Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

400 • Глава 13

чаще развивающийся у женщин. Большую часть ЗН билиопанкреа-

тодуоденальной зоны (более 50%) составляет рак поджелудочной же-

лезы, на рак внепечёночных жёлчных протоков и жёлчного пузыря

приходится приблизительно 30%, на рак двенадцатиперстной кишки

и большого дуоденального соска — 15%.

Этиология и патогенез

Единственными доказанными и устранимыми факторами повышен-

ного риска рака поджелудочной железы считают курение и употреб-

ление крепких алкогольных напитков. Известно влияние на частоту

рака этой локализации хронического панкреатита и желчнокаменной

болезни. Особенно высока заболеваемость раком билиопанкреатодуо-

денальной зоны на фоне склерозируюшего холангита и кист холедоха.

В странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке рак билио-

панкреатодуоденальной зоны нередко возникает в связи с высокой

распространённостью описторхоза и клонорхоза. Выявлена связь рака

билиопанкреатодуоденальной зоны с воздействием нефтепродуктов.

Приблизительно у 5% больных заболевание считают генетически де-

терминированным.

Классификация

В органах билиопанкреатодуоденальной зоны чаще развиваются

аденокарциномы (приблизительно 80% случаев), значительно реже —

солидные, малодифференцированные и плоскоклеточные формы

рака. Описаны отдельные случаи других редких форм рака и даже

первичных меланом. Неэпителиальные опухоли наблюдают редко,

причём почти все они представлены злокачественными лимфомами.

Наиболее широкий спектр ЗН развивается в поджелудочной железе,

однако чаше всего наблюдают рак (аденокарциному) экзокринной

части железы. ЗН эндокринной части поджелудочной железы возни-

кают относительно редко, они могут быть представлены карциноида-

ми, инсулиномой, цистокарциномой, тератомами различной степени

дифференцировки.

TN М-классификация

Опухоли внепечёночных жёлчных протоков

К внепечёночным жёлчным протокам относят общий, правый и

левый печёночные, пузырный и общий жёлчный протоки. Поражение

зоны слияния печёночных протоков обычно называют опухолью

Клацкина. Регионарные лимфатические узлы для внепечёночных

жёлчных протоков расположены около пузырного и общего жёлчного

Опухоли органов брюшной полости • 401

протоков, ворот печени, головки поджелудочной железы, двенадцати-

перстной кишки, воротной вены, чревной и верхней мезентериальной

артерий.

• Первичная опухоль (Т).

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичная опухоль не определяется.

— Tis — неинвазивный рак (carcinoma in situ).

— Tl — опухоль располагается в пределах жёлчного протока.

— Т2 — опухоль распространяется за пределы протока.

— ТЗ — опухоль прорастает печень, жёлчный пузырь, поджелудоч-

ную железу и/или ветви воротной вены на стороне поражения

или ветви печёночной артерии.

— Т4 — опухоль распространяется на воротную вену или на её ветви

с двух сторон, на общую печёночную артерию или прилежащие

структуры (желудок, двенадцатиперстную кишку или брюшную

стенку).

• Регионарные лимфатические узлы (N).

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

— N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных

лимфатических узлов.

— N1 — метастазы в лимфатические узлы.

• Отдалённые метастазы (М).

— MX — отдалённые метастазы нельзя оценить.

— МО — отдалённых метастазов нет.

— Ml — выявлены отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям приведена в табл. 13-4.

Таблица 13-4. Группировка рака внспечёночных жёлчных протоков по

стадиям

Стадия

Стадия 0

Стадия IA

Стадия IB

Стадия НА

Стадия ИВ

Стадия 111

Стадия IV

TNM

TisNOMO

T1N0M0

T2N0M0

T3N0M0

T1N1M0, T2N1M0. T3N1M0

T4N (любое) МО

Т (любое) N (любое) Ml

Опухоли большого дуоденального (фатерова) сосочка (ампулы)

Ампула большого дуоденального сосочка располагается в зоне сли-

яния общего жёлчного и панкреатического протоков. Регионарные

402 • Глава 13

лимфатические узлы для большого дуоденального сосочка: кверху и

книзу от головки и тела поджелудочной железы; передние и задние

панкреатодуоденальные. пилорические, проксимальные мезентери-

альные, вокруг общего жёлчного протока. Лимфатические узлы се-

лезёнки и лимфатические узлы, расположенные у хвоста поджелудоч-

ной железы, не являются регионарными, метастазы в них обозначают

символом М1.

