Волкова Л.С., Селиверстов В.И.Хрестоматия по логопедии.Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

средство общения, в то время как у афазика попытки в той или

иной степени активно использовать речевые остатки всегда име-

ют место... Больной с реактивной постконтузионной немотой

является человеком не столько с дефектами речи, сколько с де-

фектами фонации, и это радикально отличает его от больного с

травматической афазией. Вторым коренным отличием такого

больного от афазика является сохранность письменной речи.

В некоторых случаях реактивную постконтузионную глухоне-

моту можно смешать с грубой сензорной афазией; однако и в

этом случае опорные признаки позволяют легко отдифференци-

ровать эти два вида страдания. В то время как при сензорной афа-

зии элементарный слух является частично или полностью сохран-

ным и больной всегда пытается использовать его остатки, актив-

но вслушиваясь в обращенную к нему речь, больной с реактивной

постконтузионной глухонемотой отключает всякую сознательную

слуховую деятельность и как бы игнорирует любые звучания.

Отграничение травматической афазии от явлений дизартрии

представляет часто большие трудности. Явления дизартрии (обыч-

но характерные для бульбарных или псевдобульбарных рас-

стройств) могут возникнуть при травматических поражениях пе-

редних разделов сензо-моторной зоны обоих полушарий или

иногда при глубоких ранениях левого полушария, задевающих

подкорковые узлы. Общая схема произносимого слова остается

при дизартрии обычно сохранной, однако произнесение многих

звуков оказывается результатом частичного пареза голосового и

артикуляторного аппарата или той неловкости и недифференци-

рованное™ артикуляторных движений, которая возникает при

поражении экстрапирамидных систем. Они проявляются в ти-

пичных феноменах диффузной, мажущей речи с плохой диффе-

ренциацией направления звукового толчка; часто при них речь

приобретает носовой оттенок. Эти дефекты проявляются в за-

метном нарушении четкого произношения язычных, гортанных

и губных звуков, связанном с недостаточностью механизмов смы-

кания голосовых связок и дефектами позиции языка, благодаря

чему возникают явления сложного косноязычия, подробно опи-

санные в специальных исследованиях по логопедии.

Последней существенной стороной дифференциальной диаг-

ностики травматической афазии является ее отграничение от

картин общемозговых поражений с сопровождающими эти пора-

жения астенией, загруженностью и аспонтанностью. В ряде слу-

чаев массивных поражений мозга, распространяющихся на под-

корковые образования или глубоко затрагивающих ликворо-ди-

намическую систему и заметно нарушающих внутричерепное

давление, загруженность и адинамия достигают таких пределов,

что больной оказывается не в состоянии вступать в речевое об-

щение, и врач легко может принять это страдание за посттрав-

матическую афазию. Речевые нарушения, проявляющиеся при

общемозговой загруженности, принимают чаще всего форму об-

щей адинамии речи и выступают на фоне общей замедленности,

дезориентированное™ и истощаемое™ больного. Такому боль-

ному так же трудно поднять руку, как и поднять голос или ска-

зать слово; взор обычно фиксирован в одном направлении, глаза

не следуют за движущимся предметом, все поведение оказывает-

ся резко замедленным, инертным и суженным... речевая адина-

мия является здесь лишь частным моментом общей адинамии

поведения.

Если эти вторичные нарушения протекают на фоне пораже-

ний лобных систем, эта загруженность и замедленность может

отсутствовать, но речевая деятельность может проявлять все те

признаки аспонтанности, которые свойственны лобному боль-

ному. Существенной чертой этой формы речевых нарушений

является лишь то, что больной, который без труда может повто-

рять предложенные ему слова или фразы и произносить привыч-

ные речения, начинает испытывать большие затруднения каж-

дый раз, когда его речь включается в систему более активной

деятельности. Иногда эти затруднения начинают выступать уже

в простом разговоре с больным, который проявляет заметные

затруднения в подыскании ответов на задаваемые ему вопросы;

иногда это обнаруживается в полной невозможности дать раз-

вернутую повествовательную речь или применить речь в акте

активной формулировки или при решении какой-либо задачи.

