Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 21

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 35 лет предъявляет жалобы на общее

недомогание, повышение температуры тела до

38,2 °С, боль в десне. Десневой край некротизиро-

ван,

на слизистой оболочке полости рта точечные

кровоизлияния.

Составьте план обследования больного.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная 20 лет поступила в клинику с жалоба-

ми на внезапно развившийся отек, болезненность

и покраснение губ. Красная кайма верхней и ниж-

ней губ отечна, гиперемирована, определяются

мелкие эрозии, чешуйки. Отек и гиперемия рас-

пространяются на кожу вокруг губ.

Какие основные и дополнительные методы

исследования помогут уточнить диагноз?

ДАЙТЕ ОТВЕТ

Определение внешнего вида кожных покро-

вов относят к методам исследования:

1) основным;

2) дополнительным.

Бактериоскопический метод исследования

относят к методам исследования:

1) основным;

2) дополнительным.

Симптом Никольского относят к методам

исследования:

1) дополнительным;

2) основным.

При исследовании регионарных лимфати-

ческих узлов необходимо определить их:

1) плотность;

2) болезненность;

3) гиперемию;

4) размер;

5)абсцедирование.

При расспросе больного о развитии настоя-

щего заболевания обращают внимание на:

1) наследственность;

2) давность заболевания;

3) начальные симптомы;

4) перенесенные и сопутствующие заболе-

вания;

5) эффективность проводимого лечения.

6. Профессиональные заболевания у лиц, рабо-

тающих на открытом воздухе, связаны с патологией:

1) слизистой оболочки полости рта;

2) красной каймы губ;

3) кожи лица.

У курящих при расспросе следует обратить

внимание на:

1) марку любимых сигарет;

2) число выкуриваемых сигарет в сутки;

3) продолжительность вредной привычки.

8. Обследование слизистой оболочки полости

рта и кожи необходимо для диагностики:

1)лейкоплакии;

2) болезни Боуэна;

3) сифилиса;

4) многоформной экссудативной эритемы.

9. При подозрении на ВИЧ-инфекцию реша-

ющим для установления окончательного диагноза

является исследование:

1)гистологическое;

2)аллергологическое;

3)серологическое;

4) биохимическое.

10.

При подозрении на злокачественное ново-

образование на слизистой оболочке альвеолярного

отростка челюсти следует провести обследование:

1) серологическое и биохимическое;

2) биохимическое и рентгенологическое;

3) рентгенологическое и цитологическое.

11.

При дифференциальной диагностике трав-

матической язвы языка и язвенной формы рака

решающим является:

1) сбор анамнеза;

2) осмотр полости рта;

3) результат цитологического исследования;

4) результаты рентгенологического иссле-

дования.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-1.

2-2. 3-1. 4-1,2,4.

5-2,3,5.6-2,3. 7-2,3. 8-3,4.

9-3.

10-3.11-3.

2.2.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА

Для диагностики заболеваний слизистой обо-

лочки полости рта ведущее значение имеют мор-

фологические элементы, свойственные той или

иной патологии. Правильная дифференциация

первичных и вторичных элементов поражения,

понимание их гистологической сущности помогут

клиницисту в установлении диагноза.

22 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Элементы

поражения

Клинические

симптомы

Патологические процессы

в слизистой оболочке

полости рта.

Патогенетический

механизм образования

элементов

Клинические

примеры

Первичные

патоморфологические

элементы

Пятно (рис. 2-1)

воспалительное

пигментное

геморрагическое

Ограниченное изменение

цвета, не выступает над по-

верхностью слизистой обо-

лочки

Ярко-красное или синюш-

ное пятно, при надавлива-

нии исчезает. Размер от 1

до 10 мм (розеола) или бо-

лее (энантема, эритема)

Участок слизистой оболочки

интенсивно окрашен в тем-

но-коричневый цвет (гипер-

пигментированное пятно)

Участок слизистой оболоч-

ки имеет черно-синий

цвет. Пятна распростране-

ны на десне, шеках, губах,

небе

Пятно на слизистой обо-

лочке синюшно-красного

цвета:

