Волкова Л.С., Селиверстов В.И.Хрестоматия по логопедии.Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

Типы афазии

Неврологи давно описывали афазии разных типов... Когда

имелось особенное затруднение в понимании устной речи, то

считалось, что больной страдает: 1. Сенсорной афазией; если ос-

новные затруднения заключались в подборе слов для выражения

мыслей больного, то это называлось 2. Моторной афазией; зат-

руднения в чтении — 3. Алексией; в письме — 4. Аграфией.

Наш опыт тщательного исследования показывает, что чистых

форм подобной патологии не существует. У больного, у которого

имеется умеренная или тяжелая афазия, могут быть сильнее на-

рушены какие-то определенные стороны речи. Если его можно

называть «афатиком», то у него редко, если вообще когда-нибудь

вполне сохранны остальные стороны речи.

В литературе об афазии имеется много описаний больных

полиглотов, у которых была афазия, задевшая только один язык,

при сохранности другого. Мы не можем подписаться под анато-

мическим обоснованием такого утверждения. На протяжении 30-

летней практики в двуязычном Монреале я исследовал много

больных, владевших двумя языками, о которых вначале говори-

ли, что у них афазия поразила только один язык. Тщательное

исследование в каждом случае выявило дефекты обоих языков.

Эмоциональные факторы могут оказывать влияние на использо-

вание одного языка больше, чем другого, и нет оснований пред-

полагать, что одна анатомическая область мозга служит для од-

ного языка, а другая — для другого.

В связи с установлением различий между отдельными типами

афазии интересными могут быть следующие случаи...

Больной А. До. У этого больного экстирпация ограничивалась

областью, обозначенной... как «центр письма». После операции

у больного при обычном разговоре выявились небольшие афази-

ческие нарушения, но отмечалось заметное нарушение способ-

ности писать. Это прошло, и через три месяца он написал пре-

красное письмо без ошибок.

Больной Т. М. Мы удалили 3-ю височную извилину, включая

область, обозначенную Мильсом как центр называния. После

операции у больного выявилось заметное затруднение не только

называния, но и чтения, письма и спонтанной речи. Через 3

месяца после операции все восстановилось. Тщательное иссле-

дование не выявило ощутимого отличия от того, как он выпол-

нял задания до операции.

Больная И. Ма. Удаление небольшого участка в области верх-

ней надкраевой извилины вызвало дефект речи по типу, называ-

емому словесной глухотой, — состояние, которое, по термину

221

Джексона, могло бы быть описано как частичная «имперцепция»,

неполноценность слухового восприятия. В послеоперационный

период у больного была очень тяжелая афазия, связанная с опе-

рацией и нейропаралитическим отеком в соседних областях. В

это время, а также в период восстановления он отличался от

других больных резким затруднением понимания произноси-

мых экспериментатором слов. Через год после операции един-

ственным дефектом у него при исследовании было ослабление

способности выполнять сложные устные задания. У него было

то, что многие клиницисты обычно называют сенсорной афа-

зией. Экстирпация и возникший отек захватывали верхнюю

надкраевую и первую височную извилины. Это была область,

впервые отмеченная Вернике... После удаления двигательной и

чувствительной областей лица возникающая афазия мало влия-

ет на понимание сказанного или написанного (см. случаи И.

Мо. и У Пе).

Больной Й. Мо. Подробное исследование по речевым тестам

не проводилось, но выраженной афазии не было.

На операции была выявлена небольшая атрофия нижней ча-

сти задней центральной извилины, расположенных кзади от этой

области... Были удалены поле лица в передней и задней цент-

ральной извилине, а также области, расположенные кзади от

него. В первые два дня после операции явные затруднения речи

не отмечались. Через сорок восемь часов появилась смазанность

произношения и затруднения в подборе слов. На следующий

день больной произносил только одно слово «по» («нет»), иног-

да это слово применялось неверно. Затем наступило улучше-

ние, и через восемнадцать дней после операции каких-либо зат-

руднений спонтанной речи, называния или чтения уже не вы-

являлось, однако, все же письмо и написание букв было недо-

статочно точным.

