Волкова Л.С., Селиверстов В.И.Хрестоматия по логопедии.Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

ферентному типу расстройства комбинации, затрагивающему фо-

немные цепочки, афферентный тип характеризуется склеиванием

(неразличением) отдельных фонем. Сенсорная афазия также об-

наруживает дефекты в различении фонем, но там, ...нарушения

владения фонемами, аналогичные трудностям владения словами,

приводят к регулярному исчезновению определенных различитель-

ных признаков. По-другому обстоит дело в случае афферентной

афазии: здесь затруднение состоит в соединении различительных

признаков в одной форме. Подобные пучки совместных призна-

ков слишком сложны для таких пациентов, и они реализуют толь-

ко один признак или часть признаков данной фонемы, заметая ее

другие составные признаки случайными элементами. Сохранные

признаки несут фонологическую информацию, а элементы-заме-

нители просто заполняют некие ячейки в составе фонемы.

Нарушения комбинации затрагивают временные цепочки в

эфферентном типе афазии и пучки совместно реализуемых при-

знаков в афферентном типе. Отношение между расстройствами

комбинации и селекции (или, соответственно, между преимуще-

ственно кодирующим и декодирующим уровнем афазии) совпа-

дает с дихотомией нарушений последовательности (сукцессив-

ности) и одновременности (симультанности).

Противоположное соотношение между этими двумя дихото-

миями обнаруживается в амнестическом типе афазии. Если па-

циента, страдающего амнестической афазией, попросить указать

пальцем на свой глаз, он сделает это: аналогичным образом он

выполнит просьбу указать пальцем на ухо. Но если ему сказать:

«Покажите ваш глаз и ухо», то он покажет только один из на-

званных органов, а о другом просто забудет Или неправильно его

идентифицирует. Наконец, просьба показать глаз, ухо и нос по-

просту поставит этого пациента в тупик. Здесь имеет место

расстройство селекции, но в противоположность сенсорному типу

амнестическая афазия затрагивает только итеративную селекцию,

т.е. селективную операцию повторения компонентов, разверты-

ваемых в предложении. Пациент должен сделать последователь-

но три разных выбора из одного того же ряда «глаз-ухо-нос».

Таким образом, в основе шести главных типов афазии лежат

три дихотомии: (а) комбинация, которая предполагает отноше-

ние смежности и затрагивает преимущественно кодирование,

vs.селекция, которая предполагает отношение сходства и затра-

гивает преимущественно декодирование; (б) последовательность

(сукцессивность) vs. одновременность (симультанность); (с) рас-

пад vs.ограничение. Для афферентного и амнестического типа

афазии последняя дихотомия не релевантна.

Якобсон Р. Избранные работы. — М., 1985. — С. 287—300.

Э. С. Бейн

П. А. Овчарова

Методические основы

восстановительной терапии речи

при афазии

1. При организации и выборе метода и программы восстано-

вительной терапии следует исходить из этапного принципа.

2. При всех формах афазии опорой служит смысловая сторона

речевой функции.

3. Обязательная работа над всеми сторонами речи, независи-

мо от того, какая из них является первично нарушенной.

4. Необходима дифференциация методов восстановительной

терапии при разных формах афазических расстройств.

Первое положение — об этапном принципе восстановитель-

ной терапии при афазии — вытекает из анализа различного ха-

рактера улучшения речевых функций на начальном и поздних

этапах динамики речевых расстройств. Тщательное прослежива-

ние этой динамики, начиная с инициальной стадии инсульта,

показало, что по компенсаторной сущности она различна на раз-

ных этапах.

Поэтапное построение программы восстановления речи при

афазии относится не только к различию в содержании использу-

емых логопедических методов, но и к учету неодинакового удель-

ного веса сознательного участия больных в процессе восстано-

вительного обучения. Различна также роль дифференциации ис-

пользуемых методов по отношению к форме афазии. Она значи-

тельно меньше на начальном этапе после инсульта или травмы.

