Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

181

Травмоопасная ситуация № 15/170-05

возникла в организации ПК «Сибэнергомаш» ОАО Энергомашкорпорация в г. Барнау-

ле, которая 15 июля 2005 г. в 15 ч. 15 мин. привела к несчастному случаю с тяжелым исхо-

дом К.Ю.Б. в возрасте 46 лет.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Машина контактно-стыковой сварки ЦСТ-200 М находится на третьем пролете участка

№ 9 котельного производства. Сама установки и прилагающиеся к ней рольганги находятся

на огражденной по периметру территории, высота ограждения которой составляет 2 м, двери

закрыты, на них нанесена предупреждающая надпись «Стой! идет сварка».

На рольгангах находятся трубы длиной 11 м, на удалении 4 м от рольганга находится

дополнительный защитный экран от брызг окалины. Ловушка для технологического шара

лежит на полу. Протокол осмотра рабочего места несчастного случая от 16.07.05 г.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Контактно-стыковая машина ЦСТ-200 М НПО «ЦНИИТМАШ» 1968 года выпуска.

Схема места происшествия показана на рисунке 8.21.

Рисунок 8.21 – Схема происшествия

Обстоятельства несчастного случая:

15 июля 2005 г. К.Ю.Б. по заданию мастера С.В.Н. выполнял работу по гибке плетей

черт. 03.2850.208. После 14 ч. К.Ю.Б. помогал наносить чертёж на плаз разметчице. Закончив

чертёж, он увидел, что, капающей с крыши водой может размыть мел на плазе (крышный

фонарь был частично разобран для последующего ремонта остекления). Для сохранения чер-

тежа К.Ю.Б. решил закрыть его листами металла. Не доложив мастеру, С.В.Н., который ото-

шел для дачи указаний стропальщику, К.Ю.Б. в поисках дополнительных листов решил зай-

ти па участок контактной сварки, зная, что там лежали листы тонкого железа. Участок кон-

тактной сварки огорожен, доступ на чего запрещён всем, кроме работающих там сварщиков

и мастера. В процессе работы двери на участке закрыты, на них имеется предупреждающая

надпись «Стой! Идёт сварка». К.Ю.Б. самовольно зашёл на участок контактно-стыковой

сварки, прошёл за спиной у сварщика В.В.А. и поднырнул под рольганг, продвигаясь к концу

плетей под ним. Второй помощник сварщика А.С.И. увидел его. Второпях закрутив ловушку

для технологического шара, А.С.И. побежал сообщить В.В.А. о присутствии постороннего

на участке. В.В.А. из-за технологического шума в цехе не расслышал крик А.С.И. и, приняв

его за сигнал готовности, дал команду на подачу воздуха. К.Ю.Б., зная, что находится в

опасной зоне, не принял меры по уходу из нее. Воздушной струёй и шаром не до конца затя-

нутую ловушку сбросило с трубы и отскочившая окалина попала в глаз К

.Ю.Б. А.С.И. сооб-

щил о случившемся мастеру С.В.Н., который организовал доставку пострадавшего в трав-

мпункт городской больницы №8.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с выпадением оболочек и со-

182

держимого глаза. Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при

несчастных случаях на производстве, указанная травма относится к категории – тяжёлая.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Гибщик;

2 – Стаж работы по профессии – 21 год 1 месяц;

3 – Вводный инструктаж – проведен 11.05.83 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 04.07.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 12.05.83 г. по 26.05.83 г.;

6 – Обучение по охране труда – не требуется;

7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неразрешенная, самовольная работа;

2 – Нахождение в опасной зоне без средств защиты;

3 – Отлетающие под давлением продукты обработки труб (окалина);

4 – Несогласованность действий персонала.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение работником распорядка и дисциплины труда, чем нарушен п. 1 раздела

«Во время работы» инструкции № 139;

2 – Неудовлетворительная организация производства работ, чем нарушены п. 1.20

«Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО –

14000-001-98; п. 1 дополнения к разделу «Во время работы» инструкция № 165; п. 18 раздела

«Во время работы» инструкции № 139; п. 3.7.2 «Правил по охране труда при производстве

котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО – 14000-003-98.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – К.Ю.Б. – гибщик, нарушил п. 1 раздела «Во время работы» инструкции № 139;

2 – С.В.Н. – мастер, нарушил п. 18 раздела «Во время работы» инструкции № 139; п.

