Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

142 • Глава 5

Таблица 5-4. Препараты для адъювантной терапии болевых синдромов

Симптом

Спутанность

сознания

Тошнота, рвота

Тошнота + тревога,

бессонница

Мышечные спазмы

Спазмы в животе

Депрессия

Потеря аппетита

Боли в костях

Боль, вызванная

метастазами в пе-

чени

Лекарственный препарат

Галоперидол

Прохлорперазин

Метоклопрамид

Левомепромазин

Хлорпромазин

Диазепам

Толперизон

Тизанидин

Габапентин

Лоперамид

Амитриптилин

Сертралин

Преднизолон

Клодроновая кислота

Преднизолон

Доза

По I—2 мг 2—3 раза в сутки

По 1—2 мг 2—3 раза в сутки

По 5 мг 2—3 раза в сутки

По 10—20 мг 2—3 раза в сутки

По 5—50 мг вечером

По 25-50 мг вечером

По 5—10 мг 2-3 раза в сутки

По 50—150 мг 2—3 раза в сутки

По 2—4 мг 2 раза в сутки

По 300—600 мг 2—3 раза в сутки

По 2 мг 2—4 раза в сутки

По 25—50 мг вечером

По 25—50 мг утром

По 10 мг 1 раз в сутки

По 400—800 мг 2 раза в сутки

С 40 до 20 мг 1 раз в сутки

• При раке молочной железы анальгетического эффекта можно ДО-

СТИГНУТЬ

помощью назначения тамоксифена,

также новых инги-

биторов ароматазы (анастрозол, летрозол).

• При раке предстательной железы обезболивающий эффект доста-

точно выражен при угнетении функции яичек с помощью аналогов

лютеинизирующего рилизинг-гормона.

• Локальное облучение уменьшенными дозами обычно используют

при болезненных единичных отдалённых метастазах. Схему лучевой

терапии (дозу и фракционирование) подбирают в зависимости от

общего состояния больного, типа опухоли и локализации болез-

ненного метастаза. Вопрос этот решают на консилиуме с участием

радиолога и онкоортопеда.

Основные принципы купирования болевого синдрома

в онкологической практике

Для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онко-

логических больных, особенно в терминальной стадии, необходимо

придерживаться простых принципов борьбы с хроническим болевым

синдромом.

Лечение онкологических заболеваний • 143

• Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходя-

шей» — от слабых к сильным. В упрошенном варианте: парацетамол,

метамизол натрия. НПВС — трамадол, кодеин — пропионилфенил-

этоксиэтилпиперидина гидрохлорид — бупренорфин — морфин,

фентанил.

• Строгое соблюдение режима приёма и дозы препарата.

• Максимально долгое использование пероральных ЛС, особенно в

амбулаторных условиях.

• Профилактика побочного действия опиоидных и неопиоидных

анальгетиков.

Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома не-

эффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной

помощи или в Центр по лечению онкологической боли. Боль у каж-

дого онкологического больного должна быть устранена или облегчена!

Всегда можно достичь удовлетворительного результата при вниматель-

ной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного

выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

дои

Глава 9

ОПУХОЛИ ВИЗУАЛЬНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ

9.1. ОПУХОЛИ КОЖИ

Предраковые заболевания кожи

МКБ-10. L81 Лентиго; L81.3 Кофейные пятна; L82 Себорейный

кератоз; L85 Утолщения эпидермиса; L85.1 Приобретённый ладон-

но-подошвенный кератоз; L85.8 Кератоакантома, кожный рог; L85.9

Неуточнённые утолщения эпидермиса; L91.0 Гипертрофический рубец

(келоид); Q82.1 Пигментная ксеродерма; Q82.5 Врождённый неопухо-

левый невус (родимое пятно, бородавчатый); Q82.8 Наследственный

кератоз ладоней и подошв; D22 Меланоформный невус (волосяной,

голубой, пигментный, без уточнения).