Так как этот мальчик не был обследован по речевым пробам

до операции, происхождение его ошибок при письме остается

под вопросом. Более интересным, однако, является то, что у

больного не было дизартрии непосредственно после иссечения

моторной зоны коры, имеющей отношение к движениям губ,

челюстей и языка. Доминантность этого полушария была дока-

зана тем, что у больного была преходящая тяжелая афазия без

гемиплегии. Таким образом, иссечение поля лица в передней и

задней центральной извилинах вызвало преходящую дизартрию

и дисфазию.

Больной У. Пе... был левшой, однако в возрасте шести лет его

научили писать правой рукой. При употреблении молотка и дру-

гих инструментов держал их в правой руке, однако ел и произво-

222

дил большинство других действий левой рукой. С шести лет от-

мечалось заикание.

Неврологическое исследование при поступлении в клинику

выявило повышение глубоких сухожильных рефлексов справа. В

левой лобно-теменной области отмечался дефект костей черепа.

Перед операцией было выявлено запинание. На операции... были

иссечены нижняя Роландова борозда, извилина кпереди и две

извилины кзади от нее.

Непосредственно после операции больной мог хорошо гово-

рить, через двенадцать часов он хотел попросить воды, однако

сказал: «Хочу курить». На следующий день у него развилась по-

чти полная афазия, державшаяся более недели. Через месяц пос-

ле операции... спонтанная речь очень хорошая, хотя еще имеет-

ся некоторое заикание. Называние и выполнение команд не на-

рушены. Пишет и читает недостаточно хорошо...

У больного были иссечены надкраевая извилина, поле лица и

поле Брока (по Нильсену), извилина кпереди от поля лица в

передней центральной извилине. Непосредственно после опера-

ции дизартрии не возникало — появилась только преходящая

афазия. Однако у этих больных, кроме дизартрии, была заметная

церсеверация и трудность в назывании. Этот симптомокомплекс

клиницисты обычно называют моторной афазией, но при оцен-

ке его симптомы анатрии следует ясно отчленять от афазическо-

го эффекта.

Следует добавить, что удаление лобной коры непосредствен-

но спереди от области Брока сопровождается афазией моторно-

го типа. Однако она весьма кратковременна. Это свидетельству-

ет о том, что афазия, связанная только с поражением области

Брока, не имеет тенденции быть тяжелой.

Верхняя речевая область удалялась в большом числе случаев.

При этом афазия длилась только несколько недель.

Можно сказать, что наш опыт подтверждает данные о том,

что в тех случаях, когда повреждение расположено в так называ-

емом центра письма, имеются особые затруднения в письме,

которые могут полностью исчезнуть. Наши данные также под-

тверждают заключение, что сенсорная сторона афазии более

выражена тогда, как повреждение находится в области Вернике,

в то время как моторная более выражена при повреждении по

соседству с зоной Брока. Однако ясно, что речевой механизм дол-

жен функционировать как целое и не может быть разделен на ог-

раниченные функциональные единицы.

Пенфильд В., Роберте Л. Речь и мозго-

вые механизмы. — Л., 1964.

Р. Якобсон

Лингвистические типы афазии

В предшествующие периоды развития науки, когда лингвис-

тика играла крайне незначительную роль в изучении речевых

расстройств, у ряда ученых, не являющихся специалистами по

лингвистике, появились концепции афазии, в которых, грубо

говоря, обнаруживалось полное игнорирование лингвистическо-

го аспекта в сфере патологии речи. Подобное намеренное игно-

рирование этого аспекта представляется недопустимым: коль

скоро афазия поражает исключительно или преимущественно наш

язык, то именно в науке о языке нужно искать первое пробное

решение вопроса о типах афазии для конкретных случаев рече-

вых расстройств...

Результаты чисто количественного анализа явлений афазии

расходятся с лингвистическими фактами. Все так называемые

доказательства, обосновывающие унитарный статус афазии, ока-

зываются весьма поверхностными, поскольку они операются на

некие фиктивные научные понятия и абсолютно игнорируют

факты фонологической, морфологической и синтаксической

структуры языка. В настоящее время мы располагаем рядом объек-

тивных и тщательных описаний многочисленных случаев афа-

зии, касающихся различных сторон языка. Этот материал не-

двусмысленно свидетельствует о существовании качественно раз-

личных, порой даже полярно противоположных типов рас-

стройств. Разумеется, полярность некоторых типов не исключа-

ет возможности переходных или смешанных случаев — в этом

отношении расстройства речи сходны со всеми другими патоло-

гическими изменениями личности...

