Волкова Л.С., Селиверстов В.И.Хрестоматия по логопедии.Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

...Поражения двух главных речевых центров, Вгоса и Wernicke,

и двух дополнительных центров, чтения и письма, разработаны

авторами с клинической и патологоанатомической стороны

сравнительно хорошо. Самый же главный руководящий так ска-

зать, речевой способностью центр, именно, центр понятий оста-

вался почти до последнего времени как бы в тени или даже почти

в неизвестности. И вот только транскортикальные формы афазии

и новое учение проф. Flechsig'a об отдельных ассоциационных цен-

трах выдвигают на очередь важный вопрос о локализации центра

понятий и отношении последнего к другим центрам речи. Случаи

амнезической афазии и не многочисленные пока случаи транс-

кортикальных афазий блестяще подтверждают схему Lichtheim 'а и

новое учение Flechsig'a.

Височно-теменные задние ассоциационные центры Flechsig'a

составляют центры понятий, на это указывают выводы из опы-

тов над животными Goltz'a, Luciani и Sepilli, Мипк'а и моих, а

также выводы из клинических и патологоанатомических дан-

ных Kahler'a и Pick'a, Wernicke, Hughlins Lackson'a, Bastian'а и

Flechsig'a. ...Надо предполагать, что в нижней теменной изви-

лине и в задней половине 2-й и 3-й височных извилин у чело-

века находятся центры конкретных понятий, при поражении

которых развивается амнезия слов, амнезическая афазия или

асимволия. Bischoff... говорит, что амнезическая афазия или

амнезия характеризуется ограничением произвольной речи

вследствие уменьшения запаса слов. Больной, будто бы, зна-

ет, что он хочет сказать, но ему не попадается слово, при чем

он ловит сразу правильное слово, если ему подсказывать раз-

ные слова. Ограничение запаса слов касается главным образом

конкретных понятий, именно, имен существительных, в то вре-

мя, как имена прилагательные и глаголы по большей части не

выпадают и употребление наречий, предлогов и союзов не

подвергается никакому ограничению. По-моему, такая двой-

ственность в выпадении отвлеченных и предметных (конкрет-

ных) понятий, на что я особенно указываю при разборе транс-

кортикальных форм афазии, прямо доказывает, что действи-

тельно должны быть два центра высшей душевной деятельно-

сти, как учат Broadbent и Flechsig. В задней большом ассоцион-

ном центре Flechsig'a. должен быть центр конкретных представ-

лений слов, а в переднем лобном ассоциационном центре этого

же автора должен находиться высший, обобщающий центр

отвлеченных понятий и идей.

Из всего вышеизложенного можно усмотреть, что самой вер-

ной схемой речи является схема Lichtheim'а, хорошо объясняю-

щая все случаи афазии и что одни авторы распространяют поня-

тия на всю кору большого мозга, другие — на все речевые цент-

ры и, наконец, третьи — на отдельные, особые центры. Broadbent

первый дал схему особых центров понятий, локализуя в мозгу их

особо. Flechsig распространил их на свои передний и задний ас-

социационные центры, a Bastian считает центры понятий пере-

ходящими исподволь не заметно от чувственных и двигательных

центров речи в сторону ассоционных центров Flechsig'а, т. е. как

бы сливающимися с ними. Авторы, распространяющие понятия

на всю кору и рисуя при этом, в своих схемах особый центр

понятий (Lichtheim), впадает в ясное противоречие, забывая, что

центр, распространяющийся на всю кору, не есть уже центр и не

может при этом объяснить случаев транскортикальной афазии.

Другие авторы, распространяющие понятия на всю кору (Charcot,

Ballet и др.), рисующие при этом на схеме особый ассоциацион-

ный центр идей и вместе с тем считающие одновременно, что

понятия помещаются в центрах речи, впадают уже в двойное

противоречие сами с собой, как бы не замечая этого. Из этих

трех мнений надо считать самым верным мнение проф. Flechsig'а,

так как кроме вышеизложенного особенно рельефно указыва-

ют на самостоятельность центра конкретных понятий или зад-

него ассоциационного центра Flechsig'а транскортикальные чув-

ственные афазии.

