Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

122 • Глава 5

симальную дозу облучения. Этот метод с использованием трёхмерных

полей облучения и специальных коллиматоров линейных ускорителей

стали называть стереотаксической радиохирургией.

Интраоперационная лучевая терапия — технически сложный метод

лечения с использованием однократной высокой дозы ионизирующего

облучения и обеспечением доступа к мишени хирургическим способом.

Быстрое развитие метода связано с появлением ускорителей электронов

высоких энергий. Преимущество пучков ускоренных электронов перед

другими видами излучения заключается в возможности концентрации

дозы на заданной глубине с резким её падением за границами мишени.

Интраоперационную лучевую терапию с позиции лучевого компонента

комбинированного лечения применяют в нескольких вариантах:

• облучение ложа опухоли после радикальной операции (вариант

послеоперационной лучевой терапии):

• облучение опухоли перед её удалением;

• облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции;

• облучение нерезектабельной опухоли.

Для проведения интраоперационной лучевой терапии обычно ис-

пользуют отечественный циклический ускоритель «Микротрон-М»,

который генерирует набор электронных пучков с энергией от 6 до

19 МэВ. Формирование полей облучения производят без использова-

ния тубусов за счёт набора диафрагм и блоков.

При рецидивах сарком мягких тканей конечностей за счёт сочета-

ния лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах с ин-

траоперационным облучением ложа опухоли доказана возможность

сохранения функционирующей конечности даже у больных, опе-

рированных по поводу повторных рецидивов после неоднократных

попыток комбинированного лечения. Покровные ткани с изменён-

ной трофикой широко иссекают вместе с опухолью. Затем проводят

интраоперационную лучевую терапию и пластическое закрытие об-

ширных дефектов. Пересаженная кожа даёт возможность проведения

послеоперационного наружного облучения. При сроках наблюдения

до 5 лет частота рецидивов уменьшается на 20%, а выживаемость воз-

растает вдвое по сравнению с результатами хирургического лечения.

Расширение радиотерапевтического интервала возможно по не-

скольким направлениям:

• нетрадиционное фракционирование дозы с использованием химио-

препаратов в качестве радиосенсибилизаторов;

• ультразвуковая гипертермия в качестве радиосенсибилизатора при

интраоперационной лучевой терапии;

• общая газовая гипоксия в качестве радиопротектора в условиях интра-

операционной лучевой терапии для повышения её однократной дозы и

адекватного снижения дозы дистанционного компонента облучения.

Лечение онкологических заболеваний

123

Эффективность лучевой терапии

Отдалённые результаты лучевой терапии зависят не только от типа

опухоли, но и от её распространённости (табл. 5-2).

Таблица 5-2. Частота полных ремиссий (за период наблюдения 5 лет и

более) после лучевой терапии

Заболевание

Злокачественные опухоли но-

соглотки без метастазов

Злокачественные опухоли

носоглотки с метастазами в

лимфатические узлы шеи

Рак кожи I — II стадий

Рак шейки матки I стадии

Рак шейки матки II стадии

Рак шейки матки III стадии

Лимфогранулематоз I —

ПА стадий

Лимфогранулематоз I—

ПВ стадий

Рак гортани I —II стадий

Рак гортани III стадии

Рак щитовидной железы с

множественными метастазами

в лёгких

только лучевая

65-80

55.5-75

96-97

I00

68-72

70-80

80-85

Метод лечения

терапия

в сочетании с другими

воздействиями

70-80

74 (голос сохранён у

91%)

76.6

Подобно другим методам лечения лучевая терапия может сопровож-

даться различными реакциями и осложнениями. Главные факторы, от

которых они зависят, — это разовая и суммарная дозы, объём об-

лучения, индивидуальные особенности организма, а также состояние

тканей в зоне облучения. В течение всего курса лучевой терапии необ-

ходимо систематическое наблюдение за состоянием больного, скоро-

стью и степенью регрессии опухоли, развитием общих и местных ре-

акций и осложнений. При адекватном планировании лечения общие

реакции выражены слабо и после завершения лучевой терапии быстро

исчезают. Лишь при облучении больших объёмов, особенно в области

таза, брюшной и грудной полости, и подведении относительно высо-

ких суммарных доз могут возникнуть тошнота, рвота, головные боли,

нарушение сна, изменение картины периферической крови (лейко- и

124 • Глава 5

тромбоцитопении). Местные лучевые реакции чаще всего выражаются

в мукозитах и эпидерматитах разной степени тяжести.

