Александровский Ю.А. Психофармакотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

АЛЕКСАНДРОВСКИЙ Ю.А.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Учеб. пособие для студ. высш. учеб, заведений / Юрий Анатольевич

Александровский. — М.: Издательский центр «Академия», 2005. — 128 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

Глава 1. Диагностика и лечение больных с психическими

расстройствами

1.1..............................................................................Методические

особенности

1.2..............................................................................Общие подходы к

лечению

Глава 2. Средства и методы терапии в психиатрической практике

(история и современность)

Глава 3. Психофармакотерапия

3.1.............................................................................Краткая историческая

справка

3.2.............................................................................Классификация и

терапевтическое воздействие психофармакологических препаратов

3.3.............................................................................Основные

психофармакологические препараты

3.3.1. Психолептики

3.3.2. Психоаналептики

3.3.3. Гипнотики (снотворные средства)

Глава 4. Клинические исследования действия

психофармакологических препаратов

Терминологический словарь

Приложения

1. Положение об организации деятельности медицинского психолога,

участвующего в оказании психотерапевтической помощи

2. Положение об организации деятельности социального работника,

участвующего в оказании психотерапевтической помощи

3. Квантифицированная оценка клинико-фармакологического действия

психофармакологических препаратов (КОДПП)

Список литературы

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечение больного человека с использованием лекарственных препаратов,

в соответствии с существующим законодательством, может проводить только

врач. Это в полной мере относится к организации терапии больных с

психическими расстройствами, при которой используются прежде всего

психофармакологические препараты. В лечении психически больного

современными методами важная роль отводится медицинскому психологу. Он

имеет возможность с помощью психодиагностического анализа уточнять

характер болезненного нарушения, проводя иногда очень тонкую границу

между «нормой» и «болезнью», оценивать личностно-типологические

особенности больного, прослеживать динамику состояния в процессе терапии,

определять диагноз заболевания. Наряду с этим компетенция психолога

позволяет ему самостоятельно проводить психологическое консультирование

и участвовать в психотерапевтических лечебных и реабилитационных

программах, выполняемых в различных лечебных учреждениях.

В терапевтической практике современной психиатрии сложилось

триединство биологического (прежде всего психофармакологического)

лечения, психотерапии и социально-реабилитационных мероприятий. Оно

основано не только на большом опыте, но и на системном понимании

этиологии и патогенеза психических расстройств, единстве

взаимодополняющих друг друга механизмов психической адаптации в норме

и при патологических состояниях. С учетом этого в практике лечебных

психиатрических учреждений, как зарубежных, так и нашей страны,

формируется так называемый «бригадный метод» ведения больного. В

бригаду, работающую под руководством компетентного врача-психиатра (при

необходимости — консилиума врачей), несущего общую персональную

ответственность за постановку диагноза, назначение лекарственной терапии

(в амбулаторной практике только врач имеет право выписывать рецептурные

препараты), решение врачебно-экспертных и других вопросов, входят

психолог, социолог, реабилитолог и другие специалисты. На современном

уровне дифференциации медицинских знаний именно «бригадный подход»

позволяет наиболее полно использовать диагностические и лечебные

возможности разных специальностей, что создает основу для развития

интегральной медицины. При этом члены бригады должны быть достаточно

хорошо ориентированы в возможностях смежных специальностей и

действовать согласно Приказу Минздрава России «О психотерапевтической

помощи» от 16 сентября 2003 г. № 438 (прил. 1, 2). Для этого в последние годы

в образовательных программах высших учебных заведений и в системе пос-

левузовской подготовки специалистов большое место занимают спецкурсы по

смежным дисциплинам.

Спецкурс «Психофармакотерапия» для студентов психологических

факультетов университетов предназначен для ознакомления с современными

возможностями медикаментозного лечения психически больных. Это

необходимо не только психологу — члену терапевтической бригады в лечебно-

профилактическом учреждении, но и специалистам, работающим в разных

областях медицинской практики, в которых психофармакологические

препараты используются при лечении невротических и психосоматических

нарушений.

