Александровский Ю.А. Психофармакотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

контакт чисто формальный или вообще отсутствует.

V. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ, ВНИМАНИЯ, ПАМЯТИ

Симптомы: обстоятельность мышления, ментизм, резонерство, на-

вязчивости идеаторные (обсессии), повышенная отвлекаемость, гипомнезия

на текущие и прошлые события.

Обобщенная, шкала выраженности

1 — 2 балла — нарушение почти незаметно, практически мало влияет на

продуктивность общения, социальные контакты. Обычно нарушения

мышления непостоянны и отмечаются довольно редко в течение беседы;

3 — 4 балла — нарушение заметно в беседе, время от времени возникает

повторно в течение беседы или носит непрерывный характер, но со значи-

тельными колебаниями интенсивности; затрудняет общение, контакт;

5 — 6 баллов — нарушение приводит к резкому затруднению (вплоть до

невозможности) продуктивного контакта, значительно затрудняет це-

лесообразное поведение, принятие правильных решений, встречается почти в

каждой фразе, господствует в речи.

Шкала выраженности отдельных симптомов

Навязчивости идеаторные (навязчивые сомнения, опасения, воспомина-

ния, представления и др.):

1 — 2 балла — нарушение возникает в виде редких эпизодов, обычно

неактуально и мало беспокоит больного, успешно им подавляется. Внешние

проявления и спонтанные жалобы, как правило, отсутствуют;

3 — 4 балла — нарушение возникает часто, расширен круг внешних

факторов, вызывающих усиление расстройств. Переживания актуальны для

больного, сопровождаются отрицательной эмоциональной окраской, с трудом

преодолеваются, несмотря на сохранность критического отношения к ним.

Затрудняется трудовая и личностная адаптация;

5 — 6 баллов — нарушение носит постоянный характер, мучительно для

больного. Навязчивости обычно полиморфны. В ряде случаев нарушается

критическое отношение к расстройствам, дезорганизуется поведение;

нарушение часто сопровождается ритуалами.

Гипомнезия на текущие события:

1—2 балла — больной в целом помнит события ближайших 2 — 3 дней, но

иногда допускает незначительные ошибки или неуверенность при

воспоминании отдельных факторов (например, не помнит имя и отчество

врача в первые дни пребывания в больнице и т.д.),

3 — 4 балла — больной не может вспомнить, какие из процедур принимал 1

— 2 дня назад, лишь при напоминании соглашается, что сегодня уже

беседовал с врачом; не помнит отдельных блюд, которые получал во время

вчерашнего ужина или сегодняшнего завтрака, путает даты ближайших

свиданий с родственниками;

5 — 6 баллов — полное или почти полное отсутствие памяти о ближайших

событиях.

Гипомнезия на прошлые события:

1 — 2 балла — больной испытывает незначительные затруднения при

необходимости вспомнить отдельные даты своей биографии, а также даты

некоторых международных и политических событий. При этом иногда

наблюдается смещение событий по времени или даты называются при-

близительно, некоторые из них больной относит к соответствующему году,

но не помнит месяца и дня.

3 — 4 балла — больной не может вспомнить даты большинства обще-

известных событий или вспоминает с большим трудом лишь некоторые из

них, также грубо нарушена память в отношении событий в своей личной

жизни, на вопросы больной отвечает приблизительно или после сложных

подсчетов.

5 — 6 баллов — полное или почти полное отсутствие памяти о прошлых

событиях; на соответствующие вопросы больной отвечает: «Не помню».

VI. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЛЕЧЕНИЯ

Симптомы: расстройства влечений (повышенный аппетит, влечение к

алкоголю, наркомании, дромомании, патологические увлечения, стремление к

самолечению и коррекции физических недостатков, гиперсексуальность,

сексуальные перверзии, агрессивные тенденции, суицидальные тенденции,

пониженный аппетит, анорексия).