Комбинированное лечение

В случае предоперационного воздействия комбинированное лечение

направлено на клинические и субклинические зоны опухолевого рос-

та, а в случае послеоперационного — на отдельные злокачественные

клетки либо их комплексы, сохранившие жизнеспособность. В задачи

предоперационного облучения входит снижение злокачественного по-

тенциала новообразований за счёт гибели анаплазированных, хорошо

оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых кле-

ток и изменение биологических свойств злокачественных элементов,

сохранивших жизнеспособность после сублетатьных и потенциально

летальных повреждений.

При незначительных поражениях с низкой степенью риска субкли-

нических очагов, когда необходимо не уменьшение объёма, а подав-

ление злокачественного потенциала опухоли, ранее рекомендовали

интенсивно-концентрированный курс (по 4 Гр ежедневно в течение

5 дней). По мере накопления клинического материала стало очевид-

ным, что доза 20 Гр явно недостаточна для сколько-нибудь значитель-

ного повреждения опухоли и стойкого подавления субклинических

метастазов. В то же время применение высоких доз перед гастрэкто-

мией, пневмонэктомией, экстирпацией прямой кишки нежелательно

из-за увеличения риска интра- и послеоперационных осложнений.

В такой ситуации более выгодно увеличение количества укрупнённых

фракций при условии их дневного дробления, либо использование

схем динамического фракционирования дозы, обеспечивающих хо-

роший противоопухолевый эффект с минимальным воздействием на

здоровые ткани. Такие схемы лечения обеспечивают и относительно

небольшую длительность предоперационного интервала.

Поскольку в задачи предоперационного облучения не входит пол-

ное разрушение очага рака, существенное значение приобретает судь-

ба остаточной опухоли. После подведения предоперационных уровней

доз (30—50 Гр) опухолевые клетки, сохранившие жизнеспособность,

через небольшой промежуток времени начинают снова размножать-

ся. Рождается новая генерация злокачественных элементов, по су-

ществу не испытавшая на себе влияния ионизирующего излучения.

Естественный отбор способствует репопуляции наиболее радиорезис-

тентных клеток, поэтому операция должна опередить возобновление

роста. Этот процесс регистрируют, как правило, на 3-й неделе после

завершения предоперационного облучения (колебания зависят от ве-

личины доз и методик их дробления).

Лечение онкологических заболеваний • 125

Однократное предоперационное облучение проводят накануне

либо непосредственно перед операцией. После облучения по интен-

сивно-концентрированной методике оперируют в сроки до 5 дней.

Использование схемы динамического фракционирования требует

2-недельного предоперационного интервала. Для стихания лучевых

реакций после облучения по классической методике в дозе 40 Гр не-

обходим интервал в 3—4 нед.

Целью комбинированной терапии с использованием лучевого и ле-

карственного воздействий является не снижение доз, а. скорее, по-

вышение эффективности каждого из методов. Преимущество такого

вида лечения — суммирование либо потенцирование повреждающе-

го действия на злокачественную клетку. Некоторые цитотоксические

препараты могут повышать чувствительность опухоли к облучению.

Используют как синхронное проведение обоих методов, так и пос-

ледовательное их применение в зависимости от характера опухоли и

конкретной клинической ситуации.

