Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

271

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Водитель-инкассатор;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 года 1

месяц;

3 – Вводный инструктаж – проведен 01.08.03г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 28.02.05 г.;

5 – Стажировка – не установлена;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Потеря равновесия партнера;

2 – Падение от нарушения равновесия;

3 – Отсутствие средств защиты при выполнении тренировочных занятий;

4 – Преодоление сопротивления при физической борьбе.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Применение приемов рукопашного боя без страховки партнера.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Г.С.В. – инкассатор СБ РФ при проведении приема рукопашного боя не обеспечил

страховку партнера и допустил падение на него, чем нарушил п. 6(б) Требований безопасно-

сти при проведении спортивных мероприятий, утвержденных Первым Заместителем

Председателя банка.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – Обсудить случившееся в коллективе инкассаторов.

Рисунок 11.2 – Дерево событий несчастного случая

272

Опасная ситуация № 18/173-05

возникла в организации АКХ «Ануйское» Петропавловского района Алтайского края в

0 ч. 30 мин. 21 июля 2005 г., которая завершилась несчастным случаем со смертельным ис-

ходом для Р.М.М. 1959 г.р.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Кирпичное здание 1983 года постройки, состоит из 3-х комнат площадью 20 и 12 м

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Пострадавший находился во второй комнате, лежал на железной кровати, покрытой

матрацем.

Обстоятельства несчастного случая:

20 июля 2005 г. в 8 ч. утра на машинном дворе бригады «Николаевский» произошла

смена сторожей. Вместо М.В.В. заступил на дежурство Р.М.М., который, по словам М.В.В.,

находился в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому он ушел домой спать, а вместо не-

го в течение дня дежурила его жена З.Г.И. Обнаруживший это механик бригады, Т.В.И., не

смог найти замены и разрешил отдежурить З.Г.И. до вечера. В 20 ч. Т.В.И. проверял работу

механизаторов и сторожа машинного двора. На дежурстве уже был Р.М.М. Видимых при-

знаков алкогольного опьянения Т.В.И. у Р.М.М. не заметил. В 22 ч. Т.В.И. повторно прове-

рил работу сторожа, тот находился на рабочем месте. Утром 21.07.2005 г. в 8 ч. М.В.В. при-

шел на смену Р.М.М. Из закрытой сторожки шел дым. Он открыл дверь и позвал Р.М.М. но

тот не откликался. С подошедшими Т.В.И. и Д.В.П. он обнаружил в сторожке погибшего

Р.М.М., смерть которого наступила от острого отравления угарным газом в результате возго-

рания матраца от неосторожности при курении.

Вид происшествия:

Воздействие дыма, огня и пламени.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Острое отравление окисью углерода (угарный газ).

273

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Сторож;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 год 5 ме-

сяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 27.05.03 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 14.07.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилось;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Курение в постели перед сном;

2 – Неконтролируемое горение постели от папиросы;

3 – Загазованность помещения окисью углерода.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение правил ночного дежурства, нарушен п. 25 Правил пожарной безопасно-

сти 01-03;

2 – Нарушение трудового распорядка – курение в неразрешенных местах.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Пострадавший Р.М.М., куривший в постели перед сном, нарушил п. 25 ППБ 01-03.

Правила пожарной безопасности РФ.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж с рабочими-сторожами;

2 – Обсудить данный несчастный случай в коллективе.

Рисунок 11.3 – Дерево событий несчастного случая

274

Производственная ситуация № 72/229,

которая случилась 25 сентября 2005 г. в 13 ч. 50 мин. в организации Муниципальное

унитарное предприятие (МУП) «Водоканал» г. Рубцовска в цехе водопроводно-

канализационных сетей (ВКС) и привела Х.С.И. 1968 г.р. к несчастному случаю с тяжелым

исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Водопроводный колодец расположен по ул. Пролетарской 306, выполнен из кирпича.

Размер колодца: глубина 2300 мм, диаметр в нижней части 1200 мм, в верхней части метал-

лический люк диаметром 600 мм. В колодце проложена водопроводная труба диаметром 400

мм, в которую врезаны пожарный гидрант и труба диаметром 50 мм, на которую установлена

задвижка для подачи воды в частный жилой сектор. Производилось сверление отверстий при

помощи пневматической сверлильной машины, для привода которой использовался кисло-

род (из кислородного баллона, предназначенного для сварочных работ) взамен сжатого воз-

духа.

Схема расположения рабочего места приведена на рисунке 11.4.

