Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

Травмоопасная производственная ситуация № 51/207-05

возникла 29 августа 2005 г. в 14 ч. в организации КФХ «Ротнов» Шипуновского района

Алтайского края, и привела водителя КАМАЗа Ч.А.Д. в возрасте 45 лет к несчастному слу-

чаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Поле № 7 находится в 500 м в западу от мехтока ООО «Метель». С восточной стороны

поля к нему примыкает пшеничное поле. На нем видны следы колес автомобиля КАМАЗ.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Автомобиль КАМАЗ-55102, самосвал 1987 г. выпуска.

Обстоятельства несчастного случая:

Ч.А.Д. 29 августа 2005 г., проверив техническое состояние автомобиля, находящегося

на площадке мехтока, выехал в поле вывозить сенаж. Во второй половине дня во время рабо-

ты двигатель автомобиля заглох. При осмотре машины Ч.А.Д. обнаружил порыв топливо-

провода перед фильтром тонкой очистки. После устранения этой неисправности двигатель

завелся, но услышав шелест бендикса стартера, решил устранить эту неисправность, для чего

он включил первую передачу, нажал педаль тормоза и отпустил педаль сцепления, заглушил

двигатель, рычаг переключения скоростей поставил в нейтральное положение, выключил

массу, снял реле стартера и разомкнул контакты. Поставив реле на место Ч.А.Д., открыл ка-

пот, перемкнул клеммы реле стартера, но двигатель не завелся. После этого Ч.А.Д. не убе-

дился в том, что автомобиль заторможен стояночным тормозом, с целью запуска двигателя

перемкнул отверткой клеммы стартера, при этом водитель находился под автомобилем, дви-

гатель завелся и автомобиль тронулся с места. В результате автомобиль редуктором заднего

моста совершил наезд на Ч.А.Д., который при этом получил телесные повреждения. Проез-

жавший мимо тракторист М.В.Ю., увидел движущийся на малой скорости КАМАЗ без води-

теля и остановил его. Ч.А.Д. обнаружили лежащего без сознания в борозде от колес автомо-

биля. В 14 ч. 40 мин. пострадавшего забрала скорая помощь, и он был доставлен в районную

больницу. При техническом осмотре КПП оказалась неисправна – первая передача не вы-

ключалась рычагом переключения скоростей.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Разрыв симриза костей таза, перелом VIII-XI ребер слева, перелом внутреннем лодыж-

ки правой голени – это тяжелая травма.

На рисунке 5.24 «Дерево событий» даны дополнительные сведения о происшествии.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Водитель КАМАЗа;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 12 лет (5

месяцев в данной организации);

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилась;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неисправность электрооборудования и КПП;

2 – Неудобство рабочей позы (лежа под машиной);

3 – Самовключение автомобиля при запуске двигателя.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ;

2 – Эксплуатация неисправной машины;

3 – Неприменение средств защиты (стояночный тормоз не был включен).

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Инженер-механик К.А.Ф. не обеспечил надлежащую организацию и контроль за

техническим состоянием машины;

2 – Пострадавший Ч.А.Д. нарушил требования безопасности;

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести обучение и проверку знаний специалистов по охране труда;

2 – Провести внеплановый инструктаж работников хозяйства;

3 – Осуществлять постоянный контроль выполнения сменных заданий;

4 – Провести обучение и проверку знаний по безопасности труда;

5 – Проводить более тщательную проверку технического состояния автотранспорта.

Рисунок 5.24 – Дерево событий несчастного случая

Производственная ситуация № 62/218-05,

которая возникла 12 сентября 2005 г. в 15 ч. 40 мин. в организации «Сельскохозяйст-

венный производственный кооператив (СПК) ордена Ленина» колхоз им. И.Я. Шумакова в с.

Барановка Змеиногорского района Алтайского края с рабочим И.А.В. в возрасте 57 лет и

привела его к несчастному случаю со смертельным исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел у весовой МТФ № 3 СПК «Колхоз им. И.Я. Шумакова»,

расположенный в 250 м на восток от с. Гальцовка Змеиногорского района. Данный qip3,5 м)

с уклоном примерно 12 градусов. Через 43,8 м съезд соединяется с полевой дорогой, которая

расположена с востока на запад. В 50 м от весовой на запад расположена куча грунта высо-

той 1 м, с севера от которой расположен трактор МТЗ-80л с прицепом 2-ПТС-4 (с металли-

ческой емкостью 45 куб. м), загруженным соломой. Трактор находится в направлении с се-

веро-востока на юго-запад и лежит на левом боку.

