Агарков В.И., Бутева Л.В.; Грищенко С.В. Методы изучения здоровья населения

Подождите немного. Документ загружается.

Такая система учетно-отчетной информации позволяет уни-

фицировать все обращения за медицинской помощью и иметь ре-

альные статистические данные о заболеваемости:

– по учреждениям здравоохранения;

– по регионам (район, город, область);

– по государству в целом.

Кроме официальной статистики, заболеваемость изучают с

помощью периодических государственных исследований (напри-

мер, перепись населения с выборочным изучением заболеваемости)

или специальных глубоких исследований научно-

исследовательских и учебных медицинских заведений, частными

лицами.

Источниками информации о заболеваемости населения по

обязательной программе являются данные:

– обращаемости населения за медицинской помощью в

лечебно-профилактические учреждения;

– медицинских осмотров;

– о причинах смерти.

Значимость каждого из этих источников определяется досто-

верностью и качеством получаемой информации.

Наиболее полным источником данных о заболеваемости яв-

ляется обращаемость населения за медицинской помощью в ЛПУ.

В случаях достаточности сети ЛПУ удается выявить заболевае-

мость с большей долей вероятности. Правда, всегда остается до-

вольно большое число невыявленных заболеваний (прежде всего

хронически протекающих) и заболеваний в начальных стадиях.

На уровень обращаемости населения в ЛПУ, а следовательно,

и на полноту данных о заболеваемости влияет ряд факторов, к чис-

лу которых, прежде всего, относятся доступность амбулаторно-

поликлинической и стационарной ЛПП (обеспеченность врачами,

койками, организация амбулаторно-поликлинического приема и

др.), степень специализации медицинской помощи, квалификация

специалистов, диагностические возможности ЛПУ, врача при по-

становке диагноза, субъективное отношение больного к своему

здоровью (25-30% населения в течение года не обращаются за ме-

дицинской помощью), «мода» на диагноз и др.

Поэтому данные о заболеваемости, получаемые на основе ма-

териалов об обращаемости, характеризуют только зарегистриро-

ванную заболеваемость, а не истинную, в подлинном смысле этого

слова.

Заболеваемость по обращаемости – это все случаи острых и

хронических заболеваний, выявленных в поликлиниках и стацио-

нарах ЛПУ. Кроме того, сюда же относят все случаи заболеваний с

временной утратой трудоспособности, острых инфекционных за-

болеваний, а также важнейших неэпидемических болезней (тубер-

кулеза, венерических болезней, злокачественных новообразований,

трахомы, грибковых заболеваний), учитываемые особо.

Данные медицинских осмотров позволяют внести поправки

в материалы о заболеваемости населения по данным обращаемо-

сти. Во время осмотров выявляются, в основном, хронические за-

болевания, ранее не известные, или те, по поводу которых населе-

ние не обращается активно в медицинские учреждения.

Достоинством этого метода можно назвать также выявление

скрытых ранних форм и стадий заболеваний, уточнение диагноза

некоторых хронических заболеваний и патологических состояний.

Недостаток этого метода заключается в невозможности выяв-

ления острых заболеваний, а также в дороговизне, большой затрате

времени на осмотры, отрыве большого числа врачей – специали-

стов от текущей работы в медицинских учреждениях.

Сами по себе медицинские осмотры не могут служить един-

ственным источником изучения заболеваемости, так как с их по-

мощью можно учесть в основном случаи хронических заболеваний

и, кроме того, в процессе массовых обследований трудно добиться

унифицированного подхода к разграничению состояний здоровья и

болезни, участия в медосмотрах высококвалифицированных спе-

циалистов, использования специальных методов исследования.

Заболеваемость по данным медицинских осмотров включает

в себя анализ заболеваемости населения на основании проведения

целевых, предварительных и периодических медицинских осмот-

ров.

Целевые осмотры проводятся с целью выявления определен-

ных заболеваний: туберкулеза, онкологических, сердечно-

сосудистых, венерических и других заболеваний у отдельных

групп населения. Результаты этих осмотров используются для пла-

нирования и проведения лечебных и профилактических мероприя-

тий.

Предварительные медицинские осмотры перед поступлени-

ем в учебные заведения (школы, средние специальные и высшие

учебные учреждения) или на работу регламентируются соответст-

вующими приказами Министерства здравоохранения.

Периодические медицинские осмотры осуществляются в

рамках всеобщей ежегодной диспансеризации с целью своевре-

менного выявления заболеваний и проведения необходимых ле-

чебно-оздоровительных мероприятий, что позволяет предотвратить

развитие патологии.