При составлении плана настоящего учебного пособия учитывалась

необходимость использования утвержденной программы спецкурса

«Психофармакотерапия». Для предлагаемого издания специально подготовлен

терминологический словарь основных понятий, используемых в

психиатрической практике при проведении психофармакотерапии,

позволяющий более четко ориентироваться в вопросах диагностики

психических расстройств и лечения больных.

В конце учебного пособия (прил. 3) приводится оценочная шкала,

предназначенная для изучения состояния больных с пограничными

психическими расстройствами во время психофармакотерапии. На примере

этой шкалы и рекомендаций по ее использованию можно увидеть всю

сложность квантифицированных подходов к оценке состояния больных во

время терапии.

Глава 1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

1.1. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Ведущая роль в диагностической оценке психических нарушений

принадлежит клиническому психопатологическому анализу поведения

больного во время общения с врачом и в повседневной жизни.

Клинический метод в психиатрии многие неспециалисты понимают как

субъективный, зависящий от позиции врача в понимании

психопатологических феноменов и от его видения психических нарушений у

больных. Однако компетентность в психопатологической оценке определяется

не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой

творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений,

вытекающих из рассмотрения психического и соматического состояния.

Установление диагноза требует логического анализа и синтеза всех данных о

больном.

Для того чтобы оценить состояние больного и назначить обоснованное

лечение, надо подробно ознакомиться со всеми данными, характеризующими

его личность. Это положение в принципе справедливо для всех врачебных

специальностей, но особенно актуально в психиатрии. Врач должен выяснить

поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим, к

своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Естественно, что ответы

на столь важные вопросы можно получить с помощью лишь самого больного

и его близких при условии полного доверия и откровенности.

Беседа, направленная на выяснение характера психических расстройств,

— не простой разговор. Это продуманная и целенаправленная система

исследования всех сторон психической деятельности. Умение беседовать с

пациентом неотделимо от общей культуры, эрудиции, личного обаяния врача.

Болезненные ощущения, страхи, желания, действия больного нередко

определяют его отношение к врачу, а следовательно, и к рассказу о том, что

он чувствует. Искусство врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо

выслушать подчас нелепые и длительные рассуждения и с величайшим тактом

коснуться существа переживаний. Во внешнем облике и словах врача должны

чувствоваться уверенность и бодрость, забота, готовность помочь, уважение к

больному, непредвзятое отношение к нему, искреннее участие.

Врач, как и любой другой человек, общающийся с психически больным,

обязан быть чрезвычайно осторожным. Его наблюдательность, по образному

выражению, «должна взвешивать, а не считать». Необходимо предвидеть, в

каком состоянии находится больной, который может неправильно

истолковать каждое сказанное врачом слово, поспешный ответ,

необдуманные движения. Врач должен уметь выжидать, улавливать удобный

для расспросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без

назойливости и нажима добиться желаемого результата.

Есть и другая опасность: можно долго и доверительно разговаривать с

больным, но так и не понять сути имеющихся у него нарушений. Не зная, о

чем нужно спрашивать и что выяснять, бессмысленно начинать разговор:

свидетельства тех или иных особенностей болезни, например бреда или

галлюцинаций, так и останутся не выявленными. Опытные врачи умеют

держать инициативу в своих руках и направлять беседу в нужное русло.

Врач не просто созерцает, воспринимает, регистрирует имеющиеся у

больного тревожные признаки — он познает их. О многих симптомах люди

рассказывают на основании самонаблюдений, давая им субъективную оценку.

Разумеется, нельзя в этих случаях ждать объяснений нарушений психической

деятельности, это основа для поиска объективных проявлений патологии, их

взаимосвязи и клинических особенностей.

