Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

151

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия гр. Глушкова А.Б. – водитель грузового автомобиля;

2 – Стаж работы по профессии – 9 лет;

3 – Вводный инструктаж – проведен 28.10.04 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – 12.01.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда по профессии – не проведено;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасностей в работе:

1 – Упругая отдача замочного кольца;

2 – Демонтаж шины колеса в неприспособленных и необорудованных условиях;

3 – Пренебрежение правил безопасности;

4 – Неисправность машин, механизмов, узла.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования. Нарушены требова-

ния п.п. 2.1.11.16; 6.1.4 – межотраслевых правил по охране труда на автомобильном транс-

порте ПОТ РМ - 027 - 2003;

2 – Неудовлетворительная организация производства работ. Нарушены требования

п.п. 2.1.11.1; 2.1.11.4; 2.1.11.10 ПОТ РМ - 027 - 2003.

IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1 – Радионов С.Е. – главный инженер, выполняющий обязанности механика, ответст-

венного за техническое состояние автотранспортных средств УМП «РСУ г. Барнаула».

Нарушил требования п.п. 2.1.11.16; 2.1.11.4; 2.1.11.10; 2.1.11.1; 6.1.4 ПОТ РМ - 027 - 2003.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести ревизию и заменить изношенные замковые кольца и диски на грузовых

автомобилях УМП «РСУ г. Барнаула»;

2 – Оснастить участок шиномонтажных работ необходимым оборудованием;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.2 – Дерево событий несчастного случая

152

Травмоопасная ситуация № 9/164-05

в организации ОАО «КЖБИ – 1» г. Барнаула, которая 01 июля 2005 года в 13 часов 00

минут привела Северскую М.Е. в возрасте 31 года к несчастному случаю с тяжелым исхо-

дом.

Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай:

Мостовой кран МК-5 зав. номер 461434, год выпуска 1981 г., завод-изготовитель: ПО

«Подъемник» г. Ташкент.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Замочная скоба на дверце распределительного устройства в кабине крана.

Схема места происшествия показана на рисунке 8.3.

1 – лестница входа в кабину крана;

2 – контроллер хода крана;

3 – контроллер грузовой;

4 – кресло машиниста крана;

5 – контроллер хода каретки крана;

6 – скоба (место травмирования головы пострадавшей);

7 – распределительное устройство;

8 – пульт управления краном.

Рисунок 8.3 – Схема место происшествия

153

Обстоятельства несчастного случая:

В формовочном цехе № 1. 2-ой пролет, работая на мостовом кране МК-5 рег. № 4067

выполняла работу по перемещению сборного ж/бетона из пропарочной камеры на место

складирования. Подъехав на кране к пропарочной камере для того, чтобы снять крышку с

камеры, опустила стропы по центру пропарочной камеры, зацепщик Климов С.А. зацепил

крюки за петли пропарочной камеры подал сигнал к пробному подъему, машинист крана Се-

верская М.Е. сделала пробный подъем на высоту 300 мм от уровня верха пропарочной каме-

ры, при этом оборвалась одна ветвь стропа, от этого произошёл незначительный рывок каби-

ны крана. В момент рывка машинист крана приподнялась с места и выглянула в окно кабины

крана вниз, что бы посмотреть, что случилось. Несколькими секундами позже оборвались

ещё две ветви стропа одновременно. Крышка осталась висеть на одной ветви стропа, накре-

нившись на верх пропарочной камеры. В это время произошёл ещё один рывок большей си-

лы кабины крана. Оторванные части ветвей разлетелись в разные стороны. В этот же момент

отлетели в разные стороны по одному звену цепи от каждой ветви стропа, двигаясь маятни-

ком. От неожиданного реактивного толчка, машинист крана резко отпрянула назад. В ре-

зультате получила травму головы о замочную скобу на дверце распределительного устройст-

ва в кабине крана.

Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреж-

дения здоровья:

Травма относится к числу тяжелых ОЧМТ, ушиб головного мозга, острый период,

ушибленные раны телесной области слева.

Рабочая ситуация

154

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия гр. Северской М.Е. – машинист мостового крана;

2 – Стаж работы по профессии при возникновении несчастного случая – 1 год 9 меся-

цев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 26.11.02 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии – 16.06.05 г.;

5 – Стажировка – с 01.10.03 г. по 15.10.03 г.;

6 – Обучение по охране труда по профессии – с 01.02.05 г. по 22.02.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – 16.02.05 г. протокол № 3;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасностей в работе:

1 – Неисправность оборудования (стропов);

2 – Торчащие или выступающие элементы конструкции в кабине мостового крана;

3 – Инерционная отдача при обрыве строп (ударное столкновение оператора крана с

элементами его конструкции в кабине);

4 – Торчащие или выступающие элементы конструкции в кабине крана.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Непроизвольное резкое движение головой назад – реакционная отдача при обрыве

троса от перегруза;

2 – Недостаточный обзор происходящих событий при перемещении грузов кранами;