Таким образом, применение комбинированных методов (операция

и облучение) позволило за последние годы существенно расширить

диапазон органосохраняющего лечения. Наибольшее распространение

они получили при раке молочной железы, прямой кишки и злокачест-

венных новообразованиях опорно-двигательного аппарата. Появление

новых технологий существенно расширяет границы радикального воз-

действия на опухоль с сохранением функции поражённого органа и

повышением качества жизни онкологических больных.

Симптоматическая терапия

К симптоматической терапии (паллиативной помощи) прибегают

в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограни-

чены или исчерпаны. Существует несколько организационных форм

оказания паллиативной помощи больным с неизлечимыми злокачес-

твенными опухолями: хоспис-стационар, хоспис на дому, отделения

паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры амбулатор-

ной помощи, кабинеты противоболевой терапии, патронажная служба

на дому, а также клиники боли. В России амбулаторную паллиативную

помощь оказывают в кабинетах противоболевой терапии (их более

20), стационарную — в хосписах и отделениях паллиативной помощи

(более 30, в Москве 8), на дому — самостоятельными патронажными

службами и выездными бригадами вышеуказанных подразделений.

Основные направления паллиативной помощи в настоящее время

включают обезболивание, коррекцию психоэмоционального состоя-

ния, детоксикацию, паллиативные инструментальные и хирургические

вмешательства, не связанные с уменьшением/удалением опухолевой

126 • Глава 5

массы, с использованием в ряде случаев по показаниям физических

факторов воздействия (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия,

нефростомия, эпицистостомия, некрэктомия. лапаропснтез. торако-

центез).

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Яркие клинические проявления онкологических заболеваний ор-

ганов дыхания (в первую очередь рака лёгких) обусловлены местным

распространением злокачественных новообразований в трахее, брон-

хах, лёгких, в сочетании с метастатическим поражением лимфатичес-

ких узлов, плевры, средостения. Опухоль нарушает функции дыхания

и способствует развитию тяжёлых осложнений (ателектаз, пневмония

и др.). Кроме болевого синдрома особое место занимают осложне-

ния, связанные с деструкцией опухоли, или метастазов с возможным

развитием аррозии кровеносных сосудов и патологических переломов

костей.

Одышка

Одышка рано или поздно возникает у большинства больных раком

лёгкого. Окклюзия трахеи и главных бронхов проявляется внезапной

декомпенсацией дыхания. В том случае, если рак растёт преимущес-

твенно экзофитно, удаление эндобронхиального компонента опухоли

приводит к резкому улучшению состояния больного. Особенно эф-

фективна лазерная деструкция при неполной закупорке бронха и об-

турационном пневмоните, связанном со скоплением в месте сужения

некротических тканей, застойного секрета и сгустков крови.

• Если инфильтративный рост опухоли постепенно приводит к сдав-

лению трахеи (или главного бронха), вызывая тяжёлую одышку, не-

обходимы следующие мероприятия.

— Назначение глюкокортикоидов перорально или внутримышечно.

Эти препараты снимают бронхоспазм, уменьшают отёк в первич-

ном очаге опухоли и в массивных медиастинальных метастазах и

к тому же тормозят распространение карциноматозного лимфан-

гиита. Оправдано использование дексаметазона в дозе 8 мг/сут,

однако оптимальную дозу подбирают индивидуально.

— Назначение бронходилататоров (например, теофиллина, ингаля-

ций сальбутамола).

— Профилактика и лечение инфекций.

— Паллиативная лучевая терапия иногда даёт хороший временный

эффект при центральном раке.

— Назначение атропина. Препарат снижает секрецию бронхов и

обладает слабым седативным действием.

Лечение онкологических заболеваний • 127

• При отсутствии специфической причины, поддающейся лечению,

показано назначение следующих лекарственных средств.

— Умеренные дозы морфина (внутрь), кодеин, бензодиазепины, на-

пример диазепам.

— Комбинация хлорпромазина в низких дозах и атропина показана,

если другие виды лечения не приносят ощутимого облегчения.