Обобщенная шкала выраженности

1 — 2 балла — соответствующая тенденция (влечение) не реализуется,

имеются только абстрактные пожелания и рассуждения по поводу

возможности совершения соответствующих действий, причем иногда больной

успешно разубеждает самого себя;

3 — 4 балла — имеются конкретные представления о совершении со-

ответствующих действий (планы, фантазии, сновидения на эту тему и др.), но

попыток к их реализации нет. Если они и бывают изредка, то неуверенные,

незавершенные;

5 — 6 баллов — имеются попытки и постоянная готовность к совер-

шенствованию соответствующих действий, которые определяют (при от-

сутствии стеснения) образ жизни больного.

Шкала выраженности отдельных симптомов

Пониженный аппетит, анорексия:

1—2 балла — больной отмечает снижение аппетита, хотя это его мало

беспокоит, ест с неохотой, но в общем питается достаточно хорошо;

3 — 4 балла — больной ест мало в связи с отсутствием аппетита, недоедает,

худеет, в большинстве случаев ест только после уговоров, с принуждением;

5 — 6 баллов — полный или почти полный отказ от еды.

VII. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОЩУЩЕНИЯ И ВОСПРИЯТИЯ

Симптомы, гиперестезия, локализованные витальные ощущения,

сенестопатии, нарушения поверхностной чувствительности, дереализация и

деперсонализация, оклики, галлюцинации.

Обобщенная шкала выраженности

1 — 2 балла — патологические ощущения и восприятия (образы) воз-

никают редко или они относительно слабы и бледны, малоактуальны для

больного. Они не влияют на повседневную деятельность;

3 — 4 балла — нарушения возникают часто или удерживаются почти

постоянно, небезразличны для больного. Патологические ощущения

болезненны, могут переживаться как определенные, четкие, разборчивые.

«Голоса» могут порицать, угрожать или наоборот — выражать одобрение,

«воспитывать», давать дружеские советы;

5 — 6 баллов — патологические ощущения и восприятия неотступны,

непрерывны в течение всего дня, в ряде случаев довольно ярки, интенсивны,

мучительны. Они могут угрожать самому существованию больного и порой

вынуждают его совершать неприемлемые действия.

VIII. ПРЕОБЛАДАЮЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИДЕИ И

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Симптомы: сверхценные образования (идеи), бредовые идеи, фобические

расстройства.

Краткий перечень патологических идей по их содержанию: изобрета-

тельства, реформаторства, сутяжничества, особого мировоззрения, эро-

тические, любовные, ревности, ипохондрические, дисморфофобические,

одержимости, переоценки собственной личности, малоценности, виновности,

осуждения, отношения, преследования, отравления, воздействия.

Обобщенная шкала выраженности

1 — 2 балла — больной относится к содержанию патологической идеи почти

безразлично как к чему-то второстепенному, иногда любопытному, но не

затрагивающему непосредственно его интересов. Относит мнимые действия или

свойства, входящие в патологическую фабулу, в прошедшее время: в настоящем

их нет и в будущем не предвидится. Достаточно информирован о нейтральных, не

включенных в фабулу, событиях, интересуется ими. По субъективным оценкам

мысли на темы, связанные с фабулой болезненных переживаний, занимают

незначительную часть времени;

3 — 4 балла — содержание патологической идеи задевает интересы больного,

представляется важным, мнимые действующие лица фабулы (если они есть)

«живо интересуются» больным, «не оставляют его в покое». Если больной

доступен, то предпочитает говорить лишь на темы, связанные с фабулой

переживаний. Вне этих тем при некоторых формах бреда — невнимателен,

задумчив, недостаточно интересуется «нейтральными» для него событиями.

Объясняя это, отмечает, что мысли на темы, связанные с фабулой (бреда),

занимают у него значительную часть времени;

5 — 6 баллов — содержание идеи имеет витальный интерес для больного,

является «вопросом жизни или смерти», вытесняет все другие интересы.