Схема места происшествия дана на рисунке 5.25.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Трактор колесный МТЗ-80л (Минский тракторный завод, 1985 г. выпуска), прицеп

тракторный 2-ПТС-4 (Россельхозтехника, 1986 г. выпуска) с емкостью 45 куб. м (не про-

шедший технический осмотр).

Обстоятельства несчастного случая:

12 сентября 2005 г. согласно распоряжения « 322-л от 12.09.05 г. тракторист И.А.В. был

направлен в звено на вывозку соломы с поля на сеновал МТФ № 3. В 8 ч. Тракторист пришел

на работу, получил путевку, произвел сцепку трактора МТЗ-80л с прицепом тракторным 2-

ПТС-4, поехал на погрузку соломы. Примерно в 15 ч. И.А.В. подъехал на весовую в четвер-

тый раз, весы были заняты, тракторист остановился перед весовой. Весовщик Б.Л.Д. вышла

из помещения весовой и махнула рукой И.А.В., чтобы он проезжал мимо весовой на разгруз-

ку. Но И.А.В. объехал весовую с севера и поставил трактор с прицепом на весы по направле-

нию на запад, вышел из кабины (не заглушив двигатель трактора) и зашел в помещение ве-

совой. Затем тракторист и весовщик в окно увидели, что трактор начал самопроизвольное

движение под уклон. И.А.В. покинул весовую, догнал трактор, обежал его спереди и попы-

тался вскочить в кабину с левой стороны, но был сбит задним левым колесом трактора и по-

пал под колеса тракторного прицепа. Затем трактор, проехав еще 28 м, уперся в кучу с зем-

лей и повалился на левый бок. Тракторист М.В.Н., ставший свидетелем происшествия, вы-

звал скорую помощь. В результате полученных травм И.А.В. скончался.

1 – трактор МТЗ-80л;

2 – прицеп;

3 – место наезда трактора на пострадавшего;

4 – движение трактора к весам;

5 – самопроизвольное движение трактора;

6 – весы;

7 – весовая.

Рисунок 5.25 – Схема места происшествия

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Открытая черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, с разрушением вещест-

ва головного мозга.

На рисунке 5.26 в виде схемы «дерево событий» происшествия даны дополнительные

сведения, которые всегда рассматриваются экспертами при расследовании несчастных слу-

чаев.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Тракторист-машинист, возраст 57 лет;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 7 месяцев

(в том числе в данной организации 7 месяцев);

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – проведена;

6 – Обучение по охране труда – не проводилась;

7 – Проверка знаний по охране труда –

не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Движущиеся машины, механизмы;

2 – Самовключение ходовой части трактора;

3 – Работающий трактор, оставленный без присмотра.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации тракторов (п.12.8 ПДД),

п.3.5 инструкции № 18 по охране труда;

2 – Эксплуатация неисправного прицепа (п.2.2.6 ПОТ РМ-008-99);

3 – Недостатки в обучении и допуске к самостоятельной работе (п.4.4, 4.8 ПКТ

12.0.004-90, п.8.3 ПОТ РМ-00-99;

4 – Устранение неполадок на ходу трактора.

IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1 – Механик отделения № 1 СПК «Колхоз им. Шумакова» нарушил п.2.2.6 ПОТ РМ-008-

99, п.15 распоряжения № 1 по СПК;

2 – Управляющий отделением № 1 СПК нарушил п.4.1, 4.5 ГОСТ 120.004-90;

3 – Главный инженер СПК нарушил п.8.3 ПОТ РМ-008-99;

4 – Председатель СПК нарушил ст.212 ТК РФ;

5 – Пострадавший И. нарушил п.12.8 ПДД.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Оборудовать весы отбойным брусом или упорами, препятствующими самопроиз-

вольному ходу машины;

2 – Провести обучение и проверку знаний трактористов по безопасности труда;

3 – Провести внеплановый инструктаж трактористов.

Рисунок 5.26 – Дерево событий несчастного случая

Производственная ситуация № 90/251-05,

возникшая в организации ОАО «Алейский маслосыркомбинат» г. Алейска Алтайского

края 18 октября 2005 г. в 9 ч, которая привела к несчастному случаю со смертельным исхо-

дом Б.В.А. в возрасте 50 лет.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Гаражный бокс, расположен на территории ОАО «Алейский маслосыркомбинат». Дли-

на гаража 25 м, ширина 15 м, высота 5 м. В гараже имеется 3 оконных и 2 дверных проема.