1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО

– 14000-001-98;

3 – В.В.А., сварщик на машинах контактной сварки, нарушил п.1 дополнения к разделу

«Во время работы» инструкции № 165;

4 – К.С.В. – главный менеджер по производству КП, нарушил п. 3.7.2 «Правил по охра-

183

не труда при производстве котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО –

14000-003-98 и п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машино-

строения» ПОТ РО – 14000-001-98 .

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – По результатам расследования несчастного случая провести внеплановый инст-

руктаж с работниками котельного производства;

2 – Переработать инструкцию № 165 по охране труда для сварщиков и их подручных,

работающих на контактно-стыковой машине.

Рисунок 8.22 – Дерево событий несчастного случая

184

Травмоопасная ситуация № 30/186-05

возникла в организации ЗАО «Сибирская компания» в г. Бийске 20 мая 2005 г. в 15 ч.

00 мин., которая привела Д.В.В. 47 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел в цехе № 2 ЗАО «Сибирская компания» при замене

лампы в светильнике типа «Кобра», смонтированного на стене на высоте 5 м. Работа произ-

водилась с приставной деревянной лестницы длиной 5 м. Пострадавший был травмирован

осколком защитного стекла светильника «Кобра», упавшего с высоты 5 м.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Светильник типа «Кобра».

Схема места происшествия показана на рисунке 8.23.

1 – стена;

2 – светильник;

3 – электрик;

4 – лестница;

5 – пострадавший;

6 – бетонный пол.

Рисунок 8.23 – Схема места происшествия

Обстоятельства несчастного случая:

В складском помещении цеха № 2 перегорела лампа светильника «Кобра». Начальни-

ком цеха Ш.С.Н. был вызван электрик ОГМ А.В.Н. для замены электролампы. К стене, на

которой смонтирован светильник, была приставлена деревянная лестница, которая стояла

неустойчиво, поэтому ее снизу поддерживали оператор Б.Д.С. и наладчик Д.В.В. Рядом на-

ходились мастер Щ.А.А. и начальник цеха Ш.С.Н.

Поднявшись по лестнице к светильнику, А.В.Н. снял защитное стекло со светильника,

но не смог удержать его в руках – уронил на бетонный пол с высоты 5 м. Стекло разбилось и

один из осколков, попав в правую ногу Д.В.В., травмировал его.

185

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Резаная рана правой голени с повреждением ахиллова сухожилия.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Наладчик;

2 – Стаж работы по профессии – 4 года 1 месяц;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Падение предмета с высоты в рабочую зону;

2 – Разлетающиеся осколки разбившегося стекла светильника;

3 – Стесненные условия при замене лампы на высоте 5 м.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Отсутствие средств защиты при работе на высоте;

2 – Неопытность рабочего, уронившего защитное стекло в зону нахождения людей;

3 – Нарушение выбора монтажа светильника с бьющимся стеклом над головой людей.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Начальник цеха не обеспечил безопасность работ;

2 – Помощники электрика находились в опасной зоне под светильником во время заме-

ны лампы, чего не должно быть;

3 – Нарушен п. 2.1.4 ПОТ РМ – 012-2000 .

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – Запретить работу на высоте 5 м с приставных лестниц;

3 – Провести переобучение и проверку знаний охраны труда начальником цеха.