Мнимые действия происходят в настоящем и нет надежды на их прекращение.

При некоторых формах бреда больной не может дать отчета о текущих

событиях, не вовлекаемых им в болезненные переживания, не обращает на них

внимания, полностью поглощен своими мыслями, не реагирует на шутки,

попытки отвлечь. Думает на темы, связанные с фабулой бреда, постоянно:

«Ни о чем другом и думать нельзя».

Шкала выраженности фобических расстройств

1 — 2 балла — нарушения возникают редко, только в условиях конкретной

травмирующей ситуации, малоактуальны для больного, успешно подавляются

и преодолеваются, незаметны для окружающих. Критическое отношение

обычно сохраняется во время приступов фобий;

3 — 4 балла — нарушения возникают часто, не только в определенной

ситуации, но и при ожидании предстоящего столкновения с ней, актуальны,

значимы для больного. На высоте состояния не всегда сохраняются

критическое отношение к страхам и контроль за своим поведением.

Нарушается личностная и трудовая адаптация;

5 — 6 баллов — нарушение возникает часто, не только при воздействии

определенной ситуации, но даже при представлении о его возможности.

Развивающиеся состояния мучительны и невыносимы. В ряде случаев

снижается критическое отношение к страхам, нарушается образ жизни

больного и трудоспособность.

IX. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Симптомы: сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм.

Обобщенная шкала выраженности

1 — 2 балла — контакт с больным несколько затруднен, но возможен. Речь

сбивчива, с перерывами, однако способности к построению связных

предложений и адекватным реакциям на окружающее имеются. Ориентировка

правильная, хотя и неуверенная. Амнезия касается лишь некоторых событий;

3 — 4 балла — контакт с больным значительно затруднен, речь фраг-

ментарна. На окружающее реагирует неадекватно, выражена отрешенность от

реального внешнего мира, ориентировка ложная, амнезия на значительную

часть событий;

5 — 6 баллов — продуктивный контакт с больным невозможен, речь

бессвязна, продуцирует лишь отрывочные слова. Полная отрешенность и

дезориентировка; не знает, где находится, кто его окружает. Полная или почти

полная амнезия на период расстроенного сознания.

X. ПОКАЗАТЕЛИ СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ АДАПТАЦИИ

Симптомы: снижение продуктивности (труда, учебы, развлечений),

снижение адаптации.

Шкала выраженности отдельных симптомов

Снижение продуктивности в труде, учебе:

1 — 2 балла — в основном выполняет принятые нормы или задания, не

отстает от большинства, но иногда немного недовыполняет их. Ини-

циативность снижена, самостоятельно не начинает новую работу, проявляет

неуверенность, часто обращается за помощью, советом или, наоборот,

беспечно относится к работе;

3 — 4 балла — значительно недовыполняет принятые нормы или задания,

нередко выполняет лишь меньшую их часть, иногда необходимо

систематическое побуждение со стороны. Нередко плохое качество продукции.

В некоторых случаях участие в работе эпизодическое, имеются длительные

пропуски. При неполадках бездействует;

5 — 6 баллов — изредка имеются лишь непродуктивные попытки работать.

Большей частью (или даже постоянно) в труде не участвует, вовлечь в трудовые

процессы не представляется возможным.

Общая оценка адаптации (снижение адаптации):

А. Вне стационара:

баллов — продуктивный труд или учеба без снижения адаптации,

сохранность интересов и социальных контактов, самостоятельное ведение

хозяйства или участие в нем;

— 2 балла — регулярный труд на несколько сниженном уровне, сужение

интересов при самостоятельности в самообслуживании;

3 — 4 балла — снижение до степени подсобного, неквалифицированного

труда или нерегулярный труд с частой сменой мест работы, в само-

обслуживании имеются упущения;

5 — 6 баллов — непродуктивен, несамостоятелен, нуждается в присмотре,

беспомощен, к лечебному труду приспосабливается плохо.