Любая терминология условна, однако в данном случае эти

названия («сенсорная» и «моторная» афазии — Г В.) создают

ошибочное представление о том, что дело здесь сводится либо к

нарушению артикуляторной способности, либо к повреждению

сенсорного аппарата. Данное недоразумение исчезает, как толь-

ко термин «моторный» заменяется термином «кодирование», а

термин «сенсорный» — термином «декодирование». Таким пу-

тем мы заменяем случайные симптомы на более существенные

признаки. Различие между расстройствами комбинации и селек-

ции в значительной мере совпадает с различием между наруше-

ниями кодирования и декодирования...

Я позволю себе коротко остановиться на вопросе об основ-

ных признаках эфферентной афазии на разных уровнях структу-

ры языка... В одних случаях нарушение носит преимущественно

224

или исключительно фонологический характер, в других — рече-

вые потери относятся главным образом или только к синтакси-

ческому уровню. При эфферентной афазии владение словами со-

храняется, в особенности владение теми словами, которые не за-

висят от контекста, — в основном вещественными существитель-

ными, и в частности конкретными существительными, выполня-

ющими главную функцию в речи. С другой стороны, построение

предложения связано у таких пациентов со значительными труд-

ностями: прежде всего, наблюдается утрата чисто грамматических

слов, а именно слов-соединителей (союзов и предлогов), а также

утрата таких строго грамматических слов, как местоимения. Чем

более независимый статус имеет слово и чем ближе оно к классу

обычных исходных слов, тем более оно жизнеспособно. Так, име-

на сохраняются лучше, чем глаголы, а существительные — лучше,

чем прилагательные. Из всех падежей сохраняются лишь имени-

тельный, а глаголы употребляются в форме, наиболее близкой к

имени. Скажем, если в системе глагольных форм данного языка

имеется инфинитив, то эта форма обнаруживает более высокую

сохраняемость при эфферентной афазии, чем личные глагольные

формы. Традиционное название «телеграфный стиль» очень хо-

рошо характеризует речь таких афатиков. Они склонны сводить

свои высказывания к одному слову. На фонологическом уровне

владение фонемами сохраняется. Трудности вызывают не сами

фонемы, а их сочетания, переход от одной фонемы к другой и

разнообразие фонем в составе многосложного слова. Чем более

независим статус фонемы или различительного признака относи-

тельно контекста, тем выше вероятность сохранения данной еди-

ницы. Среди различительных признаков сегментные признаки

более стойки, чем просодические, поскольку только последние

затрагивают отношения между фонемами в составе фонемной

цепочки. Эфферентная афазия, таким образом, является типич-

ным нарушением отношения по смежности, и явные свидетель-

ства нарушения по смежности наблюдаются на всех уровнях язы-

ка. Корень как лексическая и наименее зависимая часть слова

сохраняется лучше, чем грамматические суффиксы. Интересно,

что однокоренные слова с различными суффиксами ассоцииру-

ются друг с другом по семантической смежности, тогда как разно-

коренные слова с общим суффиксом обнаруживают семантичес-

кое сходство. Среди синтаксических отношений управление легче

подвержено утрате, чем согласование, поскольку последнее свя-

зывает модификатор с главным словом не только по смежности,

но и по сходству, тогда как управление ограничивается связью

только по смежности. Существо эфферентного типа афазии с ее

аграмматизмом наилучшим образом было выявлено еще в про-

шлом столетии горячим сторонником научного подхода к изу-

чению афазии Хьюлингзом Джексоном (Jackson, J. Н.Selected

Writings, vol. II, (J.Taylor, Ed.). New. York, 1958). Он был первым,

кто понял, что основная речевая неполноценность состоит в ут-

рате способности строить правильные высказывания. Так называ-

емая сенсорная афазия, глубоко проанализированная Э. С. Бейн,

представляет собой противоположный языковый синдром. В дан-

ном случае синтаксические целостности — предложения — сохра-

няются. Наиболее жизнеспособными являются те элементы, ко-

торые служат в качестве опорных для построения предложения,

т. е. так называемые «малые» (строевые) слова типа служебных,

местоименных и т. п. Наречия и прилагательные сохраняются доль-

ше, чем глаголы и существительные; сказуемое более устойчиво,

чем подлежащее. Наибольшие трудности связаны с начальным

существительным в предложении, особенно если пациент гово-

рит на языке типа английского или французского, где подлежа-

щее, как правило, занимает начальную позицию в предложении.