точечные пятна

(петехии)

пятно диаметром

до

см (пурпура)

обширные кровоиз-

лияния (экхимозы)

Острое воспаление — рас-

ширение сосудов микроцир-

куляторного русла собствен-

но слизистой оболочки рта

Повышенное отложение

меланина в клетках базаль-

ного слоя эпителия

Отложение в собственной

пластинке слизистой обо-

лочки на коллагеновых во-

локнах, вокруг сосудов чер-

ных гранул солей тяжелых

металлов

В результате повышенной

проницаемости сосудистой

стенки, изменения сверты-

вающей системы крови вы-

ход форменных элементов

крови в собственную пла-

стинку слизистой оболочки

Разрыв сосудов в подслизи-

стом слое, собственной

пластинке слизистой обо-

лочки, выход элементов

крови в ткани

^^^^

Травма без разрушения сли-

зистой оболочки; острые

воспалительные заболевания

слизистой оболочки рта

(многоформная экссудатив-

ная эритема, аллергический

стоматит)

Родимые пятна. Природная

окраска десны и других уча-

стков слизистой оболочки у

смуглых и чернокожих людей

Отравление свинцом, висму-

том, ртутью

Заболевания крови (острый

лейкоз, тромбоцитопения др.)

Острая травма, заболевания

крови

Рис. 2-1

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 23

Узелок

(рис. 2-2)

Белесоватое или перламут-

ровое, почти не возвышаю-

щееся над слизистой оболоч-

кой (до 1 мм) образование,

при поскабливании не уда-

ляется; папулы имеют склон-

ность к слиянию, образуя

бляшки

Застойно-гиперемирован-

ный участок слизистой обо-

лочки размером до 5 мм с

небольшим инфиль-тратом

в основании, резкими гра-

ницами, безболезненный. С

развитием воспаления при-

обретает белесовато-серый

цвет. Плотный; окружен уз-

ким гиперемированным

венчиком, при поскаблива-

нии верхние слои снимают-

ся,

образуется мясо-крас-

ная эрозия

Хронический воспали-

тельный процесс в верх-

них отделах собственной

пластинки слизистой

оболочки сопровождается

утолщением эпителиаль-

ного слоя (акантозом),

усилением ороговения

(гиперкератозом)

Специфический воспали-

тельный инфильтрат, ло-

кализующийся в верхних

отделах собственной пла-

стинки слизистой обо-

лочки. Накапливающий-

ся экссудат пропитывает

покровный эпителий,

вследствие чего поверх-

ность папулы приобрета-

ет белесовато-серый цвет

и некротизируется

Плоский лишай, лейкоп-

лакия

Вторичный сифилис

Бугорок

(рис. 2-3)

Плотное, резко отграничен-

ное образование, возвыша-

ющееся над слизистой обо-

лочкой, красно-желтого

(туберкулезная волчанка)

или красно-бурого (бугор-

ковый сифилид) цвета, раз-

мером до 5 мм

Очаг ограниченного про-

дуктивного воспаления

(инфекционная грануле-

ма).

Инфильтрат захваты-

вает все слои слизистой

оболочки, быстро подвер-

гается распаду с последу-

ющим рубцеванием

Туберкулезная волчанка,

бугорковый сифилид

Узел

(рис. 2-4)

Крупное плотное образова-

ние,

при расположении в

подслизистом слое возвы-

шается над поверхностью

слизистой оболочки. Слизи-

стая оболочка может быть не

изменена или застойнокрас-

ного цвета

Специфический воспали-

тельный инфильтрат в

подслизистом слое. Под-

вергается некрозу с пос-

ледующим рубцеванием

Сифилитическая гумма

Рис. 2-2 Рис. 2-3

24 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-4 Рис. 2-5

Волдырь

(рис. 2-5)

Возвышающееся над кожей

красное, в центре белое зу-

дящее образование. Сущест-

вует кратковременно, на

слизистой оболочке превра-

щается в пузырь

Острый ограниченный отек

сосочкового слоя дермы (или

собственной пластинки сли-

зистой оболочки)

