Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

132 • Глава 5

назначают галоперидол (в дозе 1,5—3 мг) или прохлорперазин (по 5-

10 мг) через 8 ч, при таких дозах побочное действие наблюдают редко.

Высокоэффективны блокаторы 5-НТ

серотониновых рецепторов (он-

дансетрон и трописетрон), выбор режима дозирования которых опре-

деляется эметогенным (вызывающим тошноту и рвоту) воздействием

противоопухолевой терапии.

Запор

Запор (констипация) — редкое (менее 3 раз в неделю) и затруднён-

ное опорожнение кишки — частый симптом при прогрессирующем

раке (65%). Механизм развития запора связан с дискинезией толс-

той кишки и/или нарушением акта дефекации. Этому способствуют

анорексия, дегидратация, гиподинамия, побочные действия лекарств,

болезненность при дефекации, непроходимость кишки, параплегия и

психологические проблемы у стеснительных пациентов.

Лечение запора необходимо начинать с анамнестического установ-

ления привычного режима опорожнения кишки и приёма пациентом

слабительных. Для выяснения состояния прямой кишки обязательно

её пальцевое исследование. При определении лечебной тактики необ-

ходимо помнить, что более физиологичным является не усиление дви-

гательной активности кишки, а увеличение объёма и размягчение её

содержимого. Пациенту следует увеличить количество потребляемой

жидкости и клетчатки (фрукты, овощи, злаковые). Если ранее не ис-

пользовались противодиарейные средства, можно успешно применять

сеннозиды А и В или бисакодил в таблетках. Приём опиоидов требует

одновременного назначения слабительных (лучше комбинации сти-

мулятора моторики и размягчителя каловых масс). При длительном

запоре и неэффективности пероральных слабительных назначают све-

чи с глицеролом и бисакодилом. а если это не помогает — прибегают

к помощи клизм. Начинают с введения гипертонического раствора

натрия фосфата или натрия хлорида, при необходимости вечером

делают клизму с растительным маслом, а утром с гипертоническим

раствором. В особо упорных случаях показана мануальная эвакуация

содержимого ампулы прямой кишки.

Диарея

Диарея обычно связана с ускоренным пассажем содержимого по

кишке, что приводит к замедленному всасыванию жидкости из её

просвета. Частый жидкий или водянистый стул отмечают у 7—10%

больных злокачественными опухолями. Диарея может быть вызвана

разными причинами: действием лекарств (слабительные, антибиоти-

ки, антациды, НПВС), обструкцией просвета кишки опухолью или

каловыми массами, нарушением всасывания из кишки (опухоль под-

Лечение онкологических заболеваний • 133

желудочной железы, резекция тонкой кишки, гастрэктомия) или про-

тивоопухолевой лучевой терапией.

Лечение диареи включает назначение лоперамида. Кроме того, при

спастических болях назначают холиноблокаторы, а с целью улучше-

ния метаболизма жиров — панкреатические ферменты. При диарее,

вызванной лучевой терапией, иногда эффективны лечебные клизмы с

настоями вяжущих трав.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость у больных генерализованными ЗН в за-

висимости от ситуации может быть механической или/и функциональ-

ной, высокой или/и низкой, одного или нескольких отделов кишки,

частичной или полной, динамической или постоянной. Основными

патогенетическими факторами могут быть: непосредственно опухо-

левый процесс, последствия противоопухолевого лечения, сопутству-

ющая астенизация, неопухолевые процессы (например, ущемление

кишки) либо комбинация этих факторов. Хирургическое лечение ки-

шечной непроходимости у больных генерализованными ЗН возможно

только при отсутствии диссеминации по брюшной полости, удовлет-

ворительных общем состоянии и физической активности пациента и

его уверенности в пользе операции. Хирургическое лечение противо-

показано при карциноматозе брюшины и массивном асците, быстро

накапливающемся после лапароцентеза. Основная цель — обеспечить

покой и удобство неоперабельных больных и членов их семей. Исходя

из этого, следует избегать болезненных и инвазивных процедур. При

боли в животе и кишечной колике назначают опиоиды (бупренорфин,

морфин) и гиосцина бутилбромид (скополамин) по 60—120 мг/сут.