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Кератома (себорейная кератома, старческая кератома, базально-кле-

точная папиллома). В зрелом и пожилом возрасте на коже могут по-

являться доброкачественные эпителиальные образования — кера-

томы, количество которых может достигать нескольких десятков, а

иногда и сотен. Вначале на коже появляется жёлтое пятно, почти не

возвышающееся над поверхностью, в дальнейшем превращающееся

в бляшковидное образование до 1,5 см в диаметре, тёмно-серого,

коричневого или чёрного цвета с гладкой или шероховатой поверх-

ностью. Иногда с самого начала кератома имеет тёмную окраску

(коричневую или черную), и тогда её бывает сложно отличить от

меланомы. Характерная особенность себорейной кератомы — обра-

зование на её поверхности беловатых точек, имеющих вид «жемчу-

жин», чего никогда не наблюдают при меланоме. Нередко поверх-

ность кератомы покрыта коркой, представляющей собой наслоение

роговых масс. Эту корку легко снять путём натожения мазевых

повязок (например, с касторовым маслом), после чего обнажается

бородавчатая поверхность и можно получить материал для цито-

логического исследования (отпечаток). Микроскопически кератома

характеризуется разрастанием многослойного плоского эпителия с

194 • Глава 9

выраженными явлениями акантоза, гиперкератоза и паракератоза.

Лечение заключается в электродеструкции и криодеструкции.

• Старческий кератоз (себорейная бородавка, себорейная кератома,

старческая бородавка) не относят к новообразованиям. Кожный

очаг развивается очень медленно. Сначала появляется ограничен-

ное пятно желтоватого или коричневого цвета, которое постепенно

достигает диаметра 4—6 см. Постепенно поверхность опухоли пок-

рывается желтоватыми корками. Как правило, болеют лица старше

50-55 лет, однако старческий кератоз может возникать и в более

молодом возрасте. Локализуется на коже лица, облысевшей коже

волосистой части головы, реже — на туловище. Лечение: иссече-

ние, электрокоагуляция, криодеструкция, воздействие лазера, мази

с ретинолом и др.

• Кератоакантома чаще локализуется на лице, ушных раковинах, крас-

ной кайме губ. Представляет собой полусферические узелки (от 0.5

до 2 см в диаметре), неспаянные с подлежащими тканями, с углуб-

лением в центре, покрытым гиперкератической пленкой. Опухоль

безболезненна, подвижна. Приблизительно в течение 1 мес керато-

акантома достигает максимальной величины, стадия стабилизации

продолжается 2—3 нед, после чего наступает период регресса. В этот

период кератоакантома уплощается, роговые массы отторгаются,

границы опухоли становятся менее чёткими. Лечение — иссечение

с обязательным гистологическим исследованием.

• Кожный рог — образование конусовидной формы, возвышающее-

ся над уровнем кожи (от нескольких миллиметров до нескольких

сантиметров), с плотной гиперкератической поверхностью и мяг-

котканным основанием. Локализуется на коже лица, веках, ушных

раковинах, волосистой части головы, на красной кайме губ, реже

на коже туловища и конечностей. Чаще болеют женщины. В 10—

12% случаев возможна злокачественная трансформация. Лечение

преимущественно хирургическое. Допустима лучевая терапия с ис-

пользованием близкофокусной рентгенотерапии.

• К факультативным предраковым заболеваниям кожи также относят

псориаз, глубокие микозы кожи, красный плоский лишай, атеро-

мы, дермоидные и эпидермальные кисты, папилломы (бородавки).

Злокачественную трансформацию при этих заболеваниях наблю-

дают редко, а своевременное лечение эффективно предупреждает

развитие рака кожи.

ОБЛИГАТНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пигментная ксеродерма

Пигментная ксеродерма, или злокачественный эфилидоз, — на-

следственный фотодерматоз (тип наследования — аутосомно-рецес-

Опухоли визуальной локализации • 195

сивный), развивающийся в результате дефекта репарации ДНК. Это

типичный актинический дерматоз, характеризующийся повышенной

чувствительностью кожи к солнечным лучам. Пигментная ксеродерма

возникает в раннем детском возрасте и проявляется при первом воз-

действии солнечных лучей. Кожа лица становится красной и отёч-

ной. Через некоторое время эритема сменяется рассеянными по всему

лицу и открытым частям тела округлыми пигментированными пятна-

ми. Одновременно кожа становятся сухой, теряет свою эластичность.