Б. В условиях стационара:

баллов — может работать и находиться самостоятельно вне отделения.

Стремится к сотрудничеству, поведение упорядочено;

— 2 балла — стремится к сотрудничеству, поведение чаще упорядочено,

однако состояние не вполне устойчиво;

3 — 4 балла — поведение иногда значительно нарушается, что затрудняет

сотрудничество и вызывает необходимость в надзоре;

5 — 6 баллов — антисоциален, враждебен, нуждается в строгом надзоре или

беспомощен, неопрятен, нуждается в уходе.

XI. СОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ И

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ

Симптомы:

1) акатизия и тасикинезия,

2) гиперкинезы туловища и конечностей;

3) гиперкинез лицевой и оральный;

дистония лицевая и оральная, в том числе синдром Куленкампфа-

Тарнова (на высоте до ларингоспазма);

5) прочие дистонии (торсионный спазм);

6) спазм взора, окулогирный криз,

7) тремор эктрапирамидный;

8) тремор иного происхождения (быстрый и мелкоразмашистый);

9) паркинсонический синдром;

10) дизартрия;

11)

тип течения экстрапирамидного синдрома;

12)

мышечная гипотония, расслабленность мышц;

13)

атаксия, нарушение походки,

14)

нарушение координации движений;

15)

расстройства аккомодации;

16)

потливость;

17)

сухость во рту;

18)

лабильность вазомоторов (покраснение или бледность лица, озноб,

акроцианоз и др.),

19)

головные боли;

20) боли в других местах;

21) «одурманенность»;

22) ортостатические нарушения (головокружение, обморок, коллапс);

23) нарушение ритма дыхания;

24) ларингоспазм;

25) тошнота или рвота;

26) запоры;

27) прочие желудочно-кишечные расстройства;

28) желтуха, гепатит;

29) задержка мочеиспускания;

30) лейкопения;

31) инфильтраты в местах инъекций;

32) отеки;

33) кожно-аллергические проявления;

34) общие аллергические (анафилаксия проявления и др.);

35) повышение свертываемости крови;

36) повышенная жажда, полидипсия, синдром несахарною диабета;

37) подавление половой функции;

38) гормональные нарушения;

39) эпилептиформные припадки;

40) гиперсаливация;

26) провокация гнойничковых и других инфекционных заболеваний,

воспалительных процессов;

41) проявление лекарственной зависимости (патологическое

пристрастие к препарату);

42) повышение артериального давления;

43) понижение артериального давления;

44) тахикардия;

45) увеличение массы тела;

46) повышение температуры тела;

47) вегетативные расстройства пароксизмального характера.

Обобщенная шкала выраженности

1 балл — нарушение выражено едва заметно (для некоторых признаков —

на границе нормы), иногда обнаруживается только при расспросах или при

специальном обследовании, почти не отражается на самочувствии, не

угрожает здоровью, не требует вмешательства;

2 балла — явное, но умеренное отклонение от нормы. В ряде случаев

беспокоит больного, он предъявляет спонтанные жалобы. Требуется на-

значение соответствующей корригирующей терапии, хотя нарушение не

представляет собой существенной опасности, основной курс лечения может

быть продолжен (если речь идет о побочном эффекте препарата);

3 балла — нарушение выражено резко, оно мучительно для больного или

угрожает здоровью. Необходимы изменения курса терапии (если речь идет о

побочном эффекте) — назначение массивных доз корригирующих средств,

снижение доз препарата, отмена лечения, специальная терапия осложнений.

Шкала выраженности отдельных симптомов

Тип течения экстрапирамидных расстройств

1 балл — пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства

возникают обычно в начале курса лечения, чаще протекают эпизодически,

в виде кризов, хорошо снимаются соответствующими корректорами;

2 балла — затяжные расстройства возникают через несколько недель

терапии, характеризуются монотонностью клинических проявлений, свя-

заны с уровнем доз препарата, требуют систематической коррекции;

3 балла — хронические экстрапирамидные расстройства возникают в

результате непрерывной многомесячной терапии (у больных с органи-

ческой недостаточностью ЦНС иногда значительно раньше), в ряде случаев

— при уменьшении доз или прекращении терапии (поздняя дискинезия),

специальных лечебных мероприятий.