Облегчению при тошноте и рвоте способствуют метоклопрамид 60-

160 мг/сут или октреотид 300—600 мкг/сут, галоперидол 5-10 мг/сут.

При запоре назначают дексаметазон, при диарее — вазелиновое масло

с эмульсией магния гидроксида. Необходимость энтерального корм-

ления через назогастральный зонд и внутривенного введения жидкос-

ти таким больным возникает крайне редко. Пациентам рекомендуют

пить и есть, пусть в минимальных количествах, свои любимые напит-

ки и блюда в любое удобное для них время. При кишечных коликах

не назначают прокинетические лекарственные препараты, отменя-

ют осмотические и стимулирующие функцию кишки слабительные

средства. Если кишечную колику не купирует введение опиоидов, на-

значают гиосцина бутилбромид (скополамин) подкожно. Необходимо

устранить тошноту и попытаться уменьшить рвоту хотя бы до 1—2 раз

в день. При этом выбор противорвотного средства зависит от нали-

чия у пациента кишечной колики. Если колика есть, то назначают

134 • Глава 5

гиосцина бутилбромид (скополамин), если нет — рекомендуют такую

последовательность назначений:

• метоклопрамид подкожно (помогает дифференцировать функцио-

нальную и механическую непроходимость);

• при отсутствии эффекта назначают гиосцина бутилбромид (скопо-

ламин) с учётом его антисекреторных свойств или октреотид (300—

600 мкг/сут), не обладающий антихолинергическим действием;

• при постоянной тошноте, чаще токсического происхождения, до-

бавляют галоперидол 5—10 мг/сут;

• в случае неудачи терапии можно назначить левомепромазин 50—

150 мг/сут, при этом каждый второй больной испытывает седатив-

ный эффект.

Если существенную роль в этиологии кишечной непроходимости

играет запор, может быть эффективной высокая фосфатная клизма.

Из слабительных средств назначают стимуляторы функции толстой

кишки.

Асцит

Асцит обусловлен портальной гипертензией при поражении пече-

ни, а также гипоальбуминемией и водно-электролитными расстройс-

твами. Его наблюдают при запущенном раке в 15% случаев. Патогенез

асцита обусловлен метастатическим поражением брюшной полости,

опухолевой инфильтрацией поддиафрагмальных лимфатических пу-

тей, повышением перитонеальной проницаемости, вторичным гипер-

альдостеронизмом или портальной гипертензией на фоне метаста-

тического поражения печени. Асцит характеризуется увеличением

объёма живота, дискомфортом и/или болью в животе, синдромом

сдавления желудка, рефлюкс-эзофагитом, тошнотой и рвотой, лим-

федемой нижних конечностей, одышкой. Лечение асцита следующее:

интраперитонеальная химиотерапия (по возможности), мочегонные

средства, лапаропентез. Лечение злокачественного асцита диуретика-

ми предусматривает совместное применение спиронолактона в дозе

100—200 мг 1 раз в сутки и фуросемида в дозе 40—80 мг 1 раз в сутки

в течение 1—2 нед под контролем состояния пациента и содержания

иона калия в крови. При отсутствии эффекта через несколько дней

дозу спиронолактона можно увеличить в 1,5-2 раза. При достижении

удовлетворительного результата дозы спиронолактона и фуросемида

необходимо уменьшить. Неудовлетворительные результаты диурети-

ческой терапии чаше всего связаны с непереносимостью желудком

спиронолактона, а также недостаточными продолжительностью про-

водимой терапии и дозами спиронолактона и фуросемида в резистент-

ных случаях.