Аллергические заболе-

вания (крапивница)

Пузырек

(рис. 2-6)

.зянвипоа

Слегка возвышающееся над

поверхностью кожи образо-

вание. Имеет серозное или

геморрагическое содержи-

мое,

быстро вскрывается. На

слизистой оболочке быстро

разрушается и всегда пред-

ставлен мелкой эрозией ок-

руглых очертаний

Накопление экссудата между

клетками шиповатого слоя

эпителия (спонгиоз), наруше-

ние связи между клетками, об-

разование внутриэпителиаль-

ной полости. Одновременно

жидкость скапливается внутри

клеток базального и шипова-

того слоев (вакуольная дистро-

фия),

клетки разрушаются, их

ядра сливаются в гигантские

клетки, напоминающие шары

или баллоны (баллонирующая

дегенерация)

Простой герпес, опоясы-

вающий лишай, ящур,

ветряная оспа

Пузырь

подэпителиальный

(рис. 2-7)

Возвышается над поверхно-

стью слизистой оболочки,

может иметь серозный или

геморрагический экссудат,

плотную покрышку

Спонгиоз, вакуольная дистро-

фия спосбствуют скоплению

жидкости под эпителием, раз-

волокнению базальной мем-

браны

Многоформная экссу-

дативная эритема,

неакантолитическая

пузырчатка, пузырно-

сосудистый синдром

Рис. 2-6

Рис. 2-7

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 25

Рис. 2-8

Рис. 2-9

Пузырь

внутриэпителиаль-

ный (рис. 2-8)

В полости рта быстро

вскрывается и проявляется

эрозией с обрывками по-

крышки пузыря по краям.

При трении или потягива-

нии видимо здоровой слизи-

стой оболочки в окружности

эрозии определяется рассло-

ение слизистой оболочки —

симптом Никольского

Нарушение иммунных ме-

ханизмов ведет к расплавле-

нию межклеточных связей

шиповатых клеток (аканто-

лиз).

Возникают полости

внутри шиповатого слоя

эпителия

Вульгарная пузырчатка

Гнойничок

(рис. 2-9)

Пузырек с гнойным содер-

жимым, слегка возвышается

над поверхностью кожи

Спонгиоз, вакуольная дис-

трофия, баллонирующая де-

генерация с последующим

инфицированием экссудата

гноеродной (стафилококко-

вой или стрептококковой)

флорой

Возникает на коже и

красной кайме губ при

хроническом рецидиви-

рующем герпесе, ветря-

ной оспе

Киста

(рис. 2-10)

Возвышается над слизистой

оболочкой рта, содержит

прозрачную жидкость

Закупорка выводного про-

тока малых слюнных желез,

приводящяя к скоплению

жидкости. Формируется об-

разование округлых очерта-

ний с эпителиальной вы-

стилкой внутри

Ретенционная киста ма-

лых слюнных желез

Рис. 2-10

26 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-11 Рис. 2-12

Абсцесс Возвышается над слизистой

оболочкой при расположе-

нии в подслизистом слое.

Слизистая оболочка может

быть изменена. Границы

четко определяются

Гнойное воспаление тканей с

формированием полости

Пародонтальный абс-

цесс

Вторичные пато-

морфологические

элементы

Эрозия

(рис. 2-11)

Поверхностный дефект эпи-

телия

Образуется при вскрытии по-

крышки пузыря, пузырька

или повреждении узелка

Герпетический стома-

тит, многоформная экс-

судативная эритема, ал-

лергический стоматит,

плоский лишай, травма

Афта (рис. 2-12)

Поверхностный дефект сли-

зистой оболочки рта, имею-

щий округлые четкие конту-

ры,

ярко-красный ободок,

размером до 7 мм, покрыт

фибринозным налетом

Острое альтеративное воспа-

ление, сопровождающееся

разрушением поверхностно-

го эпителия с воспалитель-

ной инфильтрацией собст-

венной пластинки слизистой

оболочки полости рта

Хронический рециди-

вирующий афтозный

стомат

Язва (рис. 2-13)

