Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

171

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Станочник;

2 – Стаж работы по профессии – 13 дней;

3 – Вводный инструктаж – не проводился;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 06.05.05 г.;

5 – Стажировка – проводилась с 06.05.05 г. по 12.05.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неподготовленность работника к работе (не обучен, не аттестован, не имеет

трудовых навыков);

2 – Ударное столкновение движущегося предмета (цепи) с гвоздем;

3 – Использование неисправного ручного механизированного инструмента;

4 – Неразрешенное использование неисправного инструмента.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в эксплуа-

тации неисправного ручного электрического инструмента. Нарушение п. 3.2 ГОСТ 12.2.013-

91 «Машины электрические. Общие требования безопасности и методы испытаний»;

2 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в допуске к

работе ручным электрическим инструментом без проведения производственного обучения,

не обеспечение безопасности работника. Нарушение п. 1 ГОСТ 12.2.013.0-91, ст. 212 ТК РФ

и п.п. 3.14, 5.6 должностной инструкции мастера производственного участка.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – К.А.Д., мастер участка не осуществил контроль за соблюдением работником тре-

бований безопасности, допустил эксплуатацию неисправного ручного электроинструмента.

Нарушение п.п. 3.14, 5.6 должностной инструкции мастера производственного участка,

п.п. 1, 3.2 ГОСТ 12.2.013.0-91«Машины электрические. Общие требования безопасности и

методы испытаний»;

2 – П.В.А. – директор ООО «Спец Торг» не обеспечил безопасность работника, допус-

тил эксплуатацию неисправного ручного электроинструмента необученным работником.

Нарушение ст. 212 ТК РФ и п.п. 1, 3.2 ГОСТ 12.2.013.0-91«Машины электрические. Общие

требования безопасности и методы испытаний».

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести обучение работников практическим навыкам работы с ручным электри-

ческим инструментом. Срок до 10.11.05 г.;

2 – Обсудить на общем собрании коллектива причины, приведшие к несчастному слу-

чаю. Срок до 18.11.05 г.;

3 – Провести с работниками внеплановый инструктаж. Срок до 10.11.05 г.

Рисунок 8.16 – Дерево событий несчастного случая

172

8.1.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных

с ударным столкновением человека с предметами под воздействием внешних сил

В ситуации № 5/160-05 водитель грузовика Г. получил устное указание главного инже-

нера произвести замену шин передних колес. При откручивании гаек левого переднего коле-

са, замковое кольцо диска колеса самопроизвольно вышло из паза и в полете травмировало

ногу Г.

Какие опасные факторы сопутствовали несчастному случаю:

1 – упругая отдача замочного кольца при демонтаже;

2 – пренебрежение правил безопасности;

3 – работа в неприспособленных и необорудованных приспособлениями условиях.

Основная причина, способствовавшая реализации опасностей – неудовлетворительная

организация производства работ, т.е. были нарушены требования охраны труда.

Виновными, кроме механика Р., следует считать и самого пострадавшего, который на-

рушил правила безопасности при демонтаже колес.

В ситуации № 9/164-05 травмирование крановщицы С. произошло при соблюдении ею

всех норм охраны труда. Тогда что же произошло такого необычного, когда несчастный слу-

чай возник на рабочем месте в кабине крановщицы?!

Во время подъема краном крышки пропарочной камеры неожиданно оборвалась одна

ветвь стропа. От этого обрыва произошел незначительный рывок кабины крана. В момент

рывка машинист крана С. приподнялась со своего места, чтобы поглядеть в окно кабины

вниз, что там произошло. Но через несколько секунд следом оборвались еще две ветви стро-

па одновременно. В это время произошел еще один рывок кабины крана, но гораздо большей

силы. По законам механики рывок кабины был направлен в противоположную сторону об-

рыва строп. Масса тела крановщицы С. резко отпрянула назад. В результате получила трав-

му головы при ударном столкновении с замочной скобой, торчащей на дверце распредели-

тельного устройства.