• Первичная опухоль (Т).

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичная опухоль не определяется.

— Tis — неинвазивный рак {carcinoma in situ).

— Tl — опухоль ограничена печёночно-поджелудочной (фатеровой)

ампулой или сфинктером Одди.

— Т2 — опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной

кишки.

— ТЗ — опухоль распространяется на поджелудочную железу.

— Т4 — опухоль распространяется на мягкие ткани, соседние орга-

ны и структуры.

• Регионарные лимфатические узлы (N).

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

— N0 — признаки метастатического поражения регионарных лим-

фатических узлов отсутствуют.

— N1 — поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

• Отдалённые метастазы (М).

— MX — недостаточно данных для определения отдалённых мета-

стазов.

— МО — признаки отдалённых метастазов отсутствуют.

— Ml — отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям приведена в табл. 13-5.

Таблица 13-5. Группировка рака большого дуоденального сосочка по ста-

диям

Стадия

Стадия 0

Стадия 1А

Стадия IB

Стадия ПА

Стадия 11В

Стадия 111

Стадия IV

TNM

TisNOMO

T1N0M0

T2N0M0

T3N0M0

TIM МО. T2N1M0, T3N1M0

T4N (любое) МО

Т (любое) N (любое) Ml

Опухоли органов брюшной полости • 403

Опухоли поджелудочной железы

Приведённая ниже классификация применима только к опухолям

экзокринной части поджелудочной железы. Выделяют опухоли сле-

дующих анатомических отделов: головки (С25.0), тела (С25.1), хвоста

(С25.2) и всей поджелудочной железы (С25.8). К поражениям головки

поджелудочной железы относят опухоли, возникающие в зоне, распо-

ложенной справа от верхней мезентериальной вены. Крючковидный

отросток считают частью головки. Поражения тела и хвоста подже-

лудочной железы составляют опухоли, возникающие в части желе-

зы, расположенной левее верхней мезентериальной вены до ворот

селезёнки.

Регионарные лимфатические узлы для тела и хвоста поджелудочной

железы — селезёночные, а также располагающиеся в области хвос-

та поджелудочной железы. Регионарные лимфатические узлы для го-

ловки поджелудочной железы — чревные, воротно-печёночные и по

ходу брыжеечных сосудов.

• Первичная опухоль (Т).

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичная опухоль не определяется.

— Tis — неинвазивный рак (carcinoma in situ).

— Tl — опухоль, ограниченная поджелудочной железой, до 2 см в

наибольшем измерении.

— Т2 — опухоль, ограниченная поджелудочной железой, более 2 см

в наибольшем измерении.

— ТЗ — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих

структур: двенадцатиперстная кишка, жёлчный проток, ткани

около поджелудочной железы.

— Т4 — опухоль, распространяющаяся на чревный артериальный

ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

К тканям около поджелудочной железы отнесены окружающая за-

брюшинная жировая клетчатка, включая брыжейку, большой и

малый сальники и брюшину. Прямое прорастание жёлчных про-

токов и двенадцатиперстной кишки с поражением фатеровой ам-

пулы. К прилежащим крупным сосудам отнесены воротная вена,

чревная артерия, верхняя брыжеечная и общая печёночная арте-

рии и вены (кроме сосудов селезёнки).

• Регионарные лимфатические узлы (N).

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

— N0 — признаки метастатического поражения регионарных лим-

фатических узлов отсутствуют.

— N1 — поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

404 • Глава 13

• Отдалённые метастазы (М).

— MX — недостаточно данных для определения отдалённых мета-

стазов.

— МО — признаки отдалённых метастазов отсутствуют.

— Ml — отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям приведена в табл. 13-6.