Важным качеством для беседы с больным является умение не

раздражаться в любых обстоятельствах, заинтересованно относиться к

пациенту и при этом всегда оставаться спокойным и корректным. Врач

обязан помнить, что он — врач, что перед ним больной, даже если пациент

в состоянии возбуждения поднял на него руку. Нельзя реагировать на

оскорбления, грубости. Надо выждать и лишь спустя некоторое время

попытаться убедить, успокоить больного. Ни в коей мере нельзя показывать

страх при общении с психически больным в состоянии возбуждения — он

обычно это очень тонко чувствует и, сознавая свою силу, нередко просто

насмехается. Выдержка, самообладание, уверенность врача позволяют ему

входить в контакт с большинством больных, даже самых трудных, и

достигать взаимного доверия и понимания.

История психиатрии свидетельствует о том, что отношение общества к

психическим болезням, а соответственно, к больным и психиатрии в целом во

многом определяет не только особенности клинических проявлений

болезненных состояний, но и обращаемость за психиатрической помощью, а

также эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

В целях сравнительного анализа представлений о психической болезни

лиц, обращавшихся и не обращавшихся за психиатрической помощью, в

отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.

В.П. Сербского (А.С. Аведисова и др.) по специально разработанной

программе были опрошены три группы лиц, сопоставимых по полу, возрасту

и образованию: 1) больные, впервые обратившиеся за психиатрической

помощью в психиатрическую больницу (100 чел.); 2) больные, повторно об-

ратившиеся за психиатрической помощью (102 чел.); 3) здоровые, не

обращавшиеся за психиатрической помощью (181 чел.).

Во всех группах преобладали лица женского пола (64 % здоровых, 58 %

первичных и 67 % повторных больных). Возраст большинства опрошенных

(более 75 %) составлял от 20 до 50 лет, более 95 % из них имели среднее или

высшее образование.

В исследовательскую анкету, помимо общих данных (пол, возраст и

образование), вошли следующие вопросы.

1. Что такое психическая болезнь?

2. Что может привести к психической болезни?

3. Каковы основные проявления психической болезни?

4. Какие методы лечения психических болезней необходимы?

5. К кому в первую очередь следует обратиться в случае нарушения

психического здоровья?

6. Возможно ли у вас лично возникновение психического заболевания (для

здоровых)?

При ответе на 1-й и 6-й вопросы опрашиваемым предлагалось выбрать

один из вариантов ответов, а в остальных — отметить варианты цифрами,

начиная с единицы, в порядке убывания их значимости. Около

/3 всех

опрошенных определили психическое расстройство как болезнь. При этом

среди больных, особенно повторных, этот процент несколько выше, чем среди

здоровых. Повторные больные достоверно чаще, чем здоровые, определяли

психическое расстройство как «заболевание души», а не «то же, что другая

болезнь». Возможно, это объясняется опытом перенесенной психической

болезни, способствующим пониманию неразгаданности, сложности природы

заболевания, невозможности ее однозначной оценки (как сходной с другой

соматической болезнью), а следовательно, предпочтением неясного

определения «заболевания души».

При оценке значимости причин, приводящих к психическим нарушениям,

каких-либо существенных различий между здоровыми и больными не было.

Большая часть и тех и других основную роль в возникновении психических

заболеваний отводит эмоционально значимым для большинства людей

факторам (смерть близкого человека, угроза жизни, конфликтная ситуация),

заболеванию мозга, злоупотреблению алкоголем и наркотиками и «плохой

генетике». Придавали основное значение в возникновении психической

патологии физическим перегрузкам и влиянию потусторонних сил (не более

10 %), причем больных, выбравших такой ответ, было достоверно меньше,

чем здоровых. Это подтверждает мнение о положительном (способствующем

объективной оценке) влиянии опыта психической болезни.

Оценивая основные проявления психической патологии, здоровые и

больные ставят на первое место галлюцинации, страх и тревогу, агрессивное и

суицидальное поведение. Повторные больные несколько чаще, чем

опрошенные других групп, уделяют внимание изменениям настроения и

снижению памяти и интеллекта, что весьма вероятно отражает реальную

клиническую ситуацию.