Опасные факторы при инциденте:

1 – ненадежность (изношенность) стропов;

2 – торчащие и выступающие части на рабочем месте;

3 – инерционная отдача при обрыве строп.

Основная причина несчастного случая:

Проектировщиками кабин кранов не предусмотрена защита от неожиданного рывка

(упругой отдачи).

Видимо, в мероприятиях следует указать не только о недопустимости торчащих эле-

ментов в конструкции кабин, но и необходимо предусматривать привязные ремни безопас-

ности, наподобие ремней безопасности в автомобилях.

В производственном инциденте № 23/180-05 П.Е.П. получил удар по своему лицу ло-

мом из своих же рук. Травмирование возникло непредвиденным способом. После инструк-

тажа прораб В. дал задание водителю П. и экскаваторщику К. подготовить рельсы к погрузке

кранами и перевозки их автотранспортом в другое место. Для того, чтобы можно было вста-

вить стропы, рельс надо было повернуть на основание. С этой целью П. ломом без напарника

стал один кантовать рельс, прикладывания большие усилия на себя (см. рисунок 8.5). Каж-

дый рельс при изготовлении на заводе имеет на концах по три отверстия. Прикладываемый к

рельсу крутящий момент создает деформацию кручения в металле. Деформация (угол закру-

чивания) пропорциональна приложенной силе и длине рельса. По мере поворота рельса уси-

лие на рычаг возрастает, но в тот момент, когда рельс окончательно устанавливается на свое

место, упругая сила закручивания дает резкий рывок в обратном направлении, которого ни-

как не ожидал

рабочий.

Опасные факторы, возникшие при выполнении задания:

1 – упругая деформация рельса;

2 – реактивная отдача упругого тела;

3 – ударное столкновение предмета труда (лома) с лицом работника;

173

4 – тяжелая работа для одного рабочего.

Основная причина несчастного случая:

Водитель П. проявил инициативу, без ведома прораба один, а должно быть двое, стал

кантовать рельсы. Вторая причина – рельсы были уложены с нарушением правил.

На деле получилось так: «Хотели как лучше, а получилось как всегда». Инициатива не-

компетентного человека становится опасным фактором.

В ситуации № 42/198-05 токарь П. получил тяжелую травму, вырвавшимся из патрона

вкладышем. В момент несчастного случая действовали опасные факторы:

1 – отсутствие ограждения опасной зоны;

2 – ненадежное крепление заготовки во вращающемся шпинделе станка;

3 – сбой в системе управления станка, создавшие саморазгон шпинделя.

Основные причины травмирования:

1 – эксплуатация неисправного станка;

2 – ненадежная технология обработки двух половинок одной детали.

Среди виновных следует считать и самого пострадавшего П., который ненадежно за-

крепил деталь в патроне.

В производственном инциденте № 54/210-05 шиномонтажник Б. получил тяжелую

травму в голову отлетевшим полудиском колеса при шиноремонте колеса на специализиро-

ванном стенде.

Основные причины несчастного случая:

1 – пренебрежение правилами рабочего процесса шиномонтажа;

2 – незнание основ охраны труда.

Опасные факторы, которые реализовались благодаря причинам и привели к травмиро-

ванию:

1 – перегруз 3-х вместо 6-и положенных болтов крепления полудисков;

2 – высокое давление сжатого воздуха.

Виновным следует считать и самого пострадавшего Б, который нарушил инструкцию

по ТБ.

В ситуации № 82/242-05 водитель К. занимался ремонтом двигателя своей машины.

При спуске охлаждающей жидкости обнаружилось засорение сливного крана. по этой при-

чине часть жидкости оставалась в двигателе и не проходила наружу. Желая прочистить кран,

водитель К. решил использовать подручный материал – проволоку, которая находилась у не-

го в кузове. Поднявшись в кузов, он потянул проволоку за конец. Но проволока была чем-то

защемлена, и

только при сильном рывке второй конец ее резко освободился и ударил по ле-

вому глазу К. В результате произошло проникающее роговичное ранение глаза.

