Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

360 • Глава 13

рующих 4 уровня метастазирования рака желудка. Выделяют 16 групп

регионарных лимфатических узлов — от N

до N

(не путать с де-

скриптором системы TNM!).

• Первый уровень: перигастральные лимфатические коллекторы свя-

зочного аппарата желудка (1— 6).

• Второй уровень: лимфатические узлы по ходу левой желудочной ар-

терии (7), общей печёночной артерии (8а+р), чревного ствола (9),

ворот селезёнки (10), селезёночной артерии (11).

• Третий уровень: лимфатические коллекторы гепатодуоденальной

связки (12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (13), корня бры-

жейки ободочной кишки (14).

• Четвёртый уровень: лимфатические узлы по ходу верхней брыжееч-

ной артерии (15) и парааортальные (16).

Согласно классификации TNM, регионарными лимфатическими

узлами считают перигастральные лимфатические узлы, расположен-

ные по большой и малой кривизне, а также лимфатические узлы по

ходу левой желудочной, общей печёночной, селезёночной артерий

и чревного ствола. Для определения N необходимо исследовать по

меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Поражение дру-

гих внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуо-

денальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные,

классифицируют как отдалённые метастазы.

• NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить.

• N0 — нет регионарных метастазов*.

• N1 — метастазы в 1—6 регионарных лимфатических узлах.

• N2 — метастазы в 7—15 регионарных лимфатических узлах.

• N3 — метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы

• MX — отдалённые метастазы невозможно оценить.

• МО — нет отдалённых метастазов.

• Ml — отдалённые метастазы есть.

Группировка по стадиям

. Стадия 0 - TISN0M0.

• Стадия IA-T1N0M0.

• Стадия IB:

-T1N1M0;

- T2aN0M0;

- T2bN0M0.

* Символ N0 используют, если все исследованные лимфатические узлы не содер-

жат метастазов, независимо от общего количества удалённых и исследованных

лимфатических узлов.

Опухоли органов брюшной полости • 361

• Стадия II:

- T1N2M0;

-T2aNlM0;

- T2bNlM0;

- T3N0M0.

• Стадия IIIA:

- T2aN2M0;

- T2bN2M0;

-T3N1M0;

- T4N0M0.

. Стадия ШВ - T3N2M0.

• Стадия IV:

- T4N1M0;

- T4N2M0;

- T4N3M0;

- T1N3M0;

- T2N3M0;

-T3N3MO.

• Любые Т и N, Ml.

Объём лимфодиссекции

Для обозначения объёма лимфодиссекции применяют буквенно-

цифровой код.

• DO — без лимфодиссекции либо неполное удаление перигастраль-

ных лимфатических узлов.

• D1 (стандартная лимфаденэктомия) — удаление перигастральных

лимфатических узлов.

• D2 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфати-

ческих узлов 1-го и 2-го порядка.

• D3 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфати-

ческих узлов 1-го, 2-го и 3-го порядка.

• О4(сверхрасширеннаялимфаденэктомия, парааортальнаялимфаден-

эктомия) — дополнительное удапение парааортальных лимфатичес-

ких узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации

аорты.

Клиническая картина

До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко об-

ращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией.

Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о мест-

но-распространённом или метастатическом процессе.

Наиболее характерны следующие жалобы:

362 • Глава 13

• дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%);

• анорексия, потеря массы тела (50%);

• рвота кофейной гущей, мелена (10—15%);

• тошнота, рвота (40%);

• прогрессирующая дисфагия (характерна для рака кардиального от-

дела желудка и кардиоэзофагеального перехода);

• быстрое насыщение (может свидетельствовать о диффузной инфиль-

тративной опухоли);

• общая слабость, быстрая утомляемость;

• чувство переполнения желудка после еды;

• повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе

привратника при поражении антрального отдела).

Особую настороженность следует проявлять при появлении выше-

указанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе рис-

ка по раку желудка. Симптомы запущенного заболевания:

• объёмное образование в животе;

• асцит;

• гепатомегалия;

• бледность кожи вследствие тяжёлой анемии;

• желтуха;

• увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области

(метастаз Вирхова);

• увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский

узел);

• увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры

Марии Джозеф);

• объёмное образование яичников (метастаз Крукенберга);

• крупный опухолевый узел в тазе, определяемый при ректальном и

вагинальном исследовании (выступ Блюмера);

• кахексия;

• паранеопластический синдром.

Осложнения: желудочное кровотечение и кишечная непроходи-

мость.

Диагностика

Исследованием выбора при подозрении на рак желудка признана

фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) со множественной био-

псией патологического очага, а также слизистой оболочки неизменён-

ных отделов желудка.