Глубокий дефект слизистой

оболочки рта. Определяются

края и дно

Разрушение эпителия и ниже-

лежащих тканей, воспалитель-

ная инфильтрация. Распад

опухоли или специфической

гранулемы

Травма, рак, туберку-

лез,

сифилис

Рис. 2-13

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 27

Трещина

(рис. 2-14)

Линейный дефект слизи-

стой оболочки полости рта

Инфильтрация тканей. По-

теря эластичности, упруго-

сти.

При растяжении ткани

разрушаются на всю глубину

эпителия и нижележащих

слоев

Хронические трещины

губ

Корка

(рис. 2-15)

Образуется на открытых

участках кожи и красной

каймы губ, имеет желтый,

бурый цвет

Ссохшийся экссудат пузырей

или отделяемое эрозий и язв.

Цвет зависит от характера экс-

судата (кровянистая корка)

или микробного инфицирова-

ния («медовые» корки при

стафилококковой инфекции)

На губах при много-

формной экссудативной

эритеме, хронической

трещине губ, вирусных

поражениях и др.

Налет

Наслоение на поверхности

слизистой оболочки от бе-

лесоватого до темно-ко-

ричневого цвета. При по-

скабливании снимается

Фибринозный на поверх-

ности эрозий,афт

Некротический на поверх-

ности язв

Скопление микроорганизмов,

слизи, отторгшихся клеток

эпителия. Цвет налета обусло-

влен присутствием пигменто-

образуюших микроорганиз-

мов,

окраской продуктами

питания, лекарственными ве-

ществами

Альтеративное воспаление с

образованием экссудата, бо-

гатого фибриногеном, кото-

рый превращается в фибрин.

Фибрин служит основой для

образования репаративной

ткани

Разложение тканей, чаще

при инфицировании анаэ-

робной флорой

Кандидоз, обложенный

язык

Многоформная экссуда-

тивная эритема, хрони-

ческий рецидивирую-

щий афтозный стоматит,

аллергический стоматит

Язвенно-некротический

стоматит Венсана

Рубец

Образование, возвышаю-

щееся над поверхностью

слизистой оболочки (келло-

идный или гипертрофиче-

ский рубец) (рис. 2-16) или

западающее (атрофический

рубец) (рис. 2-17) на месте

заживления глубокого де-

фекта. При пальпации

плотное, грубое или глад-

кое,

истонченное

Глубокие дефекты, проника-

ющие в собственную пла-

стинку, подслизистый, мы-

шечный слои, замещаются

грубой фиброзной тканью.

Эпителий, покрывающий

рубец, истончается

Исход глубоких язв сли-

зистой оболочки рта, афт

Сеттона

Рис. 2-14

Рис. 2-15

28 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-16

Чешуйка

(рис. 2-18)

Шелушащаяся поверхность

слизистой оболочки или

красной каймы губ

Неполное ороговение эпите-

лиальных клеток (паракера-

тоз).

Клетки легко отторгают-

ся и в виде тонких пластинок

скапливаются на поверхно-

сти красной каймы губ.

Шелушащаяся шероховатая

поверхность слизистой обо-

лочки

Эксфолиативный хей-

лит (сухая форма),

метеорологический

хейлит

Вегетация

(рис. 2-19)

Бугристые мягкие разраста-

ния, их поверхность красного

цвета, эрозирована, с сероз-

ным или гнойным экссуда-

том

Разрастание сосочков дермы

с одновременным утолщени-

ем шиповатого слоя эпите-

лия

Эрозии, папулы при

сифилисе

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

У студента из Кении при профилактическом

осмотре обнаружены сине-коричневые образова-

ния на альвеолярной десне верхней и нижней че-

люстей. Элементы поражения не возвышаются,

пальпация безболезненна.

Какой это элемент поражения, чем он обусловлен?