Какие опасные факторы действовали в период ремонта двигателя:

1 – недостаточное освещение кузова, не позволившее рассмотреть защемление прово-

локи;

2 – упругая деформация проволоки реализовалась в ударное столкновение с лицом че-

ловека.

Основной причиной травмирования глаза у К. явилось неудовлетворительная организа-

ция производства ремонтных работ, выразившаяся в необеспечении необходимыми устрой-

ствами и приспособлениями ремонтников.

Среди виновных в данном несчастном случае можно считать самого пострадавшего,

который не мог не знать, какая таится опасность в защемленной проволоке. От рывка защем-

ленный конец проволоки

неизбежно ударит того, кто ее так небрежно рванул.

В ситуации № 84/244-05 несчастный случай был как будто запланирован организатора-

ми перевозки крана СКГ 63/100 из пункта А в пункт Б темной октябрьской ночью. Перевоз-

чики считали, что перевозить крупногабаритный кран надо ночью, чтобы не мешать дневно-

му потоку машин на оживленной дороге. Получилось все так, как гласит пословица: «Хотели

как лучше, а получилось как всегда».

Водитель тягача, перевозившего крупногабаритный груз, не убедился в отсутствии

препятствий, мешающих движению, в то время как на обочине по ходе движения находились

174

столбы линии электропередач. Когда сопровождающие груз У. и Н.заметили возможное

столкновение полуприцепа тягача со столбом – было уже поздно – они не успели предупре-

дить водителя. Выступающая гусеница крана за габарит дороги сбивает столб у дороги и

оборвавшимися проводами травмирует сопровождавшего Н., оказавшегося в это время у

столба.

Опасные факторы в этом происшествии:

1 – отсутствие освещения дороги – плохая видимость;

2 – перемещение крупногабаритного груза ночью;

3 – несогласованность действий обслуживающего персонала;

4 – отсутствие наряда-допуска на выполнение опасного задания;

5 – ударное столкновение движущегося объекта с препятствием.

Основные причины несчастного случая:

1 – нарушение правил дорожного движения;

2 – неудовлетворительная организация производства работ;

3 – отсутствовала инструкция по перевозке крупногабаритных грузов.

В ситуации № 87/248-05 несчастный случай произошел по неосторожности и неопыт-

ности пострадавшего В. Начальник технического отдела Д. допустил к самостоятельной ра-

боте слесаря-сантехника В. без инструктажа и стажировки, без какого-либо стажа по профес-

сии. Задание было провести работу по запуску водяного отопления лечебного корпуса боль-

ницы. Поэтапно проводя работы по запуску системы водяного отопления, слесари-

сантехники В. и З. поднялись на технический этаж корпуса и принялись устранять воздуш-

ные пробки в системе отопления. Около 10 ч. утра слесарь В., переходя из одной секции в

другую. ударился головой (см. рисунок 8.14) о железобетонную балку, расположенную на

высоте 1,4 м от пола перекрытия, и был травмирован. В период проведения работ освещение

технического этажа было неисправно и не работало. Защитных касок для работы в условиях

повышенной опасности не было выдано.

Опасные факторы в работе слесаря-сантехника В.:

1 – плохое освещение места работы;

2 – стесненные условия работы (низко расположенные балки – 1,4 м);

3 – ударное столкновение головой о железобетонную балку.

Основные причины, реализовавшие потенциальные опасности:

1 – неприменение средств защиты;

2 – неподготовленность работника к работе (стаж по профессии равен 0).

Виновником данного несчастного случая является начальник технического отдела

больницы Д. – не обеспечил слесарей защитными касками для работы с повышенной опасно-

стью. Допустил к работе В. без надлежащего инструктажа, обучения и стажировки.