Второй по значимости метод диагностики рака желудка — поли-

позиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования

бариевой взвесью и воздухом. К достоинствам метода относят неин-

Опухоли органов брюшной полости • 363

Рис. 13-3. Рентгенограмма при раке желудка.

вазивный характер, отсутствие риска для больного, высокую инфор-

мативность при диффузном раке желудка (скирр), когда результаты

множественной биопсии могут быть отрицательными (рис. 13-3).

Обычное рентгеновское исследование грудной клетки в прямой и бо-

ковой проекциях позволяет выявить метастазы в лёгких, лимфатических

узлах средостения, плеврит. Однако при подозрении на внутригрудное

метастазирование предпочтительнее выполнение КТ грудной клетки.

При оценке распространённости рака желудка и резектабельности

опухоли, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследо-

ваний, используют следующие методы.

• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и

надключичных зон:

— трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью

выявлять метастатическое поражение печени, увеличение пери-

гастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников,

асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и

вовлечение соседних органов;

— простота и доступность исследования в практическом здравоох-

ранении;

— недостаток метода — невозможность однозначно трактовать оча-

говые изменения в органах и увеличение лимфатических узлов;

— особенности телосложения, правильность подготовки, техничес-

кие возможности аппаратуры и опыт врача, выполняющего иссле-

дования, значительно влияют на точность получаемых сведений;

364 • Глава 13

Рис. 13-4. Эхографическая картина рака желудка.

— пункция под контролем УЗИ позволяет морфологически верифи-

цировать очаговые изменения (рис. 13-4).

КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза:

— позволяет выявлять отдалённые метастазы;

— недостаток метода — невозможность судить о злокачественности

выявляемых изменений;

— метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и состо-

яния регионарных лимфатических узлов, особенно если послед-

ние не увеличены.

Дополнительные методы

Эндоскопическое УЗИ.

— Обладает большей информативностью в определении глубины

инвазии, чем КТ и трансабдоминатьное УЗИ.

— Точность в определении глубины инвазии составляет 77%. состо-

яния регионарных лимфатических узлов — 69%.

— Наибольшее значение эндоскопическое УЗИ имеет при раннем

раке желудка, так как точное определение глубины инвазии

позволяет планировать органосохраняюшее лечение (эндоско-

пическую резекцию, фотодинамическую терапию). При распро-

странённом процессе результаты эндоскопического УЗИ мало

влияют на выбор тактики лечения.

Опухоли органов брюшной полости • 365

• Диагностическая лапароскопия.

— Позволяет у 20—30% больных выявить диссеминацию, неопреде-

ляемую при КТ, благодаря чему можно избежать неоправданной

лапаротомии.

— Позволяет применить лапароскопическое УЗИ и флюоресцент-

ную диагностику.

— Показаниями к лапароскопии считают подозрение на диссеми-

нацию по брюшине, нерезектабельный процесс, необходимость

морфологической верификации перед лучевым лечением или хи-

миотерапией.

— Противопоказания: кровотечение, перфорация, декомпенсиро-

ванный стеноз привратника, так как в этих случаях необходимо

неотложное хирургическое вмешательство.

• Исследование серологических онкомаркёров.

— Маркёры рака желудка (СА 72-4, РЭА, СА 19-9) характеризуют-

ся низкой чувствительностью и специфичностью, их содержание

повышается до диагностических значений преимущественно при

распространённых стадиях заболевания.

— Повторное исследование содержания маркёров в динамике ре-

комендуют при исходно повышенной их концентрации, мони-

торинг позволяет оценить эффективность лечения и заподозрить

рецидив.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить язвенную болезнь желудка, полипы, лим-

фому, саркому, метастазы другой опухоли в желудок.

• Язвенная болезнь.

— Для исключения злокачественного характера язвы необходима

множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы.

— Обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8— 12 нед после

установления диагноза язвенной болезни.

— Необходимо помнить о возможности заживления язвенной фор-

мы рака желудка на фоне противоязвенной терапии.

• Полипы желудка.

— Лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к

злокачественной трансформации.

— Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных

полипоидных масс, имитирующих рак желудка.

— Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС

или рентгеновском обследовании.

— Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим ис-

следованием.

366 • Глава 13

• Лимфома желудка.

— Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori.

— Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость,

боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения,

анорексия.

— Для верификации и типирования необходима глубокая биопсия

с иммуногистохимическим исследованием, наиболее часто речь

идёт о В-клеточной лимфоме.

• Саркома желудка.

— Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей пе-

реднюю или заднюю стенку желудка.

— Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточи-

востью; поражение лимфатических узлов не характерно.

Лечение

Методом выбора в лечении больных раком желудка служит хирур-

гическое вмешательство. Видеоэндоскопические операции пока про-

водят в крупных онкологических центрах по строгим показаниям.

Условно выделяют три группы больных раком желудка в зависи-

мости от распространённости опухоли.

• Ранний рак (Tis-TINOMO).

• Рак I —IV стадий (без гематогенных метастазов и диссеминации по

брюшине).

• Рак IV стадии с отдалёнными метастазами, диссеминацией.

Лечение больных ранним раком

В Западной Европе ранний рак желудка выявляют у 10-12% пер-

вичных больных, в Японии этот показатель превышает 40%.

Среди ранних форм преобладают опухоли кишечного типа (50-70%),

I—II (а, Ь) типов. Однако ранний рак диффузного типа характеризуется

большей глубиной инвазии и обычно соответствует Пс—III типам.

Вышеперечисленные особенности открывают возможности эндо-

скопического лечения раннего рака желудка. Критерии отбора боль-

ных для эндоскопической резекции: рак желудка, морфологически со-

ответствующий папиллярной или тубулярной аденокарциноме, типов

I—Па и lib размерами до 2 см или типа Пс без изъязвления размером

до 1 см.

При планировании эндоскопической резекции обязательно выпол-

няют эндоскопическое УЗИ для оценки глубины инвазии и состояния

лимфатических узлов. При ФЭГДС используют окраску метиленовым

синим для выявления очагов дисплазии.

Перед выполнением резекции под основание опухоли вводят фи-

зиологический раствор и таким образом приподнимают её над ос-

Опухоли органов брюшной полости • 367

тальной слизистой оболочкой, что уменьшает риск перфорации. Далее

опухоль иссекают электрокоагулятором единым блоком до мышечно-

го слоя. В послеоперационном периоде назначают ингибиторы про-

тонного насоса (омепразол).

Удалённый фрагмент исследуют, при обнаружении инвазии под-

слизистого слоя планируют резекцию желудка.

Общая 5-летняя выживаемость после эндоскопических резекций

составляет 86%, что соответствует результатам стандартного хирурги-

ческого лечения. Частота местных рецидивов достигает 4,5%, однако

повторные резекции нередко позволяют получить полную ремиссию.

Альтернативные методы включают фотодинамическую терапию и

лазерную деструкцию, однако опыт их применения пока недостато-

чен. Общим недостатком этих методов считают невозможность пол-

ного гистологического исследования удалённой опухоли, что не по-

зволяет достоверно судить об истинной глубине инвазии.

Основной причиной неудач эндоскопического лечения становятся

невыявленные дополнительные очаги рака или недооценка глубины

инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов.

Методы стандартного лечения

Радикальная резекция желудка — метод выбора при раке желудка

I—III стадий, а также при резектабельном местно-распространённом

раке желудка IV стадии (T4N2M0, T3N3M0). Перед хирургическим ле-

чением всем больным рекомендуют проводить профилактику тромбо-

за и инфекционных осложнений. При наличии декомпенсированного

стеноза, дисфагии с выраженным дефицитом массы тела проводят

интенсивную предоперационную подготовку, направленную на кор-

рекцию водно-электролитного баланса, белковой недостаточности,

анемии. С этой целью назначают инфузионную терапию в режиме

частичного или полного парентерального питания, а также сбаланси-

рованные смеси для энтерального питания. К сожалению, радикаль-

ную резекцию удаётся провести лишь у каждого третьего первичного

больного.

Объём операции. В зависимости от зоны поражения желудка приме-

няют три основных типа операции: дистальную субтотальную резек-

цию, проксимальную субтотальную резекцию и гастрэктомию.

Дистальная субтотальная резекция показана при раке нижней трети

желудка. Проксимальную субтотальную резекцию выполняют преиму-

щественно при раке кардиального отдела желудка и кардиоэзофаге-

ального перехода. Во всех остальных случаях, а также при диффузно-

инфильтративном типе роста (скирр) выполняют гастрэктомию. При

распространении опухоли на пищевод проводят его резекцию с отсту-

пом не менее 5 см. В этих случаях операцию выполняют из комби-

нированного (тораколапаротомного) доступа. При прорастании всех

368

Глава 13

слоев стенки желудка (Т4) с распространением на соседние органы

проводят их резекцию единым блоком. Обязателен гистологический

контроль линии резекции. При раннем раке желудка, не подходящем

под критерии эндоскопической резекции, выполняют экономные ре-

зекции желудка с избирательной лимфодиссекцией, в том числе с ис-

пользованием видеолапароскопических методик.

