Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

281

Производственная травмоопасная ситуация № 47/203-05

в СПК «Луковский» Панкрушихинского района Алтайского края возникла 25 августа

2005 г. в 9 ч. 30 мин., которая привела рабочего Д.И.С. в возрасте 40 лет к несчастному слу-

чаю со смертельным исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на территории Машинотракторной мастерской (МТМ),

принадлежащей СПК «Луковский». Трактор К-700А находился в сцепке с плугом.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Трактор К-700А с навесным сельскохозяйственным агрегатом плугом Кировский трак-

торный завод 1988 года выпуска инвентарный номер 29 госномер 62-25АВ сварочный аппа-

рат передвижной (данных нет).

Обстоятельства несчастного случая:

23.08.2005 г. гл. инженером СПК «Луковский» К.Г.К. было дано задание механизатору

Д.И.С. провести

техуход трактору К-700А и подготовить плуг к вспашке зяби. 24 августа

Д.И.С. с 16 ч. был отстранен от работы гл. инженером т.к. находился в алкогольном опьяне-

нии. 25 августа к 8 ч. Д.И.С. на ежедневную разнарядку не пришел. В начале рабочего дня

К.Г.К. выдал ему болты

для крепления лемеха. После разнарядки к механизатору О.П.М. по-

дошел Д.И.С. и попросил подвести к К-700А передвижной сварочный аппарат, работающий

от вала отбора мощности трактора МТЗ-80, чтобы срезать болт на отвале плуга. О.П.М. под-

вез сварочный аппарат и привел его в рабочее состояние. Гл.инженер К.Г.К. в это время на

территории МТМ не присутствовал, т.к. отлучился домой по личным вопросам. Д.И.С., не

имея допуска к электросварочным работам, взял держатель и отрезал болт на отвале плуга,

затем решил приварить ступеньку лестницы подъема в кабину к топливному баку трактора.

Для этого он попросил О.П.М. прижать оторванную подножку к баку, а сам начал произво-

дить сварку. После того как он произвел прихватку, О.П.М. отошел в сторону на расстояние

примерно около 5 м, в это время раздался хлопок. О.П.М. обдало пламенем и на нем загоре-

лась болоньевая куртка. Он снял с себя куртку и затушил ее. Потом, услышан крик Д.И.С. о

помощи, стал сбивать с него пламя. После того как удалось погасить пламя на одежде Д.И.С.

подбежавшие работники сообщили по телефону в скорую медицинскую помощь и в правле-

ние СПК «Луковский». В 8 ч. 40 мин. подъехал К.Г.К. и пострадавшего на автомобиле от-

правили в хирургическое отделение ЦРБ с. Панкрушиха, где ему был установлен диагноз:

Термический ожог тела общей площадью 95%, ожоги дыхательных путей, ожоговый шок

тяжелой степени. 4 сентября 2005 года в Панкрушихинской НРБ Д.И.С. скончался. По за-

ключению медицинского свидетельства о смерти № 132 от 05.09.2005 года

причиной смерти

явилось: ожоговая болезнь, термический ожог пламенем тела площадью 95% и дыхательных

путей 2, 3 и 4 степени.

282

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Механизатор;

2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 1 год 2 месяца;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неразрешенная, самовольная работа;

2 – Неподготовленность к сварочным работам;

3 – Взрыв бензобака от теплового воздействия сварки.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ;

2 – Нарушение технологии при ремонте техники;

3 – Отсутствие контроля за работой при ремонте.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Главный инженер не осуществил контроль за состоянием безопасности труда;

2 – Механизатор (пострадавший) нарушил инструкцию по безопасности труда.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Обсудить обстоятельства и причины несчастного случая в коллективе;

2 – Провести внеплановый инструктаж;

3 – Усилить контроль за правилами эксплуатации и ремонтом техники;

4 – Провести обучение и проверку знаний по охране труда механизаторов.

Рисунок 11.7 – Дерево событий несчастного случая

Квалификация и учет несчастного случая:

На основании собранных материалов расследования согласно статьи 23 «Положения об

особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и

организациях» № 73 от 24.10.2002 г. комиссия установила причины и обстоятельства несча-

стного случая, а также лиц, допустивших нарушения государственных нормативных требо-

ваний охраны труда и определила, что действия пострадавшего Д.И.С. в момент несчастного

283

случая обусловлены трудовыми отношениями с СПК «Луковский» и направлены в интересах

предприятия. Руководствуясь пунктом 2 и 3 настоящего Положения комиссия квалифициру-

ет несчастный случай, как несчастный случай на производстве подлежащим регистрации и

учету в СПК «Луковский».