В ситуации № 94/255-05 станочник

Е. производил отпиливание нижнего нащельника на

досках внутренней стены помещения. Не имея практических навыков производства работ

электропилой, Е. при выполнении распила в результате попадания цепи пилы на встретив-

шийся в доске гвоздь, цепь слетела со своих направляющий и при ударном столкновении с

телом, травмировала Е. Предохранительное устройство (тормоз цепи) было

неисправно.

Опасные факторы в работе:

1 – неподготовленность работника по охране труда;

2 – использование неисправного инструмента;

3 – ударное столкновение цеп с гвоздем и с телом человека.

Основные причины, которые реализовали потенциальную опасность в травмирование

работника:

1 – неудовлетворительная организация производства работ (применение неисправного

инструмента);

2 – допуск к работе необученного работника.

175

8.2 – Травмирование отлетающими осколками от разрушающихся

хрупких предметов под воздействием внешних сил

Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий.

№ 2/156-05. При съеме подшипника с вала закаленное кольцо разрушилось на куски и отле-

тающим осколком ранило глаз пострадавшего К.

№ 4/159-05. От удара молотком по закаленной стальной детали от нее отлетел осколок ме-

талла и травмировал незащищенные глаза пострадавшему Ю.

№ 15/170-05. Отлетающей из трубы окалиной под действием сжатого воздуха травмировало

незащищенные глаза пострадавшему К.

№ 30/186-05. От удара о бетонный пол защитное стекло светильника разлетелось на куски во

все стороны. При этом один из осколков нанес тяжелую травму Д.

№ 53/209-05. Электромонтер Д., находясь на высоте 2,78 м, выполнял задание по прокладке

электропровода громкоговорящей связи. Двигаясь по стене с проводом он не-

ожиданно правой ногой коснулся разъединителя, находящегося под напряже-

нием. От электроудара он упал с высоты 2,78 м на железный пол, в результате

чего получил тяжелую травму.

№ 65/221-05. При ударе молотком по стальной закаленной оправке от нее отлетел осколок и

поранил глаз рядом стоящему М.

№ 75/234-05. Ударный метод съема втулки молотком и зубилом вызвал отделение осколка от

втулки и ранение незащищенного глаза рабочего.

Все подробности происшествий приведены в материалах расследований соответст-

вующих несчастных случаев.

176

Опасная ситуация № 2/156-05

возникла в федеральном государственном учреждении (ФГУ) исправительной колонии

(ИК-5) УФСИН России по Алтайскому краю в г. Рубцовске 26 июня 2005 г. в 13 ч. 00 мин.,

которая закончилась несчастным случаем с тяжелым исходом для осужденного К.С.С. в воз-

расте 21 года.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Участок отдела главного механика, расположенный в одноэтажном задний размером

28,5×12 м и высотой 7 м. В западной стене здания имеются транспортные ворота размером

3,8×3 м и два оконных проёма размером 1,8×2 м. Освещение на участке смешанное. От входа

(транспортных ворот) по диагонали влево на расстоянии 5,6 м установлен гидравлический

пресс. На рабочем месте прессовщика обнаружены осколки внешней обоймы и шарики под-

шипника № 306, а также вал ротора электродвигателя с оставшейся на месте посадки внут-

ренней обоймой подшипника. При осмотре вала остаточных явлений от воздействия пресса

не обнаружено (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержатся в протоколе осмотра места

несчастного случая).

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Гидравлический пресс 11- 437, изготовлен Оренбургским государственным заводом

штамповочных и гидравлических прессов в 1962 году, находится в исправном состоянии.