Таблица 13-6. Группировка опухолей поджелудочной железы по стадиям

Стадия

Стадия 0

Стадия IA

Стадия IB

Стадия ПА

Стадия 11В

Стадия III

Стадия IV

TNM

TisNOMO

T1N0M0

T2N0M0

T3N0M0

T1N1M0, T2N1M0, T3NIM0

T4N (любое) МО

Т (любое) N (любое) Ml

Клиническая картина

Клиническая картина весьма разнообразна. Ведущий клинический

симптом злокачественных головки поджелудочной железы и периам-

пуллярной зоны — механическая желтуха, встречающаяся у 60—80%

больных. Симптомы обтурации жёлчевыводящих путей рано появля-

ются при локализации опухоли в жёлчных протоках, большом дуоде-

нальном сосочке, в головке поджелудочной железы.

Наиболее частым и порой единственным клиническим проявлени-

ем опухоли тела и хвоста поджелудочной железы является выражен-

ный болевой синдром.

В большинстве случаев больные обращаются за врачебной помо-

щью задолго до появления желтухи. На данном этапе заболевания

симптоматика чрезвычайно разнообразна и в наибольшей степе-

ни определяется фоновыми и сопутствующими заболеваниями (пан-

креатит, цирроз печени, желчнокаменная болезнь, сахарный диабет

и др.). Симптомы этих заболеваний или осложнений нередко бывают

настолько ярко выражены, что предопределяют врачебные ошибки на

поликлиническом этапе. Особое внимание следует обращать на такие

симптомы, как необъяснимое постоянное ухудшение состояния па-

циента, стойкие боли в верхней половине живота, уменьшение массы

тела, лихорадка; при их наличии необходимо тщательное обследова-

ние больного для исключения ЗН органов пищеварения.

Опухоли органов брюшной полости • 405

Диагностика

Необходимо уточнить характер опухоли, её размеры, локализацию,

соотношение с окружающими анатомическими структурами, наличие

регионарных и отдалённых метастазов. У 60% больных с ЗН органов

билиопанкреатодуоденальной зоны на момент первичного обращения

к врачу уже имеются метастазы или прорастание опухоли в соседние

органы.

Всем больным на начальном этапе необходимо провести следую-

щий минимальный объём исследований.

• УЗИ печени, поджелудочной железы и внепечёночных жёлчных пу-

тей.

• ФЭГДС.

• Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной

кишки.

В случаях, когда полученных сведений недостаточно для постанов-

ки точного диагноза, проводят более сложные и инвазивные иссле-

дования: КТ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатогра-

фию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, чрескожную

транспечёночную холангиографию, чрескожную пункцию опухолей

под контролем КТ или УЗИ.

• УЗИ и КТ позволяют выявить в поджелудочной железе объёмное

образование диаметром до 2 см. Кроме того, можно определить

расширение жёлчных и панкреатического протоков, метастазы в

печени и границы распространения первичной опухоли. Хотя УЗИ

более доступно, преимущество имеют современные модификации

КТ, которые позволяют установить диагноз с точностью до 95%.

• Прицельная пункционная биопсия объёмного образования под кон-

тролем УЗИ или КТ позволяет уточнить диагноз у большинства

больных с подозрением на рак поджелудочной железы.

• ФЭГДС позволяет выявить опухоль двенадцатиперстной кишки или

её большого сосочка и провести биопсию. Не меньшее значение

для диагностики имеют и косвенные признаки опухолей — призна-

ки портальной гипертензии, фиксация и разглаживание слизистой

оболочки двенадцатиперстной кишки, сужение просвета и ригид-

ность стенок.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет

оценить состояние жёлчных и панкреатического протоков, выпол-

нить биопсию опухоли или получить материал для цитологическо-

го исследования, произвести декомпрессию в случае механической

желтухи.

• Большими диагностическими возможностями обладает лапароско-

пия. Она даёт возможность осмотреть все органы брюшной по-

406 • Глава 13

лости, оценить распространённость опухоли, произвести биопсию

подозрительных участков тканей. С помощью ультразвукового эн-

доскопического датчика можно подробно исследовать паренхима-

тозные органы, оценить взаимоотношение опухоли с сосудами и

произвести прицельный забор материала в глубине паренхимы ор-

ганов для цитологического и гистологического исследований.