Обозрение психиатрии, неврологии и эксперименталь-

ной психологии / Под. ред. проф. В. М. Бехтерева. —

М., 1898.

М. И. Аствацатуров

Клинические и экспериментально-

психологические исследования

речевой функции

В 1885 г. появилась работа Lichtheim'a, имевшая большое зна-

чение для последующего развития учения об афазии. В этой ра-

боте Lichtheim впервые устанавливает формы афатического рас-

стройства, зависящие от перерыва связей между корковыми ре-

чевыми центрами и «центром понятий». Обозначая этим терми-

ном «место образования понятий», автор указывает, что центр, в

данном случае, надо представлять себе не ограниченным опре-

деленной областью мозговой коры, а «разсеянными в различных

местах», ибо образование понятий не есть функция одного како-

162

го-либо участка коры, а представляет собой «результат комбини-

рованной деятельности всей сенсорной сферы.»

...Введение понятия об ассоциативных афазиях принадлежит

Wernicke. Еще в первой своей работе об афазии, относящейся к

1874 г. Wernicke описывает два случая (случай 3-й и 7-й), анализ

которых приводит к убеждению, что сущность расстройства в

этих случаях сводилась к перерыву «связей между моторным и

сенсорным центрами, в то время как сами эти центры остава-

лись неповрежденными». Эта форма афазии, представляющая

собой элементарное ассоциативное расстройство речи, была на-

звана Wernicke «Leitungs—Aphasie».

В противоположность ...теориям, постулирующим единство

локализации речевой функции без нарушения взгляда о патоло-

го-анатомическом значении областей Вгоса и Wernicke, в недав-

нее время возникло новое учение, которое совершенно отрицает

связь афазии с извилиной Вгоса и в которой идея единства лока-

лизации речевых функций обосновано иными принципами. Эта

теория, грозящая нанести решительный удар учению об афазии

Вгоса, принадлежит проф. Marie; согласно ей существует лишь

одна форма афазии, а стало быть и одна локализация. Автор по-

лагает, что поражения третьей лобной извилины в большинстве

случаев распространяются в толщу мозга и, задевая, таким обра-

зом, лентикулярную зону косвенно вызывают афазию; в тех же

редких случаях, когда поражение извилины Вгоса не распростра-

няется в толщу мозга, а имеет строго местный характер, явлений

афазии не бывает; а такие случаи являются, по мнению Marie,

особенно убедительным возражением против локализаци мотор-

ной функции речи в извилине Вгоса, ибо они указывают, что

изолированные поражения этой извилины не вызывают афа-

зии. Существует только одна истинная афазия, зависящая от

поражения «зоны Wernicke » и представляющая собой интел-

лектуальное расстройство. Афазия Вгоса не есть самостоятель-

ная клиническая форма, а лишь осложнение афазии Wernicke

анартрией. Анартрия зависит от поражения лентикулярной зоны.

Извилина Вгоса не имеет отношения к функции речи. Основное

положение учения Marie определяет интеллектуальный характер

расстройства, лежащего в основе сенсорной афазии.

Употребление старого термина в новом, несвойственном ему

значении всегда является источником недоразумений; так это

случилось и с термином «анартрия». Термин этот уже издавна

употреблялся для обозначения паралитических расстройств речи,

и когда Marie высказал мнение, что в основе афазии Вгоса лежит

анартрия, то возникли вполне естественные возражения, что при

афазии паралитические расстройства отсутствуют, а потому счи-

тать ее источником анартрии не представляются возможным.

Тогда автор разъяснил, что он употребляет термин «анартрия» в

ином смысле, разумея под ним расстройство идентичное (симп-

томатически) подкорковой моторной афазии; анартрия есть рас-

стройство или утрата артикулированной речи при более или ме-

нее сохранившейся внутренней речи. Совершенно справедливо

указывает Dejerine, что для обозначения такого расстройства было

бы гораздо уместнее применить старый термин Вгоса «афемия»,

чем употреблять термин анартрия в новом, не принадлежащем

ему значении.