1. Восстановление речевых процессов, нарушенных в результа-

те торможения, а) Исходные принципы В тех случаях,

когда (как это имеет место в острой фазе после ранения) в кар-

тине нарушения функции преобладают компоненты первичного

отека, понижения возбудимости клеток и нарушения их синап-

тической проводимости, основным фактором восстановительной

терапии может быть фармакологическое воздействие, ведущее к

устранению указанных условий и восстанавливающее нормаль-

ную возбудимость и проводимость нейронных комплексов.

Если же местное, ограниченное ранение вызвало торможение

целой функциональной системы и повело к явлениям диашиза

или рефлекторному выключению функции, прямые фармаколо-

гические воздействия на клеточный аппарат заторможенной си-

стемы могут и не привести к сколько-нибудь заметному успеху.

В этих случаях восстановительное обучение должно снять пато-

логические импульсы раздражения, исходящие из очага (что до-

стигается оперативным удалением рубца или инородного тела,

192

являющегося их источником), включить неработающий орган в

более широкую работающую функциональную систему и тем самым

создать условия для его постепенного расторможения. Есть ос-

нования полагать, что включение в активную функциональную

систему является генеральным путем расторможения функции

на поздних этапах после травмы и дает несравненно лучший

эффект, чем пассивные методы (массаж, физиотерапия и т. д.).

Когда на первый план выступает охранительная психическая

установка личности и ее щадящая реакция на ранение, в этих

случаях только радикальное изменение установки субъекта может

привести к снятию соответствующих торможений и функцио-

нальному восстановлению нарушенной системы. Однако такое

изменение установки личности может быть дано только на осно-

ве хоть сколько-нибудь успешного включения нарушенной фун-

кции в действующую функциональную систему. Только когда

больной убедится, что пораженная система может действовать, у

него могут быть созданы достаточно интенсивные мотивы к пре-

одолению щадящей установки и включению поражений конеч-

ности в действие.

б) Восстановление речевых нарушений путем

расторможения Мероприятия, направленные на растормо-

жение отключенных функций, особенно ясно можно проследить

в случаях реактивной постконтузионной глухонемоты, в которой

функциональные компоненты играют явно ведущую роль... Слу-

ховые раздражения перестают восприниматься, смещаются в «суб-

сензорный диапазон», хотя объективно и продолжают вызывать

соответствующие токи действия в коре височной области и соот-

ветствующие формы непроизвольных реакций (например, улит-

ково-зрачковый рефлекс). Это оттеснение слуховых раздражений

в субсензорный диапазон, иначе говоря, кортикальное отключе-

ние слуха, фиксируется надолго, иногда на многие месяцы.

Особенное значение имеет тот факт, что вместе с затормо-

женным слухом надолго отключается и вся слухо-речевая систе-

ма в целом... Задачей терапии является... создание условий для

частичного расторможения функции, доведение этого растормо-

жения до сознания больного и создание у него уверенности в

том, что вся нарушенная функция может быть восстановлена.

Применяемые для этой цели рациональные приемы восста-

новительной терапии исходят из того, что чем сильнее стиму-

лы и — что всего важнее — чем прямее они направлены к

сознанию больного, тем меньше они воспринимаются боль-

ным; наоборот, чем они слабее и чем больше относятся к пе-

риферии сознания, тем больше шансов на то, что они будут

восприняты. Именно из этого исходит первая фаза восстано-

вительной терапии, пытающаяся сделать слуховые раздраже-

ния предметом сознания в условиях отвлечения внимания;

на ней строится и дальнейшая работа по изменению установ-

ки больного. Больному, жалующемуся на полную глухоту, но

охотно отвечающему (чаще всего письменно) на письменные

вопросы, предлагают ряд таких письменных вопросов, каж-

дый из которых, однако, сопровождается устным вопросом.