Прилагаемые документы и материалы расследования:

1. Извещение о несчастном случае на производстве

2. Акт расследования тяжелого несчастного случая на производстве со смертельным

исходом

3. Акт формы Н-1

4. Свидетельство о смерти

5. Медицинское свидетельство о смерти

6. Заключение о степени тяжести.

7. Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая на производст-

ве.

8. Протокол опроса К.Т.К.

9. Протокол опроса О.П.М.

10. Протокол опроса Т.Е.Н.

11. Объяснительная Д.И.С.

12. Протокол осмотра места происшествия.

13. Схема места происшествия.

14. Фотографии трактора К-700А

15. Выписка из приказа № 1.

16. Доверенность родственников пострадавшего.

17. Выписка из журнала проведения инструктажа на рабочем месте.

18. Выписка из инструкции № 22 по охране труда.

19. Копия трудовой книжки.

20. Копия трудового договора

21. Копия справки о составе семьи.

22. Копия справки о среднем заработке за 12 мес.

23. Копия приказа закрепления сельхозтехники.

24. Копия табеля учета рабочего времени.

25. Копия свидетельства о браке.

26. Выписка из нормативных документов на которые имеются ссылки в материалах

расследования.

284

Производственная травмоопасная ситуация № 46/202-05

в организации ООО «Алтайснабстальконструкция» г. Барнаула, которая 22 августа

2005 г. в 13 ч. 40 мин. привела рабочего К.В.А. в возрасте 28 лет к несчастному случаю с тя-

желым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел при строительстве производственного здания СТО

«Мерседес» по адресу г. Барнаул, ул. Павловский тракт 249в. Для монтажа конструкций ис-

пользовался кран СКГ 40/63 в башенно-стреловом исполнении со стрелой 25м, минимальный

вылет 10 м. Место установки крана СКГ 40/63 представляет собой открытую строительную

площадку, расположенную в подвале здания СТО на отметке минус 3,8 м (в пролете Б-В ме-

жду осями 6-7 на расстоянии 8,5 м от стенки по оси Г). С противоположной стороны здания

в пролете Б-В на расстоянии 5 м от оси установлен кран КС 4372. С 1-ой по 5-ю ось, строя-

щегося здания были смонтированы прогоны и плиты перекрытия на нулевой отметке, а так-

же металлические фермы на отметке 4,2 м со 2-ой до 4-ой оси. Площадка стоянки крана по-

крыта дорожными плитами (4 плиты) размером 2×6 м. Кран стоит с небольшим уклоном на-

зад. Гусеницы не имеют отрыва от плоскости площадки, уклон площадки составляет менее

одного градуса. Стрела с маневровым клювом запрокинута назад за кабину крана, средней

частью лежит на фермах строящегося здания и деформирована. Треугольник маневрового

клюва распоркой пробил плиту перекрытия у третьей оси, крюковая подвеска пробила плиту

перекрытия, застряв в ней у 5-ой оси. Маневровый клюв, переломившись на ферме 2-ой оси,

соскользнув по стреле крана КС 4372 оголовком, находится на кабине машиниста крана. В

результате опрокидывания стрелы были деформированы пята стрелы, пята гуська, упор. Бал-

ка Ф 10 верхним концом опирается на машинное отделение передней части крана, нижний

конец балки упирается в землю между дорожными плитами, на которых установлен кран под

углом 76 º. Балка Ф 11 лежит на дорожной плите перед краном. Два двухпетлевых подстроп-

ника (диаметр каната 17,5 мм) находятся с правой стороны крана на расстоянии 1,5 метров.

Один строп длиной 4 м находится на перекрытии в районе 4-ой оси, второй строп находится

на земле в районе 5-ой оси. Место установки крана достаточно освещено естественным ос-

вещением.

Произведен осмотр места аварии, произведены замеры, сделаны фотографии. Кран в

период с 24.05.05 г. по 20.07.05 г. подвергался экспертизе промышленной безопасности, вы-

полненной ООО АДЦ «АРДЭК», имеющей лицензию Госгортехнадзора РФ № 00-ДЭ-003233

(КП) от 04.08.04 г. По результатам экспертизы состояние крана работоспособное, очередной

срок обследования назначен на 01.07.07 г. К паспорту прилагается акт экспертизы № 63-ТУ-

00794-2005 от 20.07.05 г. В паспорте отсутствует запись Госинспектора Алтайского межре-

гионального управления по технологическому и экологическому надзору о разрешении ра-

боты крана.

26.07.05 г. главный механик У

.А.Д. и и.т.р. по надзору за безопасной эксплуатацией

грузоподъемных кранов ООО «Алтайснабстальконструкция» Х.О.Б. разрешили его даль-

нейшую эксплуатацию с записью в вахтенном журнале крана. Ситуационный план аварии

крана СКГ 40/63 и схема потери устойчивости стрелы приведены на рисунках 11.8, 11.9.

