Волкова Л.С., Селиверстов В.И.Хрестоматия по логопедии.Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

стройны и с отличной соразмерностью агонистов и антагонис-

тов. Апраксин обнаруживается иногда уже при самом поверхно-

стном исследовании, когда больной, отлично видящий и пони-

мающий, не в состоянии, напр., подражать простым движениям.

Больные не могут обозначать какие-нибудь мимические действия

(манить, угрожать и т. п.) или обозначать по памяти какие-ни-

будь манипуляции с предметами (играть на шарманке, размеши-

вать ложечкой чай и т. п.) или же производить рефликсивные

движения, даже простые действия по приказанию, наконец, они

не умеют употреблять тех или иных предметов. Неправильность

действия может состоять в том, что получаются аморфные или

вычурные движения или замена одного действия другим. Апрак-

тическими могут быть одна или несколько частей тела, описана

апраксия век, глаз, языка, одной левой руки, или же апраксия

касается обеих рук, туловища, ног и др.

Вопрос о классификации апраксии надо считать вполне еще

открытым. Heilbronner делит апраксию, так же как и афазию, на

идеаторную, по терминологии Бехтерева, психическую, корти-

кальную и транскортикальную. Liepmann делит апраксию на иде-

агорную, идеокинетическую, или моторную par excellence, и ки-

нетическую данного органа. Идеаторная — она же идеомоторная

по Picky — бывает при диффузных заболеваниях мозга. Характе-

ризуется тем, что действия совершаются по типу замены одного

действия другим, они напоминают действия по рассеянности, —

вместо того, чтобы зажечь свечку, больной кладет коробку спи-

чек на голову. Идеокинетическая апраксия, или моторная par

excellence, выражается в том, что ряд действий обыденной жиз-

ни, особенно если они совершаются без приказания извне, со-

вершаются хорошо: больной сам ест, одевается и т. д. Но более

сложные действия, особенно по приказанию, совершаются не-

правильно; вместо них налицо аморфные движения, замена од-

ного действия другим, полное выпадение всякого действия и

беспомощное состояние; часто при этом наблюдается и персеве-

рация. Вторично при подобной моторной апраксии, особенно

при резком обнаружении аморфных движений, или акинезии,

могут быть неправильные действия по типу идеаторной апрак-

сии; наконец, чисто-кинетическая апраксия данной части тела

является как бы дополнением к предыдущей, так как при ней

расстроены именно действия обычные и привычные. Больной

совершает их как бы в первый раз — они неуклюжи и неловки.

Liepmann исходит из того предположения, что «праксия», т.е.

правильность действия, зависит от двигательной зоны, соответ-

ствующей центру правой руки. Ее сохранность гарантирует не

только целость и невридимость правой руки, но и «праксию»

левой руки, так как левое полушарие не только по отношению к

речи, но и по отношению к действиям превалирует над правым.

Если оно поражено лишь настолько, что не ведет к параличу

правой руки, то по Liepmann'y, должна получиться картина ки-

нетической апраксий. Ыертапп'ом установлено, что если левая

чувствительно-двигательная зона отрезана от правой благодаря

очагу в мозолистом теле, правосторонние центры движения ли-

шаются своего руководства со стороны левосторонних, и в ре-

зультате подобного поражения получается левосторонняя апрак-

сия. Если же очаг нарушает связь между левым моторным цент-

ром и лежащими кзади (а может быть и кпереди) центрами, то

получается двусторонняя идеокинетическая апраксия. Liepmann

дает следующую классификацию расстройства действия, которая

обнимает все относящиеся сюда возможности мозговых локали-

заций. Действия могут быть расстроены: вследствие потери оп-

тических, акустических и тактильных восприятий (кортикальная

слепота, глухота, анестезия), затем вследствие потери кинесте-

тических ощущений (это случаи кортикальной атаксии), далее

вследствие расстройства узнавания и потери сенсорных образов

воспоминания, агнозии (душевная слепота, глухота). За этими

расстройствами следует идеаторная апраксия, являющаяся в ре-

зультате общей разрухи всех тех факторов, составляющих идеа-

торную часть всякого действия. Потом идет моторная апраксия,

как невозможность реализовать правильно составленный идеа-

торный план действия. Еще ближе к параличу стоит потеря са-

мих кинестетических представлений — это душевный паралич и,

наконец, невозможность действий может быть обусловлена, ко-

нечно, параличом.