Вход осуществляется с восточной стороны. У правой стены гаража, вплотную прижатый к

стене задней частью стоит трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35, 1991 года выпуска. Расстояние

от ближайшего левого угла до края трактора около 2 м 80 см. Кабина трактора, двигатель

опечатан (бумажная лента) оттиском круглой печати «Для пакетов Алейская межрайонная

прокуратура Алтайского края». Целостность бумажной ленты с оттисками печати не нару-

шена. На грунте, на расстоянии около 2 м от ковша в противоположную от него сторону

имеется след волочения ковша. С правой стороны (по ходу трактора вперед) у передней час-

ти гусеницы имеется насыпь грунта высотой около 45 см, шириной около 65 см. Сама гусе-

ница до половины передней своей части находится в углублении размером от 3 до 10 см. При

осмотре двигателя установлено, что отсоединен провод от магнето пускового двигателя.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35, 1991 года выпуска, заводской номер 645010, двига-

тель номер 183225.

Обстоятельства несчастного случая:

Б.В.А. работал на ОАО «Алейский МСК» трактористом транспортного цеха с 19 апреля

2005 г. За ним был закреплен трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35. 18 октября, в день проис-

шедшего несчастного случая, Б.В.А. пришел в диспетчерскую для получения путевого листа

и производственного задания в 8 ч. Пройдя предрейсовый осмотр, Б.В.А. вместе с трактори-

стом К.Н.Ю. взяли путевые листы и пошли в тракторный гараж. К.Н.Ю. завел трактор МТЗ и

выехал в котельную грузить уголь. Около 9 ч. грузчики Г.А.П. и Г.В.Д. пришли в трактор-

ный гараж наточить лопаты для зачистки железнодорожной линии. Они увидели, что мехло-

пата (трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35) работает на больших оборотах, упершись о заднюю

стену гаража, вокруг клубы пыли и выхлопного газа, в гараже никого не было. Грузчик

Г.А.П. сообщил об увиденном начальнику транспортного цеха М.В.В., который сразу при-

бежал в тракторный гараж и заглушил двигатель трактора ДТ-75 с навеской ПБ-35. После

чего позвал Б.В.А., но никто не откликался. Затем М.В.В. произвел осмотр трактора (мехло-

паты), где обнаружил, что под левой гусеницей лежит труп Б.В.А. М.В.В. вызвал бригаду

скорой помощи, милицию и сообщил о несчастном случае руководителю.

В соответствии с заключением экспертизы, проведенной экспертом Алтайской краевой

общественной организации специалистов судебно-технической экспертизы, следует, что все

механизмы трактора исправны, кроме блокировки запуска пускового двигателя при вклю-

ченной скорости. Блокировка запуска пускового двигателя была отключена (был отсоединен

провод от магнето пускового двигателя), произошел запуск пускового, а затем и основного

двигателя при включенной задней скорости коробки передач.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Явились множественные переломы костей скелета с разрушением вещества головного

мозга, внутренних органов. Согласно акта судебно-химического исследования № 10010 от

01.11.05 г. в мышце трупа метилового, этилового, пропилового спиртов не обнаружено.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Тракторист;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 5 лет 1 ме-

сяц;

3 – Вводный инструктаж – проведен 18.04.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 04.10.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 19.04.05 г. по 29.04.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – не требуется;

7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неисправность пусковой системы трактора;

2 – Отсутствие чувства опасности при запуске двигателя;

3 – Движущиеся машины.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ;

2 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств в

неисправном состоянии.

IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1 – Начальник транспортного цеха не обеспечил безопасную эксплуатацию трактора;

нарушена ст. 212 ТК РФ; и п.п.16.2, 16.3 СТП по БТ в организации;

2 – Пострадавший Б. не проверил блокировку запуска двигателя.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж в подразделениях;

2 – Не допускать к эксплуатации ТС без блокировки запуска двигателя.