Подобная трудность становится особенно серьезной в том случае,

когда в качестве подлежащего выступает непроизводное существи-

тельное, т.е. чистый корень с минимальной контекстной зависи-

мостью. Любопытно, что отглагольные и отадъективные существи-

тельные уязвимы в гораздо меньшей степени.

Если требуемое слово не зависит от контекста, то для пациен-

та, страдающего тяжелым расстройством селекции (т. е. сход-

ства), операция выбора этого слова становится непосильной за-

дачей. Он неспособен построить предложение, выражающее тож-

дество двух объектов, или назвать предъявляемый объект; часто

он неспособен повторить то или иное слово в ответ на его про-

изнесение другим человеком, хотя то же самое слово он легко

может произнести в составе высказывания, некоторые пациенты

отклоняют просьбу повторить отрицание «нет», отвечая непред-

намеренно капризным высказыванием «Нет, я не могу».

Столкнувшись с этими двумя типами афазии, мы можем спро-

сить себя, почему первый тип — утрата способности объедине-

ния, создания контекста — затрагивает в основном процесс ко-

дирования и почему, с другой стороны, неспособность разложе-

ния общего контекста на компоненты, разделения компонентов

и оперирования теми компонентами, которые обладают опреде-

ленной независимостью от контекста, сказываются прежде всего

на процессе декодирования. Прежде чем ответить на эти вопро-

сы, представляется уместным обсудить дефекты сенсорного типа

афазии на фонологическом уровне...

В случае сенсорной афазии утрачивается отнюдь не физичес-

кий, но фонологический слух... фонологические дефекты сен-

сорных афатиков отражают иерархическую структуру фонологи-

ческого уровня. Недавно появилась весьма важная работа польско-

го лингвиста Дорошевского (1963), который самым тщательным

образом исследовал и описал типичный случай сенсорной афа-

зии. В этом отчете о ходе заболевания можно найти проница-

тельные замечания о нарушении различения звонких и глухих

согласных в польском языке. В оппозиции звонких и глухих со-

гласных звонкие согласные составляют так называемую «марки-

рованную» категорию. В речи данного пациента многие звонкие

согласные утрачивали признак звонкости, однако случаев заме-

ны глухих (немаркированных) фонем звонкими (маркированны-

ми) зарегистрировано не было. Кроме, оппозиции звонкость (+)

глухость (-), в польской консонантной системе выделяется ряд

других бинарных оппозиций: компактность (+)vs, диффузность

(-), высокая тональность (+)vs, низкая тональность (-), резкость

(+)vs, нерезкость (-) Существенно, что при сенсорной афазии

наблюдается тенденция к сокращению числа маркированных

признаков в фонеме. Так, в речи польского афатика в 91% случа-

ев компактные (+) согласные уграчивали признак звонкости и

только в 35% случаев утрачивали этот признак диффузные (-)

согласные. Из диффузных (-) согласных 57% высоких (+) и толь-

ко 6% низких (-) становились глухими. Из диффузных высоких

(- +) согласных 100% резких (+) фонем и только 50% нерезких (-)

меняли признак звонкости на признак глухости.

Теперь вернемся к вопросу о том, почему нарушения комби-

нации, препятствуют построению сложных единиц и вообще вся-

кому акту объединения, затрагивают прежде всего кодирующую

способность пациента, тогда как нарушения селекции поражают

преимущественно декодирующую способность. Оба указанных

соотношения, которые на первый взгляд кажутся весьма произ-

вольными и случайными, на самом деле глубоко обоснованы...