Лечение онкологических заболеваний • 135

Лапароцентез показан при массивном асците и болях в животе,

обусловленных высоким давлением в брюшной полости. Для дрени-

рования лучше использовать периферический или центральный ве-

нозный катетер, который позволяет удалить максимально возможное

количество жидкости с минимальными осложнениями. Процедуру

можно повторить, если мочегонные средства недостаточно эффектив-

но предотвращают накопление жидкости.

Икота

Икоту вызывают персистирующие спазмы диафрагмы. У онколо-

гических больных икота бывает следствием лучевой терапии в любой

зоне патогенетической рефлекторной цепи или растяжения желудка и

наиболее часто наблюдается у мужчин. Если причина икоты установ-

лена, необходимо назначение специфического лечения. Растяжение

желудка может быть частично устранено его опорожнением с одновре-

менным использованием антацидов и метоклопрамида (по 10 мг под-

кожно 2 раза в лень) и изменением режима питания. Альтернативой

считают приём внутрь растительных масел, стимулирующих функцию

желудка и отхождение газов за счёт релаксации гладких мышц кишки.

Иногда для купирования упорной икоты используют хлорпромазин,

однако он оказывает депрессивное действие, особенно проявляюще-

еся при длительном приёме препарата. Как средство скорой помощи

он может быть использован внутривенно однократно в дозе 25 мг.

Для рефлекторного купирования икоты можно предложить сосание

кусочка сахара, льда или корочки хлеба, питьё жидкости или лёгкую

«шоковую» терапию в виде резкого отвлечения, сигнала и т.д.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Боль — интегративная функция многих систем организма для за-

щиты от неблагоприятного воздействия внешней среды, направлен-

ная на предупреждение вероятного повреждающего воздействия.

Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) выработала

следующее определение: «Боль — неприятное ощущение или эмоци-

ональное переживание, связанное с действительным или возможным

повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреж-

дения». У онкологических больных этот феномен достаточно часто

проявляется в форме хронического болевого синдрома. В этом случае

боль уже не носит защитной функции, предопределённой ей природой

в ходе эволюции, а сама становится болезнью, отягощающей жизнь

онкологического больного, и представляет не только медицинскую,

но и социальную проблему. Качество жизни и результаты любого вида

лечения в онкологии невозможно оценить без учета динамики хрони-

ческого болевого синдрома.

136 • Глава 5

Классификация

Патогенетическая классификация.

— Ноцицептивная боль связана с ирритацией (раздражением) бо-

левых рецепторов. В зависимости от локализации последних но-

цицептивная боль может быть висцеральной или соматической.

Основные причины висцеральных болей — перерастяжение кап-

сулы паренхиматозных органов, обтурация или сдавление извне

полых органов, канцероматоз серозных оболочек. Соматические

боли возникают при опухолевом поражении кожи, подкожной

клетчатки, надкостницы, суставов, при мышечном спазме, мета-

стазах в кости.

— Нейропатическая боль связана с поражением или дисфункцией

нервной системы на переферическом или центральном уровне.

В онкологии нейропатическая боль чаше всего связана с пря-

мым повреждением периферических нервов или спинного мозга

вследствие их прорастания или сдавления опухолями.

— Психогенная боль не связана с ирритацией болевых рецепторов

или поражением нервной системы и возникает как реакция на

индивидуально значимое эмоциональное воздействие (тяжёлый

стресс).

По временному параметру различают острую и хроническую (более

3~6 мес) боль.

Этиологическая классификация онкологических болевых синдро-

мов.

— Боли, вызванные самой опухолью (поражение костей, мягких

тканей, кожи, внутренних органов окклюзия сосудов, органов

ЖКТ и др.).

— Боли при осложнениях ЗН (патологический перелом, некроз,

изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов,

тромбозы).

— Боли при паранеопластическом синдроме (артро-, невро- и мио-

патии).

— Боли при последствиях астенизации (пролежни, трофические

язвы, запоры).