• В сомнительных случаях с целью дифференциальной диагностики

или при планировании операции при раке органов билиопанкреа-

тодуоденальной зоны иногда проводят ангиографические, изотоп-

ные и другие исследования.

• Определённую роль для уточнения диагноза и последующего мони-

торинга могут сыграть иммунологические, биохимические иссле-

дования крови и иммуногистохимические исследования биоптата

(определение РЭА, а-фетопротеина, СА125, СА19-9, СА50, актив-

ности рибонуклеазы, амилазы, щелочной фосфатазы, 2-галактозил-

трансферазы, кальцитонина).

Дифференциальная диагностика

Следует иметь в виду хронические инфекционные, паразитарные и

воспалительные заболевания печени, хронический панкреатит, желч-

нокаменную болезнь.

Лечение

Хирургическое лечение

До сих пор единственным методом лечения, позволяющим рассчи-

тывать на излечение от рака органов билиопанкреатодуоденальной

зоны, остаётся хирургическое вмешательство. Тем не менее ради-

кальная операция возможна только у 10—20% госпитализированных

больных, что связано со сложными анатомическими и функцио-

нальными взаимоотношениями органов билиопанкреатодуоденаль-

ной зоны и тяжёлыми нарушениями обмена веществ у большинства

больных. Кроме того, рак органов билиопанкреатодуоденатьной зоны

чаще возникает у лиц пожилого и старческого возраста с большим

количеством сопутствующих заболеваний. Радикальные операции

по поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны сложны,

весьма травматичны и продолжительны, поэтому показания к ним

при нарушениях общего состояния больных ограничены. Наилучшие

отдалённые результаты получены при первичной локшшзации опу-

холи в двенадцатиперстной кишке или в большом дуоденатьном со-

сочке.

Опухоли органов брюшной полости • 407

Радикальные операции. В зависимости от локализации ЗН в органах

билиопанкреатодуоденальной зоны проводят несколько вариантов ра-

дикальных операций.

• При раке головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной

кишки, терминального отдела общего жёлчного протока, большого

дуоденального сосочка выполняют панкреатодуоденальную резек-

цию. При этом удаляют головку поджелудочной железы в блоке с

двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальным отделом общего

жёлчного протока, окружающей забрюшинной жировой клетчат-

кой, лимфатическими коллекторами, расположенными по ходу пе-

чёночной, желудочно-двенадцатиперстной и нижней поджелудоч-

но-двенадцатиперстной артерий. Реконструктивный этап операции

состоит в восстановлении непрерывности ЖКТ и обеспечении от-

тока жёлчи и панкреатического сока в кишечник.

• При раке поджелудочной железы, локализующемся в теле или хвосте

железы, выполняют дистальную резекцию (левостороннюю резек-

цию тела и хвоста) различного объёма — от 30% (хвоста) до 70—95%

объёма (субтотальная резекция хвоста, тела и головки). При выпол-

нении таких вмешательств, как правило, удаляют и селезёнку.

• В случаях, когда опухоль поражает не только головку поджелудоч-

ной железы, но и тело органа, можно выполнить тотальную пан-

креатэктомию. К сожалению, этот вариант выполним чрезвычайно

редко, так как такие опухоли практически всегда врастают в ма-

гистральные артерии и вены и имеются отдалённые метастазы (по

брюшине, в печени, в отдалённых лимфатических узлах).

• При небольших размерах опухоли большого дуоденального сосочка

у больных, которые не могут перенести панкреатодуоденальную ре-

зекцию, может быть выполнена трансдуоденальная папиллэктомия.

Операция заключается в создании доступа к большому дуоденаль-

ному сосочку (путём дуоденотомии) с последующим его иссечени-

ем. Пересечённые при этом жёлчный и панкреатический протоки

вшивают в образовавшийся дефект кишки.