Обстоятельства несчастного случая:

26 июня 2005 года в 8 ч. К.С.С. в составе бригады электромонтёров согласно графика

вывода на работу осужденных в электроцех на июнь, утверждённого директором предпри-

ятия, был выведен на работу. Главным энергетиком Т.С.Г. 24 июня 2005 года старшему бри-

гады электромонтёров М.Н.В. было дано задание провести 26 июня ремонт электродвигателя

для вытяжной вентиляции заточного участка. М.Н.В. поручил ремонт электродвигателя осу-

жденным К.А.Н. и К.С.С.

В 12 ч. 30 мин. К.А.Н. был вызван в цех бетонных изделий для подключения электро-

двигателя на бетономешалку, в это время М.В.Н. находился на складе, подбирал крышки на

электродвигатель. Для ремонта электродвигателя необходимо было заменить подшипник на

валу ротора. На участке электроцеха имеются стационарное и переносное устройства с руч-

ным

приводом, предназначенные для выпрессовки подшипников, однако оставшийся один в

электроцехе К. С.С. не воспользовался ими. Он без разрешения администрации учреждения

взял вал и пошел на участок отдела главного механика, где имелся гидравлический пресс, и

попытался на нём выпрессоватъ подшипник. Для этого К.С.С. установил упоры под нижнюю

часть

внешней обоймы подшипника и не воспользовавшись защитными очками, которые

имелись в электроцехе, стал производить работу на гидравлическом прессе. В результате

воздействия штока гидравлического пресса на торец вала ротора (схема травмирования дана

на рисунке 8.17) внешняя обойма подшипника лопнула и разлетающимися осколками ему

травмировало правый глаз. К.С.С. о происшествии сообщил дежурному по промышленной

зоне Л.В.П. В медицинской части учреждения пострадавшему оказали первую медицинскую

помощь, после чего доставили в городскую боль лицу № 3 г. Рубцовска, где ему была оказа-

на квалифицированная медицинская помощь.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Проникающее роговично-склеральное

ранение правого глаза с ущемлением радужки.

177

1 – гидропресс;

2 – шток;

3 – вал ротора;

4 – траектория осколка подшипника, ранившего глаз;

5 – пострадавший.

Рисунок 8.17 – Схема травмирования глаза

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Электромонтер 2-го разряда;

178

2 – Стаж работы по профессии – 5 дней;

3 – Вводный инструктаж – проведен 20.06.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 20.06.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 20.06.05 г. по 22.06.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Самовольная, неразрешенная работа на оборудовании повышенной опасности;

2 – Хрупкое разрушение подшипника под воздействием внешних сил;

3 – Отлетающие осколки при разрушении хрупких (закаленных) деталей;

4 – Использование оборудования не по назначению.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Недостатки в работе администрации по охране труда;

2 – Отсутствие контроля за самовольным перемещением осужденных;

3 – Нарушение должностных обязанностей главным инженером.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Т.С.Г. – главный энергетик предприятия ФГУ ИК-5 УФСИН России по Алтайскому

краю, допустивший к самостоятельной работе с повышенной опасностью лицо, не про-

шедшее в установленном порядке обучение и аттестацию по охране труда, чем нарушены

п.п. 4.1, 4.3, 4.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда» и Должно-

стная инструкция главного энергетика предприятия учреждения

УБ 14/5;

2 – Л.В.П. – дежурный по промышленной зоне, не осуществивший контроль за само-

вольным передвижением осужденных и использованием не по назначению производственно-

го оборудования, чем нарушена инструкция дежурного по промышленной зоне;

3 – К.В.Н. – главный инженер предприятия ФГУ ИК-5 УФСИН России по Алтайскому

краю, который слабо осуществлял контроль за соблюдением правил и норм охраны труда,

техники безопасности и не обеспечил создание благоприятных и безопасных условий труда

на производстве, чем нарушена должностная инструкция главного инженера предприятия.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Запретить допуск к самостоятельной работе по выполнению работ повышенной

опасности: без обучения, периодической проверки знаний по охране труда. Срок: немедленно

и постоянно;

2 – Переработать инструкцию по охране труда № 37 для электромонтера по ремонту

и обслуживанию электрооборудования. Срок: до 15.07.05 г.;

3 – Разработать программы обучения по охране труда для работ с повышенной опас-

ностью. Срок: до 29.07.05 г.;

4 – Провести внеплановый инструктаж со всеми работающими. Срок: до 08.07.05 г.;

5 – Привлечь к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения зако-

нодательства о труде по данному несчастному случаю. Срок: до 06.07.05 г.

