия и операция).

В отношении опухолей, врастающих в ткани дна полости рта или в

нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического

вмешательства, включающего частичное или полное удаление губы,

резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней че-

люсти. После таких операций многие больные нуждаются в замеще-

нии удалённых тканей или им оформляют оростому. При наличии

пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии необходима

радикальная шейная диссекция с обязательным удалением клетчатки

подчелюстной и подбородочной областей. При двустороннем пораже-

нии лимфатических узлов шеи хирургический этап лечения разбивают

на два этапа. Вторым этапом выполняют шейную лимфодиссекцию с

противоположной стороны через 2—3 нед после первой операции. Для

профилактики затёка слюны в верхние дыхательные пути накладыва-

ют трахеостому.

• При I—II стадиях (T1-2N0M0) проводят дистанционную, брахите-

рапию или сочетанную лучевую терапию в дозе 40—70 Гр. Поля

облучения включают подчелюстную регионарную зону. При недо-

статочной эффективности лечения после достижения 40 Гр выпол-

няют резекцию губы.