Таким образом, создается

дёа одновременных

функциональ-

ный очага: один центральный (зрительное восприятие пись-

менного вопроса), другой — периферический для сознания

больного (слуховое восприятие устного вопроса, казалось бы,

не доходящего до больного). Постепенно письменные вопро-

сы предъявляются все в менее и менее разборчивой форме, и

больной, сам не замечая того, начинает реагировать на уст-

ные вопросы, которые, включаясь в функциональную систе-

му письменного диалога, постепенно начинают доходить до

его сознания. Часто такая система приводит к появлению

начальных признаков расторможения слуха уже на второй-

третий день после начала воздействия и к достаточно полно-

му восстановлению его на второй неделе после начала при-

менения этих приемов.

Мы намеренно начали наше изложение приемов расторможе-

ния отключенных речевых функций с примеров восстановле-

ния слуха и фонации при реактивной постконтузионной глухо-

немоты. Именно при этом страдании преодоление функцио-

нального отключения нарушенной деятельности путем измене-

ния установки личности оказывается особенно существенным.

Когда на первых этапах заболевания афазии обнаруживает, что

он не может говорить, он обычно отключает нарушенную фун-

кциональную систему речи, не обращаясь к ней вовсе или об-

ращаясь только в редких и наиболее простых случаях. Поэтому,

как это совершенно справедливо отметил еще М. С. Лебединс-

кий, первый период восстановительной терапии заключается в

том, чтобы изменить щадящую, тормозную установку больного

и создать в нем уверенность, что он еще сможет снова пользо-

ваться своей речью. Естественно, что такая установка создается

легче, если у больного имеются хотя бы незначительные оста-

точные речевые процессы, и труднее в случаях тотальной афа-

зии. Однако нельзя недооценивать психотерапевтический эф-

фект, который даже при незначительных успехах создает у боль-

ного мотивы к дальнейшему восстановительному обучению, ибо

именно это является условием возникновения активной уста-

новки больного, необходимого для дальнейшего восстановитель-

ного обучения.

2. Восстановление функциональных систем путем перестройки.

Общие принципы. Обычно в значительном большинстве

случаев ранение, разрушающее определенную группу нервных

клеток, наносит непоправимый ущерб мозговой коре, и восста-

новление нарушенной функциональной системы происходит за

счет ее радикальной перестройки.

Ранение первичных (проекционных) зон коры головного мозга

ведет у человека к грубым щцадениям элементарных форм движе-

ний или чувствительности. Эти элементарные акты, выпавшие

при поражении этих зон, в дальнейшем не восстанавливаются.

Единственным путем компенсации возникшего дефекта оказы-

вается перемещение его на другой орган или другую функцио-

нальную систему. Совершенно иначе протекает процесс восста-

новления функции в случае нарушения вторичных (интегратив-

ных) зон мозговой коры. В этих случаях ранение ведет не к вы-

падению элементарной функции, а к дезинтеграции сложной фун-

кциональной системы (П. К. Анохин), которая в этих случаях ста-

новится неуправляемой. Однако нарушенная функциональная

система может быть перестроена, ее разрушенные звенья могут

быть заменены новыми и путем такого привлечения новых со-

хранных звеньев и соответствующей реконструкции она может

быть воссоздана на новых основах.

...У человека, благодаря развитию труда, предметной деятель-

ности и прежде всего речи, которая создает у него целую «вто-

рую сигнальную систему головного мозга», возникает возмож-

ность огромной пластичности функциональных систем, так что

потенциально почти каждый кортикальный участок может при-

обрести новое функциональное значение и быть введен в состав той

или другой функциональной системы.

Восстановление нарушенной функции путем перестройки

функциональной системы является, пожалуй, основным спосо-

бом восстановления в случаях локальных поражений головного

мозга. Клинико-психологический анализ позволяет показать, что

оно строится в различных случаях не одинаково, причем разли-

чается по крайней мере два основных типа таких функциональ-

ных перестроек.

