Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

221

срок 20.09.05 г.;

2 – Не допускать (отстранять) от работы лиц, находящихся в нетрезвом состоянии

– постоянно.

Рисунок 8.41 – Дерево событий несчастного случая

Квалификация и учет несчастного случая:

На основании собранных материалов расследования комиссия установила обстоятель-

ства и причины несчастного случая; лиц, допустивших нарушение государственных норма-

тивных требований охраны труда, выработала мероприятия по устранению

причин и преду-

преждение подобных несчастных случаев. Комиссия определила, что действия пострадавше-

го в момент несчастного случая обусловлены его трудовыми обязанностями на основании ст.

227, 228 ТК РФ и п.п. 2, 3 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях Комиссия квалифицирует несчастный

случай, как связанный с производством и подлежащий регистрации и учету в ООО «Сибир-

ские бычки». При расследовании несчастного случая члены комиссии встречались с постра-

давшим и его доверенным лицом П.А.П., им были разъяснены их законные права. Постра-

давшему выделена материальная помощь в размере 10 т.р. За допущенные нарушения требо-

ваний законодательства об охране труда, бригадир полеводства К.В.С. и главный агроном

П.В.А. привлечены к административной ответственности. Они оштрафованы на 5 МРОТ ка-

ждый.

222

Травмоопасная ситуация № 85/245-05

произошла 11 октября 2005 г. в 12 ч. 15 мин. в организации ОАО «Бийская табачная

фабрика», которая привела К.С.Н. 1963 г.р. к несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай с К.С.Н. произошел на участке восстановления табака. Пострадав-

ший производил очистку натяжного барабана ленточного скребкового конвейера установки-

увлажнителя (нестандартного оборудования). Установка изготовлена в 1996 г. Ленточный

конвейер не имеет ограждений натяжного направляющего барабанов, отсутствует выклю-

чающее устройство для остановки конвейера в аварийных ситуациях.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Ванна увлажнения табачной жилки, ленточный конвейер установки увлажнения 1996

года выпуска.

Обстоятельства несчастного случая:

1 сентября 2005 г. в связи с производственной необходимостью и распоряжением на-

чальника производства К.Е.В. от 31.08.05 г. был переведен машинист-регулировщик сига-

ретного участка К.С.Н. в цех восстановленного табака слесарем по ремонту технологическо-

го оборудования. При его допуске к работе в цехе восстановленного табака К.С.Н. мастером

Б.В.И. был проведен инструктаж по технике безопасности. В функциональные обязанности

К.С.Н. входит ремонт технологического оборудования. В течении 1 декады октября 2005 г.

К.С.Н., как следует из объяснений мастера Б.В.И., неоднократно вручную предпринимал по-

пытки по очистке натяжного барабана ленточного конвейера от табачной пыли и грязи, ко-

торые пресекал мастер Б.В.И. Данная работа производится увлажняльщиком два раза в сме-

ну, перед обедом и в конце рабочей смены при полностью остановленном оборудовании.

11 октября 2005 г. в 12 ч. 25 мин. К.С.Н. увидел, что на натяжном барабане ленточного

скребкового конвейера увлажнения жилки набилась пыль и грязь. Его руки были в хлопча-

тобумажных перчатках, поэтому его правую руку затянуло между барабаном и лентой. Лен-

точный скребковый конвейер не оборудован выключающим устройством для остановки кон-

вейера в аварийной ситуации, поэтому К.С.Н. своевременно остановить его не смог. Мастер

Б.В.И., увидев происходящее, попытался остановить К.С.Н., но не успел. Поэтому, подбежав,

он отключил привод конвейера, остановив его. К.С.Н. получил травму руки, попавшую под

барабан конвейера.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Закрытый перелом правой плечевой кости в средней части со смещением, открытый

перелом правой локтевой кости,

закрытый двойной перелом лучевой кости со смещением.

223

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Механик-регулировщик;

2 – Стаж работы по профессии – 8 лет 7 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проводился 01.07.96 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проводился 03.10.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда по профессии – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неисправность оборудования;

2 – Попадание руки в опасную зону оборудования;

3 – Конструктивные недостатки оборудования (отсутствие кнопки аварийной оста-

новки).

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Эксплуатация неисправного оборудования, нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.022-80

«Конвейеры»;

2 – Нарушение правил безопасности, очистка барабана без его остановки. Нарушен п.

3.8 инструкции по охране труда.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Б.В.И. – мастер участка, допустивший эксплуатацию конвейера без защитных ог-

раждений и тросика аварийного отключения, чем нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.002-80;

2 – К.С.Н. – машинист-регулировщик, производивший очистку барабана конвейера без

его остановки, нарушен п. 3.8 инструкции по охране труда для машиниста-регулировщика.

Степень вины пострадавшего – 10%.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Оборудовать ленточный конвейер защитным ограждением и тросиком аварийного

отключения;

2 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.42 – Дерево событий несчастного случая

224

8.3.1 – Краткий анализ основных характеристик травмоопасных ситуаций,

связанных повреждением здоровья при попытке устранить неполадки «на ходу»

технологического процесса и оборудования

В ситуации №13/168-05 в организации СПК «Искра» рабочий строительной бригады К.

после обеда 17 сентября 2005 г. был направлен на льноперерабатывающий участок столярно-

го цеха на обработку пакли на льноконоплемялке. Примерно в 15 ч. К. при подаче очередной

порции пакли на мяльную часть льноконоплемялки МЛКУ-6А, решил поправить руками по-

даваемую часть материала в левом углу входа, и в этот момент пальцы правой руки попали

под вращающиеся вальцы и были ампутированы.

Опасные факторы, возникшие в работе:

1 – вращающиеся рабочие органы станка (вальцы);

2 – ручная подача материала во вращающиеся вальцы;

3 – нахождение рук работающего в опасной зоне;

4 – устранение неполадок техпроцесса «на ходу» машины.

Основные причины случившегося:

1 – недостатки в подготовке работника по охране труда;

2 – нарушение требований инструкции по охране труда для работающих на станке, за-

прещающая руками устранять неполадки техпроцесса;

3 – конструктивные недостатки станка.

Среди лиц, допустивших нарушение требований охраны труда указан и сам пострадав-

ший, который знал, что руками «подправлять» массу подаваемого материала нельзя.

В мероприятиях правильно указано на решение вопроса механизации подачи пакли в

рабочую зону станка.

В травмоопасной ситуации № 26/182-05 в организации «Сибирский сок» наладчик З.,

работая всего 1 месяц, во время отработки режима работы выдувной машины из-за пренеб-

режения опасностью, не выключая станка, пытался руками удалить застрявшее горлышко

бутылки в пресс-форме. Но не успел сделать этого, как две половины пресс-формы сомкну-

лись и З. был тяжело травмирован – получил размозжение кисти с ампутацией III-IV-V паль-

цев.

Опасные факторы, которые привели к травмированию:

1 – отладка машины «на ходу»;

2 – нахождение рук в опасной зоне;

3 – пренебрежение к опасности травмирования рук.

Основные причины, которые способствовали реализации потенциальных опасностей:

1 – недостаточная профессиональная подготовка работника, в том числе и по охране

труда.

2 – проникновение в опасную зону без остановки машины;

3 – конструктивное несовершенство машины, допускающее нахождение в опасной зоне

без блокировки главного привода.

Ответственным за случившееся является сам пострадавший, так как знал о запрете «на

ходу» устранять неполадки техпроцесса. В мероприятиях следовало бы рекомендовать уста-

новить блокировку главного привода в случаях попадания человека в опасную зону машины.

В производственной ситуации № 33/189-05 в организации СПК «Степной» погиб на ра-

боте механизатор И., устраняя неполадки в техпроцессе «на ходу», то есть при не выключен-

ном двигателе комбайна КСК-100. Свидетелей травмирования не было, и сам он, смертельно

раненый жаткой не мог рассказать, как это случилось. Есть предположение, что что-то попа-

ло под опорную лапу жатки, и механизатор остановил свой агрегат. Не выключив двигатель

и жатку

, решил посмотреть, почему опорная лапа бороздит, он вышел из кабин, подошел

близко к жатке, и при неосторожном движении его мотовилом затянуло в работающую жат-

ку. Обнаружил пострадавшего его коллега по работе – водитель КАМАЗа, который должен

был отвозить скошенную массу травы от комбайна. При работающем двигателе комбайна и

работающей жатке пострадавший

без сознания лежал в рабочем механизме жатки. Ему была

225

оказана первая помощь, и он был доставлен в районную больницу. Сколько времени на это

ушло – неизвестно. На другой день пострадавший скончался от множественных ран и потери

крови.

Опасные факторы, приведшие к тяжелой травме:

1 – открытые вращающиеся и движущиеся возвратно-поступательно части агрегата;

2 – устранение неполадок «на ходу»;

3 – неисправность агрегата.

Основные причины гибели механизатора:

1 – неосторожность потерпевшего при попытке устранить неполадки «на ходу»;

2 – неудовлетворительная организация производства работ.

Тяжелая травма (№ 44/200-05) у аппаратчика С. 26 лет случилась на территории базы

ООО «Энергоподряд» на линии по производству одноразовой посуды (см. рисунок 8.34) в

ночное время. В 2 ч. ночи при попытке левой рукой направить полипропиленовое полотно со

второго на третий вал у аппаратчика С. Затянуло руку в эти валы и тяжело травмировало

кисть с пальцами.

Опасные факторы во время работы:

1 – открыто вращающиеся валы станка (линии);

2 – отсутствие ограждений опасной зоны;3 – вмешательство в рабочий процесс «на хо-

ду».

Основные причины несчастного случая:

1 – пострадавший не был ознакомлен с эксплуатационной документацией на линию;

2 – пострадавший не имел опыта работы на линии и не имел подготовки по охране тру-

да.

Среди лиц, нарушивших охрану труда, следует считать и самого пострадавшего, так

как в инструктаже на рабочем месте указывалось на недопустимость каких-либо вмеша-

тельств «на ходу».

Тяжелый несчастный случай (№ 49/205-05) возник в СПК «колхоз Новиковский» во

время исполнения трудовых обязанностей С. – рабочим строительного участка. При обра-

ботке тесины на самодельном циркулярно-строгальной станке, установленном на пилораме,

в режущую часть тесины попал сучок, вследствие чего тесину повело в сторону, и правая

кисть С. Попала в ножевой вал станка, что привело к ампутации 1, 2 пальцев правой кисти.

Опасные факторы, приведшие к несчастью:

1 – не огражденная опасная зона станка;

2 – ручная подача заготовок в опасную зону;

3 – использование нестандартного (самодельного) оборудования.

Причины несчастного случая:

1 – эксплуатация оборудования, не соответствующего требованиям безопасности;

2 – отсутствие приспособлений (захватов), устраняющих попадание рук в опасную зону

станка;

3 – неосторожность пострадавшего.

Согласно обстоятельств несчастного случая № 56/212-05 трактористу В. В крестьян-

ском хозяйстве «Чуликова А.В.» во время ремонта режущего аппарата жатки комбайна СК-5

при работающем двигателе комбайна, получил смертельную травму из-за самопроизвольно-

го включения в работу жатки и ее регулирующего аппарата. Смерть В. наступила в результа-

те кровопотери от ушиблено-рваной раны левого бедра с повреждением бедренных артерий

и вен. Время травмирования неизвестно. Вероятнее всего, это произошло около 14 ч. Мерт-

вым пострадавшего обнаружили в 17 ч. Если бы пострадавшему в поле своевременно была

оказана помощь – он был бы жив. В полевых условиях работники сельского хозяйства не

имеют связи с управлением работ, то есть с диспетчерской. Опасные факторы, способство

вавшие трагедии:

1 – работа на неисправном агрегате;

2 – устранение неисправности без выключения главного двигателя;

3 – ремонт в неприспособленных условиях.

226

Причины трагедии:

1 – самовключение жатки во время ремонта режущего аппарата при работающем глав-

ном двигателе;

2 – допуск к работе без обучения и проверки знаний требований охраны труда;

3 – допуск к работе на неисправном агрегате СК-5.

Среди лиц, допустивших нарушение требований охраны труда, числится и сам постра-

давший, который нарушил п.3.8 Инструкции по охране труда для трактористов-машинистов.

В мероприятиях по предотвращению подобных несчастных случаев, следовало бы ре-

комендовать разработать систему связи полевого работника, особенно когда он один в поле,

с диспетчерской хозяйства. Это давало бы возможность своевременно (мобильно) оказывать

первую помощь пострадавшим в полевых условиях.

Тяжелая травма левой кисти (№ 58/214-05) случилась у рабочей-оператора Б. в возрасте

40 лет во время удаления ею вручную из штампового пространства термопласт-автомата

(подробности см. в описании обстоятельств несчастного случая) отштампованного изделия

(ведро). Она случайно нажала кнопку «сжатие» (прессование) в тот момент, когда ее рука

еще находилась в межштамповом пространстве, при этом Б. не успела вытащить застрявшее

ведро, как началось закрытие пресс-формы (штампового пространства). В результате изделие

помяло, а кисть левой руки получила неполное отчленение.

Опасные факторы в работе оператора Б.:

1 – работа на неисправном автомате (автоматическое выталкивание изделий из пресс-

формы и удаление его за пределы штампового пространства не работало);

2 – удаление изделий из опасной зоны вручную;

3 – отсутствие ограждения опасной зоны сблокированного с работой главного привода

автомата. По требованиям безопасности в штамповочных машинах обязательно должно быть

устройство, отключающее главный привод, если руки работника находятся в межштамповом

пространстве. Другое не менее важное требование: если штамповочная машина работает

одиночными ходами (не в автоматическом режиме) должно быть применено двурукое вклю-

чение.

Причины несчастного случая:

1 – ошибочное включение автомата, когда руки оператора находятся в опасной зоне;

2 – нахождение рук в опасной зоне работающей машины;

3 – эксплуатация неисправных машин;

4 – допуск к работе не подготовленного работника.

В мероприятиях по предотвращению подобных несчастных случаев необходимо преду-

смотреть блокировку главного привода машины, когда руки находятся в межштамповом

пространстве. У штамповщиков разных профилей (по металлу или по пластмассам) стерео-

типное движение рук в работе при нажатии кнопок «пуск» или «стоп» совершаются автома-

тически, порой не осознанно, при этом рефлекс опасного травмирования у человека отсутст-

вует. Это психофизиологическая причина травмирования, защиты от которой может быть

только в совершенствовании конструкции машин.

Тяжелая травма у повара Е. в производственной ситуации № 59/215-05 возникла пото-

му, что она руками стала вытаскивать застрявший шнек электромясорубки, не выключив ее

из розетки. В этот момент произошло непроизвольное самовключение мясорубки и шнек за-

тянул пальцы правой кисти в ее режущую часть. В результате произошла травматическая

ампутация 1,2,3,4,5 пальцев правой кисти и ее рвано-размозженная рана.

Осталось невыясненным, отчего произошло самовключение: или было ошибочное,

скрытое включение оператором, или был неисправным пульт управления, или были изъяны в

электропроводке? Ясно, что вины в этом пострадавшей нет.

Перечень опасностей в работе пострадавшей Е. и причины несчастного случая указаны

на рисунке-схеме 8.40 «Дерево событий несчастного случая».

Тяжелая травма у нетрезвого тракториста-машиниста Ш. в организации ООО «Сибир-

ские бычки» случилась в момент заправки шпагата в иглу вязального аппарата пресс-

подборщика сенажа, работающего от вала отбора мощности (ВОМ) трактора МТЗ-80. По

227

объяснению пострадавшего, механизм пресс-подборщика включился самопроизвольно, и

правую ногу Ш. затянуло в прессовочную камеру. Однако, по заключению технического ин-

спектора Гостехнадзора, привод выключения ВОМ находился в исправном состоянии и его

самопроизвольное включение исключено. Из этого следует, что тракторист Ш., находясь в

алкогольном опьянении, производил заправку шпагата в иглу пресс-подборщика, не выклю-

чив ВОМ, и его работающим транспортером затянуло в приемную камеру. В результате Ш.

получил закрытый перелом средней трети правого бедра, открытый перелом средней трети

костей правой голени, закрытый перелом верхней трети большеберцовой кости.

Опасные факторы, причины и виновные в несчастном случае приведены на рисунке-

схеме 8.41 «Дерево событий несчастного случая».

При расследовании несчастного случая с Ш. комиссия установила грубую неосторож-

ность пострадавшего и с учетом мнения представительного органа ООО «Сибирские бычки»

определила степень вины пострадавшего в 25%.

Грубой неосторожностью в охране труда считается такое нарушение требований охра-

ны труда, о которых пострадавший знал, предупреждался неоднократно и о которых указано

в инструкциях и в правилах трудового распорядка. Главным образом, это случаи нетрезвого

состояния на работе, когда «грубая неосторожность» потерпевшего содействовала возникно-

вению или увеличению вреда.

Тяжелую травму руки получил механик-регулировщик К. при попытке вручную произ-

вести очистку от пыли и грязи натяжного барабана работающего ленточного конвейера в ор-

ганизации ООО «Бийская табачная фабрика» (№ 85/245-05). В результате правую руку затя-

нуло между лентой и барабаном. Кнопки аварийной остановки поблизости не было. Конвей-

ер неумолимо затягивал и ломал ее кости.

Все характеристики несчастного случая приведены на рисунке-схеме 8.42 «Дерево со-

бытий несчастного случая». Учитывая, что пострадавший неоднократно предупреждался о

нарушении им безопасности труда, комиссия, проводившая расследование, определила сте-

пень его вины в 10%. На эту величину будет снижено возмещение вреда, причиненного по-

страдавшему несчастным случаем на производстве.

228

8.4 – Травмирование рабочими органами исполнительных механизмов

технологического оборудования

Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий.

№ 20/176-05. Столяр К. при строгании на станке очередной заготовки получил тяжелую

травму кисти левой руки из-за попадания руки на вращающийся ножевой вал

станка.

№ 24/181-05. Из-за отсутствия на фуговальном станке ограждения опасной зоны столяр А.

был травмирован вращающимся режущим инструментом станка.

№ 27/183-05. Несчастный случай с тяжелым исходом произошел на участке фасовки сыра.

Фасовщице С. из-за отсутствия устройства аварийной остановки гильотины

отрезало часть кисти с четырьмя пальцами.

№ 29/185-05. Тракторист Ч. от толчка был выброшен из кабины трактора под работающую

прицепную сенокосилку и тяжело травмирован режущим аппаратом косилки.

№ 40/196-50. Строитель В. получил тяжелую травму (ампутация) руки из-за попадания ее в

рабочую зону циркулярной пилы.

№ 57/213-05. Несчастный случай произошел при выгрузке цемента из железнодорожного ва-

гона. При переходе через шнековый транспортер грузчик П. оступился, и его

нога попала под шнек.

№ 61/217-05. Плотник столярного цеха С. получил травму правой кисти на деревообрабаты-

вающем строгальном станке из-за того, что его рука соскользнула с заготовки в

рабочую зону режущего инструмента.

Полное содержание всех обстоятельств происшествий отражены в материалах рассле-

дования вышеперечисленных несчастных случаев и оформлены в виде дерева событий на

рисунках-схемах 8.43…8.54.

229

Опасная ситуация № 20/176-05

возникла 22 июля 2005 г. в 14 ч. 10 мин. в организации ОАО «Водстрой» с. Михайлов-

ское Михайловского р-на Алтайского края, которая завершилась для К.В.В. 1963 г.р. тяже-

лым несчастным случаем.

Краткая характеристика места, где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел в столярном цехе, находящимся на территории ОАО

«Водстрой». Кирпичное здание размерами 11,4×11,7 м, пол бетонный ровным, освещение

естественное и искусственное. Расстановка оборудования соответствует требованиям безо-

пасности. На строительном станке не установлено защитное ограждение ножевого вала стан-

ка. Опасный фактор: открытый вращающийся ножевой вал станка (см. рисунок 8.43).

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Универсальный деревообрабатывающий станок К-25 изготовлен на станкостроитель-

ном заводе им. Дзержинского в 1982 г.

Обстоятельства несчастного случая:

22 июля 2005 г. в 9 ч. гл. механик Б.П.Г. дал задание столяру К.В.В. изготовить дере-

вянные планки на мотовило жаток комбайнов. Этой работой К.В.В. занимался до обеденного

перерыва. После обеда в 14 ч. в столярный цех пришли трактористы К.С.Л. и К.А.И. и по-

просили К.В.В. изготовить ручки на молотки и кувалды. Он при них распустил березовую

доску на заготовку.

Когда трактористы ушли из цеха, К.В.В. стал строгать заготовки длиной 700 мм на

станке. При строгании очередной заготовки, на которой оказался сучек, заготовку вырвало

из рук К.В.В. и кисть его левой руки попала в ножевой вал строгального станка.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Травматическая ампутация 5-го пальца, ногтевых фаланг 3-го и 4-го пальцев, ушиблен-

ная рана 1-го пальца левой кисти.

Рисунок 8.43 – Рабочая ситуация

230

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Столяр;

2 – Стаж работы по профессии – 5 лет 9 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 29.08.01 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 05.05.05 г.;

5 – Стажировка – не установлена;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Вращающиеся рабочие органы (ножевой вал) станка;

2 – Острые (режущие) ножи на вращающемся валу;

3 – Неосторожность рабочего при нахождении его рук в опасной зоне;

4 – Невнимательность рабочего при осмотре обрабатываемого материала.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Отсутствие ограждений опасной зоны станка;

2 – Отсутствие безопасной технологии при обработке сучковатых пиломатериалов;

3 – Отсутствие средств индивидуальной защиты рук;

4 – Недостаточная подготовленность рабочего к работам повышенной опасности.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Главный механик ОАО «Водстрой» Б.П.Г. – не обеспечил исправное техническое

состояние деревообрабатывающего станка, чем нарушил: п. 3.1.2 ГОСТ 12.2.026.0-93; п.

8.7.14 ПОТ РМ 001-97; п. 3.1 должностной инструкции гл. механика;

2 – Директор ОАО «Бодстрой» Б.В.Р. не организовал руководство и контроль за безо-

пасным производством работ в столярном цехе, тем самым не обеспечил безопасные усло-

вия труда. Нарушил ч. 1 и 2 ст. 212 ТК РФ.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Запретить работу станка без ограждения опасной зоны;

2 – Гл. инженеру и гл. механику пройти внеплановую проверку знаний по охране труда;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.44 – Дерево событий несчастного случая