Волкова Л.С., Селиверстов В.И.Хрестоматия по логопедии.Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

при этом акустический гнозис речевых сигналов у больных со-

хранен, они свободно имитируют звуки речи:

в) нарушения повторной речи, выявляющиеся в меру недо-

статочности у больных собственной речи и понимания речи ок-

ружающих и приобретающие значительную выраженность в за-

дании повторения серий слов. Здесь констатируются амнезии

элементов серии, их перестановки, вербальные парафазии. Ме-

ханическое имитационное повторение сохранено;

г) нарушения письма в виде недостаточности фонологических

дифференцировок с попытками их компенсации путем исполь-

зования навыков артикуляторного праксиса;

д) недостаточное понимание читаемого, особенно если чте-

ние осуществляется «про себя».

Этот синдром, безусловно, афазического порядка очень бли-

зок по ряду его проявлений в актах собственной и повторной

речи к тому, что принято называть акустико-мнестической афа-

зией (по А. Р Лурия) или сенсорной транскортикальной афази-

ей (по «классической» терминологии).

Наконец, системные расстройства у больных со сложным пер-

вичным расстройством артикуляторного звена гностико-пракси-

ческого уровня речевой функциональной системы и фонологи-

ческого звена языкового уровня той же системы (тип С) выгля-

дели в речевых актах как самостоятельный третий синдром. Этот

синдром характеризуют:

а) оральная и артикуляторная постцентральная апраксия;

б) нарушения собственной речи с замедленностью, «запинка-

ми», многочисленными литературными и вербальными парафа-

зиями, контаминациями, нечеткой артикуляций и постоянными

активными поисками нужных артикуляционных движений. Под-

сказ иногда помогает больным;

в) менее заметные, но отчетливые нарушения понимания

речи окружающих с амнезиями значений слов и отчуждением

их смысла;

г) нарушения повторения (механического имитационного и

смыслового) с наличием литеральных вербальных парафазии,

контаминации, поисков артикуляционных движений;

д) нарушения письма с распадом фонологической структуры

слов, несмотря на их постоянное проговаривание вслух или «про

себя»;

е) нарушения чтения вслух и «про себя» с обилием литераль-

ных парафазии, поисков артикуляционных движений, отчужде-

нием смысла читаемого.

Этот синдром, соответствующий привычной картине аффе-

рентной моторной афазии, наблюдался у обследованных боль-

ных чаще всего в параллель с наиболее частым у них комбиниро-

ванным первичным расстройством речи.

Итак, можно заключить, что избирательное первичное рас-

стройство типа А проявляется в актах речевого общения как ап-

раксическая постцентральная дизартрия; избирательное первич-

ное расстройство типа В — как афазический синдром, который

может быть обозначен по обусловливающему его первичному

расстройству — фонологической афазией.

Негативные и позитивные симптомы афазических синдромов

В истории учения об афазиях Jackson (1874—1884) первым об-

ратил внимание на то, что не все клинически наблюдаемые про-

явления афазий являются симптомами распада функции, невро-

логическими симптомами выпадения... Кроме таких симптомов

выпадения (негативных симптомов), в каждом случае афазии

наблюдаются позитивные симптомы, показывающие, что у боль-

ного сохранено, на что он способен в попытках речевого обще-

ния.

Основные негативные симптомы:

1. Затруднение в выполнении единичных движений губами и

языком по речевой инструкции или по подражанию.

2. Трудности различения артикуляционных укладов по отдель-

ным категориям артикуляционных дифференциальных призна-

ков.

3. Трудности различения значений слов по отдельным катего-

риям фонологических дифференциальных признаков.

4. Затруднения; испытываемые больными в процессах соб-

ственной речи, понимания речи окружающих, повторения, чте-

ния и письма с их замедленностью, литеральными и вербальны-

ми амнезиями, «отчуждением» смысла слов, пропусками букв на

письме, невозможностью удержания в памяти ряда случайных

слов.

Основные позитивные симптомы:

1. Ошибочное выполнение единичных движений губами и язы-

ком по речевой инструкции или по подражанию, поиски этих

движений.

2. Литеральные замены звуков разного функционального уров-

ня, поисковые артикуляционные движения.

3. Возможности речевого общения на речевом материале вы-

сокой избыточности и в избыточных ситуациях.