— Боли, обусловленные противоопухолевым лечением:

- при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная

боль, боли при спайках, рубцах, анастомозитах, отеках);

- при осложнениях химиотерапии (стоматит, полиневропатия,

генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии);

- при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей,

фиброз, плексит, неврит, миелопатия).

Лечение онкологических заболеваний • 137

Диагностика

Для установления тяжести болевого синдрома необходимо изучить

анамнез (давность, интенсивность, локализация, тип. факторы, уси-

ливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в те-

чение дня. применявшиеся ранее анальгетики и их эффективность).

При клиническом обследовании важно изучить физический, невроло-

гический и психический статус.

Оценку интенсивности хронического болевого синдрома прово-

дят с помошью специальных шкал либо анкетных тестов (например,

Макгилловского болевого опросника). Наиболее простой и удобной

для клинического применения является 5-балльная вербальная шка-

ла, которая заполняется врачом со слов больного: 0 баллов — боли

нет, I балл — слабая боль. 2 балла — боль умеренная. 3 балла — боль

сильная. 4 балла — нестерпимая, сильнейшая боль. Часто применяют

и визуально-аналоговую шкалу, по которой пациент оценивает выра-

женность боли от 0 до 100%.

Лечение

Для рационального купирования болевых синдромов у онкологи-

ческих больных, согласно рекомендациям ВОЗ, принято выделять три

ступени фармакотерапии. При слабой боли (первая ступень) приме-

няют неопиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют

«мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень), при неэф-

фективности этой комбинации назначают сильнодействующие опио-

идные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (третья сту-

пень). Некоторые исследователи последнее время всё чаше выделяют

четвертую ступень, когда при неэффективности или плохой перено-

симости препаратов третьей ступени необходимо применение инва-

зивных методов аналгезии. В целом такая тактика позволяет достичь

удовлетворительного обезболивания в 85—90% случаев.

• Неопиоидные анальгетики:

— НПВС: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин,

диклофенак, кетопрофен, лорноксикам;

— производные парааминофенола (парацетамол):

— производные пиразолона (метамизол натрия).

• «Мягкие» опиоидные анальгетики:

— ненаркотические анальгетики: трамадол, буторфанол, налбуфин;

— наркотические анальгетики: кодеин, тримеперидин, пропионил-

фенилэтоксиэтил пиперидин.

• Сильнодействующие опиоидные анальгетики:

— бупренорфин;

— морфин;

— фентанил.

138 • Глава 5

В России зарегистрирован и рекомендован к применению широкий

перечень неопиоидных, опиоидных и комбинированных анальгетиков

в различных неинвазивных и удобных для лечения хронического бо-

левого синдрома формах (табл. 5-3).

Таблица 5-3. Неопиоидные, опиоидные и комбинированные анальгетики,

применяемые в онкологической практике

№

п/п

Международное

и торговые названия

Форма выпуска

Максимальная

суточная доза

1. Неопиоидные анальгетики

1.1.

нпвс

Ацетил сал и циловая

кислота

Диклофенак

Ибупрофен

Кетопрофен

Кеторолак

Лорнокеикам

Таблетки 100 мг, 325 мг, 500 мг; таб-

летки шипучие

Таблетки 25 мг, 50 мг; регардиро-

ванная форма таблеток 100 мг, суп-

позитории ректальные 50 мг, 100 мг,

раствор для инъекций (ампулы)

75 мг/3 мл, гель для наружного при-

менения 1%

Таблетки 200 мг; ретардированная

форма таблеток 800 мг

Капсулы 50 мг, 320 мг, таблетки

форте 100 мг, ретардированная фор-

ма таблеток 150 мг, суппозитории

100 мг. 160 мг. раствор лая инъекций

(ампулы) 100 мг/2 мл. 160 мг/2 мл,

лиофилизированный порошок для

приготовления инъекционного рас-

твора 100 мг (с растворителем), спрей

15%, гель для наружного применения

2,5%. 5%, крем 5%

Раствор для инъекций (ампулы)