1 – место расположения пострадавшего;

2 – пожарный гидрант;

3 – пневмодрель;

4 – патрубок для отвода воды в жилой сектор;

5 – питающая труба;

6 – шланг, соединяющий дверь с кислородным баллоном.

Рисунок 11.4 – Схема расположения рабочего места в водопроводном колодце

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Пневматическая сверлильная машина, модель, год выпуска, завод изготовитель не ус-

тановлены.

Обстоятельства несчастного случая:

25 сентября 2005 года (в воскресенье) бригада аварийно-восстановительных работ цеха

ВКС с утра получила задание на производство работ. Руководителем работ в бригаде был

275

назначен слесарь АВР – А.И.А.. Была запланирована врезка в центральный правый водовод

по ул. Пролетарской возле дома № 306 водопровода на частные жилые дома. Перекрыв воду

в колодцах до обеда для снижения давления на участке врезки, открыли люк на колодце для

проветривания. После обеда, убедившись в отсутствии газа в колодце, приступили к работе.

Электрогазосварщик В.Д.В. спустился в колодец и к центральной трубе водовода диаметром

400 мм приварил фланец диаметром 50 мм длинной 150 мм с резьбовым концом для уста-

новки вентиля. После этого слесарь Х.С.И. при помощи кислородного шланга присоединил

пневматическую дрель к кислородному баллону и спустился в колодец, где просверлил 2 от-

верстия диаметром 10 мм. В них забил деревянные заглушки «чопики», чтобы остановить

поступление воды. В трубе диаметром 400 мм, несмотря на закрытие задвижек, сохранялось

избыточное давление и в колодце, из просверленных отверстий, скопилось много воды.

Х.С.И. попросил членов бригады опустить шланг для откачки воды при помощи тракторной

насосной установки и одновременно сообщил о слабом давлении в кислородном баллоне

(дрель под нагрузкой плохо работала). После откачки воды и замены кислородного баллона

на новый, Х.С.И. продолжил сверление и просверлил третье отверстие. Забил «чопик» и пре-

ступил к сверлению четвертого отверстия. При сверлении Х.С.И. почувствовал, что на за-

тылке загорелись волосы, а на теле нижняя одежда (футболка). Он быстро вылез из колодца,

где члены бригады сняли с него тлеющую одежду, усадили в машину и сообщили о случив-

шемся по рации диспетчеру (объяснение Х.С.И. прилагается). На автомобиле скорой помощи

пострадавший был доставлен в реанимационное отделение Рубцовской горбольницы № 1.

В ходе расследования установлено: в соответствии с постановлением об отказе в воз-

буждении уголовного дела территориального отдела Госпожнадзора причиной пожара (заго-

рания) послужило возгорание футболки из синтетики от разряда статического электричества.

Образовавшегося при трении синтетики о волосяной покров тела. (Копия постановления

прилагается). Ручная пневматическая сверлильная машина появилась в аварийном автомоби-

ле более одного года и в случаях, когда прожигание отверстий при помощи газосварки было

невозможно, из-за наличия в водопроводах остаточного давления воды, использовалась

пневматическая сверлильная машина с приведением ее в действие при помощи рабочего

давления кислорода из баллона, предназначенного для сварочных работ. Эта операция про-

водилась без ведома администрации цеха по личной инициативе работников бригады в на-

рушение требований технологической карты № 39 от 24.01.04 г.

Вид происшествия:

Воздействие экстремальных температур от возгорания при разряде зарядов статическо-

го электричества.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Термический ожог пламенем туловища, конечностей, головы, ягодиц II-III

степени до

45-50% поверхности тела.

276

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Слесарь аварийно-восстановительных работ 4-го разряда;

2 – Стаж работы – 7 лет 9 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 01.12.1997 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 08.08.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 03.12.1997 г. по 17.12.1997 г.;

6 – Обучение по охране труда – не требуется;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 10.05.04 г.;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Статическое электричество, появившееся от трения одежды о тело человека;

2 – Избыточное присутствие кислорода в колодце при сверлении;

3 – Работа в стесненных условиях при отсутствии нормального воздухообмена на ра-

бочем месте.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение технологического процесса при производстве ремонтных работ в водо-

проводном колодце, выразившееся в применении сверления отверстий при помощи пневма-

тической сверлильной машины с ручным приводом давления кислорода из баллона, взамен

сварки, чем нарушены:

а) п. 1.3 ГОСТ 12.2.052-81 «Оборудование, работающее с газообразным кислородом.