— Бронхолитические средства назначают в ситуации обратимой

бронхи&тьной обструкции пациентам с хроническим бронхитом,

бронхиальной астмой и курильщикам (например, сальбутамол в

форме дозируемого аэрозоля или ингаляций по 2,5-5 мг в тече-

ние 10—15 мин каждые 4-6 ч).

— Антихолинергические лекарства (скополамин или атропин в инъ-

екциях) подавляют продукцию секрета и эффективны при тер-

минальном нарушении дренажа трахеи и бронхов. Из побочных

эффектов этих препаратов следует отметить седацию различной

степени интенсивности.

— Глюкокортикоиды дают бронхолитический эффект, опосредован-

но облегчая одышку и кашель. Для стойкого терапевтического

эффекта лечение целесообразно начинать с больших доз (пред-

низолон 60-120 мг/сут или дексаметазон 12—24 мг/сут) с учётом

существующих индивидуальных противопоказаний и условием

постепенного уменьшения дозы препарата в течение нескольких

дней до пороговой.

• У терминальных больных для купирования одышки применяют

преимущественно наркотические анальгетики. Они снижают воз-

буждение и страх, остроту и тяжесть субъективного восприятия

нехватки воздуха, а также боль, связанную с движениями грудной

стенки, улучшают работу сердца.

• Оксигенотерапию (из кислородного баллона, либо из концент-

ратора) обычно проводят с помощью лёгких масок. Применение

трансназальных катетеров менее желательно. Действие газа в значи-

тельной мере психогенное. Иногда оправдано добавление в ингаля-

ционную смесь закиси азота. Если одышка связана с пневмонией,

то кислород лучше назначать только в период резкого усиления

одышки. Обычно ингаляции не повышают парциальное давление

кислорода в крови, но несколько успокаивают больного.

Кашель

Упорный и мучительный кашель может носить постоянный ха-

рактер. Во время приступа кашля падение систолического давления

иногда вызывает коллаптоидное состояние с потерей сознания, а

запредельное увеличение центрального венозного давления — голов-

ную боль, кровоизлияния в сетчатку и конъюнктиву. Стенотический

128 • Глава 5

«лающий» приступообразный кашель может вызвать дисфонию, боль

в груди и мышцах, патологические переломы ребер, пневмоторакс,

провоцировать рвоту, непроизвольное мочеиспускание, кровотечение.

Кроме того, изнурительный кашель и сопровождающая его бессон-

ница значительно астенизируют пациента, отягощая его социальный

статус.

Лечение заключается в назначении противокашлевых средств, со-

держащих кодеин.

Кровохарканье

Кровохарканье наблюдают приблизительно у 50% больных цент-

ральным раком лёгкого, реже — при периферических опухолях или

лёгочных метастазах. Этот симптом вызывает боязнь массивного кро-

вотечения. Опасность действительно существует, но пациента и чле-

нов его семьи необходимо успокоить, поскольку фатальное кровоте-

чение наступает крайне редко.

Лечение. Транексамовая кислота в достаточно высоких дозах.

Паллиативная лучевая терапия может снизить выраженность этого

симптома. Следует помнить, что выраженное кровохарканье служит

противопоказанием к лучевой терапии, так как может возникнуть

профузное кровотечение в связи с быстрым распадом опухоли, ин-

фильтрирующей стенку крупного сосуда.

Инфекционные поражения лёгких

Вторичные гнойные осложнения при распространённом раке лёг-

кого наблюдают у 30—40% больных. Особенно часто они проявляются

в терминальной стадии заболевания и в 20% случаев служат причиной

смерти. При центральном раке лёгкого нагноения в ателектазе и об-

турационный пневмонит при окклюзии просвета бронха развиваются

уже на ранних стадиях роста опухоли.

Кроме локальных факторов, развитию инфекции способствуют

недостаточность защитных сил организма, иммунологические нару-

шения, диспротеинемия, анемия, гиповитаминоз, нарушение барьер-

ной функции лимфатической системы, последствия хирургического и

консервативного противоопухолевого лечения. По многим причинам

нет возможности бесконечно искать очаг инфекции и выявлять её

бактериальный профиль.