4. Наличие в процессах собственной речи, понимания речи

окружающих, повторения, чтения и письма, кроме указанных

выше литеральных парафазии — вербальных парафазии и пара-

гнозий, контаминации, разнообразных стереотипных выражений

242

(«не говорит»; «ой, девочки»; и пр.); автоматизированных сло-

весных рядов, например, прямой числовой ряд; зрительно-гра-

фических и зрительно-моторных стереотипов («идеографическое»

письмо, «угадывающее» чтение); движений ощупывания своих

органов артикуляции и их разглядывание в зеркале; нарочитое

прислушивание к своей речи; стремление записать на бумаге то,

что нужно запомнить; попытки фиксировать движениями взора

порядок предложенных для показывания по речевой инструк-

ции картинок и пр.

...Если негативные симптомы афазического синдрома явля-

ются следствием очаговой недостаточности речевой функциональ-

ной системы, то позитивные симптомы представляют собой дея-

тельность сохранных звеньев этой системы, а также других сис-

тем мозга в поведенческих актах речевого общения.

Винарская Е. Н. Клинические проблемы афазии. — М., 1971.

В. В. Оппель

Первоначальное растормаживание речи

в свежих случаях афазии

Сознание невозможности правильно выразить сою мысль сло-

вом чаще всего приходит к больному раньше, чем логопед успеет

закончить свою работу по возвращению адекватности общения.

Однако, чем больше он успеет сделать до появления этого осоз-

нания, тем лучше, тем больше шансов на полное восстановле-

ние речи и на сохранение личности больного.

Несколько слов о больных, у которых после инсульта разви-

вается оральная апраксия... Мы никогда не пользуемся в работе

с этими больными, — ни в какой форме, — показом артикуля-

ции и ее повторением.

Единственно показанными приемами начальной работы с этими

больными является использование автоматизированных в прошлом

речевых рядов (пение, договаривание предложений, повторение хо-

довых фраз и выражений и т. д.).

Если для больных, страдающих оральной апраксией, на на-

чальных этапах эти упражнения являются почти единственными

и основными, то в сочетании с другими мы ими достаточно ши-

роко пользуемся и при всех иных формах афазии.

Наиболее простыми являются те из них, где договариваемое

больным слово не может быть заменено никаким другим по сво-

243

ему содержанию, например: «Суп варят из мяса, а уху из ...», или

«Лошадь ржет, а корова ...».

Начиная растормаживать речь, логопед произносит все пред-

ложение, включая первый слог последнего слова, которое и до-

говаривает больной. На одном из последующих занятий, до того

как логопед успел произнести этот начальный слог, слово цели-

ком «выскакивает» у больного...

На первом же занятии логопед видит, что больному легче до-

говаривать в предложении — глагол, существительное, прилага-

тельное или наречие. Допустим, что легче всего дается договари-

вание глаголов; в таком случае даем ему упражнения такого типа:

Кошка мяукает, а собака Собака лает, а корова Корова мы-

чит, а коза... Коза блеет, а волк Волк воет, а соловей... Соловей

поет, а ворона и т. д.

Аналогично проводится и работа по растормаживанию запаса

существительных. Например, логопед дает вводящие в занятие

предложения: Зима. Вечер. За окнами воет ветер. Мороз. Холодно.

Упражнение: Принеси дрова и затопи... Дрова заложены, надо на-

щепа Возьми коробок, зажги... Спичка вспыхнула, подожги ...Лу-

чина вспыхнула. Как ярко пылает в печке... А когда прогорят и

рухнут дрова, в печке останутся только красные, прогорающие...

Если не следить за печкой и не мешать дрова, могут остаться и...

Когда прогорят головешки и на углях уже не будет синих..., значит

пора закрывать... Только надо быть очень внимательным, когда зак-

рываешь трубу, чтобы не было...

Растормаживание словаря можно также проводить и на ши-

роко распространенных поговорках и пословицах, например:

Назвался груздем, полезай в ...; Муж и жена одна

Чаще всего не удаются поначалу эти упражнения в случаях

афазий, протекающих с нарушением удержания ряда, особенно

двигательного. Иначе и не может быть, поскольку строятся они

именно из расчета на сохранность автоматизированного ряда.

Тогда на выручку приходит песня. Логопед запевает вполго-

лоса. Больной слушает, потом его лицо освещает улыбка. Зна-

чит, вы попали в точку. Сперва больной слушает молча, потом

тихонько начинает мурлыкать мотив. Не прибавляя силы голо-

са, логопед произносит, улыбаясь, подбадривающим или про-

сящим тоном: «Ну, давайте вместе, пожалуйста!», или «Ну, по-

могите мне, пожалуйста!», сопровождая свои слова жестом.