Общие требования безопасности»;

б) Операция № 6 «Технологической карты на

производство врезки в существующий

стальной трубопровод»;

2 – Отсутствие должного надзора и контроля за безопасным производством работ

со стороны администрации цеха ВКС МУП «Водоканал», чем нарушена ч.1 ст.212 ТК РФ.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – С.В.Н. – мастер цеха ВКС МУП «Водоканал», который не обеспечил контроль за

безопасным производством работ, как ответственный за соблюдением техники безопасно-

сти, чем нарушил ч.1 ст. 212 ТК РФ и п.3.12 своих должностных обязанностей, утвер-

жденных директором МУП «Водоканал»;

2 – Х.В.И. – начальник участка цеха ВКС МУП «Водоканал» - не

обеспечил выполнение

работниками требований безопасности при работе в колодце, чем нарушил ч.1 ст. 212 ТК

РФ и п. 3.7, 5.4 своих должностных обязанностей, утвержденных директором МУП «Водо-

канал»;

277

3 – Н.Г.С., зам. начальника цеха ВКС МУП «Водоканал» - не обеспечил контроль за со-

блюдением работниками правил и норм охраны труда при работе в колодце, чем науршил

ч.1 ст.212 ТК РФ и п.3.16 своих должностных обязанностей, утвержденных директором

МУП «Водоканал»;

4 – О.А.Н., начальник цеха ВКС МУП «Водоканал» - не обеспечил выполнение работни-

ками безопасных приемов работ при работе в колодцах, чем нарушил ч.1 ст.212 ТК РФ и п.

5.4 своих должностных обязанностей, утвержденных директором МУП «Водоканал».

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж с отметками в журналах по охране труда со

всеми работниками цеха ВКС. Срок исполнения 20.10.2005 г. Исполнитель О.А.Н.;

2 – Переработать инструкцию № 57-00 с включением пункта о запрещении использо-

вания кислорода для привода пневматического инструмента. Срок исполнения 31.10.2005 г.

Исполнитель О.А.Н.;

3 – Разработать мероприятия по безопасному производству работ в колодцах при

врезке в водопровод. Срок исполнения 31.10.2005 г. Исполнитель О.А.Н.

Рисунок 11.5 – Дерево событий несчастного случая

278

Травмоопасная ситуация № 70/227-05,

случившаяся 16 сентября 2005 г. в 10 ч. 15 мин. в организации ФГУП «Бийский олеум-

ный завод» г. Бийск Алтайского края в цехе № 3, которая закончилась для работника К.Н.И.

несчастным случаем с тяжелыми последствиями.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Площадка обслуживания запорной арматуры хранилищ крепкой азотной кислоты №№

1-8 участка № 1 цеха № 3 в районе хранилища № 1 инв. № 43262. Вредным производствен-

ным фактором является наличие крепкой азотной кислоты в хранилищах и коммуникациях.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Нет.

Обстоятельства несчастного случая:

16 сентября 2005 г. и.о. начальника участка К.Р.В. дал устное задание мастеру участка

Ж.В.Н. перекачать крепкую азотную кислоту из хранилищ наружного склада здания 255в в

хранилища зд. 255. Мастер Ж.В.Н. дала задание аппаратчикам К.Н.И. и А.И.П. перекачать

азотную кислоту из хранилища № 1 в хранилище № 117. Аппаратчики подготовили линию

перекачки: открыли вентиль на сифоне хранилища № 1 и закрыли вентиль на общей линии

заполнения хранилищ зд. 255в. Так как вентиль закрывался с трудом, К.Н.И. использовала

монтажку, но до конца закрыть вентиль не смогла. Затем, включив насос № 10, они попыта-

лись заполнить сифон хранилища № 1 кислотой из хранилища № 2, но кислота на насос не

пошла, т.к. линия опорожнения хранилища № 2 до насоса № 10 и коллектор линии опорож-

нения хранилищ зд. 255в через сифоны были зашламованы.

Тогда Ж.В.Н. дала указание аппаратчику А.И.П. включить насос № 1/1 и подать кисло-

ту из хранилища № 105 зд. 255 в сифон хранилища № 1 зд. 255в. Аппаратчик К.Н.И. в это

время находилась на площадке обслуживания хранилища № 1 для того, чтобы убедиться в

поступлении кислоты в сифон. После включения насоса № 1/1 и подачи им кислоты в ли-

нию, Ж.В.Н. и К.Н.И. увидели, что в некоторые прокладки фланцевых соединений линии пе-

рекачки и линии заполнения хранилищ №№ 1-8 начала подтекать кислота.