Здесь показана «опора» на автоматизированные речевые процес-

сы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые

слова, песни, стихи и т. д.). Используются различные прямые

методики стимуляции и растормаживания, содействующие сня-

тию тормозных явлений, вовлекающие больных в речевое обще-

ние, выявляющие его скрытые ресурсы.

Особое значение на этом этапе имеет «стимуляция речи на

слух». Это целая система заданий, приучающая больных схваты-

вать предложения и слова различной длины, сложности и содер-

жания. Сначала от больного требуется только прислушивание,

утвердительные и отрицательные ответы, что является началом

речевого общения, включением больного в «беседу». Затем объем

ответов расширяется. В целом это — выработка у больного уста-

новки на слуховое восприятие речи. Больной проходит несколь-

ко фаз, начиная от схватывания общего смысла речи, в сопро-

232

вождении жестов и без них, и кончая все более дифференциро-

ванным и точным ее восприятием. Роль этого метода, заставля-

ющего больного с афазией слушать речь, связана со все более

выясняющимся значением дефектов слуховой стороны речи при

всех формах афазии.

Общей особенностью этих методов, применяемых на раннем

этапе, является их профилактический характер. Они направлены

на восстановление всех сторон речевой функции в основном при

пассивном участии больного в процессе восстановления. Исполь-

зование этих методов позволяет предупредить возникновение и

фиксацию некоторых патологических речевых симптомов, а так-

же активизировать восстановление речевых функций у больных

с разными формами афазии (М. К. Шохор-Троцкая, 1966).

На следующих этапах (1,5—3 месяца после инсульта), при на-

личии уже определившегося синдрома (формы) афазии, должны

использоваться методы, не только стимулирующие общее разви-

тие речи, но и способствующие перестройке нарушенных рече-

вых функций.

Ведение восстановительного обучения при участии активной

сознательной деятельности больного является таким образом ха-

рактерной чертой работы при наличии стойкого синдрома афа-

зии.

В процессе восстановления особое методическое значение

имеет опора на смысловую сторону речи. Это — главное звено

процессов перестройки при всех формах афазии, при нарушени-

ях функций любого анализатора. Вся сила содержательной, смыс-

ловой стороны речи используется не только при восстановлении

словесных понятий или грамматического строя речи, но и при

восстановлении акустико-гностических процессов, так называе-

мого фонематического слуха и многих других свойственных афа-

зии нарушениях.

При афазии необходима комплексная работа над речью в це-

лом. Афазия всегда представляет собой синдромологическое рас-

стройство, охватывающее все стороны речевой системы челове-

ка. За первичными симптомами как прямым следствием нару-

шения той или иной стороны речи, неизбежно следуют вторич-

ные расстройства. Поэтому восстановительная терапия, при всем

внимании к первично нарушенному звену, должна охватывать

все стороны речи больного. Так, при всех формах афазии следу-

ет работать над звуковым анализом и синтезом состава слов, чте-

нием и письмом, восстановлением обобщенности словесных по-

нятий, развернутого грамматического строя речи и т.д.

Следующий принцип (дифференциация методов восстанов-

ления речи при разных формах афазии) основывается также на

представлениях о системной структуре афазических синдромов,

в основе которых лежат нарушения той или иной стороны рече-

вой функции, тот или иной первичный симптом.

В качестве примера «обходных» и вместе с тем дифференци-

рованных методов перестройки функции и осуществления ее

другими механизмами можно привести восстановление фонема-

тической дифференциации при сенсорной афазии (Э.С.Бейн,

1964) Эта методика предусматривает «обход» слухового различе-

ния речи посредством использования сохранной оптической,

тактильной, а главное смысловой дифференциации. При сен-

сорной афазии (с характерным для нее нарушением сложного

анализа и синтеза звуков речи и звукоречевых словесных комп-

лексов) главное внимание должно быть обращено на восстанов-

ление дифференцированного восприятия речи с использовани-

ем сохранных анализаторов: оптического и двигательно-кинес-

тетического. Перестройка и состоит в том, чтобы с помощью

букв (оптическое буквенное обобщение), двигательно-кинесте-

тической формулы звука речи, слогов и слов, а также предмет-

но-смысловых различий (картинки) восстанавливается нарушен-

ная слуховая дифференцировка.