Следующие показатели также оцениваются по трехбалльной системе.

Повышение артериального давления:

1 — систолическое АД — от 145 до 155 мм рт. ст.;

2 — систолическое АД — от 160 до 180 мм рт. ст.;

3 — систолическое АД — выше 180 мм рт. ст.

Понижение артериального давления:

1 — систолическое АД — от 90 мм рт. ст. и выше;

2 — систолическое АД — от 70 до 90 мм рт. ст.;

3 — систолическое АД — ниже 70 мм рт. ст.

Тахикардия:

1 — от 90 до 110 уд./мин;

2 — от 110 до 130 уд./мин;

3 — от 130 уд./мин и более.

Увеличение массы тела:

1 — до 5 кг;

2 — от 5 до 15 кг;

3 — более 15 кг.

Повышение температуры тела:

1 — субфебрильная: до 38 °С;

2 — от 38 до 38,9 °С;

3 — 39 °С и выше.

В шкале цифры 1, 2, 3 означают не градации выраженности, а градации течения: от

пароксизмальных до хронических экстрапирамидных нарушений. Интенсивность этих

нарушений оценивается в рамках соответствующих симптомов.

Вегетативные расстройства пароксизмального характера:

1 — вегетативные дисфункции проявляются только в особых условиях

(жара, духота, холод, утомление) в виде плохой переносимости жары,

затруднений дыхания, озноба, покраснения или побледнения лица, уча-

щения пульса даже при незначительном волнении, вестибулярных рас-

стройств. Внешние признаки мало заметны окружающим;

2 — нарушения возникают вне связи с ситуацией, отмечаются коле-

бания артериального давления, приступы тахикардии, выраженное

покраснение или побледнение лица, гипергидроз, озноб, вестибулярные

расстройства, гипертермия. Внешние признаки, как правило, всегда заметны

окружающим;

3 — значительные пароксизмальные нарушения, преимущественно

генерализованного характера в виде сильного озноба, тремора, профузного

пота, повышения артериального давления, выраженной тахикардии,

гиперемии лица, повышенной жажды, желудочно-кишечных расстройств,

обильных мочеиспусканий. Часто сопровождаются тревогой, страхом,

растерянностью.

С помощью представленной системы и оценочных шкал, использо-

вавшихся в различных сочетаниях в зависимости от конкретных целей

исследования, на протяжении 20 лет в НИИ фармакологии РАМН, в ГНЦ

социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского и других

исследовательских центрах проведен анализ действия разных психофар-

макологических препаратов у больных преимущественно с невротическими

расстройствами, послуживший основанием для последующего решения

вопросов об их применении в медицинской практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для

врачей. — М.: Медицина, 1988.

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руко-

водство для врачей. — М.: Медицина, 2000.

Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофар-

макотерапия пограничных психических расстройств. — М.: Геотар-мед, 2000.

Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. — М.: ГЕО-ТАР,

Медицина, 2004.

Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. — М.: Медицина, 1997.

Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики ши-

зофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. — СПб.: ЗАО

«Новый цвет», 2001.

Руководство по психиатрии / Под ред. А. С.Тиганова: В 2-х т. Т. 2. — М.:

Медицина, 1999.

Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. —

М.: Мединформагентство, 2003.

Собчак Л.Н. Психология индивидуальности. — СПб.: Речь, 2003.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств.

Выпуск V, раздел 5 «Лекарственные средства, применяемые в психиатрии и

наркологии». — М.: Эхо, 2004.

Энциклопедия психиатрии: Справочное пособие по диагностике и терапии

психических расстройств / Под ред. Ю.А.Александровского. — М.: РЛС, 2003.