285

Рисунок 11.8 – Ситуационный план аварии крана СКГ 40/63

а – предельно допустимое положение стрелы;

б – положение стрелы в момент начала запрокидывания.

Рисунок 11.9 – Схема потери устойчивости стрелы крана СКГ 40/63

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Монтажный гусеничный кран СКГ 40/63, рег. № 1554, зав. № 193, год выпуска 1978

Раменского механического завода.

Обстоятельства несчастного случая:

В 8 ч. 22 августа 2005 г. прораб ООО «Орбита-Строй» Б.Е.Н. и прораб ООО «Алтай-

сибстальконструкция» М.В.С. обговорили между собой последовательность работы крана

286

СКГ 40/63 в течение рабочего дня. Прораб Б.Е.Н. попросил срочно убрать металлические

балки, находящиеся в районе 7-8 оси строящегося здания, с целью последующей завозки в

этот район песка для выравнивания площадки. В 8 ч. машинист крана Л.В.В. произвел ос-

мотр узлов и механизмов крана и сделал запись в вахтенном журнале крана: «Кран техниче-

ски исправен». Прораб Б.Е.Н. в вахтенном журнале крана записал: «Установку крана прове-

рил, работу разрешаю». В 8 ч. 30 мин. прораб М.В.С. дал задание стропальщику К.В.А. и

машинисту крана Л.В.В. на уборку металлических балок и руководил их работой. В 13 ч.

прораб М.В.С. уехал с объекта в офис ООО «Алтайсибстальконструкция» для решения про-

изводственных вопросов. До 13 ч. с помощью крана были поданы с площадки между 7-8

осями на перекрытие нулевого цикла в районе 5-ой оси 12 балок и производилась подача

раствора и кирпича строителям ООО «Орбита-Строй». В 13 ч. 30 мин. прораб Б.Е.Н. обра-

тился к К.В.А. и Л.В.В., чтобы они ускорили освобождение площадки от оставшихся балок.

Стропальщик К.В.А. попросил электрогазосварщика П.И.В. (не аттестованного в качестве

стропальщика) помочь ему в работе. К.В.А. и П.И.В. с помощью двух петлевых подстропни-

ков (Ф 17,5 мм) произвели строповку двух балок Ф 10 и Ф 11 (общий вес – 312 кг). Данные

балки были расположены на расстоянии 9,3 м от оси вращения крана (наименьший вылет

маневрового клюва 10 м). Балки должны быть перемещены в общий пакет металлоконструк-

ций, который был расположен на расстоянии 7,5 м от оси вращения крана. Примененная

схема строповки не соответствовала требованиям типовой схемы строповки (подстропники

имели большой диаметр каната, не были подложены деревянные подкладки под стропы, груз

не был застроплен на «удавку»). Пакет металлоконструкций, состоящий из 20 балок должен

быть погружен в кузов автомобиля К.В.А. произвел строповку двух балок со своей стороны,

предварительно подняв краном груз на 0,5 м. Затем он помог П.И.В. застропить балки с его

стороны. После этого П.И.В. направился в сторону пакета металлоконструкций. Стропаль-

щик К.В.А. дал команду машинисту крана на подъем груза, оставаясь при этом у застропо-

ванного груза, придерживая его руками от раскачивания, сопровождая груз при его переме-

щении. Осуществив подъем груза лебедкой примерно на 0,5 м для уменьшения вылета стре-

лы, поскольку расстояние 7,5 м до места складирования груза меньше минимального вылета

10 м. Машинист крана Л.В.В. стреловой лебедкой произвел движение стрелой «назад», зная,

что у него есть запас хода стрелы до срабатывания концевого выключателя ВК-200А. Он вы-

полнял эту операцию с уверенностью, что в предельном положении концевой выключатель

отключит стреловую лебедку. Однако, концевой выключатель не отключил лебедку, так как

был не исправен. В результате этого продолжалось затягивание стрелы с грузом «назад». По-

сле прохождения стрелой с «клювом» центра тяжести, конструкция башенного типа, потеряв

устойчивость, резко запрокинулась назад за кабину крана и рухнула на металлоконструкции

строящегося здания. При этом стропальщик К.В.А. был тяжело травмирован. В городской

больнице № 1 был поставлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма: ОЧМТ, открытый вдав-

ленный перелом вилочной кости. Ушиб головного мозга. Открытый перелом правой голени

верхней трети.

Вид происшествия:

Повреждение здоровья стропальщика возникло при аварии крана, вызванного ошибоч-

ными действиями крановщика.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения:

Объективных данных алкогольного опьянения нет.