• При раке жёлчного пузыря радикальной операцией считают холе-

цистэктомию с резекцией IV сегмента печени (или даже гемиге-

патэктомией) и лимфатическим аппаратом печёночно-двенадца-

типерстной связки. Такую операцию можно провести только при

ранее установленном диагнозе рака жёлчного пузыря. Между тем

почти в 80% случаев рак жёлчного пузыря оказывается случайной

гистологической находкой после холецистэктомий по поводу дру-

гих заболеваний (чаще — желчнокаменной болезни). С учётом это-

го становится понятной одна из причин плохого прогноза у боль-

шинства больных с раком жёлчного пузыря.

408 • Глава 13

• К радикальным операциям также относят резекцию поражённых

опухолью внепечёночных жёлчных протоков. Подобные операции

удаётся выполнить у 10—20% больных. Опухоль протоков развива-

ется бессимптомно и проявляется только желтухой, наступающей

при полной обтурации их просвета. Как правило, к этому времени

опухоль прорастает в прилежащие структуры печёночно-двенадца-

типерстной связки и в ткань печени. Выполнить радикальную ре-

зекцию протока в таких условиях чрезвычайно сложно.

Симптоматические операции. В симптоматических операциях по

поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны нуждаются

приблизительно 80% больных. Они направлены на ликвидацию обту-

рационной желтухи, боли, непроходимости двенадцатиперстной киш-

ки. Сущность симптоматических операций при раке органов билио-

панкреатодуоденальной зоны заключается в создании обходных путей

для пассажа жёлчи и секрета поджелудочной железы, содержимого

желудка. Из билиодигестивных анастомозов наиболее предпочтителен

гепатико-еюноанастомоз, поскольку анастомоз с жёлчным пузырём

быстрее перестаёт функционировать из-за прорастания пузырного

протока.

Лучевая терапия

Лучевую терапию можно проводить при любой локализации опухо-

ли билиопанкреатодуоденальной зоны, тем не менее наиболее обнадё-

живающие результаты получены в сочетании с химиотерапией при

локализованных опухолях печёночно-жёлчного протока и некоторых

формах рака поджелудочной железы.

Химиотерапия

Химиотерапию проводят у больных с распространённым опухоле-

вым процессом или после радикальных и паллиативных операций в

комбинации с другими методами лечения. Наибольшее распростра-

нение получили схемы лечения на основе фторурацила, митомицина.

доксорубицина, гемцитабина. В последние годы появились новые про-

тивоопухолевые препараты, обладающие достаточно высокой эффек-

тивностью при распространённом раке поджелудочной железы: рал-

титрексед, иринотекан, доцетаксел, паклитаксел и др. Химиотерапия

при нерезектабельном раке поджелудочной железы позволяет достичь

частичной ремиссии — в 14%, стабилизации процесса — в 16% случа-

ев, тем не менее 1-летняя выживаемость при раке IV стадии на фоне

химиотерапии не превышает 30%.

Опухоли органов брюшной полости • 409

Дальнейшее наблюдение

Вследствие низкой эффективности лечения наблюдение за больны-

ми после операции чаще ограничивается оценкой динамики заболе-

вания и назначением дополнительных симптоматических процедур и

лекарственных препаратов. При выявлении рецидива после радикаль-

ной операции возможно проведение паллиативной терапии.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от локализации опухоли. Достоверное

влиние на прогноз также оказывают два фактора: стадия заболева-

ния и поражение лимфатических узлов. Наилучшие отдалённые ре-

зультаты наблюдаются при раке большого дуоденального сосочка:

5-летняя выживаемость составляет до 70% (при отсутствии поражения

лимфатических узлов). При опухолях головки поджелудочной железы

5-летняя выживаемость — 5—20%. При наличии отдалённых метаста-

зов больные погибают в течение 2,5—6 мес.

Профилактика

Специфические меры профилактики ЗН билиопанкреатодуоденаль-

ной зоны не разработаны. Для улучшения результатов комбинирован-

ного лечения необходимо разрабатывать скрининговые программы,

направленные на выявление ЗН, которые позволят увеличить долю

больных с резектабельными опухолями.