При грубой сенсорной афазии вначале необходим этап внере-

чевой работы (рисование, лепка, конструирование и пр.) для ус-

тановления первичного контакта (М. К. Шохор-Троцкая, 1966).

На начальных этапах лечения больных с сенсорной афазией

(особенно в тяжелых случаях) важно прежде всего, привлечь,

сконцентрировать и удержать внимание больного на конкрет-

ном значении слова. Для этого вводятся несложные для воспри-

ятия слова и эмоционально насыщенные легкие фразы. Необхо-

димо добиться дифференцировки таких слов и фраз по их раз-

личному звуковому, ритмическому рисунку, их разной длине и

т. д. Например, больной должен дифференцировать по картин-

кам слова: кот — замок, ружье — лестница, шкаф — самолет, или

выполнять инструкций: «дайте ручку», «встаньте», «откройте кни-

гу» (полезны инсценировки действий).

Когда удается до известной степени привлечь внимание боль-

ного с сенсорной афазией к словесному звучанию, вводятся бук-

вы. Прежде всего больного приучают вычленять из нечеткого

для него звучания слова первый звук. Постепенно следует пере-

ходить к словам со сходным звуковым рисунком, но с различны-

ми первыми звуками (кот —рот, зуб — дуб и т. д.), и, наоборот,

к словам с общим первым звуком и разным звуковым рисунком

(дерево — дом, стол — собака). Эти слова не только воспринима-

ются на слух, но и составляются из букв разрезной азбуки, запи-

сываются и прочитываются.

Дальнейший этап — переход к более тонкой слуховой диффе-

ренцировке слов, сходных по звуковому рисунку и с близкими по

звучанию (оппозиционные фонемы) первыми звуками {балка —

палка, дом — том и т.д.).

Сущность нашего восстановительного эксперимента заклю-

чается в том, что мы начинаем воздействовать на процесс вос-

становления грамматического строя речи больного с моторной

афазией не тогда, когда уже оформился аграмматизм типа «те-

леграфного стиля», а с первого этапа работы, когда это допус-

тимо — в первые две недели после инсульта, т. е. при полном

отсутствии у больного речи. Следовательно, первый принцип —

это перемещение работы над функцией, которая восстанавлива-

ется в более позднем периоде, на начало восстановительного обу-

чения.

Второй заключается в том, что изменяется содержание сло-

весного материала, вносимого в речь больного в этот первый

период. Так, «поставленные» звуки мы сразу вводим не в слова-

названия, как это принято в общераспространенных методиках,

а в слова-глаголы. Постепенно мы расширяем круг этих актив-

ных слов, но довольно долго при этом не даем больному слов-

названий. Срок такого «воздержания» варьирует от двух недель

до 1,5 месяцев. С появлением у больного спонтанных слов, мы

начинаем постепенно предлагать ему названия предметов. Тре-

тий принцип метода заключается в том, что, учитывая склон-

ность больных с «телеграфным стилем» к употреблению пред-

метных слов в именительном падеже, мы на первых порах даем

больному существительные лишь в косвенных падежах, в каче-

стве дополнений.

Мы учитываем при этом данные языкознания о том, что сло-

во в нашей речи всегда имеет не только лексическое, но и грам-

матическое значение. Слова-названия как таковые — это еще не

речь, они не имеют активного речевого значения. То, что мы

вводим в речь существительные в косвенных падежах и создает

условия их включения в активное общение.