Рисунок 5.27 – Дерево событий несчастного случая

Травматическая ситуация № 96/257-05,

возникшая в организации ОАО Алтайский приборостроительный завод (АПЗ) «Ротор»

г. Барнаула 19 октября 2005 г. в 15 ч. 45 мин., которая привела К.Б.И. 54 лет к несчастному

случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Территория ОАО Алтайский приборостроительный завод «Ротор» 656906 г. Барнаул.

Зарядный участок электрокар, цех № 21.

Оборудование, использование которого привело к травме:

Электротележка марки ЭК-2Б зав. № 784250, инв. № 42286, год выпуска 1988.

Обстоятельства несчастного случая:

19 октября 2005 г. по окончании работы в 15 ч. 45 мин. грузчик-транспортировщик

К.Б.И. на электротележке ЭК-2Б подъехал к электрокарному участку цеха № 21 для поста-

новки тележки на стоянку и подзарядки аккумуляторных батарей. При заезде в помещение

участка задним ходом из рычага управления контроллером вылетела шпонка, что помешало

К.Б.И. установить контроллер в нейтральное положение. К.Б.И. растерялся и вместо того,

чтобы отпустить педаль тормоза (при отпускании педали тормоза срабатывает механический

тормоз и отключается подача напряжения на ходовой электродвигатель. Раздел IV п.3 инст-

рукции по эксплуатации на электротележку ЭК-2Б), он еще сильнее начал давить на педаль.

Движение тележки было направлено на электроподъемник ЭКП-750. Тогда К.Б.И. попытался

спрыгнуть с электротележки, но неудачно и его правая нога попала между тележкой и про-

тивовесом подъемника. На крик К.Б.И. прибежал водитель П.В.А., который позвал Т.Г.С. и

У.А.А. Все вместе они откатили электротележку и освободили пострадавшего. Далее его

доставили в травмпункт. Пришедшая скорая медицинская помощь доставила К.Б.И. в отде-

ление травматологии МУЗ Городская больница № 1.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Открытый перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней третей

со смещением отломков.

На рисунке 5.28 указаны дополнительно важные сведения о происшедшем несчастном

случае.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Грузчик-транспортировщик;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 34 года 4

месяца;

3 – Вводный инструктаж – проведен 11.01.1984 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 05.10.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – проводилось 27.07.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неисправность оборудования;

2 – Ошибочные действия пострадавшего;

3 – Аварийная ситуация – разрушилось тормозное устройство;

4 – Психическое расстройство при аварийной ситуации.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Отсутствие контроля за техническим состоянием электрокары;

2 – Низкий уровень профессиональной подготовки пострадавшего;

3 – Неадекватные действия оператора в аварийной ситуации.

IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1 – Начальник цеха 3 не обеспечил организацию контроля за техническим состоянием

электротележки (нарушены межотраслевые правила п.4.1.12);

2 – Ошибочные действия пострадавшего.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж с водителями электротранспорта;

2 – Обсудить детально на собрании несчастный случай.

Рисунок 5.28 – Дерево событий несчастного случая

5.3.1 – Обобщающие характеристики происшествий травмирования водителей

собственным транспортом

В происшествии № 7/162-05 тракторист-машинист предпринял попытку на ходу дви-

жущегося комбайна влезть в кабину, но из-за алкогольного опьянения выполнить это не смог

и попал под колеса машины. Не ясно, по какой причине он оказался вне кабины при рабо-

тающем комбайне.

В происшествии № 8/163-05 сложилась похожая ситуация – наезд собственного грей-

дера и дело кончилось смертельным исходом при попытке на ходу влезть в кабину. Движе-

ние грейдер начал самопроизвольно в момент запуска двигателя. Несовершенство конструк-

ции позволяет запуск двигателя при самовключении КПП.

В ситуации № 51/207-05 из-за неисправности электрооборудования и коробки переме-

ны передач (КПП), водитель, устраняя неисправность и находясь под машиной, был травми-

рован самопроизвольно начавшей движение собственной машиной. Данный случай указыва-

ет на конструктивные недостатки машины. При устранении этих недостатков возникает

травмирование.

В ситуации № 62/218-05 гибель тракториста от собственной машины показывает несо-

вершенство наших машин. В мероприятиях рекомендуется поставить отбойный брус от «са-

мохода». Но это решение не является кардинальным.

Смертельный несчастный случай № 90/251-05 так же напоминает о неисправности пус-

ковой системы трактора, приведшей к гибели работника.

Тяжелый несчастный случай № 96/257-05 также обусловлен неисправностью производ-

ственного оборудования.