Вопрос о связи расстройств речи с поражениями той области

мозга, которую Marie называет «лентикулярной зоной», еще из-

давна занимал исследователей. Kussmaul приходит к следующему

выводу: полосатые тела составляют верхнюю границу той облас-

ти, в которой устранение частей мозгового вещества производит

не более как простые дизартрические расстройства в форме за-

медленной или спутанной и скандированной речи, зависящей

исключительно от повреждения механизма, служащего для про-

изнесения буквенных звуков.

В качестве особой клинической формы расстройства, следует

упомянуть о своеобразной комбинации симптомов, описанных

акад. Бехтеревым под названием «транскортикальной парафазии».

Наиболее резким признаком его является парафазия, т. е. замена

одних слов другими или даже произнесение непонятных сочета-

ний слогов, нисколько не напоминающих подлежащие произне-

сению слова. Как известно, Wernicke считал наиболее благопри-

ятным моментом для развития парафатических явлений перерыв

связей между сенсорным и моторным центрами... больной, про-

износя вместо одних слов другие, замечает свои ошибки и по-

стоянно указывает тем или иным способом (напр., жестами) на

неправильность своих выражений. Сознательное отношение боль-

ных к своим ошибкам зависит в данном случае от сохранности

контроля над речевым актом со стороны сферы понятий. В про-

тивоположность этому, описанная акад. Бехтеревым транскор-

тикальная парафазия характеризуется тем, что больные, заменяя

одни слова другими, совершенно не сознают, что делают ошибки

в речи и вообще не замечают того, что их речь не выражает их

понятий и не может быть доступна пониманию других. Анато-

мическим субстратом этой формы речевого расстройства являет-

ся перерыв проводников между сферой понятий и корковыми

речевыми центрами; благодаря этому перерыву, происходит пол-

ная утрата регуляции и контроля речевых проявлений, несмотря

на сохранность коркового моторного центра ...Акад. Бехтерев

предложил обозначить его (расстройство — Г. В.) термином па-

164

расимболия вместо применявшихся им, в качестве синонимов,

терминов — «транскортикальная парафазия» и «асимболия».

В основу нашего психологического исследования речевой фун-

кции мы кладем изучение временного соотношения между внешни-

ми впечатлениями и речевыми реакциями — т. е. психометрию ре-

чевых проявлений.

Речевая реакция не является результатом сложного нервно-

психического процесса, а есть лишь простой двигательный акт;

поэтому скорость развития этой реакции и возможность ее осу-

ществления не должны зависеть от количества произносимых

слов, так как моторная речевая функция, вне ее зависимости от

сочетания следов, есть процесс, развивающийся последователь-

но. В связи с описанными фактами находится, по-видимому, один

симптом наблюдающийся при транскортикальной моторной афа-

зии и не свойственный корковой. На симптом этот, могущий

служить дифференциально-диагностическим признаком для раз-

личения названных форм, не обращалось до сих пор внимания.

Он заключается в том, что при транскортикальной афазии боль-

ной, неспособный произнести самостоятельно ни одного слова,

может сделать это, если ему подсказывают начальные слоги со-

ответствующего слова. Наоборот, при корковой афазии, даже в

начальных периодах ее восстановления, когда.больной начинает

уже произносить некоторые слова, по отношению к словам, не-

доступным для произнесения, приведенный выше прием под-

сказывания первого слова оказывается безрезультатным.

При транскортикальной моторной афазии двигательный ап-

парат речи цел; он лишь не может быть приведен в действие

вследствие перерыва путей, проводящих к нему соответствую-

щие импульсы; если же он приводится искусственными приема-

ми в деятельное состояние, то последнее, благодаря последова-

тельному характеру развития соответствующей этому аппарату

функции, продолжается и далее. Наоборот, при корковой мо-

торной афазии нарушена целость самого двигательного аппарата

речи; поэтому, начало его деятельности не обусловливает собой

ее дальнейшего развития; кроме того и осуществление этой на-

чальной деятельности, при помощи искусственных приемов, в

большинстве случаев, оказывается невозможным. Описанный

нами симптом, помимо своего дифференциально-диагностичес-

кого значения, важен как указатель того, что рассматриваемые

две формы афазии суть расстройства, различные по своей при-

роде. Вместе с тем, он служит указанием на то, что лишь про-

цесс выбора слова есть функция, зависящяя от оживления сле-

дов, соответствующих слову как символу, тогда как процесс про-

изнесения слова есть местная, последовательно развивающаяся

(психо-автоматическая) функция моторного речевого аппарата.