Метод предупреждения оказался весьма эффективным. У 25

больных с моторной афазией, получавших восстановительное

лечение с применением этого метода, не развился «телеграфный

стиль», который потом трудно поддается искоренению. Их ак-

тивная речь восстанавливалась по другим закономерностям. Пер-

вые «спонтанные» слова оказывались скорее глаголами, хотя и

предметные слова также возникали спонтанно даже в тот пери-

од, когда мы извне их не вводили. Небольшая фраза стала воз-

никать раньше, чем обычно. И хотя в ней наблюдались ошибки

согласования, дефекты в употреблении предлогов, но все же это

235

была фраза, а не предметные слова в именительном падеже.

Таким образом, разрабатываемый нами метод «предупрежде-

ния» также относится по своей компенсаторной природе к числу

«обходных», перестраивающих.

В связи со сказанным можно подчеркнуть еще одно принци-

пиальное методическое положение. Речь идет о необходимости

при восстановлении любой речевой функции у больных с афази-

ей вначале использовать в качестве опоры развернутую систему

внешних материализованных средств с тем, чтобы в дальнейшем

произошло вращивание. Это постепенное «свертывание» внеш-

ней опоры приводит к тому, что действие начинает совершаться

уже как внутреннее, «умственное действие».

Бейн Э. С, Овчарова П. А. Клиника и лечение афазий. —

София, 1970. - С 189-201.

Р. Якобсон

Афазия как лингвистическая проблема

Как показывает развитие науки в последние десятилетия, афа-

зия представляет из себя исключительно продуктивное поле де-

ятельности для лингвистических исследований; в этой области

все большее значение приобретает сотрудничество лингвистов,

психологов, психиатров, неврологов и других специалистов.

Исследования в области патологии речи быстро развивают-

ся. Сразу после второй мировой войны появилось три фунда-

ментальных труда, синтезировавших достигнутые к тому вре-

мени результаты: К. Гольдштейн «Язык и языковые наруше-

ния», А. Омбредан «Афазия и формирование речевого мышле-

ния» и русская книга «Травматическая афазия», написанная пси-

хологом и психиатром А. Р. Лурией и основанная на огромном

числе случаев. Все три выдающихся специалиста придают боль-

шое значение лингвистическим проблемам при исследовании

афазии: их работы показывают, что лингвисты не могут не при-

нимать более активного участия в исследовании нарушений речи

и пересмотре старых теорий.

Применение чисто лингвистических критериев для интерпре-

тации и классификации афазических феноменов может способ-

ствовать в значительной степени развитию теории речи и ее нару-

шений только по условии, что лингвисты будут так же осторожны

и внимательны при обращении с психологическими неврологи-

236

ческими феноменами, как и при работе в традиционной области

исследований. Они должны прежде всего знать и понимать спе-

циальные понятия и медицинскую терминологию в афазиологии,

затем они должны уметь лингвистически анализировать клини-

ческие описания, и, наконец, они должны сами работать с боль-

ными с афазией, чтобы иметь дело с самими случаями, а не с их

описаниями другими. Хотя Гольдштейн, Лурия, Омбредан и дру-

гие психопатологи изучали и использовали лингвистическую ли-

тературу, каждая форма афазии, каждый отдельный случай пред-

ставляют очень сложный и комплексный лингвистический мате-

риал, который может быть проанализирован должным образом

только при участии лингвиста, владеющего всеми техническими

средствами и методами современной науки о языке.

За последние 20 лет сотрудничество между психологами и

лингвистами уже достигнуто на одном уровне афазических фе-

номенов в области нарушений звуковой структуры речи. Здесь

выявляется четкая временная последовательность, и афазичес-

кое нарушение, как оказалось, является зеркалом овладения ре-

бенком звуками речи; это как бы обратная картина развития ре-

бенка, а восстановление речи при афазии идет в том же направ-

лении, что и у ребенка...

В области грамматической системы исследования порядка

формирования и распада делают только первые шаги, которые

заслуживают всяческой поддержки и продолжения...