На основании собственных 55 случаев афазии и 30 случаев

апраксий, из них 9 с анатомическим материалом, а также на

основании литературных материалов нам кажется возможным

выставить следующие положения.

1. Словесная глухота, или сенсорная афазия, не есть интеллек-

туальное расстройство, но и не является сенсорным дефектом в

буквальном смысле слова. Она должна быть рассматриваема как

расстройство вторичной идентификации, гностической функции

и потому правильнее всего^ее называть агностической афазией, а

словесную глухоту при ней — agnosia acustica verbalis. Расстройства

интеллекта у афазиков довольно часты: кроме органических при-

чин со стороны мозга, в самой потере слова кроется момент, зат-

рудняющий течение высших умственных процессов.

2. Клинические наблюдения убеждают нас в существовании

настоящей моторной афазии без наличия словесной глухоты. Ана-

лиз таких афазий с точки зрения апрактических расстройств убеж-

дает нас в том, что при подобной афазии все расстройство огра-

ничивается сферой, организующей отдельные движения мышц

органов речи в речь. Подобно тому как и при апраксии нет агно-

стических элементов, так и для моторной афазии, которую лучше

называть апрактической, словесная глухота не типична. Постули-

руя обязательность для афазии Вгоса словесной глухоты, P.Marie

игнорировал возможность совместного существования небольших

остатков не совсем выравнившейся сенсорной афазии.

3. Внутреннюю речь следует признать как на основании пси-

хологического самоанализа, так и на основании патологических

случаев потери ее при афазии Вгоса, при чем особенно доказан-

ной является аграфия при очагах, ограничивающихся исключи-

тельно зоной Вгоса.

4. Расстройства экспрессивной речи при типичной афазии Вгоса

резко отличаются от анартрических расстройств. Иногда очаг

может вызвать и поражение кортикобульбарного пути и тогда к

афазии может присоединиться и анартрия, особенно при дву-

сторонних поражениях.

5. Очаг в левой лентикулярной зоне может вызвать анартрию,

если он прерывает левый кортикобульбарный путь и, кроме того,

волокна, идущие от левой зоны Вгоса через мозолистое тело к

правосторонним центрам мышц языка, нёба, губ; объясняется

это тем, что речь идет о непарных органах, как язык, губы, нёбо

и т.д. Однако описаны случаи больших поражений лентикуляр-

ной зоны без афазии и, наоборот, афазия без малейшего пора-

жения лентикулярной зоны.

6. Центр афазии Вгоса следует искать кроме в pars tringularis и

p. operculars третьей лобной извилины, отчасти и в передних от-

делах передней центральной извилины, нижнем крае второй лоб-

ной извилины и отчасти передней части островка. Афазия может

быть вызвана частичным поражением этой большой области.

7 Афазические расстройства, в частности агностическая афа-

зия, в широкой мере подлежат реставрации. Моторный афазик

по мере увеличения его запаса слов иногда напоминает анартри-

ка, так как он так же медленно и трудно посылает импульсы от

предполагаемого центра Вгоса к кортикальным проекциям мышц

речевого аппарата.

8. Предположение, что апраксия обусловливается очагом, изо-

лирующим левые центральные извилины, приходится модифи-

цировать в том смысле, что к апраксии ведут очаги в gyrus su-

pramaginalis, прекращающие путь волокон, идущих от центров

мышечного и локализационного чувства и, по-видимому, кинес-

тетических представлений, находящихся в теменных извилинах,

к передней центральной извилине.

9. Анатомический материал, подтверждающий значение лоб-

ных извилин для апраксий в смысле Hartmanrta и Goldstein'а,

следует пока признать недостаточным.