Регулярное проведение медицинских осмотров позволяет со-

бирать статистические материалы, характеризующие как состояние

хронической заболеваемости на каждый данный момент времени

(на момент осмотра), так и изменение ее за определенные кален-

дарные периоды (между смежными осмотрами). Сочетание данных

статистической и динамической характеристик заболеваемости тех

или иных групп населения позволяет значительно точнее оценить

состояние их здоровья.

Основными учетными документами, на основании которых

проводится изучение заболеваемости по данным медицинских ос-

мотров, являются: «Карта учета диспансеризации» (ф. №131/у) и

«Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у). Ос-

новные показатели заболеваемости, рассчитываемые по данным

медосмотров, приведены в приложении 4.

При изучении заболеваемости по обращаемости и данным

медицинских осмотров показатели рассчитывают обычно на 1000

человек, а иногда на 10 000 и 100 000. Заболеваемость с временной

утратой трудоспособности принято рассчитывать на 100 рабо-

тающих человек в год. Как правило, при оценке заболеваемости

населения используют показатели, характеризующие количест-

венные (уровень), качественные (структуру) и индивидуальные

(кратность перенесенных в течение года заболеваний и длитель-

ность их течения) характеристики.

Данные о причинах смерти существенно дополняют сведе-

ния об общей заболеваемости. Исследование этой части заболевае-

мости позволяет выяснить, какие формы заболеваний явились при-

чиной летальных исходов. Следует иметь в виду, что часть заболе-

ваний регистрируется только по данному источнику. Это относится

к случаям, нигде не зафиксированным, кроме как при обращении

за получением врачебного свидетельства о смерти (речь идет о

больных, ранее не обращавшихся в медицинские учреждения и

умерших дома).

Данный источник не потерял своего значения для ряда пре-

имущественно хронически текущих заболеваний, составляющих

важнейшие причины смерти населения – сердечно-сосудистых за-

болеваний, злокачественных опухолей, травм, несчастных случаев

и др. Учет смертных случаев от перечисленных причин дает воз-

можность судить (во всяком случае, внести существенные коррек-

тивы) о динамике ряда патологических процессов.

Для изучения заболеваемости по данным о причинах смерти

используются следующие учетные документы: «Врачебное свиде-

тельство о смерти» (ф. №106/у), «Врачебное свидетельство о пери-

натальной смерти» (ф. №106-2/у), «Фельдшерская справка о смер-

ти» (ф. №106-1/у). Правила заполнения этих документов были из-

ложены в разделе, посвященном изучению естественного движения

населения (в подразделе «Регистрация смерти»), а основные пока-

затели, характеризующие смертность от различных причин, были

приведены в приложении 2 к вышеуказанному разделу.

Таким образом, ни один из указанных источников в отдель-

ности не может полностью охарактеризовать заболеваемость как в

целом, так и по отдельным болезням. Так, например, распростра-

нение туберкулеза нельзя установить только на основе одного из

указанных источников: обращаемости в учреждения или активного

наблюдения, или только на основе данных регистрации причин

смерти. То же можно сказать в отношении сердечно-сосудистых

заболеваний и т.д. Каждый из этих источников в пределах своих

возможностей оценивает заболеваемость с той или иной принци-

пиально важной стороны. При этом «исчерпанную» (то есть ис-

тинную) заболеваемость можно представить в виде айсберга, над-

водная часть которого – заболевания, зарегистрированные по об-

ращаемости в лечебно-профилактические учреждения, а подводная

– заболевания, дополнительно выявленные при медицинских ос-

мотрах и анализе причин смерти.

Отсюда следует, что каждый врач в соответствии со своей

специальностью должен уметь применять каждый из названных

источников и пользоваться соответствующими данными.

Общая схема изучения заболеваемости населения представ-

лена в приложении.

ИЗУЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПО ДАННЫМ

ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Методика изучения заболеваемости по данным обращаемости

основана на сплошном учете всех случаев первичных обращений и

госпитализации в ЛПУ по поводу острых и хронических заболева-

ний, т.е. общей заболеваемости населения и специальном учете

cледующих видов заболеваемости: инфекционной, важнейшей

неэпидемической, с временной утратой трудоспособности, гос-

питальной.

Выделение названных видов связано с определенной их зна-

чимостью в системе заболеваемости населения (табл. 9).

Таблица 9

Значимость отдельных видов заболеваемости, изучаемой

по обращаемости населения за медицинской помощью

Вид

заболеваемости

Значимость

ИНФЕКЦИОННАЯ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

всеобщая обязательная регистрация инфекци-

онных заболеваний имеет не только статистиче-

ское, но и прежде всего оперативное значение

для проведения противоэпидемических

меро-

приятий.