В дальнейшем появляются очаги атрофии кожи белесоватого цвета,

сливающиеся друг с другом. Через атрофичную кожу просвечиваются

расширенные капилляры — телеангиэктазии, что придаёт лицу эри-

темный вид. Постепенно на атрофичной коже, которая очень рани-

ма, возникают язвы, гиперкератозные и бородавчатые разрастания,

превращающиеся в дальнейшем в рак. Следует подчеркнуть, что рак,

возникший на почве типичной ксеродермы, протекает медленно, не

метастазирует и чувствителен к лучевой терапии. Профилактика ма-

лигнизации пигментной ксеродермы: фотозащитные мази, которыми

покрывают открытые участки тела.

Болезнь Боуэна

Болезнь Боуэна характеризуется медленным развитием преимущес-

твенно одиночных, реже множественных плоских очагов поражения

неправильных или округлых очертаний, покрытых серозно-кровянис-

тыми корками. Характерная особенность — неравномерный рост оча-

га поражения по периферии, его «пестрота» за счёт чередования участ-

ков эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и слегка

возвышающейся краевой зоны. В ряде случаев эрозии покрываются

чешуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что придаёт очагу по-

ражения сходство с экземой. Выделяют 2 формы болезни Боуэна: одна

возникает на открытых местах, подверженных инсоляции, другая — на

закрытых участках кожного покрова. В зависимости от преобладания

той или иной симптоматики заболевание подразделяют на экземопо-

добную, гиперкератотическую и бородавчатую формы. Локализация

очагов различна, чаще они располагаются на коже туловища, верхних

конечностей, в области промежности и наружных половых органов.

На слизистых оболочках их чаше обнаруживают в области рта, гени-

талий, прямой кишки и т.д. Заболевание чаще возникает в пожилом

и старческом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Частота

трансформации болезни Боуэна в плоскоклеточный рак составляет от

11 до 80%. При злокачественной трансформации болезни Боуэна в

пределах бляшки формируется плотная узловатость, которая в даль-

нейшем часто изъязвляется. Лечение зависит от расположения пато-

логического процесса и его величины. При небольших очагах на коже

196 • Глава 9

используют криодеструкцию, аппликации мази с проспидия хлоридом

(30%). Небольшие очаги в складках кожи чаще удаляют хирургичес-

ки или с помощью углекислого лазера. При локализации на слизис-

тых оболочках иногда проводят близкофокусную рентгенотерапию.

Существуют сообщения о благоприятных результатах при лечении

ароматическими ретиноидами (ацитретин в течение 1—2 мес в дозе

1 мг/кг массы тела в сутки).

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета чаще развивается в области соска грудной желе-

зы. Симптоматика напоминает таковую при микробной экземе. Очаг

поражения обычно имеет неровные очертания, мацерированную по-

верхность с корочковыми наслоениями. Заболевание характеризуется

медленным прогрессированием.

Болезнь Педжета также может развиваться на любых участках кожи,

где присутствуют апокриновые потовые железы (в подмышечных, па-

ховых складках, промежности, на вульве, мужских половых органах и

др.). Наиболее часто заболевание возникает в пожилом и старческом

возрасте.

При всех формах болезни Педжета высок риск инвазивного рос-

та и трансформации в плоскоклеточный рак. При гистологическом

исследовании в эпидермисе обнаруживают клетки Педжета, распола-

гающиеся преимущественно в базальном слое. Эти клетки отличают-

ся большими размерами, светлой цитоплазмой, крупным ядром. Они

сдавливают эпидермоциты, в результате чего последние дегенериру-

ют.

Лечение аналогично таковому плоскоклеточного рака. Чаще всего

применяют комбинированную терапию — широкое хирургическое ис-

сечение с назначением цитостатических препаратов (блеомицин, про-

спидия хлорид) и лучевой терапией. В начатьных стадиях используют

аппликации мази с проспидия хлоридом или демеколцином, а также

лазеротерапию или криодеструкцию. Необходимо тщательное обсле-

дование всех пациентов, поскольку болезнь Педжета нередко сочета-

ется с раком других органов.