Нередко, когда у больного появляется в процессе пения доста-

точное количество слов, удается перейти непосредственно от

песни к вопросо-ответной форме речи. Например, песня «Вот

цветет калина». Вопрос: «Где цветет калина?». Ответ (больной

поет): «Вот цветет калина в поле у ручья». Вопрос: «Кого полю-

била девушка?». Ответ (пение): «Парня молодого полюбила я».

Логопед: «Разве вы полюбили?» Больной смеется, отрицательно

качает головой. Логопед: «Давайте вместе (поют): «Парня мо-

лодого полюбила ...» Логопед делает жест, прекращающий пе-

ние и говорит: «Послушайте меня», повторяет голосом разго-

ворной силы вопрос и ответ, несколько утрированно ставя уда-

рения на словах «кого?» в вопросе и «парня» в ответе. Посте-

пенно логопед подводит больного к переходу в ответах на раз-

говорную речь.

Диалогическая речь кладется нами в основу восстановитель-

ной работы.

Общая схема восстановления диалогической речи:

1) повторение больным готовой формулы ответа;

2) подсказ больному (одного, двух) слогов каждого слова от-

вета, затем только первого слова;

3) спонтанный ответ больного с выбором из двух, трех, четы-

рех, а затем и многих слов, использованных логопедом при по-

становке вопроса;

4) спонтанный ответ больного на поставленный вопрос без

учета слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов

больным.

Широкое использование в работе песни и большое количе-

ство упражнений на договаривание предложений заметно уско-

ряет процесс восстановления диалогической речи и облегчают

переход к монологу.

Мы еще раз подчеркиваем, что нет единого рецепта в выборе

характера и последовательности упражнений при ведении вос-

становительной работы с каждым отдельным больным. Однако

опыт последних лет нас с несомненностью убеждает в том, что

начинать, — с каждым больным, — надо именно с растормажи-

вания прочно автоматизированных до болезни ассоциаций.

Мы очень осторожно пробуем, что легче дается больному —

диалог, договаривание предложений или поговорок в облегчен-

ных условиях, пение ли. И с того, что легче, и начинаем. Через

несколько дней успешных занятий — снова осторожно пробуем,

нельзя ли подключить какой-то еще вид работы. Если попытка

удается — включаем следующий прием растормаживания, если

нет — откладываем попытку еще на несколько дней. Так, посте-

пенно нащупывая почву, ведет логопед больного по пути посте-

пенного растормаживания речи. Сказанное относится к растор-

маживанию всех без исключения форм речи.

Идя по такому пути, т.е. в сущности только помогая больному

в процессе растормаживания высших корковых функций, давая

все более и более сложные задания, стремясь вернуть его к пре-

морбидному уровню, в одних случаях логопед доводит его до

благополучного конца на протяжении сравнительно небольшого

отрезка времени (полгода—год); в других случаях, там, где есть

грубая органика, неожиданно, на каком-то уровне восстановле-

ния, происходит остановка. Больной не может путем одного ра-

стормаживания преодолеть имеющийся дефект. Тогда приходит-

ся путем индивидуально подбираемых упражнений добиваться

постепенного восстановления нарушенного звена.

У каждого логопеда, восстанавливающего речь при афазии, есть

свои «заветные» больные, в которых вложены все силы, все мыс-

ли, все внутреннее напряжение, на которое способен человек,

больные, которых хочешь восстановить, чего бы это ни стоило.

Чаще всего, если не случается какой-то неожиданной катастрофы,

это удается. Вот почему мы всегда говорим начинающим работать в

этой области: «Больной получит столько, сколько ты ему дашь».

Оппель В. В. Восстановление речи

после инсульта. — Л. 1972.

М. К. Шохор-Троцкая

Методики раннего этапа восстановления речи

у больных с афазией

Задачей работы на раннем этапе после инсульта являются

максимальное содействие спонтанному процессу восстановления,

активизация темпа восстановления угнетенных и нарушенных

речевых функций. Это связано с тем, что сразу после инсульта

не всегда бывает ясна форма афазии, а в картине речевого рас-

стройства имеется много функциональных, нейродинамических

симптомов. Изжитию этих симптомов и призваны содействовать

растормаживающие и стимулирующие приемы восстановления.

Стимулирование понимания речи на слух

у больных с афазией

...Как показывают лингвистические .исследования, в понима-

нии речи интонация играет очень большую роль. Особенно об-

легчают понимание так называемые волевые интонации, а также

мимика и пантомимика.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интонация-

ми является так называемая побудительная форма речи, которую

мы и использовали в работе с больными. В системе повелитель-

246

ного наклонения эта интонация является органической принад-

лежностью глагольных форм.