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная 55 лет жалуется на болезненное обра-

зование на мягком небе, появившееся 2 дня назад.

Изменениям в полости рта предшествовали плохое

общее самочувствие, головная боль, повышение

артериального давления. На слизистой оболочке

мягкого неба эрозия округлых очертаний с обрыв-

ками эпителия по краям.

Какой первичный морфологический элемент

предшествовал появлению эрозии и каков меха-

низм его возникновения?

ДАЙТЕ ОТВЕТ

Узелок — первичный морфологический эле-

мент поражения при:

1) плоском лишае;

2) простом герпесе;

3) многоформной экссудативной эритеме;

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 29

4) хроническом рецидивирующем афтоз-

ном стоматите.

Папула диаметром около 1 см, белесоватого

цвета, безболезненная, возвышающаяся над по-

верхностью слизистой оболочки, с плотным ин-

фильтратом в основании характерна для:

1) плоского лишая;

2) лейкоплакии;

3) сифилиса;

4) многоформной экссудативной эритемы.

Пятно превращается в афту при:

1) многоформной экссудативной эритеме;

2) плоском лишае;

3) простом герпесе;

4) хроническом рецидивирующем афтоз-

ном стоматите.

Ороговевающие элементы поражения свой-

ственны:

1) пузырчатке и простому герпесу;

2) хроническому рецидивирующему афтоз-

ному стоматиту и хроническому рециди-

вирующему герпесу;

3) лейкоплакии и плоскому лишаю.

Дегенеративные изменения клеток шипова-

того слоя эпителия, сопровождающиеся расплав-

лением межклеточных связей, назьГвают:

1) спонгиозом;

2) акантозом;

3) акантолизом;

4) паракератозом.

6. Линейный дефект слизистой оболочки по-

лости рта — это:

1) афта;

2) язва;

3)эрозия;

4) трещина.

Образование петехий и экхимозов связано с:

1) кровоизлиянием;

2) пигментацией;

3) ороговением.

8. При остром псевдомембранозном кандидо-

зе возникает:

1) налет;

2) чешуйка;

3) корка.

9. Первичные элементы поражения:

1) эрозия, язва, экхимоз, трещина;

2) бугорок, узелок, пузырек, пустула;

3) рубец, чешуйка, корка, абсцесс.

10.

Папулы на слизистой оболочке полости

рта сливаются в рисунок при:

1)лейкоплакии;

2) герпесе;

3) красной волчанке;

4) плоском лишае.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-1. 2-3. 3-4. 4-3.

5-3.

6-4. 7—1. 8-1.

9-2. 10-4.

Глава 3

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА

На слизистую оболочку полости рта постоянно

воздействуют различные повреждающие факторы.

Под действием достаточно сильных раздражителей

на слизистой оболочке возникают те или иные из-

менения. Различают механическую, химическую,

физическую, комбинированную травму. Клиниче-

ские проявления травматических повреждений за-

висят от силы и длительности воздействия повреж-

дающего агента, местных условий, состояния мик-

робиоценоза, общей реактивности организма.

3.1.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Острую механическую травму слизистой обо-

лочки вызывает кратковременное сильное воздей-

ствие. Может возникнуть ссадина, гематома, эро-

зия,

рана.

При хронической механической травме раз-

дражитель слабый, но воздействие более длитель-

ное,

хроническая травма встречается чаще. Трав-

мирующими факторами могут быть острые края

зубов, мостовидные, съемные протезы, отложе-

ния зубного камня, ортодонтические аппараты,

вредные привычки.

Изменения на слизистой оболочке могут про-

являться катаральным воспалением (отек, гипере-

мия),

нарушением целостности эпителия (эрозия,

язва),

гиперпластическими процессами (папилло-

ма, дольчатая фиброма и др.), гиперкератиниза-

цией (лейкоплакия).

ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

(рис.

3-1 - 3-3)

Рис. 3-1. Рана верхней губы

Рис. 3-3. Гематома слизистой оболочки нижней губы

Рис. 3-2. Травматическая язва боковой поверхности языка