287

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Стропальщик;

2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 8 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – документов не сохранились;

6 – Обучение по охране труда – проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неисправность прибора, ограничивающего минимальный вылет стрелы крана;

2 – Смещение центра масс в положение опрокидывания из-за ошибочных действий

крановщика;

3 – Запредельное положение вылета стрелы крана.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение правил эксплуатации;

2 – Эксплуатация неисправного конечного выключателя перемещения стрелы крана;

3 – Не разработан в полном объеме проект производства работ;

4 – Нарушены правила обследования кранов с истекшим сроком.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Машинист крана использовал неисправный прибор в качестве рабочего органа;

2 – Главный механик – допустил к работе кран с неисправными приборами безопасно-

сти;

3 – Главный инженер не должным образом осуществлял производственный контроль

за кранами;

4 – Директор организации недостаточно проводил производственный контроль за со-

блюдением промышленной безопасности;

5 – Производитель работ допустил работу крана без плана производства работ.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести проверку приборов безопасности;

2 – Провести внеочередное полное техническое освидетельствование крана;

3 – Провести внеочередную аттестацию инженерно-технического персонала на зна-

ние закона о промышленной безопасности;

4 – Провести внеочередную проверку знаний обслуживающего персонала;

288

5 – Доработать проект производства работ (ППР);

6 – Провести обучение и аттестацию наладчика приборов безопасности;

7 – Провести внеплановый инструктаж со строителями объекта.

Рисунок 11.10 – Дерево событий несчастного случая

289

Травматическое происшествие № 86/246-05

несчастный случай с тяжелым исходом, возникшее 8 октября 2005 г. в 0 ч. 30 мин. в ор-

ганизации ООО «Агросиб-раздолье» г. Барнаула с пострадавшим М.С.С. 1958 г.р.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Помещение котельной размером 6×8 м, в которой установлены два паровых котла. Гре-

бенка питательной линии котлов расположена в углу на стене за котлами, на высоте 1,5 м от

пола (четыре шаровых крана и два механических фильтра для воды). Около гребенки в полу

отверстие дренажной системы отвода воды с пола котельной расположено дальше вдоль сте-

ны в полуметре от гребенке прикрыто пластиной 220 мм в диаметре.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Паровой котел Е 1/9 рег. № 3146, 3147.

Обстоятельства несчастного случая:

М.С.С. пришел на работу 7 октября 2005 г. в 20 ч. Вместе со стажером Н.И.В. По уст-

ному распоряжению энергетика З.Н.К. М.С.С. должен был наблюдать за действиями стажера

и, если он не справляется со своими обязанностями, вмешиваться в работу стажера. Около 24

ч. стажер Н.И.В. продул котел с левой стороны. М.С.С., направляясь в бытовку подошел к

механическим фильтрам и решил их прочистить. Когда М.С.С. открыл воду, промывая тру-

бу, он отступил в сторону, чтобы не облиться, наступив на отверстие дренажа, в этот момент

стажер Н.И.В. начал продувку котла с правой стороны. От продувочного вентиля фильтры не

были видны. Пар пошел из дренажного отверстия и обжег ногу М.С.С.

Вид происшествия: Воздействие пара и горячей воды.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Травматический ожог III-IV степени правой голени, ступни, голеностопного сустава до

2 % общей площади (это тяжелая травма).

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Машинист котельной;

290

2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 9 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 18.01.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 3.10.05 г.;

5 – Стажировка – проводилась с 18.01.05 г. по 24.01.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – проводилось с 28.03.05 г. по 3.06.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – проводилась 31.05.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение – да, опьянение средней тяжести.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Несогласованность действий персонала;

2 – Алкогольное опьянение;

3 – Нахождение в опасной зоне без средств защиты;

4 – Отсутствие защиты рабочего места от опасного фактора;

5 – Высокая температура воды и пара.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в слабом

контроле за производством работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ

10-574-03 «Правила устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных кот-

лов»;

2 – Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены

требования п.3.3.1 Инструкции по охране труда для операторов (машинистов) котельной

№

3-ОК.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Энергетик З.М.Г. – не организовавший надлежащий контроль за производством

работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ 10-574-03 «Правила устрой-

ства и безопасной эксплуатации паровых водогрейных котлов», что позволило машинисту

котельной М.С.С. находиться на спине в состоянии алкогольного опьянения, нарушая тре-

бования п. 3.3.1 инструкции по охране труда;

2 – Машинист котельной М.С.С. – допустивший грубую неосторожность, находясь на

смене в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены требования п. 3.3.1 инструкции по

охране труда для операторов котельной № 3-ОК, вина пострадавшего 20% по заключению

совета трудового коллектива № 3 от 24.10.05 г.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановую проверку знаний персонала котельной;

2 – Осуществлять постоянный контроль за производством работ;

3 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда всех работников.

Рисунок 11.11 – Дерево событий несчастного случая