Журнал невропатологии и психиатрии. —

М., 1911. - Кн. 5-6.

С. Н. Давиденков

Симптоматология расстройств

экспрессивной речи

...Наибольшее влияние как на понимание, так и на описа-

ние парафазии оказали гениальные соображения С. Wernicke и

L. Lichtheim 'а о механизме «внутренней речи». Дело идет о

знаменитой схеме, сообразно которой парафазия встречается при

3-х из 7-ми возможных афазических симптомокомплексов: при

транскортикальной сенсорной, кортикальной сенсорной и про

водниковой афазии; моторная афазия встречается также в 3-;<

формах моторной афазии: транскортикальной, кортикальной и

субкортикальной. Существует какой-то контроль звукового цен-

тра над двигательным центром речи, при отсутствии которого

этот последний не парализуется вполне, как при моторной афа-

зии, а работает неправильно, некоординированно, безконтроль-

но. Контроль этот осуществляется целостью центра Wernicke и

связью его с центром Вгоса, а по Lichtheim

у для этого требуется и

целость пути, связывающего центр Wernicke с высшими центрами

сознания. В чем же состоят эти изменения экспрессивной речи,

зависящие от поражения звукового ее центра и как отличить их от

чисто двигательных ее расстройств? Расстройства эти, как гово-

рит Wernicke, состоят в легком смешивании слов, т. е. в том, что

называется теперь вербальной парафазией. Больной употребляет

те же самые слова один раз верно, другой раз — неправильно, без

всякой закономерности. Не существует определенного запаса слов,

если понимать под этим лишь правильно употребляемые слова.

При этом больной не сознает того, правильно или нет употребля-

ет он то или другое слово в речи. В этих словах дан ясный и

объективный критерий парафазии, зависящей от сенсорно-афа-

зического комплекса: 1) парафазия носит характер вербальный.

2) запас слов не фиксирован, т.е. не ограничен, больной в состоянии

произнести всякое слово, только не всегда кстати.

Другая попытка той же эпохи описать и объяснить парафа-

зию, принадлежащая KussmauVy, заключается в следующем: па-

рафазия есть расстройство речи, при котором связь представле-

ния и его словесного образа до такой степени становится бес-

порядочной, что вместо целесообразных словесных образов по-

являются образы нецелесообразные, или даже вполне чуждые и

непонятные. Физиологическим аналогом этой парафазии Kus-

smaul считает случайные оговорки в речи («Versprechen»), при-

чина которых лежит в рассеянности внимания. Недостаток вни-

мания, который может достигать степени настоящей спутанно-

сти сознания, лежит обыкновенно и в основе болезненной па-

рафазии. Эта теория, не связывающая обязательно парафазии

ни с моторной, ни с сенсорной формой афазии, не оставила в

дальнейшей литературе вопроса заметного следа, между тем как

воззрения Wernicke— Lichtheim'a легли в основу целого ряда

исследований.

Вот как определяет это расстройство Pitres (1899): парафазия

есть расстройство устной речи, благодаря которому больные, хотя

достаточно интеллигентные и прекрасно знающие, что они хо-

тели бы сказать, употребляют непроизвольно для обозначения

своих мыслей неподходящие выражения; таким образом, несмотря

на правильность их идей, их речь становится неправильной и

несвязной и может сделаться иногда совершенно непонятной.

Pitres справедливо указывает на то, что до сих пор на парафазию

обращали слишком мало внимания. В классических руководствах

рассматривают эту форму то как разновидность моторной афа-

зии, то как симптом сенсорной афазии, еще чаще ее вовсе игно-

рируют. По Pitresy однако парафазия, как и амнестическая афа-

зия, заслуживает особого места между моторной и сенсорной

афазиями. Pitres первый встал на путь чисто-симптоматологи-

ческого изучения парафазии и дал ее мастерски написанную кли-

ническую картину. Парафазия появляется внезапно; в других

случаях она развивается постепенно из весьма ограниченной или

вполне отсутствующей речи. Парафазия может быть чистой, т. е.