Среди методов лечения психически больных все без исключения

опрошенные предпочитают психотерапию. Далее примерно равным образом

оцениваются лекарственные препараты, общеукрепляюшая терапия,

иглотерапия и гомеопатия. Большое внимание как здоровые, так и больные

уделяют улучшению социально-бытовых условий. Явное большинство

здоровых и психически больных в случае возникновения психических

нарушений считают необходимым обращаться либо к психиатру, либо к

психотерапевту. При этом больные значительно чаще, чем здоровые, вы-

бирают психиатра, а не психотерапевта. Это говорит, скорее всего, о более

высокой толерантности к психиатрам и психиатрии у пациентов по сравнению

с общей популяцией. Обращаться к экстрасенсам и целителям предпочитает

небольшое число людей, как здоровых (около 5 %), так и больных (не более 2

— 3 %), что лишний раз подтверждает достаточную объективность в оценке

явлений у большинства опрошенных.

На последний вопрос анкеты получено почти 50 % положительных

ответов, что свидетельствует о довольно высокой толерантности у здоровых (а

значит, и в общей популяции) к возможности появления психической

болезни.

При осмотре больного и разговоре с ним необходимо оценить его

внешний вид, позу, жесты, выражение лица, обратить внимание на наличие

или отсутствие психомоторного возбуждения или заторможенности,

манерности, гримасничанья, стереотипных движений, составить

представление об эмоциональном состоянии (тревога, страх, беспокойство,

напряженность, угнетенность, восторженность и т.д.), способности

концентрировать внимание, постараться выявить нарушения восприятия

окружающего (галлюцинации), бредовые идеи, расстройства долговремен-

ной и кратковременной памяти.

Оценивая психическое состояние больного, нужно составить

представление о его соматическом и неврологическом статусе, поскольку

некоторые психические расстройства могут быть вызваны соматическими

нарушениями.

Собирая анамнестические сведения, необходимо уделить внимание

выявлению психотравмирующей (психогенной, социогенной) ситуации, с

которой может быть связано развитие психического расстройства, прежде

всего невротического.

Особое внимание следует уделять больным с суицидальными

тенденциями. Большинство людей, пытающихся покончить жизнь

самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще всего

депрессивными нарушениями). К факторам риска по суициду относится

появление ощущения безнадежности, идей самоуничижения, мучительной

бессонницы у психически больного. Большое значение имеют социальная

неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического

заболевания и др.

При обнаружении суицидальных тенденций необходимо попытаться

найти вместе с больным позитивный выход из сложившейся

психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать с

больным суицидальные планы и идеи, привлекая в случае необходимости его

родных и близких. Большинство больных с суицидальными тенденциями

нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. При этом

наиболее эффективно назначение антидепрессантов вместе со специальными

методами психотерапии.

1.2. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Основные положения. Аксиомой назначения в современной медицинской

практике обоснованной рациональной терапии больного является четкое

представление врачом существа патологического процесса. Это общее

положение далеко не всегда реализуется в каждодневной практике не только

из-за сложностей понимания причин и патогенетических механизмов многих

заболеваний, но и из-за неспецифического характера как отдельных кли-

нических проявлений заболеваний, так и действия лекарственных препаратов.

Эта неспецифичность «перекрывает» необходимость всякий раз детально «по

мелочам» изучать состояние больного и возможные эффекты терапевтических

средств. Наиболее простая схематическая «модель» обоснования

терапевтического плана направлена, во-первых, на устранение причин,

вызвавших изменения в деятельности организма и, во-вторых, на

нормализацию нарушенных функций.

При более сложных клинических «моделях» патологического процесса

наряду с сохранением необходимости указанных воздействий требуется

одновременное или последовательное прицельное влияние на различные

патогенетические звенья собственно болезненного процесса, системы,

нормализующие утраченные вследствие болезни функции и корригирующие

возможные осложнения и побочные эффекты терапевтического

вмешательства. Все это создает чрезвычайно сложные динамически

развивающиеся формы взаимоотношений этиологических, патогенетических

и терапевтических факторов. Недоучет их легко может привести к

механистическому «фельдшеризму», основанному только на стандартах

(«болезнь (симптом) — лекарство»), который при оценке состояния больного

и выборе терапии исходит прежде всего из внешних проявлений болезни. В

этом случае легко теряется потребность лечить не болезнь, а больного.