Эритроплазия Кейра

Эритроплазия Кейра чаще локализуется на головке полового члена

у мужчин, реже на крайней плоти. Болеют в основном мужчины, не

подвергшиеся обрезанию. Очаги поражения при болезни Кейра имеют

чёткие границы, ярко-красный или вишнёво-бордовый насыщенный

цвет, блестящую или бархатистую поверхность. Размеры подвержены

значительным колебаниям. Заболевание обычно развивается медлен-

но, постепенно. В процессе развития эритроплазия Кейра нередко ин-

Опухоли визуальной локализации • 197

фицируется, при этом на поверхности появляются участки нагноения

или белесоватый натёт, легко снимаемый шпателем. Очаги поражения

легко подвергаются травматизации. при этом часто возникает крово-

течение. Злокачественную трансформацию эритроплазии Кейра на-

блюдают приблизительно у 30% больных, в таких случаях наблюдают

инвазивный рост, появляется мясистый гранулирующий узел, изъязв-

ление, покрывающиеся гнойными или кровянистыми корочками.

Лечение зависит от локализации патологического процесса, его ве-

личины, выраженности инфильтрации и наличия изъязвления. При

поражении крайней плоти наиболее эффективно проведение обреза-

ния. При локализации на головке очаги небольших размеров подвер-

гают криодеструкции под местной анестезией. Эффективны апплика-

ции мази с проспидия хлоридом (30%) ежедневно в течение 3 нед. При

инвазивной форме болезни Кейра назначают блеомицин или другие

цитостатические препараты по схеме лечения плоскоклеточного рака

в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией.

Меланоз Дюбрея и лентигиозная меланоцитарная дисплазия

Меланоз Дюбрея (лентиго, старческое лентиго, меланотическая

веснушка Хатчинсона) — своеобразные участки пигментации кожи у

людей среднего и пожилого возраста. В отличие от невусов, которые

появляются в самых различных местах, включая низ живота, ягодич-

ные области, подошвы, лентиго локализуется на открытых участках

кожи — лице. шее. кистях рук. Лентиго, возникающее на голове и

шее, как правило, имеют большую площадь (2-3 см в диаметре) и

менее интенсивную окраску. Лентиго, возникающие на туловище и

конечностях, отличаются меньшими размерами (0,5—1.5 см) и более

тёмной окраской, в связи с чем клинически их не всегда можно отли-

чить от невуса. Отличительные признаки лентиго включают неравно-

мерность окраски (пигментации) пятна и неровность краёв (по типу

географической карты). Такие пигментные образования постепенно

могут достигать весьма значительных размеров — до 5—10 см в диа-

метре. При злокачественной трансформации почти во всех случаях

развивается меланома.

Термином «лентигиозная меланоцитарная дисплазия» обозначают

пролиферацию эпидермальных меланоцитов с выраженной атипией,

со склонностью к проникновению в вышележащие слои эпидермиса

и дерму. Лентигиозная меланоцитарная дисплазия фактически пред-

ставляет один из вариантов меланоза Дюбрея. Выделяют 3 стадии раз-

вития лентигиозной меланоцитарной дисплазии.

• I стадия (эфелида) — отмечаются увеличение количества меланоцитов.

• II стадия (лентиго) — более выраженная пролиферация меланоци-

тов и нарастание признаков их атипии.

198 • Глава 9

• III стадия (выраженная дисплазия, близкая к нсинвазивной мела-

номе) — тенденция к врастанию атипичных меланоцитов в выше-

расположенные слои эпидермиса и в сосочковый слой дермы.

Отличительная особенность всех пигментных пятен типа лентиги-

озной меланоцитарной дисплазии (как и меланоза Дюбрея) — лим-

фоплазмоцитарная инфильтрация подлежащей дермы. На самых на-

чальных этапах развития лентигиозной меланоцитарной дисплазии,

когда ещё незаметно значительного увеличения количества мелано-

цитов, отсутствуют заметные признаки их атипии и анаплазии. лим-

фоплазмоклеточная инфильтрация и ангиоматоз в дерме указывают

на уже существующий очаг пролиферации меланоцитов.

Невусы

В базальном слое эпидермиса располагаются меланоциты (отросча-

тые клетки, синтезирующие меланин). Длинные отростки меланоцитов

проникают в шиповатый слой. По ним транспортируются меланосомы.