представляет единственный симптом расстройства речи больного,

может быть и комбинированной с другими расстройствами речи: с

дизартрией, с сенсорной афазией, с алексией, с амнестической

афазией. Парафазия выражается в 3-х формах: парафазия при

устной речи, при чтении вслух и при письме.

Самый термин «парафазия» достаточно понятен. Следуя боль-

шинству авторов, мы в дальнейшем изложении будем говорить

про парафазию вербальную (когда правильно произнесенное не-

верное слово замещает собою нужное слово) и литеральную (когда

слово более или менее извращено).

Следующие признаки предложены... для отличия парафазии

от моторной афазии:

1. Вербальный характер парафазии. Этот критерий был введен

еще Wernicke и разделяется большинством авторов. При мотор-

ной афазии вербальная парафазия отсутствует.

2. Запас слов при сенсорной парафазии, в отличие от афазии

моторной не ограничен.

3. При парафазии грамматическая конструкция фраз сохране-

на, при неполной моторной афазии она расстроена.

4. Речь при парафазии обильна, может наблюдаться logorrhoea.

5. При сенсорной парафазии наблюдают симптом персеверации.

6. И эхолалии.

7 Артикуляция не затруднена при парафазии, затруднена при

неполной моторной афазии. Monakow указывал специально на за-

медление и затруднение в начале или перед труднопроизноси-

мым словом у моторного афазика; впрочем, тот же Monakow ука-

зывал и на то, что имеющиеся у моторных афазиков речевые

остатки артикулируются ими обычно без затруднения.

8. У парафазиков имеется своеобразно измененный, ускорен-

ный и подчас странный ход идей.

9. Моторная афазия, в отличие от парафазии, улучшается при

пении и повторении (Dejerine), при пении и речи наизусть (Mo-

nakow, Moutier). Парафазия при этих условиях сохраняется.

10. Парафазик спонтанно говорит лучше, чем в ответе на воп-

росы.

11. И, наконец, общим сопутствующим явлением при пара-

фазии должна быть одновременно существующая сенсорная афа-

зия,

Таковы критерии. Особняком здесь стоит Pitres, признающий

«чистую» парафазию, считающий ее совершенно независимой от

поражения центра Wernicke и лишь случайно иногда комбиниру-

ющейся с нею.

Парафазия, согласно большинству современных авторов, бы-

вает двоякой: моторной, т.е. представляющей из себя слабую сте-

пень моторной афазии, и сенсорной, т.е. зависящей от недостатка

контроля речи со стороны испорченного центра звуковых образов

слов. Есть, значит два вида неполного расстройства экспрессив-

ной речи, есть две парафазии, которые возможно различить кли-

нически, для чего и предложен был целый ряд «клинических кри-

териев» (1. Вербальная парафазия. 2. Запас слов. 3. Грамматичес-

кая конструкция. 4. Речевой зуд и скудость речи. 5. Персеверация,

6. Эхолалия. 7 Затруднение артикуляции. 8. Странный ход идей у

парафазиков. 9. Повторение. 10. Речь на память. 11. Спонтанная

и разговорная речь. 12. Сознание дефекта речи — Г В.). Мы про-

смотрели их, и должны теперь сделать тот общий вывод, что нич-

то не доказывает нам существования двух парафазии, что все эти

клинические признаки могут комбинироваться в любых комбина-

циях, и ни один из них не является обязательным спутником сен-

сорной афазии, а также не развивается параллельно со степенью

ее. Единственный вывод отсюда был бы тот, что парафазия еди-

ная, — так как нельзя клинически делить ее на 2 подвида, — есть

лишь более легкая форма моторной афазии, так как ничто не до-

казывает нам, чтобы симптом этот стоял действительно в связи с

повреждением центра звуковых образов слов.

Итак, изучение ряда афазиков заставило меня придти к выво-

ду, что нет возможности симптоматологически разделять два вида

парафазии, что реальными фактами не оправдываются meopemi

чески выведенные комбинации ;и;рсфази'^

мое, что поэтому мы должны говорить лишь об единой парафазии.