Терапия симптома «стандартным лекарством», во многом основанная на

эмпирическом опыте, может быть достаточно эффективной, особенно если

оценивать кратковременный результат лечения. Однако только понимание

патологических механизмов болезненного состояния у конкретного больного

и научно обоснованное индивидуальное терапевтическое вмешательство в них

может способствовать наиболее полному и стойкому лечебному эффекту. Это

требует всякий раз не упрощенного «линейного» обоснования

терапевтического плана по принципу действия на «видимую точку», а

системной, комплексной проработки диагностических и терапевтических

вопросов.

С этим, вероятно, связаны сложившиеся в последние годы две

противоречащие на первый взгляд тенденции в развитии медицинской науки

и практики здравоохранения, направленные, с одной стороны, на комплексное

(бригадное) обследование и лечение больных, а с другой — на узкую

специализацию и дифференциацию клинических специальностей. Это

противоречие объясняется как чрезвычайным, нарастающим объемом знаний

в каждой узкой области медицинских знаний, так и необходимостью их

комплексного использования в конкретной диагностической и лечебной

практике. Опыт свидетельствует, что чем больше происходит

взаимопроникновение разных компетентных подходов в системную оценку

состояния больного и разработку терапевтического плана, тем значительнее

результаты диагностической и терапевтической работы.

В полной мере все сказанное относится к современным вопросам

клинической психиатрии, психофармакотерапии, психотерапии и другим

методам лечения психически больных.

В терапии психических заболеваний задействованы все стороны

психиатрической помощи, лекарственного и материального обеспечения

лечебных учреждений, квалификации и подготовки врачей, психологов и

других специалистов, медицинского персонала. Отсутствие или блокирование

того или иного терапевтического звена сказывается на всей системе помощи

больным и в ряде случаев может сделать ее полностью неэффективной.

Лечение любого психически больного включает комплекс не-

посредственно медицинских мероприятий (обследование и установление

диагноза, при необходимости оказание экстренной помощи, проведение

курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств,

психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и

социотерапевтических решений, направленных на социально-

психологическую коррекцию и реабилитацию. Лечение всегда начинается с

установления взаимоотношений врача (и других медицинских работников) и

больного. Вера пациента в своего доктора (и в медицинское учреждение, куда

он обратился) во многом определяет успех всех терапевтических

мероприятий.

Влияние на патогенетические звенья, определяющие развитие

психопатологических проявлений, должно учитывать широкие возможности

лечебных, профилактических (первичных, вторичных) и компенсаторно-

реабилитационных мероприятий. При этом все лечебно-реабилитационные

мероприятия в психиатрии должны осуществляться на правовой основе и с

учетом общепринятых этических норм, сформулированных Всемирной

Ассоциацией психиатров. Ниже приведены основные из них.

1. Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вмешательства,

в наименьшей степени ограничивающие свободу больного. При этом в случае

необходимости надо стремиться к получению совета компетентных коллег.

2. Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя

свои знания и передавая их другим специалистам.

3. Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического

процесса. Взаимоотношения врача и пациента должны основываться на

взаимном доверии и уважении.

4. Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна

оставаться конфиденциальной и использоваться только и исключительно в

целях улучшения психического здоровья больного. Психиатрам запрещается

использовать такого рода информацию в личных целях, а также для

финансовых и научных выгод.

Системный анализ действия терапевтических средств позволил

разработать концепцию функционального барьера психической адаптации, в

определенной мере объясняющую формирование функциональных

возможностей психической деятельности и дающую представление о «точках

приложения» разных терапевтических воздействий. В барьере психической

адаптации интегрируются биологические и социально-психологические

механизмы, обеспечивающие психическую деятельность человека. Под влия-

нием различных факторов (эндогенных, психогенных, социогенных)

развивается напряжение, а потом и ослабление его функциональных

возможностей и приближение основных показателей к критической величине,

определяющей исчерпанность функциональной стабильности защитных

(барьерных) возможностей. На клиническом уровне это ведет прежде всего

к возникновению наименее специфических доболезненных

непсихотических проявлений и нарушений невротической структуры

(тревога, астения, расстройства сна и бодрствования, вегетативные

дисфункции и др.). В этих случаях целями терапии являются укрепление

(восстановление) ослабленных функциональных возможностей барьера

психической адаптации и предотвращение его «прорыва».