3 – Проектировщиками не предусмотрена защита крановщика от сил инерции при об-

рыве строп от перегруза.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Нач. формовочного цеха № 1 – нарушил п. 2.5 должностной инструкции и требова-

ний ГОСТ 12.2.003-91 п. 2.1.7.;

2 – Зам. нач. цеха Е. нарушил п. 2.5 должностной инструкции;

3 – Механик цеха П. нарушил п. 2.5 должностной инструкции.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Применить дисциплинарное взыскание к руководителям цеха № 1;

2 – Провести комиссионное обследование кабин кранов для выявления травмирующих

факторов;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.4 – Дерево событий несчастного случая

155

Травмоопасная производственная ситуация № 23/180-05

случилась 27 июля 2005 г. в 17 часов 00 минут в организации ООО ПМК № 2 «Сиб-

энергострой» в г. Барнауле, которая привела к несчастному случаю с тяжелым исходом По-

гожева Е.П., в возрасте 54 года.

Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай:

Участок подготовительных работ к распиловке рельс для пути-перекатки трансформа-

торов. Площадка ровная, покрытие грунтовое, твердое, сухое. На площадке находятся 19

рельс длиной 12,5 м, сложенные без подкладок и прокладок, ровные, за исключением одной

имеющей незначительный изгиб по профилю.

Схема возникновения несчастного случая приведена на рисунке 8.5.

1 – пострадавший П.;

2 – место удара лома в лицо пострадавшего;

3 – рельс;

4 – лом (рычаг поворота рельса);

5 – направление приложенного усилия на рельс;

6 – направление обратной упругой отдачи.

Рисунок 8.5 – Схема возникновения несчастного случая

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Металлический лом размерами: длина 1300 мм, диаметр - 45 мм.

Обстоятельства несчастного случая:

27 июля 2005 г. прорабом Волковым И.А. после устного инструктажа была поставлена

задача водителю Погожеву Е.П. и экскаваторщику Кондратьеву В.П. на подготовку к пере-

мещению рельс кранами и дальнейшей их распиловки для изготовления путей - перекатки

трансформаторов. По окончанию одного из перерывов в работе, не дожидаясь напарника

Кондратьева В.П., Погожев Е.П. решил самостоятельно перевернуть одну из лежащих на бо-

ку рельс на основание, для удобства закрепления стропа. Для этого, вставив лом в одно из

крайних отверстий рельсы, начал переворачивать её, приложив усилие на себя. Рельса сыг-

рала на изгиб, усилие передалось на лом, в противоположную сторону, приложенной силы

работником. В результате чего ломом был нанесен удар в область лица Погожева Е.П. с ле-

вой стороны. О произошедшем несчастном случае стало известно бригадиру соседней брига-

156

ды Птицину В.М. и прорабу Волкову И.А., которые организовали транспорт и отправку по-

страдавшего в Горбольницу № 5 г. Барнаула. В больнице после осмотра и оказания первой

медицинской помощи был установлен диагноз: перелом скуловой кости слева SO2.4. Ука-

занное повреждение относится к числу тяжелых травм. Объективные данные об алкогольном

или ином опьянении - отсутствуют.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Перелом скуловой кости слева SO2.4. Указанное повреждение относится к числу тяже-

лых травм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия гр. Погожева Е.П. – водитель;

2 – Стаж работы при которой возник несчастный случай – нет (0);

3 – Вводный инструктаж – проходил 01.11.04 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – 17.06.05 г. и целевой 27.07.05 г.;

5 – Стажировка – с 20.11.04 г. по 12.11.04 г;

6 – Обучение по охране труда по профессии при которой возник несчастный случай –

не требуется;

7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – не требуется;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасностей в работе:

1 – Упругая деформация рельса;

2 – Реактивная отдача упругого тела;

3 – Ударное столкновение предмета труда (лома) с работником;

4 – Тяжелая работа для одного работника.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда,

выразившиеся в не ознакомлении работников с проектом производства работ, технологиче-

ской картой на выполнение отдельных видов работ на данном рабочем месте П.4.18 СНиП

12-03-2001. Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования;

2 – Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочего места,

выразившиеся

в складировании черных прокатных материалов (рельсы) с нарушением тре-

157

бований п.6.3.3. СНиП 12-03-2001. Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие

требования - черные прокатные материалы (листовая сталь, швеллеры, двутавровые бал-

ки, сортовая сталь) должны укладываться в штабель высотой до 1,5 м на подкладках и

прокладках.

IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1 – Прораб Волков И.А. не выполнил требования п. 5.10. СНиП 12-03-2001. Безопас-

ность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования. п. 2.4., Должностная инструк-

ция производителя работ (прораба).