Мастер Ж.В.Н. дала команду К.Н.И. уходить с площадки обслуживания и пошла к ап-

паратчику А.И.П., чтобы дать команду выключить насос № 1/1. В это время кислотой выда-

вило часть прокладки из фланцевого соединения между вентилем и линией наполнения хра-

нилища № 1 зд. 255в и облило

уходящую К.Н.И. со стороны спины. При этом К.Н.И. была

одета в костюм лавсановый, безрукавку суконную, сапоги резиновые, белье нательное х/б,

рукавицы КР. При себе имела противогаз. Головной убор на пострадавшей отсутствовал.

К.Н.И. побежала в расположенную рядом электромастерскую, где ей была оказана пер-

вая

помощь. Далее машиной скорой помощи она была отправлена в МУЗ ГБ № 2.

Вид происшествия:

Воздействие вредных веществ (азотная кислота).

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Химический (азотной кислоты) ожог III АБ степени головы, предплечий и кистей, ле-

вого плеча, левой голени, коньюктивы и роговицы OS II степени. Площадь 6%.

279

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Аппаратчик приготовления кислотных смесей;

2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 5 лет 5 меся-

цев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 10.10.1983 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (внеплановый) – проведен 16.09.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 01.04.04 г. по 22.04.04 г.;

6 – Обучение по охране труда – проведено с 24.01.05 г. по 24.04.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 09.06.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Превышение рабочего давление в системе перекачки кислоты;

2 – Отсутствие сигнализирующих средств в системе, работающей под давлением;

3 – Нарушение герметизации системы под давлением (разгерметизация).

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неприменение работником средств индивидуальной защиты;

2 – Отсутствие надзора и контроля за эксплуатацией системы перекачки кислоты;

3 – Неудовлетворительная организация производства работ.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – К.Р.В. – и.о. начальника участка № 1 цеха № 3 – п. 2.2, 2.25, 2.28, 2.33, 2.34, 2.55, 4

должностной инструкции начальника участка основных цехов и части обеспечения безо-

пасных условий труда на участке;

2 – Ж.В.Н. – мастер участка № 1 цеха № 3 – п. 2.2, 2.4, 2.8, 2.20, 2.22, 2.29, 2.32, 2.33, 4

должностной инструкции мастера участка основных цехов в части обеспечения соблюде-

ния требований технологического процесса

, правильной эксплуатации оборудования;

3 – М.А.С. – мастер по ремонту технологического оборудования – п. 2.4, 2.17, 4 долж-

ностной инструкции мастера по ремонту технологического оборудования в части обеспе-

чения исправного технического состояния оборудования и ограждающих устройств;

4 – К.Н.И. – аппаратчик приготовления кислотных смесей – п. 3.2.2 инструкции по ох-

ране труда аппаратчиков участка № 1 (зд. 255, 255б, 255в) № 17-5-97 и п. 3.1.6 инструкции

по охране труда аппаратчика приготовления смесей 5 и 6 разрядов № 17-7-97 в части пра-

вильной эксплуатации оборудования (запорной арматуры) и применения средств индивиду-

альной защиты (головного убора).

Факт грубой неосторожности не установлен. Организация (работодатель), работни-

280

ками которой являются данные лица, ФГУП «Бийский олеумный завод», г. Бийск Алтайско-

го края.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Аппаратурное оформление и технологическую схему хранения и перекачивания ки-

слоты в зд. 255, 255в привести в соответствие с проектом 21491ТХ. Срок исполнения –

01.11.05 г.;

2 – Провести ревизию всех ограждающих устройств на участке № 1 цеха № 3 и при-

вести их в соответствие с проектной документацией. Срок исполнения – 15.10.05 г.;

3 – Провести ревизию фланцевых соединений линий нагнетания кислоты в зд. 255, 255в

с установкой фторопластовых прокладок. Срок исполнения – 15.11.05 г.;

4 – В инструкции по охране труда более полно описать операцию по перекачиванию

кислот из хранилищ зд. 255в на участке № 1 цеха № 3.

5 – Провести внеплановый инструктаж технологического персонала участка № 1 це-

ха № 3. Срок исполнения – 01.10.05 г.

Рисунок 11.6 – Дерево событий несчастного случая

Квалификация и учет несчастного случая:

Комиссия, проводившая расследование, считает, что несчастный случай с К.Н.И. про-

изошел при выполнении пострадавшей своих трудовых обязанностей и связан с производст-

вом. В соответствии со ст. 227 ТК РФ несчастный случай с К.Н.И. подлежит регистрации и

учету на ФГУП «Бийский олеумный завод».