Такой «прорыв» приводит к сложным патофизиологическим процессам,

формированию и стабилизации психопатологических нарушений, развитию

в последующем невротических, психосоматических,

патохарактерологических расстройств. «Прорыв» и нарушение

стабильности барьера психической адаптации могут приводить к

формированию «извращенных» (а не ослабленных) проявлений

психической деятельности, характерных для основных прогредиентно

развивающихся психических заболеваний.

Различные лекарственные препараты, так же как психотерапия и

другие лечебные методы, могут иметь свои точки приложения в

нарушенной системе психической адаптации. План лечения каждого

больного (и соответственно обоснованный терапевтический прогноз)

нужно строить с учетом звена (звеньев) единой и неделимой системы

психической адаптации, через которое будет осуществляться

терапевтическое влияние. Это требует диагностики психического

расстройства с позиций фармако-кинетического и фармакодинамического

действия лекарственного препарата, а также подбора средства или метода,

действие которого потенциально приложимо к нарушенному звену систе-

мы психической адаптации. Воздействие может быть прямым,

направленным на конкретные патогенетические механизмы, или

косвенным, компенсирующим функцию, нарушенную вследствие болезни.

Терапевтический план разрабатывает врач в стационаре или во

внебольничных условиях для каждого больного при обязательной

дифференцированной клинико-психопатологической оценке его состояния

и учете возможностей лечебных средств и методов. Сопоставление одного с

другим является основанием для отхода от метода проб и ошибок при

назначении психофармакологических препаратов и других средств и

методов терапии. При разработке индивидуального плана лечения

необходимо формулирование цели всего лечебного процесса и его

последовательных этапов. Несмотря на очевидность сказанного, в широкой

лечебной практике выбирают терапевтическое средство, определяют его

дозы и способы введения нередко без должного обоснования, с известной

долей эмпиризма и с опорой на собственный опыт.

Лечение психически больного может быть направлено:

на причины, вызвавшие заболевание (этиотропная терапия);

патогенетические механизмы, обусловившие возникновение и течение

заболевания (патогенетическая терапия);

устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни

(симптоматическая терапия);

компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие

приспособлению к продолжающемуся болезненному процессу

(компенсаторная терапия).

Наряду с этим специально выделяют заместительную терапию,

назначаемую при выявленной недостаточности естественных биологических

веществ (ферменты, гормоны, витамины и др.), с помощью которой может

обеспечиваться длительное время полноценная жизнедеятельность, и

профилактическую терапию, назначаемую для предупреждения развития

заболевания. Этиотропная терапия используется в психиатрии редко, главным

образом из-за неясности причин основных психических заболеваний. Наи-

более часто применяется симптоматическая патогенетическая терапия,

направленная на известные или гипотетические механизмы развития

заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно связаны

с компенсаторной и профилактической (прежде всего вторичная

профилактика) терапией.

Этиотропная терапия. К данному виду терапии психических расстройств

относятся мероприятия, устраняющие различные инфекционные,

соматические, неврологические заболевания, последствия травм головного

мозга, сопровождающиеся как психотическими, так и непсихотическими

психопатологическими проявлениями. Применяя противомикробные,

противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты,

ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы, можно устранить причину

и прямые следствия основного заболевания или травмы и вслед за этим

добиться редукции сопровождающих психических расстройств. В истории

психиатрии это проявилось наиболее ярко при лечении прогрессивного

паралича. Основополагающим стало выявление связи перенесенного

сифилиса и паралича со специфической картиной нервных и психических