В то время как первая функция имеет в своей основе сочетание

следов моторного центра со следами других центров, вторая яв-

ляется результатом сочетания следов в пределах самого мотор-

ного центра.

Оживление слухового следа, соответствующего данному сло-

ву, ускоряет его продукцию и наоборот, наличность слухового

словесного раздражения, не соответствующего произносимому

слову замедляет его продукцию. Наиболее короткое время про-

стой словесной реакции получается в тех случаях, когда возбуди-

телем ее является то самое слово, которое произносится испыту-

емым... Эти факты являются объективным доказательством тес-

ной связи между двумя элементарными речевыми функциями —

процессом слышания слов и процессом произнесения слов. Факты

эти указывают на то, что сфера слуховых образов оказывает вли-

яние на акт произнесения слов. ...При глубоких степенях сен-

сорной афазии расстраивается также и двигательная речевая фун-

кция; расстройство последней сказывается в таких случаях глав-

ным образом явлением парафазии, а иногда и полной утратой

способности произносить слова.

Под «сложной словесной реакцией», в противоположность

«простой», мы будем разуметь такие случаи, когда произнесение

слова является не простым двигательным актом, но представля-

ет собой результат более сложного процесса сочетания и ожив-

ления следов... При нормальных условиях, процесс произнесе-

ния слова представляет собой результат гораздо более сложного

соотношения между внешним раздражением и реакцией на него;

произнесение слова следует здесь не непосредственно за вне-

шним раздражением, а обусловливается более или менее слож-

ным промежуточным процессом оживления и сочетания следов.

Если простая словесная реакция приближается по своему меха-

низму к рефлекторному акту, то сложная реакция должна быть

рассматриваема как акт нервно-психический. При исследовании

сложной словесной реакции, мы будем иметь в виду такие слу-

чаи, в которых испытуемый не подготовлен к произнесению дан-

ного слова, но должен его «найти» вслед за воздействием внеш-

него раздражения. Одним из наиболее элементарных случаев

сложной словесной реакции является повторение слышимых слов.

Проведенные опыты приводят к заключению, что повторение слов

есть сложный процесс, требующий для своего осуществления значи-

тельного времени и предполагающий участие целого ряда процессов

сенсорной и моторной речевой функции.

Вопрос о сложности акта повторения слышимых слов имеет

большую важность для симптоматологии афазии. Сохранность

166

способности повторять слышимые слова при транскортикальной

афазии должна быть рассматриваема, как доказательство каче-

ственного отличия этой формы от корковой, т.е. как доказатель-

ство ее клинической самостоятельности; симптоматологические

особенности транскортикальной афазии должны быть объясняе-

мы не функциональными условиями, а своеобразной комбина-

цией утраченных элементарных речевых функций. И так как со-

храняющиеся при транскортикальной афазии функции ни на

основании клинических наблюдений, ни на основании экспери-

ментальных данных не могут быть признаны более легкими, то

различие между транскортикальной и корковой афазией не мо-

жет быть сводимо на различную степень поражения одного и

того же центра; причину сохранности известных речевых функ-

ций в первом случае нельзя объяснить их большей функциональ-

ной легкостью; поэтому, воззрение, постулирующее качествен-

ное (анатомическое) различие двух рассматриваемых форм афа-

зии, представляется более согласным с фактами.

Аствацатуров М. И. Клинические и эксперименталь-

но-психологические исследования речевой функции. —

М, 1908.

М. Б. Кроль

К клинике и топической диагностике

афазических и апраксических расстройств

Представляют ли афазия и апраксия расстройства интеллекта.