Давиденков С Н. Материал учению об афазии. Сим-

птоматология расстройств экспрессивной речи. М.

1915.

Г. Хэд

Афазия и сходные расстройства речи

Основные выводы

1. Речь и пользование языком в самой широкой форме требу-

ет сохранности и взаимодействия целой серии сложных процес-

сов. Они являются приобретенными и произвольными и сводят-

ся в конечном счете к упорядоченной и гармоничной совмест-

ной работе сознательных, подсознательных полностью автома-

тизированных функций.

2. Эта приобретенная форма поведения нарушается при лю-

бом вмешательстве в упорядоченные физиологические процес-

сы, от которых она зависит.

3. В результате нарушается функция как целостный акт, а не

составляющие ее «элементы».

4. Этой группе функций высокого уровня, которые наруша-

ются при данном расстройстве речи, я присвоил термин «симво-

лическое формулирование и выражение» (simbolic formulation and

expression). Это чисто эмпирическое название, которое мы выб-

рали, чтобы показать, что глубже всего поражается способность

пользоваться такими символами, как слова и числа.

5. Акты символического выражения интегрируются на более

высоком уровне, чем движения. Это явления более высокого

порядка, чем зрение и слух. Поэтому и клинические симптомы

не могут быть классифицированы как «моторные», «зрительные»

и «слуховые» дефекты речи.

6. Более того, клинические данные не подтверждают положе-

ния о том, что различные формы нарушения пользования язы-

ком могут быть классифицированы как дефекты речи, чтения и

письма. Это чисто лингвистические обозначения различных дей-

ствий человека, которые не соответствуют специфическим груп-

пам психических функций.

7 Группа функций, классифицированных как символическое

выражение, неоднородно нарушается при различных случаях

афазии, что проявляется в глубоких различиях клинической сим-

птоматики. Каждый симптом представляет собой реакцию от-

дельного индивидуума на анормальные условия. Однако анализ

различных форм расстройств речи показывает, что их можно

ориентировочно классифицировать на группы, обладающие об-

щими чертами. Каждую я назвал в соответствии с наиболее гру-

бым дефектом употребления слов. Предлагаемые термины явля-

ются чисто индикативным и не ставят своей задачей определить

какой-либо специфический набор психических функций.

8. Вербальная афазия характеризуется трудностями образова-

ния слов во внешней и внутренней речи. Иногда больной стра-

дает почти полной немотой и не может даже повторить сказан-

ное. Понимание значения слов значительно лучше, чем способ-

ность их произнести. Больной понимает большую часть того, что

слышит. Внутреннее чтение затрудняется трудностями запоми-

нания серий слов. В письме — такие же ошибки, как в артикули-

рованной речи. Называние чисел нарушено, но их значение со-

хранно. Кроме самых тяжелых случаев больные могут произво-

дить счетные операции. Нарушение в основном охватывает вер-

бальную структуру и слова как составную часть фразы при со-

хранном значении и номинативном смысле.

Синтаксическая афазия — это в основном расстройство рав-

новесия и ритма, при этом значительно страдает синтаксис. У

больного большой запас слов, но нарушается их объединение

во фразы, это приводит к жаргонафазии и затрудняет даже внут-

реннюю вербализацию. Письмо лучше, чем артикулированная

речь. Больной понимает почти полностью обращенную речь,

но в быту страдает от невозможности рассказать, что он услы-

шал или прочел. Трудности возникают не только в построении

фразы, но и в ее запоминании, в результате чего разговор зат-

рудняется или становится невозможным. Однако понимание

значения слов всегда лучше, чем возможности употребить их в

бытовой коммуникации.