Побудительная речь требует не столько ответной речевой ре-

акции, сколько выполнения того или иного действия. Эта осо-

бенность побудительной речи позволяет логопеду контролиро-

вать понимание услышанной больным речи и постепенно увели-

чивать сложность побуждений, заданий, уточнять понимание

больным воспринятой им речи.

Важным для нас является и то обстоятельство, что побуди-

тельная речь по своему лексическому составу является глаголь-

ной (В. В. Виноградов, 1947).

Глагольность побудительной речи используется нами в целях

предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» у боль-

ных с моторной афазией (Э.С.Бейн, М.К.Шохор-Троцкая, 1965;

М. К. Шохор-Троцкая, 1964, 1966).

Растормаживание экспрессивной стороны речи

у больных с моторной афазией

На сохранность при афазии музических функций и возмож-

ность использования пения и автоматизированных речевых рядов

в целях восстановления речи указывали многие отечественные и

зарубежные специалисты (С. Н. Давиденков, 1915; Ю. А. Флорен-

ская, 1949; L.Granich, 1947; Е. М.Батурина, 1958, и др.). А. Р Лу-

рия (1962) отмечает, что сохранность автоматизированной речи

является одним из необходимых условий для осуществления плав-

ного развернутого высказывания.

Как показал наш опыт, пение и автоматизированные речевые

ряды могут быть использованы в целях растормаживания речи и

на раннем этапе после инсульта при пассивном участии больно-

го в восстановительном процессе. Мы широко применяли их в

целях растормаживания экспрессивной стороны речи при мо-

торной афазии.

Содержание методики. После выявления мелодий, на которые

больной дает положительную эмоциональную реакцию, логопед

отбивает одну из них и на каждом занятии 5—6 раз напевает ему

эту мелодию (сначала без слов). При этом логопед побуждает боль-

ного мимикой и словесной инструкцией к совместному пению.

Как показал наш опыт, на первых двух занятиях по этой мето-

дике при сопряженном с логопедом напевании растормаживают-

ся и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, делящие мело-

дию на синтагмы, интонационные ударения и т. п. На 3—4-м

занятии восстанавливается относительно правильное продуци-

рование мелодии. В дальнейшем (5—7-е занятие) намечается и

постепенно расширяется возможность произнесения больным в

некоторых словах текста песни ударных гласных, губных соглас-

ных звуков и последних рифмующихся слогов. В процессе этих и

последующих 2—3 занятий все более выявляется звуковой рису-

нок слов, который со временем становится все более полным,

четким, развернутым.

Уже с 3—4 занятия возникает необходимость использования

других речевых рядов. Это вносит разнообразие в работу, помо-

гает расширить словарь больного и позволяет избежать фикси-

рования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепле-

ния каких-то определенных грамматических категорий (падеж,

род и т.п.).

Наряду с пением в этой работе большое место занимает по-

рядковый счет от 1 до 10, который также является устойчивым

автоматизированным видом речевой деятельности. Он включает

относительно короткие слова с повторяющимися слогами.

На 6—8-м занятии, а иногда и раньше вводится называние

дней недели, месяцев, перечисление пальцев рук. Позже можно

использовать чтение хорошо знакомых больному стихотворений.

Возникшие в процессе пения или произнесения других рече-

вых рядов слова закреплялись с помощью сопряженно-отражен-

ного повторения вслед за логопедом, с опорой на специально

подобранные картинки и цифры. Уже на 8—12-м занятии обыч-

но отпадает необходимость сопряженного повторения с логопе-

дом того или иного речевого ряда, появляется возможность от-

раженного произнесения слов текста песни, чисел цифрового

ряда и т. п.

В отдельных случаях не рекомендуется растормаживание речи

с помощью пения и автоматизированных речевых рядов. Это

касается тех больных, которые сразу начинают хорошо, свобод-

но петь вместе с логопедом. Пение в данном случае нецелесооб-

разно, более того — оно противопоказано, как противопоказано

повторение стереотипных фраз, речевых эмболов и т.п. Не все-

гда возможно использование пения и автоматизированных рече-

вых рядов при наличии у больного амузии, расстройства воспро-

изведения ритмов, грубой апраксий артикуляционного аппарата

и стойкого речевого эмбола.

Использование при афазии автоматизированных речевых ря-

дов играет и более широкую пусковую роль. Оно, во-первых,

восстанавливает ритм речевого высказывания с определенными

интонационными подъемами и спадами, во-вторых, ведет вос-

становление речи не от слова к фразе, а от фразы к слову; в-

третьих, само использование развернутого грамматического тек-

ста в различных речевых автоматизированных рядов исключает

насыщение речи больного словами номинативного характера и

тем самым способствует предупреждению аграмматизма типа «те-

леграфного стиля».