В терминальном периоде развивается интеркуррентная вирусная и

бактериальная инфекции. Широко распространены анаэробные бак-

терии. Характерно развитие грибковых поражений слизистых оболо-

чек (кандидоз, аспергиллёз) на фоне антибиотикотерапии. Реже воз-

никают глубокие микозы.

Лечение онкологических заболеваний • 129

Адекватная терапия существенно улучшает качество жизни боль-

ного. При лечении вторичных инфекций на фоне рака лёгкого очень

часто оказывается эффективным применение фторхинолонов.

При малейшем подозрении на гнойный плеврит (эмпиему плевры)

показана плевральная пункция. В случае выделения густых гнойных

масс с некротическими включениями устанавливают дренаж с широ-

ким просветом. Это позволяет ежедневно промывать полость гнойни-

ка растворами антисептиков. Обычно после этого состояние больного

резко улучшается.

После стабилизации гнойного процесса в грудной клетке можно

перевести больного на амбулаторное лечение, особенно если родс-

твенники способны помочь персоналу поликлиники.

Если, несмотря на антибиотикотерапию. у больного сохраняется

высокая температура тела, следует заподозрить онкогенную лихорад-

ку, при которой может быть эффективен регулярный приём нестеро-

идных противовоспалительных средств (НПВС).

Лучевой пневмонит

Лучевой пневмонит принято условно разделять на острый и хро-

нический. Величина поражения и степень выраженности пневмонита

зависят от объёма облучённой зоны, величины разовой и суммарной

очаговой дозы, а также количества фракций. Предшествующая или

одновременная химиотерапия некоторыми препаратами может сущес-

твенно повысить риск пневмонита. Острый лучевой пневмонит раз-

вивается в пределах нескольких недель после лечения, но может быть

отсроченным на многие месяцы. Выраженность симптомов (одыш-

ка, кашель) варьирует от умеренной до мучительной. Острый лучевой

пневмонит удаётся купировать глюкокортикоидами в умеренной дозе

(преднизолон 40—60 мг/сут) и в течение 3~4 нед. Острый пневмо-

нит может прогрессировать до стадии хронического фиброза, который

развивается за время от 6 мес до 2 лет. Лёгочный фиброз может вызы-

вать одышку и дыхательную недостаточность.

Тромбоэмболию лёгочной артерии

Тромбоэмболию лёгочной артерии наблюдают приблизительно у

10% больных с распространёнными злокачественными новообразова-

ниями лёгкого. Эмболия основной ветви лёгочной артерии вызывает

острую одышку, боль в груди и кровохарканье. Большие или множес-

твенные эмболы могут привести к острому сердечно-сосудистому кол-

лапсу и внезапной смерти. При небольшом единичном эмболе наблю-

дают только проходящую одышку и тахипноэ без других проявлений.

Множественные мелкие эмболы вызывают прогрессирующую одышку

без боли и кровохарканья.

130 • Глава 5

Лечение эмболии ветвей лёгочной артерии у больных с распро-

странёнными злокачественными опухолями легкого требует осто-

рожной оценки потенциальных выгод и возможных осложнений.

Тромболитическая терапия противопоказана из-за риска кровотечения

из опухоли, особенно при метастазах в головном мозге. Стандартную

терапию гепарином натрия (в течение 5-10 дней) с последующим

пероральным приёмом антикоагулянтов (в течение 3 мес или более)

проводят пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более

нескольких месяцев. У больных с более коротким жизненным про-

гнозом достаточно ограничиться гепаринизацией, позволяющей уст-

ранить острую одышку и боль в груди. Риск кровотечения снижается

при использовании низкомолекулярного гепарина натрия с 12-ча-

совыми интервалами введения. В последние дни или недели жизни

больного проводят симптоматическое лечение боли и одышки.