В процессе кодирования нарушение затрагивает скорее об-

щий контекст, чем его компоненты, а в процессе декодирования

обнаруживается противоположная картина. Почему же при ко-

дировании компоненты высказывания сохраняются? Дело здесь

в том, что говорящий осуществляет выбор элементов до их со-

четания в единое целое. Второй этап построения высказыва-

ния, т. е. построение целого, подвержен нарушению в большей

степени, а компоненты в гораздо большей степени жизнеспо-

собны. Поэтому процесс кодирования и оказывается наиболее

часто уязвим в случаях нарушения комбинации. Осуществляя де-

кодирующие операции, мы прежде всего должны уловить целое;

в этом состоит глубокое различие между статусом слушающего и

статусом говорящего в речевом общении. Декодирующий парт-

нер речевого акта гораздо чаще обращается к вероятностным

решениям, чем кодирующий партнер. Так, для говорящего не

существует проблемы омонимии; когда он произносит слово bank,

он отлично знает, имеется ввиду берег реки или финансовое уч-

реждение, тогда как слушающий, пока у него нет опоры на кон-

текст, борется с омонимией и вынужден прибегать к вероятнос-

тным испытаниям своих решений. Идентификация компонен-

тов — второй этап, на котором слушающий как бы отождествля-

ет себя с говорящим, ставя себя на его место: последовательный

синтез переходит в симультанный синтез, и речевые последова-

тельности дробятся на куски (chunks), как сказал бы Джордж

Миллер (1956). Представляется естественным, что консеквент

(цель кодирующего = последующие единицы высказывания) ме-

нее устойчив, чем антецедент (предшествующие единицы выс-

казывания), и поэтому процесс декодирования особенно уязвим

в случае нарушений селекции.

Декодирование в гораздо меньшей степени зависит от кодиро-

вания, чем наоборот. Более или менее устойчивые процессы де-

кодирования вполне совместимы с тяжелыми случаями наруше-

ния кодирования. Показательный случай недавно был отмечен

Леннебергом (1962): восьмилетний мальчик, полностью лишен-

ный способности говорить, отлично понимал речь взрослых. С

другой стороны, трудно вообразить себе случай сохранения в пол-

ном объеме способности кодирования при атрофии способности

декодирования. Каждый из нас знает больше языков пассивно,

чем активно, а запас слов, которые человек понимает, превосхо-

дит число реально используемых им слов. Сфера нашей декоди-

рующей деятельности шире нашей кодирующей способности.

В данной связи представляются чрезвычайно важными дан-

ные о нарушениях внутренней речи в каждом тяжелом случае

эфферентной афазии. Внутренней речи, составляющей карди-

нальную проблему как для лингвистов, так и для психологов, тем

не менее уделялось недостаточно внимания до тех пор, пока эта

тема не была вознаграждена достижениями современных иссле-

дований в СССР Мне бы хотелось особо упомянуть исследова-

ния Выготского, Лурия, Жинкина, Соколова и других авторов. В

свете данных этих стимулирующих исследований изъяны внут-

ренней речи, вызванные эфферентной афазией, становятся вполне

понятными. Достаточно лишь сопоставить аграмматизм как ос-

новной признак эфферентного синдрома с предикативной при-

родой внутренней речи и, сверх того, вспомнить, что внутрен-

няя речь составляет обычный контекст нашей внешней, про-

носимой речи и что именно разрушение структуры контекс-а

характеризует этот тип афазии.

Равным образом представляется совершенно естественным то,

что сенсорный тип афазии влечет за собой нарушение способно-

сти к метаязыковым операциям. Важнейшая способность челове-

ка преобразовывать одни языковые знаки в другие (синонимич-

ные, или более развернутые, или, наоборот, более сжатые) лежит

в основе развития и использования языка, но данная метаязыко-

вая функция ослабляется в случае сенсорной афазии, препятству-

ющей любым внутриязыковым и межъязыковым преобразования-

ми и любой операции по идентификации языковых знаков.