Больному, двигательные акты которого мы хотели опосред-

ствовать, предлагалось сделать акт мигания стимулом к движе-

нию руки («мигни- и нажми», говорилось ему). Достаточно было

так перестроить двигательный акт, чтобы легкая истощаемость

движений была устранена и больной получил возможность, на-

долго преодолевая наступление скованности, совершать ритми-

ческие движения, которые прежде были ему недоступны. Внеш-

не сходные с обычными его движениями осуществлялись теперь

новой функциональной системой, и именно это сделало их выпол-

нимыми.

Характерным для этого типа перестройки было то, что фак-

тор, реорганизующий нарушенную функцию, берется здесь из

совершенно иной функциональной системы: раньше мигание не

имело ничего общего с движением руки, теперь оно входит в

этот акт на правах организующего стимула. Поэтому мы с пол-

ным основанием можем назвать этот щп функциональных пере-

строек межсистемными.

Совершенно иное имеет место в том случае, когда мы, пыта-

ясь перестроить нарушенную функцию, не обращаемся к какой-

нибудь посторонней функциональной системе. В этом случае мы

можем идти двумя путями. Можем сдвинуть нарушенную функ-

цию вниз, пытаясь осуществить ее на более примитивных, авто-

матизированных путях, и тем избежать трудностей, связанных с

ее сознательным произвольным выполнением. И сдвинуть эту

функцию вверх, придав ей другой смысл и переведя ее выполнение

на уровень высших кортикальных процессов. Последнее сделать

очень легко, воспользовавшись наличием «второй сигнальной

системы головного мозга» и придав с помощью речи новую смыс-

ловую организацию выполняемой функции... Отличием этой пе-

рестройки является то, что она происходит не за счет привлече-

ния вспомогательных звеньев из других функциональных сис-

тем, а путем перевода данной нарушенной функциональной системы

на новый уровень организации. Поэтому мы имеем все основания

называть этот тип перестройки внутрисистемной реорганизацией.

...Необходимым условием восстановления функции на пер-

вых этапах является существенное изменение структуры нару-

шенной деятельности и связанное с нею перемещение сознания на

нарушенную функцию. Если нарушенная функция протекала ра-

нее, до ее поражения, как неосознаваемая операция (мы не осоз-

наем, как именно мы иннервируем конечность при ходьбе, хвата-

нии, артикуляции, письме), то на первых этапах восстановления

больной начинает сознательно ставить себе задачей — произвес-

ти то или иное движение, артикуляцию или написать определен-

ную букву. Эта осознанность становится необходимой для функ-

ции, которая начинает осуществляться с помощью новой систе-

мы афферентаций. Поэтому осознанность является характерным

признаком первых этапов восстановления каждой нарушенной

функциональной системы.

ЛурияА. Р. Травматическая афазия (клиника, семиотика

и восстановительная терапия). — М., 1947.

196

В. К. Орфинская

Сравнительный анализ нарушений речи

при афазии и алалии

Мы изучали не отдельные проявления речи афатиков и ала-

ликов, а общие закономерности нарушения или недоразвития

языковых систем. Это исследование представляет опыт сравни-

тельного изучения особенностей функционирования языковых

систем при афазии и алалии в системе и границах родного язы-

ка, испытуемых. Задачами его было: 1)' выделение типов речево-

го расстройства при афазии и алалии и классификация их, т.е.

лингвистическая классификация форм афазии и алалии; 2) опре-

деление принципов построения дифференцированной методики

педагогической работы с афатиками и алаликами.

В результате исследования были установлены некоторые об-

щие закономерности нарушения и недоразвития языковых сис-

тем, а также некоторые общие закономерности проявления афа-

зии и алалии в целом.

1. В проявлении афазии были выделены не только речевые,

но и неречевые расстройства, что согласуется с данными ряда

исследователей (Ананьев Б. Г., Лурия А. Р и др.). Неречевые

расстройства могут быть простыми (слуховая агнозия, артикуля-

торная апраксия) и сложными агностико-апрактическими. На-

пример, при некоторых формах афазии и алалии наблюдается

агностико-апрактическое расстройство, проявляющееся в затруд-

нениях при дифференциации по пространственным и времен-

ным соотношениям на основании оценки конкретной нагляд-

ной ситуации.