содержимое которых (меланин) выделяется из меланоцитов и захва-

тывается кератиноцитами. Меланин защищает подлежащие структуры

от воздействия УФ-излучения. Приобретение загара свидетельствует

об усилении выработки меланина под влиянием инсоляции. В коже

человека содержится пигмент 2 типов — эумеланин (чёрный пигмент)

и феомеланин (красный пигмент). Эумеланин — фотопротектор, фео-

меланин, наоборот, может способствовать УФ-повреждению кожи

вследствие образования свободных радикалов в ответ на облучение.

Улиц с каштановыми (рыжими) волосами, светлыми глазами и кожей

в дерме и волосах обнаруживается преимущественно феомеланин. Их

покровы отличаются сниженной способностью вырабатывать эумела-

нин. Они плохо загорают и склонны к солнечным ожогам.

Невусы — скопление пигментных клеток. Иногда они образуются

ещё во внутриутробный период развития и могут иметь большие раз-

меры (гигантские врождённые невусы). В большинстве случаев невусы

появляются в возрасте 2 лет и вначале представляют собой пигмент-

ное пятно величиной с булавочную головку. У взрослых размеры не-

вусов обычно составляют 0,4—1,5 см в диаметре, форма — круглая или

овальная. После полового созревания все невусы прекращают свой

рост. В зрелом возрасте (у женщин нередко в период беременности)

появляются лишь единичные невусы. не превышающие 0.3—0.5 см без

тенденции к росту.

У взрослых лиц европеоидной расы в среднем можно обнаружить

10—20 невусов. Тем не менее у некоторых субъектов их количество

достигает 200 и более. К 40—50 годам невусы теряют пигмент, бледне-

ют, некоторые фиброзируются и приобретают вид папилломатозных

мясистых образований, схожих с папилломами.

Опухоли визуальной локализации • 199

Из практических соображений все невусы разделяют на меланомо-

неопасные и меланомоопасные.

• К группе меланомонеопасных невусов относят внутридермальный

пигментный невус, фиброэпителиальный невус, папилломатозный

невус, «монгольское» пятно, галлоневус (невус Сеттона) и некото-

рые другие образования кожи (себорейную кератому, гемангиому,

телеангиэктатическую гранулёму, лентикулярную дерматофиброму,

гистиоцитому).

• В группу меланомоопасных невусов и поражений кожи входят по-

граничный пигментный невус, синий невус. невус Ота, гигантский

пигментный невус и ограниченный предраковый меланоз Дюбрея

(см. выше), диспластический невус.

— Пограничный пигментный невус имеет вид плоского узелка раз-

мерами от нескольких миллиметров до 4—5 см. но чаше всего

его диаметр составляет 1 см. Поверхность невуса сухая, глад-

кая, редко неровная, всегда лишенная волосяного покрова.

Консистенция не отличается от окружающей кожи. Окраска не-

вуса различная — от светло-коричневого, синюшно-фиолетового

до чёрного. Существует также кокардный пограничный невус,

характеризующийся постепенно усиливающейся пигментацией

по периферии в виде концентрических колец.

— Синий невус — полусферическое образование, выступающее над

уровнем кожи, с чёткой границей. Поверхность невуса мягкая,

без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет голубой или си-

ний, реже коричневый. Размеры обычно не превышают 1 см в

диаметре. Синий невус чаще возникает на лице, стопе, подошве,

ягодицах, голени. Обычно образование бывает единичным.

~ Невус Ота, или черно-синюшный глазоверхнечелюстной невус.

как правило, располагается на лице (область иннервации I и II

ветвей тройничного нерва). Он состоит из одного большого или

множества сливающихся друг с другом пятен чёрно-синюшного

цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, ску-

ловой дуги. Всегда присутствует пигментация в различных отде-

лах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке.

— Гигантский волосяной пигментный невус обычно располагается

на конечностях и туловище. Невус относительно быстро, по мере

роста ребёнка, увеличивается в размерах и достигает 10—40 см

и более. Поверхность его неровная, бородавчатая с трещинами.

Часто отмечают явления гипертрихоза.

— Диспластические невусы развиваются при диспластическом син-

дроме и озлокачествляются в 100% случаев. Основные клиничес-

кие признаки диспластических невусов следующие.