ВАЖНЕЙШАЯ НЕ-

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

- к этому виду заболеваемости относятся: сер-

дечно-сосудистые, психические, венерические,

грибковые, кожные (трихофития, микроспория,

фавус, чесотка, трахома) заболевания, туберкулез

различной формы и локализации, злокачествен-

ные новообразования.

Подлежат особому учету, диспансерному на-

блюдению и важны как в эпидемиологическом,

так и в социальном отношении (имеют большую

распространенность среди населения, особенно

среди лиц трудоспособного возраста, а следова-

тельно, ведут к материальным затратам в связи с

потерей трудоспособности, зачастую имеют не-

благоприятные исходы).

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

С ВРЕМЕННОЙ

УТРАТОЙ ТРУДО-

СПОСОБНОСТИ

- выделяется вследствие важности учета эконо-

мических потерь в производстве, связанных с

заболеваниями или травмами, которые приводят

к временной нетрудоспособности. Служит для

оперативных целей.

ГОСПИТАЛИЗИРО-

ВАННАЯ (ГОСПИ-

ТАЛЬНАЯ, СТАЦИО-

НАРНАЯ) ЗАБОЛЕ-

ВАЕМОСТЬ

- изучение этого вида заболеваемости дает воз-

можность получить сведения о заболеваниях, с

которыми население обращалось в ЛПУ для по-

лучения стационарной помощи. Служит целям

планирования сети учреждений, оказывающих

стационарную помощь. Это особенно важно, ес-

ли учесть, что стационарная помощь наиболее

дорогостоящая из всех видов лечебно-

профилактической помощи.

Каждый вид заболеваемости изучается с помощью специаль-

ных учетных документов, утвержденных МЗ, имеет свою систему

отчетности, рамки анализа и использования информации в системе

здравоохранения.

Важным методическим моментом при этом является приме-

нение единой классификации группировки болезней – “Междуна-

родной статистической классификации болезней и родственных

проблем здравоохранения” (МКБ 10-го пересмотра), которая при-

нята в большинстве стран - членов ВОЗ. Примерно раз в 10 лет она

пересматривается и уточняется. Эта классификация представляет

собой подробный, сложный документ, который адресован не толь-

ко статистам, отвечающим за шифровку и обработку материала на

уровне статистических кабинетов (отделений) ЛПУ или органов

статистической службы, но в большой степени предназначен для

врачей, ставящих диагноз.

Структура МКБ отражает наличие 19 классов заболеваний

(табл. 10). Кроме этого, в нее входят 2 дополнительных раздела,

отражающие перечень причин и факторов, влияющих на здоровье

населения.

Таблица 10

Международная классификация болезней десятого пересмотра

(МКБ-Х)

Ι класс

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

ΙΙ класс

Новообразования

ΙΙΙ класс

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,

вовлекающие иммунный механизм

ΙV класс

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нару-

шения обмена веществ

V класс

Психические расстройства и расстройства поведения

VΙ класс

Болезни нервной системы

VΙΙ класс

Болезни глаза и его придаточного аппарата

VΙΙΙ класс

Болезни уха и сосцевидного отростка

ΙX класс

Болезни системы кровообращения

X класс

Болезни органов дыхания

XΙ класс

Болезни органов пищеварения

XΙΙ класс

Болезни кожи и подкожной клетчатки

XΙΙΙ класс

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

XΙV класс

Болезни мочеполовой системы

XV класс

Беременность, роды и послеродовой период

XVΙ класс

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

XVΙΙ класс

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромо-

сомные нарушения

XVΙΙΙ класс

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при

клинических и лабораторных исследованиях, не классифициро-

ванные в других рубриках

XΙX класс

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздейст-

вия внешних причин

XX класс

Внешние причины заболеваемости и смертности

XXΙ класс

Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обра-

щения в учреждения здравоохранения

Структура классов болезней сохранена с 3-х-значными руб-

риками с включением большого количества дополнительных груп-

пировок на 4-х-значном уровне. Все диагнозы пронумерованы от

001 до 999. Для облегчения шифровки первичных учетных доку-

ментов пользуются “Алфавитным перечнем диагностических обо-

значений”, который входит в структуру МКБ.

Международная классификация болезней построена по 4

принципам. Первый принцип – принцип этиологии. По нему по-

строены Ι класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болез-

ни» и ХΙХ-й класс «Травмы, отравления и некоторые другие по-

следствия воздействия внешних причин». Второй принцип – прин-

цип патогенеза. По нему построены II класс «Новообразования» и

ΙV класс «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и

нарушения обмена веществ». Третий принцип – принцип локали-

зации. По нему построено большинство классов: болезни органов

дыхания, нервной системы, пищеварения, мочеполовой системы и

др. Четвертый принцип – принцип общности особых состояний.