2. В общем комплексе проявлений афазии и алалии всегда

выделяется одно ведущее расстройство, которым определяются

все остальные проявления и без определения которого невоз-

можна компенсация... При афазии в качестве ведущих могут вы-

ступать простые и сложные неречевые и различные речевые рас-

стройства. ...Не было обнаружено алалии с ведущим нарушени-

ем морфологического анализа. Изучение ведущих расстройств

показало следующее: простые неречевые расстройства, а также

речевые расстройства, проявляющиеся в нарушении фонемати-

ческого или морфологического анализа, всегда бывают связаны

с избирательной неполноценностью речедвигательного или слу-

хового анализатора. При артикуляторной апраксии и слуховой агно-

зии нарушается относительно элементарная деятельность этих ана-

лизаторов. Нарушение фонематического или морфологического

анализа вызывается избирательной неполноценностью высшего

слухового или проприоцептивного анализа и синтеза. Были вы-

делены две формы ведущего расстройства функции фонемати-

ческого анализа. При одной на первый план выступает неполно-

ценность слуховой, при другой — проприоцептивной компонен-

ты этой сложной функции. Агностико-апрактические расстрой-

ства связаны с нарушением нормальной работы двух анализато-

ров — двигательного и зрительного, В

одних случаях на первый

план выступает неполноценность зрительного, в других — дви-

гательного анализатора. Ведущие расстройства общих речевых

функций не бывают связаны с избирательным нарушением ана-

литико-синтетической деятельности какого-нибудь одного ана-

лизатора. Однако при формах афазии и алалии с таким ведущим

расстройством бывает затруднено установление межанализатор-

ных связей.

3. Ведущим расстройством определяется и вся картина, афа-

зии и алалии в целом, и особенности нарушения или недоразви-

тия языковых систем.

При ведущем расстройстве, связанном с избирательной не-

полноценностью речедвигательного анализатора, афазия и ала-

лия проявляются как моторные; при ведущем расстройстве, свя-

занном с избирательной неполноценностью слухового анализа-

тора, — как сенсорные. При афазии и алалии с ведущим агнос-

тико-апрактическим расстройством грубо нарушается и осмыс-

ление речи окружающих, и самостоятельная речь. Афазия и ала-

лия, связанные с ведущим нарушением общих речевых функций

проявляются как амнестические.