Рисунок 8.24 – Дерево событий несчастного случая

186

Производственная ситуация № 53/209-05,

возникшая в организации МУП «Южная тепловая станция» в г. Рубцовске Алтайского

края, которая 31 августа 2005 г. в 13 ч. 30 мин. привела Д.А.С. в возрасте 22-х лет к несчаст-

ному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел в помещении распределительного пункта № 8 (РП № 8)

в распределительном устройстве – 6 кВ (РУ 6 кВ) секция № 2. Помещение кирпичное, полы

токопроводящие из металлического листа, освещенность 150 лк искусственного освещения.

В помещении РУ 6 кВ расположены 28 камер КСО-2 УМ, предназначенные для обеспечения

электроснабжения основного и вспомогательного оборудования котельного цеха тепловой

станции.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Секционная ячейка № 26 типа КСО-2 УМ, 1963 года выпуска, зав. № 162, Кемеровско-

го рудоремонтного завода, РСФСР.

Обстоятельства несчастного случая:

31 августа 2005 г. в 9 ч. 30 мин. по наряду-допуску № 15 от 31.08.05 г. (выдал энергетик

К.И.С., группа допуска по электробезопасности V) электромонтер Д.А.С. (производитель ра-

бот, группа допуска по электробезопасности III) с электромонтером связи Л.В.Д., членом

бригады (группы допуска не имеет), приступили к прокладке двужильного провода громко-

говорящей связи по помещению распределительного устройства (РУ – 6 кВ; РУ – 0,4 кВ)

распределительного пункта (РП № 8). Допускающий – электромонтер 6-го разряда, V группа

по электробезопасности – Ш.С.В.

При монтаже провода из помещения РУ – 0,4 кВ в помещение РУ – 6 кВ необходимо

было проложить провод через технологическое отверстие в кирпичной стене и поднять его

над ячейками К.С.О. – 2 УМ, с последующим креплением к стене над вышеуказанными

ячейками. Д.А.С. при помощи приставной деревянной лестницы поднялся на ячейку (на вы-

соту 2,78 м), извлек провод громкоговорящей связи из технологического отверстия и вытя-

нул его для последующей раскладки и монтажа. При этом он находился лицом к стене, где

пробито технологическое отверстие. При движении задом, держа провод в правой руке, пра-

вой ногой он приблизился к подвижным ножам разъединителя 6 – кВ ячейки № 26, фидер №

19, находящимся под напряжением. Держась правой рукой за обесточенный и заземленный

шинопровод, Д.А.С. был поражен электрическим током и упал с высоты 2,78 м на металли-

ческий пол, в результате чего получил тяжелую травму.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Комбинированная травма. Осложненная спинномозговая травма: сцепившийся вывих

С-6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга; верхний парапарез, нижняя парапле-

гия. поражение электротоком, электроожоги левой кисти, правой стопы.

В ходе расследования комиссией установлено:

- энергетиком К.И.С. (выдающий наряд) неправильно определен качественный и коли-

чественный состав бригады и назначен ответственный за безопасное производство работ по

наряду № 15 от 31.08.05 г., чем нарушил п. 2.1.3 ПОТ РМ – 016-2001.

- допускающий, электромонтер Ш.С.В. (V гр. по электробезопасности) не принял дос-

таточных мер по проведению целевого инструктажа (конкретно – не открыл двери ячейки №

26 и не указал, какие токопроводящие части находятся под напряжением), чем нарушил п.

2.1.6 ПОТ РМ – 016-2001.

187

- производитель работ, электромонтер Д.А.С. с электромонтером связи Л.В.Д. приняли

решение продолжить провод над ячейками выше шинного моста, чем нарушил п. 2.1.11, таб-

лица № 2.1 ПОТ РМ – 016-2001 (производителю работ не допускается выполнять работы

члена бригады).

- электромонтер связи Л.В.Д. допущен к работе в качестве члена бригады в электроус-

тановках свыше 1000 В без соответствующей группы по электробезопасности.

- электромонтер Д.А.С. допущен к работе в электроустановках свыше 1000 В в качестве

производителя работ, не имея IV группы по электробезопасности.