Растормаживающий эффект данной методики безусловно свя-

зан с упрочненностью автоматизированной речи и эмоциональ-

ным воздействием пения.

В некоторых случаях не рекомендуется уделять много внима-

ния пению и автоматизированным речевым рядам, а также со-

пряженному повторению. Это касается тех больных, у которых

наблюдается спонтанное восстановление автоматизированной и

повторной речи. Для растормаживания и стимулирования речи

больных рекомендуется с первых же занятий переходить к гло-

бальному чтению фраз к сюжетным картинкам, а затем уже к

стимулированию чтения ответов на устные вопросы.

Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афа-

зии на раннем этапе восстановления. — М., 1972.

Н. Н. Трауготт, С. И. Кайданова

Нарушение слуха

при сензорной алалии и афазии

Результаты экспериментального изучения

деятельности слухового анализатора

Проблема сензорной алалии на протяжении всей истории ее

изучения вызывала острые дискуссии. Вплоть до последнего вре-

мени спорным оставался даже вопрос о том, существует ли эта

форма слухо-речевой патологии или за сензорную алалию при-

нимаются случаи задержки развития речи, обусловленные пони-

манием остроты слуха. Столь же спорным остается вопрос о воз-

можности существования стойкой сензорной афазии у детей.

Еще в 30-х годах нами было выдвинуто предположение, что

комплекс нарушений функции слуховой системы, наблюдаемой

при сензорной алалии и детской афазии (нарушение слухового

внимания, флюктуация слуховых порогов, дефект слуховой па-

мяти и др.), обусловлен неполноценностью деятельности корти-

кального отдела слухового анализатора, — «замыкательной аку-

патией». Центральная природа нарушения слуха у детей с задер-

жкой речевого развития или потерей речи типа афазии... пред-

полагалась многими авторами, изучавшими данную проблему.

Экспериментальное исследование... подтвердило наличие не-

полноценности кортикального отдела слухового анализатора у детей

с сензорно-афатическим синдромом — затруднение в образова-

нии условных связей на звуки, превышающие пороговую гром-

кость. Обнаруженное в исследовании специальное затруднение

выработки условных рефлексов на тихие звуки, сужение зоны ге-

нерализации, истощаемость условных реакций и их подвержен-

ность внешнему торможению — все это можно рассматривать как

проявление пониженной возбудимости слухового анализатора.

Затруднение в образовании тормозных условных связей — диф-

ференцировок — свидетельствует о слабости внутреннего тормо-

жения, а застойность реакций, длительное тормозное последей-

ствие — о нарушении подвижности нервных процессов. Непол-

ноценность замыкательной функции проявилась наиболее отчет-

ливо при осуществлении относительно высоких форм звукового

анализа и синтеза; при необходимости объединять серию после-

довательно применяемых звуков в единый раздражитель и разли-

чать сложные раздражители по порядку предъявлений входящих в

них компонентов. О нарушении анализа и синтеза звуковых раз-

дражителей свидетельствует также и то, что обобщение, возника-

ющее при выработке ряда дифференцировок, построенных по

одному принципу, касалось только зрительных раздражителей и

не распространялось на звуковые.

Одной из характерных особенностей нарушений высшей не-

рвной деятельности при замыкательной акупатии является труд-

ность закрепления уже появившейся условной связи на звуко-

вые раздражители, что заставляет предположить избирательную

неполноценность следовых процессов в слуховом анализаторе.

Нестойкость уже образовавшейся временной связи проявляется

в медленном упрочении рефлексов и дифференцировок как на

простые, так — и особенно — на сложные сигналы. С наиболь-

шей очевидностью нарушение следовых процессов обнаружилось

в специальной серии экспериментов, в которой было установле-

но, что дети с сенсорно-афатическим синдромом легко оценива-

ют соотношение пауз в зрительном комплексе, но затрудняются

при выполнении того же задания в отношении звуковых раздра-

жителей.

Характерной особенностью, выступившей с большей или мень-

шей отчетливостью у всех исследованных детей с сензорно-афа-

тическим синдромом, было облегчение в выполнении сходных

заданий, в частности, облегчение выработки каждого следующе-

го условного рефлекса и дифференцировки на звуковые сигна-

лы. Способность к тренировке обусловливает также возможность

путем упражнения получить реакции на звуки, на которые ранее

250