Это ХV класс «Беременность, роды и послеродовый период», ХVI

класс «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном пе-

риоде». Особое место занимает ХVIII класс, в который входят

симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при кли-

нических и лабораторных исследованиях, не классифицированные

в других рубриках.

Достичь унификации при изучении заболеваемости населения

позволяет также и существующая единая терминология и единые

подходы при расчете показателей заболеваемости.

Остановимся на методике изучения общей заболеваемости

на уровне ЛПУ.

Методика состоит из таких этапов, как:

• этап статистического наблюдения, т.е. учета, регистрации еди-

ниц наблюдения;

•

шифровка, группировка, сводка материала;

• счетная обработка данных;

• анализ заболеваемости.

Э т а п с т а т и с т и ч е с к о г о

н а б л ю д е н и я

Единицей наблюдения или учета является случай заболе-

вания (диагноз).

Врач поликлиники при установлении диагноза заболевания

во время приема или при оказании помощи на дому обязан зареги-

стрировать это заболевание в специальных документах. Основным

учетным документом при этом является “Статистический талон

для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов” (форма

№ 025-2/у).

Он заполняется:

- на каждый случай регистрируемого врачом острого заболева-

ния (со знаком “+”);

- на каждый случай хронического заболевания, установленного

впервые в жизни у данного больного (со знаком “+”);

- на каждый случай хронического заболевания при первом обра-

щении в текущем году по поводу обострения (со знаком “-” или

знак упускается).

Следует обратить внимание на то, что любое острое заболевание, даже

если оно повторяется у больного в течение года несколько раз (например, грипп,

ОРВИ), каждый раз фиксируется в названном документе со знаком “+”.

Особенностью хронических заболеваний является то, что они могут про-

текать длительно (на протяжении нескольких лет или даже всей жизни). Если

диагноз хронического заболевания ставится впервые в жизни в текущем году, то

в “Статистическом талоне…” это фиксируется знаком “+”. Каждый случай хро-

нического заболевания подлежит ежегодной перерегистрации. Поэтому при об-

ращении в ЛПУ по поводу обострения этого заболевания лечащий врач фикси-

рует его наличие в “Статистическом талоне…” знаком “-” или знак упускается.

При повторных обращениях по поводу обострения заболевания диагноз не реги-

стрируется и талон не заполняется.

Очень важно разграничить понятия «обращение» и «посе-

щение». Обращение – это первое посещение врача пациентом,

которое регистрируется с помощью статистического талона.

Посещение – каждый визит пациента к врачу или врача к больно-

му. При этом визит пациента к врачу регистрируется с помощью

талона на прием к врачу, а визит врача к больному – в журнале

вызовов врача на дом. Посещаемость (частота посещений) – это

показатель объема медицинской помощи. Следует учитывать,

что и обращения, и посещения могут быть как с лечебной целью,

так и с профилактической.

В последнее время для регистрации диагнозов при обраще-

нии за медпомощью используется наряду со статталоном “Талон

амбулаторного пациента“ (ф. № 025-6/у, ф. №025-7/у), который

предназначен для учета заболеваемости по законченному случаю

обслуживания. Под законченным случаем в амбулаторно-

поликлинических учреждениях понимают объем лечебно-

диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате

которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направ-

ляется в специализированное лечебно-профилактическое учрежде-

ние (диспансер). Случай смерти также относится к законченным

случаям. Использование “Талона амбулаторного пациента“ расши-

ряет возможности анализа заболеваемости. С помощью этого до-

кумента можно определить показатели частоты обострений хрони-

ческих заболеваний, отдельно уровни впервые зарегистрированных

острых и хронических заболеваний и т.д. Особенности заполнения

“Талона амбулаторного пациента“ следующие:

•

при регистрации врачом случая острого заболевания – код 1;

•

при регистрации случая хронического заболевания, установ-

ленного впервые в жизни у данного больного – код 2;

•

при первом обращении в текущем году по поводу обострения

хронического заболевания, установленного в прошлые годы –

код 3.

Одновременно с заполнением статистического талона врач

вносит диагноз в “Лист уточненных диагнозов”, который имеется в

“Медицинской карте амбулаторного больного” (форма № 025/у).

Эту карту заводят на каждого жителя района деятельности поли-

клиники. Последовательная запись всех диагнозов в “Листе…” по

мере их установления дает возможность лечащему врачу иметь

информацию о перенесенных заболеваниях на протяжении всей

жизни у конкретного пациента, устанавливать взаимосвязь между

отдельными болезнями, определять нуждающихся в систематиче-

ском наблюдении.

Кроме этого, врач обязан провести специальный учет, как

было сказано выше, некоторых видов заболеваний.