Схема места происшествия приведена на рисунке 8.25.

1 – место монтажа провода и поражения пострадавшего электрическим током;

2 – пострадавший;

3 – технологическое отверстие;

4 – деревянная лестница;

5 – траектория падения пострадавшего;

6 – токопроводящий пол из металлического листа.

Рисунок 8.25 – Схема места происшествия

188

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Электромонтер по ремонту электрооборудования 4 разряда;

2 – Стаж работы по профессии – 1 год 6 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – не проводился;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – проведена;

6 – Обучение по охране труда – проведено;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Действие электротока;

2 – Работа на высоте;

3 – Отсутствие средств защиты от электротока;

4 – Потеря бдительности, утрата осторожности;

5 – Недостаточная квалификация.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ;

2 – Неприменение средств индивидуальной защиты;

3 – Недостатки в организации рабочего места.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Энергетик К.И.С. – ненадлежащее обеспечение безопасности труда;

2 – Электромонтер Ш.С.В. – не провел целевого инструктажа;

3 – Главный инженер МУП «Южная тепловая станция» не обеспечил охрану труда

электроперсонала.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести занятия по безопасности работ в электроустановках;

2 – Всему электроперсоналу пройти внеочередное обучение по охране труда;

3 – Руководителям МУП «ЮТС» пройти внеочередную проверку знаний в Ростехнад-

зоре.

Рисунок 8.26 – Дерево событий несчастного случая

189

Травмоопасная ситуация № 65/221-05

возникла в организации ООО «Сибмашсервис» в г. Барнауле 12 сентября 2005 г. в 14 ч.

10 мин. и привела рабочего М.Д.В. 30 лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Производственное помещение ООО «Сибмашсервис». Тяжелый участок, горизонталь-

но-расточный станок. В шпиндель станка вставлена оправка с инструментом.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Горизонтально-расточный станок Chkoda W-200 инв. № 303, год выпуска 1981, страна-

изготовитель – Чехословакия, оправка инструмента ст. 45 тв. HRC 35-37 ед.

Обстоятельства несчастного случая:

12 сентября 2005 г. токарь-расточник 6 разряда Ф.В.Г. получил задание от мастера

Б.Г.В. на расточную операцию детали (корпус двери) на горизонтально-расточном станке с

показом рабочего процесса закрепленным за ним ученикам – Ф.В.В. и М.Д.В. Во время этой

работы возникла необходимость поменять инструмент в станке и Ф.В.Г. поручил эту не-

сложную операцию ученикам, а сам пошел в заточное отделение. Ученик токаря-расточника

Ф.В.В. взял оправку с инструментом и, вставив ее в шпиндель станка, начал подбивать мо-

лотком для более жесткого крепежа. М.Д.В. находился на расстоянии вытянутой руки от

шпинделя возле пульта управления. После первого удара молотком по оправке М.Д.В. полу-

чил ранение в правой глаз инородным телом.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Проникающее склеральное ранение ОД с инородным телом внутри глаза (металл), ге-

мофтальм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Ученик токаря-расточника;

2 – Стаж работы по профессии – 11 дней;

3 – Вводный инструктаж – проведен 29.08.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 01.09.05 г.;

190

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Отлетающие осколки инструмента;

2 – Ударное разрушение хрупких (закаленных) стальных деталей;

3 – Низкая квалификация (неподготовленность) работника.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неисправный инструмент;

2 – Неприменение защитных очков из-за необеспеченности работодателем.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Исполнительный директор Л. не обеспечил работника защитными очками, чем на-

рушил ст. 221, 212 ТК РФ;

2 – Начальник цеха – не обеспечил контроль за применением СИЗ.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Обеспечить работника защитными очками и контролировать их применение. Срок

26.09.05 г. и постоянно;

2 – Внеплановый инструктаж по применению СИЗ. Срок 26.09.05 г.

Рисунок 8.27 – Дерево событий несчастного случая