Рассмотрев выше эфферентный тип афазии, характеризую-

щий расстройства комбинации, и разнообразные случаи сенсор-

ной афазии, связанной с расстройствами селекции, мы можем

обратиться и к другим типам афазии. Тип динамической афазии

наиболее четко был выделен в работах Лурия (1947, 1962). Как и

случай эфферентной афазии, этот тип афазии относится к обла-

сти расстройств комбинации, однако не затрагивает ни фоноло-

гического, ни грамматического уровня. Пока пациент оперирует

такими полностью кодифицированными в языке (как граммати-

чески, так и лексически) единицами, как слова, или такими час-

тично (только грамматически) кодифицированными единицами,

как предложения* у него не возникает никаких трудностей. Труд-

ности начинаются тогда, когда речь пациента выходит за преде-

лы предложения и высказывание состоит более чем из одного

предложения. Объединение ряда предложений, не регулируемое

какими-либо строгими правилами (иерархическими, субордина-

тивными правилами), составляет особо сложную задачу для па-

циентов с дефектами комбинации, и они не справляются с ней,

особенно с построением монолога, т.е. цельного сложного выс-

казывания, конструирование которого разлагается на свободную

волю говорящего. Другим дефектом таких афатиков является

притупление способности перехода от одной системы знаков к

другой, например способности адекватной жестовой реакции на

словесный приказ. В соответствии с указанием Лурия, в подоб-

ных случаях нарушается регулирующая функция речи; факти-

чески здесь мы имеем дело с неспособностью попеременного

использования двух различных семиотических кодов в пределах

одного дискурса. По сравнению с эфферентным типом динами-

ческая разновидность афазии представляет собой просто ослаб-

ленную форму нарушения комбинации: в случае эфферентной

афазии наблюдается полный распад некоторой способности, а в

случае динамической афазии — ограничение способности.

В области расстройств селекции мы также обнаруживаем ана-

логию указанному дуализму распада и ограничения. Если распад

процессов селекции представлен сенсорным типом афазии, то

ограничение этих процессов проявляется в разновидности афа-

зии, описанной Лурия под традиционным названием семантичес-

кой афазии. Этот тип в свою очередь требует лингбистического

переосмысления. В различных формах нарушений селекции слова

и их внутренняя структура доставляет пациенту гораздо более се-

рьезные затруднения, чем построение предложения. Морфология

гораздо более трудна для него и в большей степени приводит его

в замешательство, чем синтаксис. Чем больше слов в составе пред-

ложения зависит от синтаксического окружения, тем более высо-

ки его шансы быть понятым и произнесенным сенсорным афати-

ком; при семантической афазии нарушение селекции принимает

несколько ослабленную форму. Любая грамматическая категория,

в частности грамматический класс существительных, сохраняется

исключительно в первичной синтаксической функции. Морфоло-

гия здесь уступает синтаксису. Каждая часть речи определяется по

единственной характерной для нее синтаксической конструкции.

Функции существительных сведен к прилагательной позиции, и

существительные не воспринимаются адекватно в позиции моди-

фикатора другого существительного. Пациенты, страдающие се-

мантической афазией, не могут уловить смысловое различие меж-

ду такими словосочетаниями, как «брат жены» и «жена брата».

Предикативное употребление существительного, особенно в пред-

ложении без явно выраженного глагола-связки, как в русском язы-

ке, типа Лев = зверь, озадачивает такого афатика. Порядок слов в

случаях заболеваний такого рода становится гораздо более одно-

образным и твердым. Поскольку в английском языке не только

речь афатика, но и нарушенная речь характеризуется довольно

твердым порядком слов, обратимая к примеру языка с более сво-

бодным порядком слов. В русском языке основной порядок слов

(подлежащее, сказуемое, дополнение) допускает перестановку в

стилистических целях (дополнение, сказуемое, подлежащее), по-

скольку формы винительного падежа дополнения и именительного

падежа подлежащего различаются своими окончаниями; ср. Лука

помнит Ольгу = Ольгу помнит Лука. Ольга помнит Луку = Луку по-

мнит Ольга. Для русского, страдающего семантической афазией,

любое предшествующее глаголу существительное становится под-

лежащим, а любое послеглагольное существительное воспринима-

ется как дополнение, невзирая на окончания. Все подобные при-

меры выявляют ограничение морфологии и закрепление жестко

очерченной и устойчивой синтаксической модели предложения.

Две остальные формы афазии представляют собой, по-види-

мому, наиболее сложные и важные ее разновидности. Одна из

них, названная Лурия афферентной (или кинестетической) афази-

ей, принадлежит к классу нарушений кодирования, основанных

на распаде способности к комбинации. В противоположность эф-