30 мг/1 мл, таблетки 10 мг

Таблетки 4 мг, 8 мг, таблетки рапид

8 мг, лиофилизированный порошок

для инъекций с растворителем 8 мг

4000 мг

150-200 мг

1600 мг

300 мг

90 мг (внутри-

мышечно)

40 мг (внутрь)

32 мг

1.2. Селективные ингибиторы цикюоксигеназы-2

Мелоксикам

Суппозитории 7.5 мг. 15 мг, таблетки

7,5 и 15 мг, раствор для инъекций

(ампулы) 15 мг/1,5 мл

15 мг

Лечение онкологических заболеваний • 139

Продолжение табл. 5-3

Нимесулид

Целекоксиб

Гранулы для приготовления суспен-

зии для приёма внутрь 100 мг — 2 г.

таблетки 50. 100 мг. суспензия для

приёма внутрь 50 мг/5 мл — 60 мл.

гель 1 °г 20 г

Капсулы 100. 200 MI

200 мг

400 мг

1.3. Производные пиразолона

Метамизол натрия

Таблетки 500 мг, раствор для инъек-

ций (ампулы) 25%, 50°ь 1 мл. 2 мл

4000 мг

1.4. Производные параацетаминофенола

Парацетамол

Таблетки 500 мг, таблетки раствори-

мые 500 мг, сироп 2.4%

(120 мг/5 мл)

4000 мг

2. Опиоидные анальгетики

2.1. Ненаркотические опиоидные анальгетики

Буторфанол

Налбуфин

Трамадол

Раствор для инъекций (ампулы)

2 мг/1 мл

Раствор для инъекций (ампулы)

10 мг/мл — 1 мл, 10 мл

Капсулы 50 мг. капли для приёма

внутрь 100 мг/1 мл. раствор для инъ-

екций (ампулы) 50 мг/1 мл.

100 мг/1 мл, суппозитории 100 мг,

ретардированная форма таблеток

100 мг, 150 мг. 200 мг

8 мг

2,4 мг

400 мг

2.2. Чаркотическис опиоидные анальгетики

Бупренорфин

Кодеин

Морфин для па-

рентерального вве-

дения

Морфин для энте-

рального введения

Раствор для инъекций (ампулы)

0,3 мг/1 мл. таблетки сублингвальные

0.2 мг. трансдермальная терапевти-

ческая система 35 мкг/ч. 52.5 мкг/ч

и 70 мкг/ч

Порошок (флаконы 5 мл) 300 мг.

ретардированная форма таблеток 60.

90, 120 мг

Раствор для инъекций (ампулы) \%

1 мл

Таблетки 10. 30. 60, 100 мг. капсулы

30, 60. 120. 200 мг. капсулы с мик-

рогранулами длительного высвобож-

дения 10, 30. 60. 100 мг. суппозито-

рии 30. 60. 100. 200 мг

3.2 мг

120 мг

50 мг (при дли-

тельном лече-

нии доза может

быть увеличена)

500 мг и более

при длительном

лечении

140 • Глава 5

Окончание табл. 5-3

Морфин + кодеин

+ наркотин + па-

паверин + тебаин

Пропионилфенил

этоксиэтилпипери-

дин

Тримеперидин

Фентанил

Раствор для инъекций (ампулы) 1%,

мл

Таблетки буккальные 20 мг, раствор

для инъекций (ампулы) 1% 1 мл

Раствор для инъекций 1% (ампулы)

1 мл, 2% (ампулы, шприц-тюбик)

1 мл, таблетки 25 мг

Раствор для инъекций (ампулы)

0,005% 1мл, 2 мл, трансдермальная

терапевтическая система 25 мкг/ч,

50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч

100 мг

240 мг

160 мг в/м.