Было установлено, что в зависимости от характера ведущего

расстройства нарушение языковых систем может быть первич-

ным и вторичным, избирательным или неизбирательным, рав-

номерным или неравномерным. Формы первичного и вторично-

го нарушения языковых систем были выделены на основании

противопоставления по следующим признакам. Первичное на-

рушение языковых систем определяется избирательным расстрой-

ством аналитико-синтетической деятельности речедвигательно-

го или слухового анализатора. Формы вторичного нарушения

языковых систем не бывают связаны с избирательной неполно-

ценностью аналитико-синтетической деятельности указанных двух

анализаторов. При первичном нарушении языковых систем про-

явление неполноценности их и проявление ведущего расстрой-

ства определяются нарушением одной и той же функции одного

и того же анализатора, поэтому их невозможно или трудно раз-

граничить. Например, при афазии и алалии с ведущим расстрой-

ством фонематического анализа бывает избирательно нарушена

или недоразвита фонематическая система. Неполноценность ее

проявляется главным образом в затруднениях при фонематичес-

ком анализе слов. В данном случае проявление ведущего рас-

стройства и проявление неполноценности избирательно нару-

шенной языковой системы неразделимы. При вторичном нару-

шении языковых систем проявление неполноценности их и про-

явление ведущего расстройства определяются нарушением раз-

личных функций анализаторов и могут быть четко разграниче-

ны. Например, вторичное нарушение и недоразвитие языковых

систем наблюдается при формах афазии и алалии с ведущим рас-

стройством дифференциации и обобщения по пространственным

и временным соотношениям. С таким ведущим неречевым рас-

стройством связано отражающее его нарушение словесных и грам-

матических понятий. Указанное неречевое ведущее расстройство

определяется избирательным нарушением двигательного анали-

затора. Нарушением грамматических и словесных понятий вы-

зывается вторичное расстройство нормального функционирова-

ния языковых систем, проявляющееся в затруднениях при фоне-

матическом и морфологическом анализе и синтезе. Фонемати-

ческий и морфологический анализ — функция слухового и ре-

чедвигательного анализатора, которые в данном случае наруша-

ются вторично. Из сказанного видно, что при описанной форме

афазии и алалии проявление ведущего расстройства и проявле-

ние вторичного нарушения языковых систем определяются на-

рушением функций различных анализаторов и могут быть четко

разграничены.

При избирательном нарушении или недоразвитии языковых

систем одна или одни языковые системы нарушаются тяжело,

другие относительно легко. При равномерном нарушении язы-

ковых систем тяжело нарушаются все формы языкового анализа,

при неравномерном — только некоторые.

4. Нормальное функционирование языковых систем проявля-

ется в текущем языковом анализе и синтезе и в следовой рече-

вой деятельности, т.е. в вызывании представлений о структурах

слов и предложений. При афазии и алалии всегда нарушаются

обе указанные формы речевой Деятельности. Поэтому при всех

формах афазии и алалии неполноценность языковых систем

проявляется и в нарушении языкового анализа и синтеза, и в ам-

нестических расстройствах (затруднениях при вызывании пред-

ставлений о структурах слов и предложения). Однако было уста-

новлено, что при одних формах афазии и алалии на первый план

выступает нарушение языкового анализа и синтеза, при других —

амнестические расстройства. Таким образом были выделены два

типа нарушения нормального функционирования языковых си-

стем. Было установлено, что двум типам нарушения языковых

систем соответствуют два типа нарушения деятельности анали-

заторов. При формах афазии и алалии, связанных с избиратель-

ным нарушением аналитико-синтетической деятельности одно-

го какого-нибудь анализатора, неполноценность языковых сис-

тем проявляется главным образом в нарушении языкового ана-

лиза и синтеза. При формах афазии и алалии, не связанных с

нарушением аналитико-синтетической деятельности одного ка-

кого-нибудь анализатора, неполноценность языковых систем

проявляется главным образом в амнестических расстройствах.

Выше было сказано, что при формах афазии и алалии второй

группы наблюдаются избирательно выраженные затруднения при

установлении межанализаторных связей. Значит, избирательно-

му нарушению следовой речевой деятельности соответствует та-

кое особое расстройство деятельности анализаторов, которое

приводит к ослаблению межанализаторных связей. Физиологи-

ческие механизмы этого расстройства еще не определены.

При классификации мы учитывали ведущее расстройство, осо-

бенности нарушения или недоразвития языковых систем, общий

характер проявления афазии и алалии в целом. Все изученные нами

формы афазии были разбиты на три группы: первая — формы при-

вычного нарушения или недоразвития языковых систем, вторая —

вторичного нарушения или недоразвития языковых систем, свя-

занная с ведущим агностико-апрактическим расстройством, тре-

тья — связанная с ведущим нарушением общих речевых функций.

Лингвистическая классификация форм афазии

Большинство форм афазии первой группы проявляются в из-

бирательном равномерном нарушении или фонематической сис-

темы, или морфологической системы словообразования. В каче-

стве ведущего расстройства выступают артикуляторная апраксия,

слуховая агнозия, нарушение фонематического или морфологи-

ческого анализа. Афазии второй группы проявляются в неравно-

мерном нарушении словесных и грамматических понятий и в

неравномерном же нарушении всех языковых систем. Речевое

расстройство определяется ведущим неречевым и отражает его.

Все формы афазии первой и второй групп вызываются избира-

тельным нарушением аналитико-синтетической деятельности

одного какого-нибудь анализатора. При этом неполноценность

ЯЗБ1КОВЫХ систем проявляется главным образом в нарушении те-

кущего языкового анализа и синтеза.

При афазиях третьей группы на первый план выступает не

нарушение аналитико-синтетической деятельности одного какого-

200