Сдавление и прорастание крупных сосудов

Чаще всего из осложнений данной группы наблюдают сдавле-

ние верхней полой вены. У 70% больных это происходит при мел-

коклеточном раке лёгкого. Симптомы обычно нарастают быстро.

Медиастиноскопия или медиастинотомия связаны с опасностью кро-

вотечения, поэтому достаточно иметь цитологическое подтверждение

диагноза. Временный эффект даёт лечение глюкокортикоидами, ди-

уретиками, антикоагулянтами. В тяжёлых случаях применяют лучевую

терапию.

Плевральный выпот

Гидроторакс возникает вследствие повышения проницаемости ка-

пилляров в результате опухолевой инфильтрации плевры или других

причин воспаления (инфекция, инфаркт, облучение). Небольшой

выпот у ослабленных больных редко проявляется клинически.

Массивный гидроторакс вызывает одышку, непродуктивный кашель

и боль в груди. Выраженность одышки зависит от объёма и скорости

накопления выпота. Характерными признаками плеврального выпота

являются уменьшение экскурсии грудной клетки, укорочение звука

при перкуссии, уменьшение объёма дыхания и ослабление голосового

дрожания.

Удаление жидкости в 97% случаев сопровождается рецидивом плев-

рита и возвратом симптомов. Для достижения плевродеза вводят ци-

тостатики, радионуклиды, склерозирующие средства (тальк), антиби-

отики (тетрациклин).

Дренирование плевральной полости (удаление не более 1 л жид-

кости одномоментно) рекомендовано лишь при установленной свя-

зи одышки с наличием жидкости в плевральной полости. В качестве

Лечение онкологических заболеваний • 131

дренажа используют широкий катетер. Перед плевродезом выпот уда-

ляют полностью. После введения склерозируюшего препарата боль-

ного в течение 90 мин поворачивают с целью равномерного ороше-

ния жидкостью всех отделов плевры. Дренаж удаляют через сутки.

Паллиативный эффект наблюдают у 95% больных.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО

ТРАКТА

В терминальной стадии болезни отягощают состояние больных и

в значительной степени ухудшают результаты проводимого противо-

болевого лечения осложнения со стороны ЖК.Т: диспепсия, синдром

сдавления желудка, тошнота и рвота, задержка стула (реже диарея),

кишечная непроходимость, асцит, поражение слизистой оболочки по-

лости рта.

Диспепсия

Причинами диспепсии могут быть как рост опухоли, так и сдавление

желудка или пищевода извне, побочные эффекты некоторых лекарств,

астенизация, сопутствующая патология. Эффективность лечения дис-

пепсии зависит от правильности определения её причин. Тщательный

сбор анамнеза позволяет выявить преобладающие симптомы и на-

значить адекватную терапию. Предпочтение следует отдавать перо-

ральному приёму препаратов. При повышенной секреторной функ-

ции желудка эффективным средством служат антациды: алгелдрат +

магния гидроксид и др. Активно угнетают желудочную секрецию бло-

каторы Н,-рецепторов (циметидин, ранитидин), а также омепразол.

Больным, принимающим НПВС, для предупреждения диспепсии

желательно с профилактической целью использовать аналоги проста-

гландина Е (мизопростол). При нарушении моторики желудка лучше

назначать прокинетические лекарственные средства, избирательно

стимулирующие гастродуоденальную моторику — метоклопрамид или

домперидон. При метеоризме назначают антифлатуленты (активиро-

ванный уголь, лигнин гидролизный).

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота при прогрессирующем раке возникают у каждо-

го второго больного вследствие действия психогенных или вестибу-

лярных раздражителей, побочных действий лекарств, метаболических

расстройств, механических раздражений слизистой оболочки или сте-

нок желудка или вагусной стимуляции. Важно идентифицировать на-

иболее вероятные из них у каждого больного, чтобы в зависимости от

ситуации назначить соответствующие лекарственные препараты. При

тошноте и рвоте, связанных с лекарственной или лучевой терапией.