Рисунок 8.18 – Дерево событий несчастного случая

179

Травмоопасная ситуация № 4/159-05

возникла 27 января 2005 г. в 11 ч. 30 мин. в организации ЗАО «Гея» Алтайского района

Алтайского края, которая завершилась для Ю.И.А. в возрасте 44 лет несчастным случаем с

тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Скотный двор животноводческой фермы № 1 ЗАО «Гея» под наклонным ленточным

конвейером.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Проводилась запрессовка пальца гидроцилиндра поворота мехлопаты трактора ДТ-75

2001 года выпуска.

Схема происшествия дана на рисунке 8.19.

Обстоятельства несчастного случая:

27 января 2005 г. на животноводческой ферме № 1 ЗАО «Гея» возникла необходимость

удаления навоза на скотном дворе под ленточным транспортером (конвейером). Учетчица

фермы О.Е.А. сделала заявку бригадиру мараловодов Т.А.С. о направлении на ферму № 1

трактора с мехлопатой, чтобы столкнуть навоз от ленточного конвейера.

Т.А.С. направил на ферму № 1 тракториста Ю.М.А. на тракторе ДТ-75 с навесной мех-

лопатой. Путевого листа в этот день у Ю.М.А. не было. Проверку исправности трактора

Ю.М.А. в тот день не производил.

О.Е.А. объяснила Ю.М.А., где необходимо произвести уборку навоза. Тот стал мехло-

патой убирать от ленточного конвейера навоз. Но в тот день стоял мороз 35º С. Навоз смер-

зся, поэтому убрать его было невозможно. Несколько раз Ю.М.А. мехлопатой толкнул мерз-

лый навоз. При этом из гнезда крепления гидроцилиндра поворота лопаты выскочил палец

(вместо которого применялась полуось с конической шестерней). Ю.М.А. стал молотком за-

бивать полуось в гнездо. От удара молотком от шестерни отскочил осколок металла и трав-

мировал ему левый глаз.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Проникающее роговичное ранение левого глаза, инородное тело в левом глазу.

Рисунок 8.19 – Схема несчастного случая

180

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Тракторист;

2 – Стаж работы по профессии – 22 года 2 месяца;

3 – Вводный инструктаж – проведен 25.03.03 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 22.11.04 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Ударное воздействие на закаленную стальную деталь;

2 – Ударное разрушение хрупких (закаленных) деталей;

3 – Ударное соединение «ось-втулка»;

4 – Эксплуатация неисправных машин;

5 – Ремонт в стесненных или неприспособленных условиях.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, нарушен п. 3.3.11

ПОТ РО – 97300-01-95;

2 – Непроведение обучения и проверки знаний по охране труда, нарушены п.п. 3.1, 7.2.4

ГОСТ 12.0.004-90.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Т.А.С. – бригадир мараловодства, допустивший эксплуатацию трактора с пальцем

крепления гидроцилиндра не заводского изготовления, чем нарушил п.п. 3.3.11 ПОТ РО –

97300-01-95; и допустил к самостоятельной работе недостаточно обученного безопасно-

сти труда тракториста Ю.М.А., чем нарушил п.п. 3.1, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Исключить допуск к самостоятельной работе недостаточно обученных безопас-

ным приемам труда рабочих.

Данный несчастный случай был расследован комиссией не надлежащего состава, по-

этому дополнительно расследовался государственным инспектором охраны труда Яскиным

П.В.

Рисунок 8.20 – Дерево событий несчастного случая