200 мг внутрь

300 мг и более

2.3. Антагонисты опиоидных рецепторов

Налоксон

Раствор для инъекций (ампулы)

0,4

мг/1

мл

10 мг

3. Комбинированные препараты (неопиоидный + опиоидный компоненты)

Парацетамол +

трамадол

Таблетки: парацетамол 325 мг. трама-

дол 37,5 мг

8 таблеток

Парацетамол +

кофеин + кодеина

фосфат

Капсулы, таблетки, таблетки раство-

римые: парацетамол 500 мг. кодеина

фосфат 8 мг, кофеин 30 мг

8 таблеток

Первая ступень — слабая боль.

— На первом этапе обычно используют метамизол натрия, пара-

цетамол. НПВС, а также комплексные препараты на их основе.

НПВС различных групп, в том числе избирательные ингибиторы

циклооксигеназы-2, являются препаратами выбора у этой катего-

рии больных. При применении всех этих лекарственных средств

у ослабленных онкологических больных, многие из которых от-

носятся к старшей возрастной группе, следует учитывать их воз-

можные побочные эффекты и взаимодействие между собой.

— Если лекарственные средства из группы НПВС недостаточно

эффективны, не следует сразу переключаться на наркотические

анальгетики. При необходимости назначения более сильнодейс-

твующего средства нужно выбрать препарат следующей ступени

по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.

Вторая ступень — умеренная боль.

— Неэффективность применяемой фармакотерапии на первой сту-

пени является показанием к переходу на более высокую ступень,

т.е. подключение на следующем этапе слабых опиоидов. Это мо-

гут быть ненаркотические опиоиды — трамадол. буторфанол и

Лечение онкологических заболеваний • 141

налбуфин или наркотический анальгетик — кодеин. Из них толь-

ко трамадол и кодеин имеют неинвазивные формы выпуска для

их длительного применения у онкологических больных.

- Комбинированное применение по такой схеме существенно по-

вышает эффективность каждого лекарственного средства в отдель-

ности.

• Третья ступень — сильная и нестерпимая боль. Препарат выбора в

этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой

ступени. В качестве альтернативы рассматривают бупренорфин или

фентанил (в виде трансдерматьных терапевтических систем) в соче-

тании с неопиоидами первой ступени.

Особенности лечения нейропатических болей

При нейропатических болях традиционные анальгетики, в том чис-

ле опиоидные, недостаточно эффективны; для их купирования препа-

ратами первой линии служат антиконвульсанты, антидепрессанты, а

также местные анестетики.

У большинства онкологических пациентов болевой синдром име-

ет сочетанный характер: соматический и/или висцеральный болевой

синдром с нейропатическим компонентом. Противоболевая терапия у

таких больных должна включать соответствующие препараты разных

групп.

Дополнительная (адъювантная) лекарственная терапия

Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению

боли и углублению психических расстройств. Порочный крут разры-

вают нейролептиками (галоперидол, дроперидол), транквилизаторами

(диазепам) и антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, кломи-

прамин. имипрамин) — табл. 5-4.

• Системная противоопухолевая терапия обладает слабым локальным

обезболивающим эффектом, а назначение химиопрепаратов связа-

но с дополнительной токсичностью, что неприемлемо у тяжёлых

больных, поэтому к данному методу лечения прибегают редко. Тем

не менее при некоторых гистологических формах генерализован-

ных ЗН можно достигнуть удовлетворительного обезболивания. Это

относится к мелкоклеточному раку легкого, иногда к анаплазиро-

ванным формам рака молочной железы.

• Глюкокортикоиды наиболее эффективны при отёке тканей голов-

ного мозга и повышении внутричерепного давления, а также при

сдавлении периферических нервных стволов, кровеносных и лим-

фатических сосудов. Комбинации глюкокортикоидов с анальгети-

ками эффективны при сопутствующих воепшштельных процессах и

отёках тканей.