Лимфодиссекция. При раке желудка поражение регионарных лимфа-

тических узлов — один из ведущих прогностических факторов. Общая

частота лимфогенных метастазов при раке желудка составляет 47,7% и

зависит от глубины инвазии.

Наиболее часто при раке желудка происходит поражение лимфати-

ческих узлов первого и второго уровней (1 —11) — соответственно 15,7

и 20,3%.

Объём лимфодиссекции зависит от радикальности вмешательства

(табл. 13-1).

Таблица 13-1. Объём лимфодиссекции в зависимости от радикальности

вмешательства

Тип резекции

Стандартная (D1)

Стандартная радикальная (D2)

Расширенная радикальная (D3)

Суперрасширенная радикальная (D4)

Объём лимфодиссекции

Принципиальное удаление лимфатических узлов первого и второ-

го уровней (расширенная лимфодиссекция D2) — стандартный объём

вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в боль-

шинстве ведущих клиник, так как оно позволяет более точно уста-

новить стадию опухолевого процесса и улучшить 5-летнюю выжива-

емость в некоторых категориях больных. Показания к расширенной

лимфаденэктомии большего объёма (D3, D4) окончательно не опреде-

лены. Некоторые хирурги рекомендуют выполнять лимфодиссекиию

D3 при опухолях категории ТЗ и Т4, когда частота поражения лимфа-

тических узлов третьего уровня составляет 6,9 и 21,7% соответственно.

Вынужденное удаление лимфатических узлов третьего и четвёртого

уровней выполняют при обнаружении в них метастазов при отсутс-

твии перитонеальной диссеминации и метастазов в печени (резекта-

бельный рак желудка IV стадии).

Следует учитывать, что эффект от лимфодиссекции в группах высо-

кого риска имплантационного метастазирования может не проявиться

из-за быстрого развития канцероматоза брюшины.

Опухоли органов брюшной полости • 369

Поражение лимфатических узлов ворот селезёнки при раке дис-

тальной трети желудка встречают в 1% наблюдений, при локализации

опухоли в верхней трети частота возрастает до 13%, а при тотальном

поражении желудка достигает 40%. В этих случаях проводят спленэк-

томию, в том числе с резекцией хвоста поджелудочной железы, либо

выполняют диссекцию лимфатических узлов и клетчатки по ходу со-

судов в области ворот (спленосберегающая техника).

Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми хирургическими

осложнениями после операций по поводу рака желудка бывают несо-

стоятельность анастомозов, панкреатит с формированием свищей, внут-

рибрюшной абсцесс, кишечная непроходимость, кровотечение, раневая

инфекция, перитонит, медиастинит, эмпиема плевры. Среди нехирурги-

ческих осложнений развиваются пневмония, сердечная недостаточность,

печёночная недостаточность, аритмия, инфаркт миокарда, тромбоэмбо-

лия лёгочной артерии, мочевая инфекция, аллергические реакции.

Обшая частота осложнений и летальность в значительной степени

зависят от опыта хирурга и объёма операции. Частота осложнений и

летальность после гастрэктомии и проксимальной резекции выше, чем

после дистальной резекции. В среднем в специализированных кли-

никах частота послеоперационных осложнений не превышает 30%, а

послеоперационная летальность — 5%.

Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия. При использова-

нии цисплатина, фторурацила и этопозида достоверно повышалась

резектабельность. однако отдалённые результаты существенно не от-

личались от таковых при хирургическом лечении.

Адъювантная химиотерапия. Вопрос о назначении адъювантной хи-

миотерапии, как правило, решают индивидуально с учётом стадии за-

болевания и наличия неблагоприятных в отношении прогноза факто-

ров (молодой возраст, низкая степень дифференцировки и др.).

Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия. После резекции же-

лудка по поводу рака ТЗ—Т4 (с прорастанием серозного слоя) приме-

няют внутрибрюшинное введение цитостатиков во время операции и

в течение нескольких дней после неё (митомицин, фторурацил с цис-

платином). Отмечено снижение частоты диссеминации по брюшине,

однако опыт подобного лечения пока недостаточен.

Паллиативное лечение. Рак желудка IV стадии диагностируют у каж-

дого третьего впервые обратившегося больного. Этот показатель не

снижается в течение многих лет, поэтому проблема паллиативного

лечения всегда стоит остро. В некоторых случаях оправданы палли-

ативные резекции желудка. Не влияя на прогноз заболевания, они

обеспечивают более высокое качество жизни. При осложнённом не-

резектабельном раке желудка показаны симптоматические вмешатель-

ства (гастроэнтеростомия, гастростомия и др.).