В ходе расследования факта грубой неосторожности со стороны водителя Погожева

Е.П., содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного здоро-

вью комиссией по расследованию несчастного случая

не установлено, степень вины постра-

давшего не определяется.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Разработать технологические карты (с использованием соответствующей типо-

вой документации) на выполнение отдельных видов работ, с указанием: требований по под-

готовке рабочего места и выполнению предшествующих мероприятий, обеспечивающих не-

обходимый фронт и безопасные условия выполнения работ: методов и последовательности

производства работ. Срок выполнения – 30.08.2005 г.;

2 – Привести в соответствие с требованиями СНиП 12.03-2001 Безопасность труда в

строительстве – складирование черных прокатных металлов. Срок - 20.08.2005 г.;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.6 – Дерево событий несчастного случая

158

Производственная ситуация № 42/198-05

в организации ООО «Инструмент Сервис» г. Барнаула, которая привела рабочего Пар-

шина В.Н. в возрасте 65 лет 17 августа 2005 г. в 8 часов 30 минут к тяжелому несчастному

случаю.

Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай:

Производственное помещение. Токарный станок с ЧПУ 16К20ФЗС32 инв. № 3275. На

центральном проходе возле станка лежит половина детали пресса (вкладыш). Блокировка

защитного ограждения неисправна.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Токарный станок с ЧПУ инв. № 3275, 1988 года выпуска, завод-изготовитель - Москов-

ский станкостроительный завод «Красный пролетарий».

Схема места происшествия показана на рисунке 8.7.

1 – защитный экран;

2 – шпиндель станка;

3 – вкладыш в шпинделе;

4 – резцедержатель;

5 – станок;

6 – задняя бабка;

7 – травмирующая половина вкладыша;

8 – местоположение пострадавшего;

9 – траектория поражения деталью пострадавшего.

Рисунок 8.7 – Схема места происшествия

Обстоятельства несчастного случая:

17 августа в 7 часов токарь Паршин В.Н. получил задание от исполнительного дирек-

тора Литвиненко Г.А на токарную обработку детали пресса (вкладыш № КК2134-31-203),

состоящей из двух одинаковых половинок диаметром 360 мм. Паршин В.Н. установил деталь

в патрон и задал вращение шпинделя с помощью клавиатуры на пульте управления 175

об/мин. Блокировка ограждения рабочей зоны находилась в неисправном состоянии и при

159

открытом (транспортном) состоянии ограждения рабочей зоны он включил станок. Шпин-

дель начал вращение со скоростью более 175 об/мин., так как произошёл сбой системы ЧПУ

в блоке управления. Паршин В.Н. решил остановить вращение шпинделя с помощью клавиа-

туры и в этот момент получил удар половиной детали по левой руке. Вторая половина дета-

ли упала в станину под заднюю бабку. Паршин В.Н. получил тяжелую травму, открытый ос-

кольчатый перелом левой лучевой кости в нижней и средней трети со смещением, закрытый

перелом шиловидного отростка левой локтевой кости со смещением. Обширная рвано-

ушибленная рана тыльной поверхности левого предплечья в средней трети с повреждением

сухожилий лучевых разгибателей кисти и пальцев.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – токарь;

2 – Стаж работы – 29 лет 11 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – проведена;

6 – Обучение по охране труда – нет сведений;

7 – Проверка знаний – проведено;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неисправность оборудования (отсутствие ограждения);

2 – Вращающиеся части станка (шпиндель с заготовкой);

3 – Сбой в системе управления (ЧПУ) станка, создавшее саморазгон шпинделя.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Эксплуатация неисправного стана;

2 – Ненадежное закрепление детали в патроне;

3 – Ненадежная технология обработки двух половинок.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Директор ООО «Инструмент Сервис» не обеспечил безопасность;

2 – Гл. технолог применил ненадежную технологию;

3 – Пострадавший ненадежно закрепил деталь.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Восстановить блокировку ограждения рабочей зоны;

2 – Произвести ремонт блока системы управления ЧПУ;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.8 – Дерево событий несчастного случая

160

Производственная ситуация № 54/210-05

возникшая 4 сентября 2005 года в 21 час 45 минут в г. Рубцовске у Частного Предпри-

нимателя Дорониной Л.Ф., которая привела рабочего Бражникова В.В. 32-х лет к несчастно-

му случаю с тяжелыми последствиями.

Краткая характеристика места происшествия:

Мастерская шиномонтажных работ – помещение размером 4 на 2,5 м. В помещении

расположены два стенда шиномонтажа для разбортовки и забортовки автомобильных колес.

На стенде 3, стеллаже 2 и лежаке 4 оказались не использованные, хотя по инструкции долж-

ны быть в работе шайба и металлическая гайка - фиксатор диаметром 120 мм, предназначен-

ная для закрепления колеса на стенде, а также три болта из применяемого комплекта в шесть

штук болтов для крепления двух полудисков колеса при накачивании его воздухом.

План помещения и расположение оборудования дано на рисунке 8.9.

1 – стеллаж с инструментом;

2 – станок шероховки;

3 – лежак;

4 – стенд шиномонтажа;

5 – скамья;

6 – стол-верстак;

7 – местонахождение пострадавшего;

8 – ванна с водой.

Рисунок 8.9 – Помещение шиномонтажа

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Стенд для разбортовки колес.

Обстоятельства несчастного случая: