Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

211

овес. В 13 ч. 20 мин. дети Ч.А.М. на мотоцикле отвезли ему на поле обед и вернулись домой

в 13 ч. 40 мин. Во время ремонта режущего аппарата жатки при работающем двигателе ком-

байна произошло самовольное включение в работу жатки и режущего аппарата из-за неис-

правной предохранительной муфты верхнего вала транспортера жатки и В.В.В. получил

травму. После травмирования режущим аппаратом пострадавший отполз за комбайн, где

умер от большой кровопотери. В 17 ч. глава к/х «Беликов А.А.» Б.А.А., проезжая на грузови-

ке, обратил внимание на то, что комбайн В.В.В. стоит на дороге с включенной жаткой ЖВН-

4, а самого его не видно. Остановив машину. Б.А.А. пошел к комбайну и увидел В.В.В. ле-

жащим на земле напротив заднего левого колеса мертвым.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Смерть наступила в результате кровопотери от ушиблено-рваной раны левого бедра с

повреждением бедренных артерий и вен.

Квалификация и учет несчастного случая:

Комиссия, проводившая расследование, пришла к заключению, что несчастный случай,

произошедший с С.А.А. в соответствии со ст. 227, 230 ТК РФ и п.п. 2г, 3а, 2з, 2в Положения

об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и

организациях, подлежит оформлению и учету как несчастный случай на производстве СПК

«Колхоз Новиковский».

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Рабочий, тракторист;

2 – Стаж работы по профессии – 6 лет 1 месяц;

3 – Вводный инструктаж – данные не сохранились;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 10.08.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 10.08.05 г. по 20.08.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Работа на неисправном агрегате;

212

2 – Устранение неполадок при работающей жатке;

3 – Ремонт во время работы двигателя.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Самовключение жатки во время ремонтных работ при работающем двигателе

комбайна СК-5;

2 – Допуск к работе В. без обучения и проверки знаний требований охраны труда;

3 – Допуск к работе на неисправном зерновом комбайне СК-5. По п.п. 2 и 3 причин на-

рушены требования п. 2 и 8 ст. 212 ТК РФ, что позволило допустить нарушение требова-

ний п. 3.8 инструкции по охране труда для тракториста-машиниста сельскохозяйственно-

го производства № 1.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Ч.А.М. – глава к/х, допустила нарушение требований п.п. 2 и 8 ст. 212 ТК РФ;

2 – В.В.В. – тракторист, допустил нарушение требований п. 3.8 инструкции по охране

труда для тракториста-машиниста № 1.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Главе к/х Ч.А.М. пройти обучение по охране труда в учебном центре;

2 – Запретить допуск к работе без обучения и проверки знаний требований охраны

труда;

3 – Запретить эксплуатацию неисправной техники до устранения выявленных недос-

татков.

Рисунок 8.38 – Дерево событий несчастного случая

213

Травмоопасная производственная ситуация № 58/214-05

произошла 8 сентября 2005 г. в 13 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации ЗАО «Бионт»

по производству изделий из пластмасс, которая обусловила возникновение тяжелого несча-

стного случая с рабочей Б.Н.А. 1965 г.р.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

В производственном помещении, принадлежащем ЗАО «Сибспецэнерго», ЗАО «Бионт»

на праве аренды согласно договора от 20 июня 2005 г., установлена машина для литья под

давлением пластичных материалов с числовым программным управлением мод. ДЗ/32-250П

(термопластавтомат), не имеющая исправного защитного ограждения в виде двери без смот-

рового стекла, механизма запирания для запирания и удерживания инструмента (пунсона и

матрицы) в сомкнутом состоянии. Дверь без смотрового стекла в закрытом состоянии сбло-

кирована с работой термопластавтомата в автоматическом режиме, и не закрывает доступ к

движущимся частям механизма запирания. Режим работы выталкивателя изделий из матри-

цы – неисправен.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Машина однопозиционная для литья под давлением пластических материалов с число-

вым программным управлением мод. ДЗ/32-250П, изготовлена ПО «Прессмаш» г. Одесса,

1992 года выпуска.

Обстоятельства несчастного случая:

8 сентября 2005 г. оператор термопластавтоматов Б.Н.А., не имеющая профессиональ-

ной подготовки по профессии и разряда, не прошедшая полноценного инструктажа и стажи-

ровки на рабочем месте, а так же обучения безопасным приемам труда, получила задание от

инженера-наладчика Ж.А.В. на выполнение работы по изготовлению пластмассового ведра

на термопластавтомате. Наладчиком Ж.А.В. была произведена наладка автомата на изготов-

ление пластмассового ведра в автоматическом режиме, при котором двери защитного ограж-

дения постоянны закрыты, и установлен временной промежуток времени такой, что когда

при полном раскрытии штампового пространства (механизм запирания штампового про-

странства), должно срабатывать выталкивающее устройство и изделие должно выталкивать-

ся за пределы матрицы и машины. Во время работы оператора Б.Н.А. функция удаления из-

делия машиной не работала. Поэтому при автоматическом цикле раскрытия штампового

пространства Б.Н.А. левой рукой вынуждена была вытаскивать отштампованное ведро из

матрицы через дверь, не имеющую защитного стекла. Но при нахождении руки в штамповом

пространстве она случайно нажала кнопку «сжатие» (т.е. прессование), при этом она не ус-

пела вытащить ведро, как началось закрытие пресс-формы. Ведро от сжатия деформирова-

лось, а рука ее получила повреждение в виде неполного отчленения левой

кисти на уровне

лучезапястного сустава.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Неполное отчленение левой руки на уровне лучезапястного сустава.

214

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Оператор термопластавтоматов;

2 – Стаж работы по профессии – 10 дней;

3 – Вводный инструктаж – не проводился;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен своевременно;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении кото-

рой произошел несчастный случай – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Отсутствие ограждения опасной зоны при изготовлении изделий на термопла-

ставтомате;

2 – Неисправность автомата (выталкивание изделия из матрицы и удаление его за

пределы штампового пространства не работало);

3 – Удаление изделий вручную из опасной зоны.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Ошибочное включение термопластавтомата на сжатие пресс-формы, когда руки

оператора находятся в опасной зоне машины;

2 – Нахождение рук в опасной зоне работающей машины;

3 – Эксплуатация неисправной машины однопозиционной для литья под давлением

(термопластавтомат) без исправного ограждения ст. 212 ТК РФ: п. 2.1.5; п. 2.4.3 ГОСТ

12.2.003-91 ССБТ «Оборудование производственное. Общие требования безопасности»; п.

6.14 Эксплуатационная документация на машину мод. ДЗ/32-250П, стр. 86-87;

4 – Допуск к самостоятельной работе на термопласт автомате работника, не про-

шедшего в установленном порядке профессиональной подготовки по профессии оператора,

а также без проведения инструктажа и стажировки на рабочем месте по охране труда,

ст. 212 ТК РФ; ст. 225 ТК РФ; п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производствен-

ные. Общие требования безопасности»; п. 15.1.9 Эксплуатационная документация ДЗ/32-

250П, стр.266.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Б.А.А. – директор ЗАО «Бионт» не обеспечил безопасную эксплуатацию производ-

ственного оборудования и не проконтролировал исправное состояние термопластавтома-

215

та. Допустил к самостоятельной работе на термопластавтомате работника, не прошед-

шего в установленном порядке профессиональной подготовки по профессии оператора, а

также без проведения инструктажа и стажировки на рабочем месте по охране труда, чем

нарушил ст. 212, 225 ТК РФ, п.2.1.5; п. 2.4.3 ГОСТ 12.2.003-91 ССБТ «Оборудование произ-

водственное. Общие требования безопасности»; п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы

производственные. Общие требования безопасности»; п.п. 15.1.9, 6.14 Эксплуатационная

документация на машину мод. ДЗ/32-250П, стр.86,87,266.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Восстановить стекло в двери защитного ограждения. Срок – немедленно;

2 – Разработать инструкцию по охране труда для операторов термопластавтома-

тов, технологическую инструкцию, отвечающую требованиям нормативных правовых ак-

тов по охране труда и эксплуатационной документации. Срок до 30.09.05 г.

Рисунок 8.39 – Дерево событий несчастного случая

216

Травмоопасная ситуация № 59/215-05

возникла 9 сентября 2005 г. в 11 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации МУП «Комби-

нат школьного питания» и привела к несчастному случаю с тяжелыми последствиями повара

Е.Е.В. 1984 г.р.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Варочный цех столовой школы № 110. В помещении пол ровный, сырой, освещение ес-

тественное и искусственное. По периметру помещения и в центре установлено торгово-

технологическое оборудование.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Мясорубка МИМ-500 производственного объединения «Беларусьторгмаш» Баранович-

ского завода торгового машиностроения.

Обстоятельства несчастного случая:

9 сентября 2005 г. в 7 ч. повар Е.Е.В. в соответствии с трудовым договором приступила

к работе

в школьной столовой № 110. В ее обязанности входило приготовление пищи, чистка

оборудования и отпуск готовой продукции. Повар О.Е.Г. после работы на мясорубке пору-

чила ее санитарную обработку (частичную разборку, чистку, мытье, сборку) ученице из учи-

лища Ж.О.В., проходившей практику, но она не смогла ее разобрать, попросила

повара

Е.Е.В. помочь. Е.Е.В. сняла загрузочную тарелку, отдала Ж.О.В., чтобы она отнесла ее на

мойку. Сама стала толкачом выталкивать шнек, но он не выходил из горловины мясорубки.

Мясорубка в это время не была укомплектована рукояткой для выталкивания шнека и Е.Е.В.

включила мясорубку, чтобы шнек можно было вытолкнуть, и через несколько секунд вы-

ключила ее, так как он не выходил из горловины. Е.Е.В. стала выдвигать шнек рукой, и в это

время произошло непроизвольное включение мясорубки, и шнек стал затягивать пальцы

правой кисти в мясорубку. Она почувствовала сильную боль и левой рукой попыталась вы-

ключить машину. Машина остановилась. Она освободила поврежденную руку и закричала.

На крик прибежали работники столовой, перевязали руку полотенцем и вызвали школьного

врача, который оказал пострадавшей первую помощь.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Травматическая ампутация 1, 2, 3, 4, 5 пальцев правой кисти, рвано-размозженная рана.

217

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Повар;

2 – Стаж работы по профессии – 3 года 5 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – не проводился;

4 – Инструктаж на рабочем месте – не проводился;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении кото-

рой произошел несчастный случай – не требуется;

7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется;

8 – Алкогольное опьянение – освидетельствование не проводилось.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Работа по отладке механизма при не выключенном электроприводе мясорубки;

2 – Нахождение рук в опасной зоне работающей мясорубки;

3 – Самопроизвольное включение машины.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования. Нарушение п.п. 4.2,

6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.8.1, 6.16.5, 6.16.6 Межотраслевых правил по охране труда в

общественном питании ПОТ РМ-011-200;

2 – Нарушение Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по технике безопасно-

сти при эксплуатации мясорубки МИМ-500; памятки… Руководства по эксплуатации мясо-

рубки МИМ-500; ст. 22, 212 ТК РФ;

3 – Недостатки в организации

и проведении подготовки работников по охране труда,

не проведение обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушение п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3,

7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ – Организация

обучения безопасности труда. П.п. 1.5, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.3.1 Порядка обучения по охране

труда. Приложение к постановлению Минтруда и Минобразования России от 13.01.2003 г.

№ 1/29. П.п. 5.1, 5.3, 5.4, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций по разработке государствен-

ных нормативных требований охраны труда. Приложение к Постановлению Минтруда РФ

от 17.12.2002 г. № 80. П.п. 2.3.8 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ – Процессы производственные.

Общие требования безопасности. Ст. 212, 219, 225 ТК РФ.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – С.Е.А. – руководитель МП «КШП» не обеспечил:

- безопасность работников при эксплуатации оборудования;

- обучение безопасным методам и приемам выполнения работ по охране труда, инст-

218

руктаж по охране труда, стажировку на рабочем месте и проверку знаний требований ох-

раны труда, безопасных приемов и методов выполнения работ;

- недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение, инст-

руктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда;

- организацию контроля за состоянием условий труда на

рабочих местах;

- допустил к работе заместителей руководителя П.Т.Б. и С.Н.Г., не прошедших в ус-

тановленном порядке обучение и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил:

- п.п. 4.2, 6.8.1 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ

РМ-011-200;

- п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3, 7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ;

- Р.3, п. 3.1.1, Р.3.2,

п.п. 3.2.1-3.2.7 Руководства по эксплуатации мясорубки МИМ-500;

п.п. 1.5, 2.1.2, 2.3.1 Порядка обучения по охране труда;

- п.5.4 Методических рекомендаций… Приложение к Постановлению Минтруда РФ №

80 от 17.12.2002 г.

- п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования

безопасности»; ст. 22, 212, 219, 225 ТК РФ.

2 – П.Т.Б. – заместитель руководителя допустила:

- к эксплуатации неисправное оборудование электромясорубки

МИМ-500;

- к самостоятельной работе повара Е.Е.В. без проведения вводного инструктажа,

первичного инструктажа на рабочем месте, стажировки, проверки знаний и приобретен-

ных навыков безопасности труда, без оформления допуска, проведения повторных инст-

руктажей в установленные сроки, чем нарушила п.п. 7.1.4, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6

ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ;

- п.п. 6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.16.5, 6.16.6 Межотраслевых правил по охране тру-

да в общественном питании ПОТ РМ 01-2000;

- п.п. 2.1.3, 2.1.4 Порядка обучения по охране труда…

- п.п. 5.1, 5.3, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций… Приложение к Постановлению

Минтруда РФ № 8 от 17.12.2002г.;

- п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ;

- Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по ТБ при эксплуатации мясорубки

МИМ-500; памятку по обращению с мясорубкой; Руководство по эксплуатации мясорубки.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Разработать программы проведения вводного инструктажа и первичного инст-

руктажа на рабочем месте;

2 – Обеспечить стажировку вновь принятых на работу в установленном порядке;

3 – Разработать и утвердить инструкции по ОТ для всех профессий и видов работ;

4 – Обеспечить техническое обслуживание торгово-технологического оборудования в

соответствии с Руководством по эксплуатации и Межотраслевыми правилами по охране

труда в общественном питании;

5 - Отстранить от работы заместителя руководителя П.Т.Б. до прохождения ею

обучения и проверки знаний охраны труда.