Номинативная афазия характеризуется утратой способности к

называнию и трудностям понимания значения слов и других сим-

волов. Больной не только не может назвать предметы, помещен-

ные перед ним, но затрудняется выбрать один из них по назван-

ному или написанному слову. Такие больные читают с большим

трудом, письмо грубо нарушено, больным трудно назвать цифры

и буквы. Больному недоступна игра в карты, так как там надо

быстро понять название и значение карты, но он может играть в

домино и шашки.

Семантическая афазия характеризуется трудностями полного

понимания значения слов и фраз, кроме непосредственно пря-

мого значения. Кроме того, страдают некоторые и невербализо-

ванные функции. Больной может понять слово или короткую

фразу, но не понимает значение всего высказывания, поэтому

он не понимает полностью инструкций, предъявляемых устно

или письменно. Он не может передать общий смысл услышан-

ного, прочитанного или увиденного. Такие больные могут чи-

тать и писать, но делают это неаккуратно, путаясь. Счет поряд-

ковый сохранен, больной узнает числа, значения монет, но ариф-

метические операции нарушаются, так как больной не понимает

сущности требуемой операции. Грубо нарушается конструктив-

ная способность как в логическом мышлении, так и в манипуля-

циях.

9. Чем труднее интеллектуальная задача, заключающаяся в

тексте на символическое выражение, тем скорее и глубже она

нарушается.

10. Степень и формы нарушения определенной способности

зависят от достигнутого уровня. Недавно приобретенные формы

поведения глубже и менее специфично нарушаются, чем формы,

приобретенные на более ранних этапах жизни индивидуума. Та-

ким образом, артикулированная речь и понимание обращенной

речи имеют специфические дефекты при разных формах афазии,

а письмо и арифметические операции страдают менее своеоб-

разно.

11. Каждая специфическая форма афазии зависит от преобла-

дающего нарушения некоторых аспектов символического выра-

жения. При восстановлении первыми возвращаются менее пост-

радавшие функции. Результаты, полученные на разных стадиях

восстановления, помогают понять так называемые «частичные»

случаи, когда дефекты речи были легкими с самого начала.

12. При повторном нарушении речи больше страдают те, ко-

торые первоначально были нарушены грубее. Кроме структур-

ных поражений регресс может вызвать приступ эпилепсии, уста-

лость, волнения.

13. Непосредственное пользование зрительными образами

может быть интактным, однако больные могут с трудом пользо-

ваться ими при символическом выражении и ответах на слова и

другие символы. Внутренние образы сохраняются, но нарушает-

ся способность превращать их в материал для логического мыш-

ления.

К проблеме локализации

1. Не существует центров речи, письма, чтения и других форм

речевого поведения. Однако есть области мозга, поражение ко-

торых нарушает символическое выражение. У правшей это бы-

вает при поражении левого полушария.

2. Форма афазии меняется от локализации поражения. Пора-

жение мозга различно нарушает последовательность сложных

процессов, необходимых для обычной речи, и дает разные кли-

нические симптомы.

3. Поражение нижних отделов центральной извилины и бли-

жайших участков вызывает трудности нахождения вербальных

форм выражения мысли. Поражение височной доли приводит к

нарушению ритма и трудностям грамматической структуры, речь

превращается в жаргон. Поражение в области между постцент-

ральной бороздой и затылочной долькой нарушает понимание

значений, как вербальных, так и общих. При разрушении облас-

тей, окружающих ангулярную извилину, в основном страдают

номинативные значения слов. Если поражается область супрамар-

гинальной извилины, больной с трудом понимает полный смысл

логических выражений, предъявляемых устно и письменно.

4. В каждом речевом акте участвуют и корковые и подкорко-

вые механизмы. Чем глубже поражение, тем более стойкими и

продолжительными будут нарушения речи. Нет абсолютного ка-

чественного различия или другого критерия для различения по-

следствий коркового и подкоркового поражения мозга.

Афазия и восстановительное обучение. Тексты / Под ред.

Л. С. Цветковой, Ж. М. Глозман. - М., 1983. — С. 41-45.

А. Р. Лурия

Травматическая афазия

Травматические афазии могут принимать разные формы и

протекать с различной глубиной поражения... начиная от тоталь-