Язык в его различных аспектах имеет дело с двумя основны-

ми типами связей: внутренние связи сходства (контраста) и вне-

шние связи смежности (отставленное™) ...Если я говорю «он

делал» — «he did», для того чтобы понять это сообщение, вы

должны знать значение слов «он» и «делал», т.е. знать и пони-

мать лексические значения английских слов и их грамматичес-

кую форму (например, «did» в отличие от «does»), а также син-

таксические правила, объединяющие их («he did» в отличие от

«did he»). Короче, вы должны владеть общим с говорящим кодом

так, чтобы, слушая его сообщения, можно было идентифициро-

вать составляющие сообщение элементы с соответствующими

единицами кода... Однако для понимания сообщения недостаточ-

но знать код... надо знать вербализованный или невербализован-

ный контекст, который, однако, может быть вербализован. Здесь

мы входим в область смежности. Компоненты любого сообщения

обязательно связаны с кодом внутренними связями эквивалент-

ности, а с контекстом — внешними связями смежности.

Далее обратимся к морфемам — наименьшим единицам речи,

несущим значение, например, суффиксам... Для морфемы кон-

текст составляет слово, подобно тому как для слова предложе-

ние является вербальным контекстом, а текст есть вербальный

контекст предложения. В свою очередь морфема составляет кон-

текст для фонемы...

Оперируя иерархией: фонема — морфема — слово — предло-

жение — высказывание, — лингвисты охотно рассматривают этот

ряд как только количественную шкалу, в то время как в действи-

тельности каждый из этих уровней отличается также качествен-

но, структурно...

Слово среди других лингвистических единиц кода играет клю-

чевую роль... В то время как комбинирование слов в предложе-

ние ограничено синтаксическими правилами, правила не огра-

ничивают комбинирование предложений в высказывание, хотя,

конечно, существуют стереотипы предложения и штампы.

Каждый уровень лингвистических единиц характеризуется

таким образом различной взаимосвязью между кодом и контек-

стом, и эти различия имеют большое значение для многих про-

блем лингвистических структур и особенно для исследования

афазии... Так как афазия — это прежде всего языковое наруше-

ние, точный диагноз здесь невозможен без адекватного лингви-

стического анализа того, каким образом нарушен язык больного.

В частности, как он оперирует кодом и контекстом, как он вла-

деет лингвистическими единицами различного уровня? Лингви-

стическая классификация различных случаев должна основываться

на таких вербальных симптомах, из которых может быть с досто-

верностью выведен весь синдром.

Прежде всего необходимо определить, какой аспект вербаль-

ного поведения нарушен больше: кодирование или декодирова-

ние? Это основа для различения так называемой экспрессивной

и рецептивной (сенсорной) афазии. Затем необходимо опреде-

лить, страдает ли вербальное поведение больше (или исключи-

тельно) по типу связи сходства или смежности. Больные с нару-

шением внутренних связей и сохранными внешними связями

могут опираться на контекст...; они способны закончить слово

или предложение по данному фрагменту, они легче находят сло-

во в контексте, чем изолированное слово, слово, начинающее

предложение или текст, чем слово, грамматически независимое

от других членов предложения. Таким образом, можно вслед за

Гольдштейном разделить контекстный (связанный) поиск слов в

плавной речи и автономный поиск слов, независящий от кон-

текста. Больные с нарушениями внутренних связей (сходства)

испытывают трудности в организации единиц кода по их сход-

ству. Они могут согласовать 2 единицы внутри сообщения, но

они не могут заменить одну единицу другой на основе их взаим-

ного сходства (различия).

С раннего детства все здоровые носители языка могут гово-

рить о самом языке... Использование метаязыка становится зат-

руднительным при афазии с нарушениями сходства. Эти боль-

ные не могут ответить на стимульное слово эквивалентным сло-

вом или выражением, несмотря на любую инструкцию; утрачи-

вается способность к переводу, они не могут перевести слово из

одной знаковой системы в другую. Поэтому больному трудно

назвать предмет на картинке или показанный исследователем...