Рисунок 8.40 – Дерево событий несчастного случая

219

Травмоопасная ситуация № 69/225-05

случилась 16 сентября 2005 г. в 17 ч. 00 мин. в организации ООО «Сибирские бычки» с

. Прутское Павловского района Алтайского края, которая привела рабочего Ш.В.П. 47 лет к

несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Поле «Крюшные луга», расположенные в пойме р. Оби на расстоянии 36 км от с. Прут-

ское.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Пресс рулонный ПРП-1,6 1994 года выпуска Киргизсельхозмаш, г. Бишкек.

Обстоятельства несчастного случая:

16 сентября 2005 г. по заданию главного агронома П.В.А. бригадиром полеводства

К.В.С. звену механизаторов в составе Ш.В.П., П.А.П, М.В.А. было дано задание на прессо-

вание сена с рулонным пресподборщиком ПРП-1,6 № 1, работающим от вала отбора мощно-

сти (ВОМ) трактора.

Механизаторы прошли предрейсовый медицинский осмотр и приступили к выполне-

нию задания. В течение смены тракторист Ш.В.П. употреблял спиртное. Около 17 ч. тракто-

ристы остановились на перерыв. В 17 ч. 00 мин. Ш.В.П. подошел к находящемуся в сцепке с

закрепленным за ним работающим трактором МТЗ-80 пресс-подборщику и, встав на под-

борщик, стал заправлять шпагат в вязальный аппарат. В это время, по объяснению постра-

давшего, включился вал отбора мощности, и правую ногу затянуло в пресс под нижний ва-

лец. По заключению государственного инженера-инспектора гостехнадзора привод выклю-

чения ВОМ находился в исправном состоянии и его самопроизвольное включение исключе-

но, из чего следует, что тракторист Ш.В.П., находясь в алкогольном опьянении, производил

заправку шпагата в иглу пресс-подборщика не выключив ВОМ, и его работающим транспор-

тером затянуло в приемную камеру. Услышав крик пострадавшего, к нему подбежал тракто-

рист П.А.П., заглушил двигатель трактора и помог Ш.В.П. вытащить ногу. На дежурном ав-

томобиле, находящимся на поле, пострадавший был доставлен в Павловскую районную

больницу.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Закрытый перелом средней трети правого бедра. Открытый перелом средней трети кос-

тей правой голени. Закрытый перелом верхней трети большеберцовой кости.

220

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Тракторист-машинист;

2 – Стаж работы по профессии – 11 лет;

3 – Вводный инструктаж – проводился 13.04.04 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проводился 13.06.05 г.;

5 – Стажировка – не требуется;

6 – Обучение по охране труда по профессии – проводилось с 14.04.03 г. по 16.04.03 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 16.04.03 г.;

8 – Алкогольное опьянение – да, обнаружен этиловый спирт 1,9 промилле.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Самовключение привода пресс-подборщика;

2 – Наладка механизма увязки рулона во время его работы;

3 – Нахождение рабочего в опасной зоне работающей машины в нетрезвом состоянии.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Отсутствие должностного контроль со стороны администрации за соблюдением

работающими трудовой и технологической дисциплины, чем нарушены требования ч. 8 ст.

212 ТК РФ и п. 2.4(в) Правил внутреннего трудового распорядка для работников ООО «Си-

бирские бычки»;

2 – Алкогольное опьянение пострадавшего. По результатам химико-

токсикологического исследования обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,9 промилле.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – К.В.С. – бригадир полеводства, не обеспечил должного контроля за соблюдением

работающими трудовой и технологической дисциплины, чем нарушены требования п. 2.4(в)

Правил внутреннего трудового распорядка для работников ООО «Сибирские бычки», вы-

писка прилагается;

2 – П.В.А. – главный агроном не организовал надлежащий контроль за состоянием ус-

ловий труда при прессовании сена механизаторами, чем нарушил требования ч. 8 ст. 212 ТК

РФ;

3 – При расследовании несчастного случая с Ш.В.П. комиссия установила грубую не-

осторожность пострадавшего и с учетом мнения представительного органа ООО «Сибир-

ская бычки» определила степень вины пострадавшего 25%.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда со всеми механизаторами –