Как известно, P. Marie утверждал, что афазия есть не что иное

как проявление echeance intellectuelle. Мне представляется, что

отчасти в основе этого утверждения лежит неудачная термино-

логия. Действительно, термин «сенсорная афазия» подает повод

к неправильному толкованию потому, что в нем заключается

понятие сенсорного, иными словами, понятие об элементах пер-

вичного восприятия внешних, в данном случае звуковых раздра-

жений. В этом смысле, конечно, сенсорная афазия есть бессмыс-

лица, так как восприятие звуковых раздражений не рассмотре-

но. Больные не глухи, они лишь утеряли способность вторичной

идентификации, они лишились способности уловить или звуко-

вой образ слова, или смысл слова; в первом случае речь идет, по

старой терминологии, о кортикальной сенсорной афазии при

которой и повторение слов расстроено; во втором случае, когда

167

утеряна способность идентифицировать смысл слов, имеется

транскортикальная сесорная афазия. На мой взгляд, правильнее

всего было бы назвать словесную глухоту agnosia acustica verbalis,

а сенсорную афазию — агностической. К агностическим афазиям

приходится причислить расстройство понимания смысла слов,

расстройство в понимании или, вернее, в идентификации сло-

весных звуков. Все эти явления не суть расстройства интеллек-

туальные, а лишь расстройства вторичной идентификации.

Расстройства интеллекта у афазиков довольно часты. Кроме

органических причин со стороны мозга, в самой потере кроется

момент, затрудняющий течение высших умственных процессов.

Одним из столь же спорных пунктов учения об афазии является

вопрос о самостоятельном центре двигательных образов речи, о

его существовании, об его связях со слуховым центром речи, с

одной стороны, и с центром движений для мышц речевого аппа-

рата — с другой стороны. Вместе с Мопакомг'ым следовало бы,

конечно, говорить не о центрах речи, а о центрах афазии, так

как наши знания о нервнофизиологических эквивалентах речи

более, чем скромны. Должны ли мы признать особый центр дви-

гательной афазии, т. е. бывает ли афазия без сенсорных, или, как

их теперь будем называть, без агностических элементов? Как

известно, Р Marie, Moutier, Bernheum, и целый ряд других авто-

ров отрицают такую афазию, точно так же они вообще отрицают

и внутреннюю речь. Dejerine, Ыертапп и др. вскрыли некоторые

заблуждения, в которые впадали вышеупомянутые авторы. В тех

случаях, где при незначительных хотя бы агностических дефектах

налицо сравнительно много слов, особенно жаргоно- и парафази-

ческих, скорее должна быть признана также и наличность агнос-

тической афазии Wernicke.

Расстроенные действия при афазии касаются определенной

категории действий, связанных с актом речи, комплекс которых

гораздо прочнее и постояннее других действий не только у каж-

дой индивидуальной, но и у всей видовой единицы... Очень не-

редко у афазиков расстроены в апрактическом смысле и другие

действия этих же мышц. Так, мы нередко у некоторых афазиков

встречаемся с апраксией языка, губ, щек. Такие больные не в со-

стоянии свистать, надувать щеки, двигать по приказанию языком

и т. д. Итак, мы должны признать совершенно аналогично апрак-

сию в других областях, также и апраксию по отношению к рече-

вому акту — это и будет афазия Вгоса, которую лучше, конечно,

тоже не называть моторной афазией, так как она не заключает в

себе элементов моторного расстройства, а апрактической афазией.

Мы вынуждены резко отличить расстройство экспрессив-

ной речи у наших апрактических афазиков от речи анартриков.

168

У последних мы имеем дело с параличом, парезом вследствие

заболевания бульбо-мускулярного пути, совершенно аналогич-

ным параличу или парезу других мышц головы, туловища или

конечностей. В результате получается плохая подвижность всего

мышечного речевого аппарата или отдельных его частей. У афа-

зиков как и у апрактиков, соответствующие мышцы не парали-

зованы... При анартрии страдает способность правильно произ-

носить отдельные звуки, так как часть мышц, участвующих в

акте речи, дефектна. При афазии сплошь и рядом те слова, кото-

рые у больного остались, произносятся безукоризненно, без на-

меков на расстройство артикуляции. Уже одна наличность этих

хорошо произносимых слов достаточно убедительно говорит за

то, что парафазические и жаргонофазические расстройства афа-

зиков, которые у них, кроме некоторых хорошо произносимых

слов, встречаются, не относятся к анартрическим, они опять-

таки совершенно аналогичны апрактическим расстройствам.

Каждое движение в отдельности, нужное для произнесения каж-

дой буквы, не расстроено, но целенамеренное их комбинирова-

ние, последовательная их организация резко разрушена.