Отметим, что наиболее абстрактные слова словаря, а также чис-

то аналитические единицы, такие как союзы, предлоги, место-

имения, артикли, лучше всего сохраняются и чаще употребляют-

ся в речи больных, фокусированных на контексте... Обратная

картина наблюдается при кардинально другом типе афазии —

нарушении смежности, при которой сохраняются операции сход-

ства. Утрачивается способность образовывать предложения. Де-

зинтегрирует контекст. Прежде всего опускаются связки, что

приводит к так называемому «телеграфному стилю», хотя при

нарушении сходства они сохраняются лучше всего. Чем больше

слово синтаксически независимо, тем устойчивее оно в речи боль-

ных с афазией с нарушениями смежности и тем скорее оно вы-

падает при нарушениях сходства... Из двух способностей говоря-

щего — свободный выбор слов и их свободное комбинирование

в более широкий контекст — первая ограничена в случаях нару-

шений сходства, а последняя — при нарушениях смежности, при

которых предложение или целое высказывание имеют тенден-

цию сокращаться до предложения из одного слова или высказы-

вания из одного предложения... Каждый из этих двух типов афа-

зии имеет тенденцию к униполярное™, в то время как нормаль-

ное речевое поведение является биполярным.

Афазия и восстановительное обучение. Тексты / Под

ред. Л. С. Цветковой, Ж.М. Глозман. — М., 1983. —

С. 138-142.

Е. Н. Винарская

Значение нейролингвистического исследования

актов речевого общения

Осуществление задачи речевой коммуникации, заключающейся

в получении и передаче определенной смысловой информации,

затруднено у больных с афферентной моторной афазией отчет-

ливыми системными расстройствами устной и письменной речи.

Изучение системных расстройств в деятельности речевого

общения обнаружило больных с тремя разными клиническими

синдромами речевой недостаточности.

Первый синдром наблюдался у больных с первичным расстрой-

ством артикуляторного звена гностико-праксического уровня

речевой функциональной системы (тип А). Его составляют сле-

дующие компоненты:

а) оральная и артикуляторная постцентрального характера

апраксия;

б) нарушения моторной реализации собственного высказы-

вания с «запинками и спотыканиями», литеральными парафа-

зиями (реже вербальными), нечеткостью артикуляционных ук-

ладов и их сознательными активными поисками; при этом под-

сказ хорошо помогает нахождению артикуляторной структуры

слова;

в) нарушения коммуникативных форм повторения и чтения

вслух в той же форме и в той же степени, что и нарушения соб-

ственной речи.

Коммуникативные акты понимания речи окружающих и пись-

ма у этих больных практически сохранены.

Таким образом, системные расстройства речевой деятельнос-

ти у больных с первичным расстройством типа А в виде артику-

ляторной постцентральной апраксий могут быть квалифициро-

ваны как синдром постцентральной апраксической дизартрии.

Избирательные нарушения только артикуляторного звена ре-

чевой функциональной системы этого типа наблюдаются чрез-

вычайно редко. В большинстве случаев они комбинируются с

легкой недостаточностью и фонологического анализа. В связи с

этим у больных имеются легкие нарушения коммуникативных

актов понимания речи окружающих, письма и чтения. Это дает

основание ошибочно квалифицировать весь синдром как афа-

зию, а не как апраксическую дизартрию, осложненную лишь

компонентами афазии.

Второй синдром речевой недостаточности наблюдался нами у

больных с первичным расстройством фонологического звена язы-

кового уровня речевой функциональной системы (тип В). Его

составляют следующие проявления:

а) нарушения собственной речи, особенно в деятельности

называния, с амнезиями слов и искажениями их фонологичес-

кой структуры и вербальными (реже литеральными) парафазия-

ми; подсказ помогает не всегда;

б) трудности понимания речи окружающих с амнезиями зна-

чений слышимых слов и «отчуждением» их смысла, особенно в

задании показывания серий картинок по речевой инструкции;