Вопросы об анартрии при афазии Вгоса и вопрос о составном

характере последней из афазии Wernicke + анартрия в последнем

счете сводятся к вопросу о самостоятельном центре моторной

афазии... Эти вопросы нас ведут к следующему важнейшему пун-

кту учения об афазии, а именно к локализационным проблемам.

Как известно, V. Monakow отрицает возможность локализации

речи. Разные ее компоненты различной ценности распределены в

разнообразных участках обоих полушарий. В так называемой об-

ласти афазии находится лишь несколько весьма важных, нам со-

вершенно еще неизвестных компонентов речи. Сейчас можно счи-

тать вполне точно установленным, что агностическая афазия ло-

кализуется в левой первой височной извилине. По-видимому, цен-

тром агностической афазии следует признать средний отрезок

первой височной извилины с двумя поперечными извилинами.

Существенно важен вопрос об участии правой височной из-

вилины. Не подлежит сомнению, что и здесь имеются участки,

разрушение которых не индиферентно для акта речи. Особенно

это обнаруживается тогда, когда после первоначальной словес-

ной глухоты, которая почти всегда имеет тенденцию к обратно-

му развитию, новый очаг разрушает правую височную извилину.

В таком случае словесная глухота повторяется и становится уже

стойкой. Зависит ли эта роль правой височной извилины от того,

что со временем теряется действие diaschisis'a, тормозящего фун-

кцию, или оттого, что она самостоятельно вновь принимает на

себя викариирующую функцию, остается открытым. Остается еще

очень спорный вопрос учения об афазии — это вопрос о значе-

нии извилины Вгоса и о локализации моторной, апрактической

афазии. P. Marie, как известно, отрицает значение зоны Вгоса и

переносит весь центр тяжести на лентикулярную зону. Вся тео-

рия Marie — Moutier о значении лентикулярной зоны должна быть

видоизменена в том смысле, что очаги в этой области могут пре-

граждать путь тем или иным системам, идущим к 3-й лобной

извилине или от нее. Несомненно, что анатомические и клини-

ческие факты говорят за то, что первоначальный центр Вгоса

действительно приходится расширить. А именно приходится при-

нять во внимание parstringularis и parsopercularis F

, частью пере-

дние отделы передней центральной извилины, в частности проек-

ции язычных и лицевых нервов, нижний край второй лобной из-

вилины и отчасти передние части островка. Надо помнить, что

борозды и извилины не служат строгими границами в функцио-

нальном отношении, и что в этом смысле могут быть несомнен-

ные индивидуальные колебания. Из всей этой области идут пути

К левым центрам XII, VII и др. пар, а через мозолистое тело — к

правым центрам этих нервов. Возможно поэтому, что типичная

анартрия по псевдобульбарному типу действительно могла быть

вызванной очагом в лентикулярной зоне, если этот очаг разру-

шает левый кортикобулъбарный путь к ядрам XII, VII и др. пар и

волокна мозолистого тела, идущие к правосторонним кортикаль-

ным центрам этих нервов.

При этом должна получиться комбинация паралича нервов,

идущих от левого полушария, и апраксий в области, иннервиру-

емой правым полушарием. И так как органы, к которым идут эти

иннервации с обоих полушарий, по преимуществу не парные и

иннервируются от обоих полушарий, то в результате действи-

тельно может получиться картина более чем близкая к анартрии,

до известной степени аналогичная псевдобульбарной анартрии.

...Относительно апраксий... Чтобы определить наличность

апраксий у больного, следует, конечно, удостовериться, что к

данному симптому не причастна агнозия; кроме того, необходи-

мо, чтобы исследуемая часть тела не была парализована. Вот при

отсутствии паралича, при понимании той задачи, которую боль-

ной сам себе или другой ему поставил, апрактик не в состоянии

организовать и последовательно связать нужные для данного

действия отдельные движения, так что вместо правильного дей-

ствия получается неправильное. В то время, как атактик вслед-

ствие потери мышечного чувства не может правильно совершать

простых движений, так как отсутствует требуемая тонкая и со-

размерная игра агонистов и антагонистов, действия апрактика

часто даже не напоминают задания, а между тем его движения