Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

121

1 – Производитель работ К.Ю.Г. не выполнил требование ст. 76 ТК РФ – не отстра-

нил нетрезвого работника;

2 – Монтажник К.В.Е. не воспользовался предохранительным поясом, нарушил инст-

рукцию по охране труда, нарушил дисциплину труда – явился на работу в нетрезвом со-

стоянии.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеочередной инструктаж;

2 – Провести собрание трудового коллектива с подробным анализом причин несчаст-

ного случая.

Рисунок 6.32 – Дерево событий несчастного случая

122

Травмоопасная производственная ситуация № 77/236-05,

возникла в организации ОАО «Алтайкровля» г. Новоалтайска 4 октября 2005 г. в 17 ч.

15 мин., которая привела рабочего Б.Е.Н. в возрасте 24 лет к тяжелому несчастному случаю.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел в цехе по производству картона и бумаги ОАО «Ал-

тайкровля» в подсеточной ванне на картоноделательной машине «Farma», которая состоит из

бассейна и сборников оборотной воды. Бассейн имеет в плане размеры 3,0×3,0×3 м. Выпол-

нен из бетона, облицован керамической плиткой, защитного ограждения перепадов высот со

стороны сборников оборотных вод нет. Бассейн соприкасается со сборниками оборотной во-

ды, которые выполнены из бетона и облицованы керамической плиткой. Высота стен сбор-

ников оборотной воды 1,6 м. Сеткоправильный вал расположен в начале подсеточной ванны.

Освещение сеткоправильного вала искусственное – нормальное, сборник оборотной воды,

ведущий к бассейнам, затемнен, так как дополнительного освещения не требовалось. Сбор-

ник оборотной воды на выход освещен естественным и искусственным освещением. Венти-

ляция находится в исправном рабочем состоянии.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Нет.

Обстоятельства несчастного случая:

4 октября 2005 г. в смену с 8 до 20 ч. для проведения планово-предупредительного ре-

монта картоно-делательной машины (КДМ) звену в составе Б.Е.Н., П.В.А., Т.В.П. и Э.В.А.

начальником смены Е.С.Н. был проведен целевой инструктаж по охране труда и выдан на-

ряд-допуск на работы по очистке бассейнов, а также подсеточной ванны и сеткоправильного

вала. Ответственным исполнителем и наблюдателем был назначен Э.В.А. Очистив бассейн и

сборники оборотной воды, П.В.А. и Б.Е.Н. с 15 ч. приступили к чистке сеткоправильного ва-

ла: П.В.А. со стороны приводной части. Б.Е.Н. с лицевой части сеточного стола, стоя на полу

сборников оборотной воды подсеточной ванны. До 16 ч. в соответствии с нарядом-допуском

за ними наблюдал Э.В.А., а с 16 ч. он передал наблюдение начальнику смены Е.С.Н., так как

ему нужно было выполнять другую работу. Перед окончанием работы по чистке вала на-

чальник смены находился со стороны приводной части сеточного стола, наблюдая за работой

Б.Е.Н. и П.В.А.

В 17 ч. 15 мин. П.В.А. доложил об окончании работы начальнику смены, и он вывел его

с рабочего места. Каких-либо распоряжений Б.Е.Н. Е.С.Н. дать не мог, так как в машинном

зале было шумно (работали сушильные агрегаты). В это время Б.Е.Н., находясь без наблю-

дения со стороны наблюдателя, направился в сторону бассейна, который находится в 8 м от

подсеточного вала и упал в него. Свои действия он не может объяснить в связи с потерей па-

мяти после полученной травмы, кроме того, никто не видел момент его падения, поэтому

комиссия не установила истинных причин, по которым Б.Е.Н. направился в сторону бассей-

на.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Закрытая черепно-мозговая травма, контузия головного мозга, субарокноидальное кро-

воизлияние. Правосторонний легкий гемипорез, синдром внутричерепной гипертензии.

Травма с тяжелым исходом.

123

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Оператор по приготовлению хим. реагентов;

2 – Стаж работы по профессии – 3 года 11 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 19.11.01 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (целевой) – проведен 04.10.05 г.;

5 – Стажировка – документы не сохранились;

6 – Обучение по охране труда – проводилось 18.07.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 18.07.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нахождение на краю глубокой ванны;

2 – Невменяемое состояние;

3 – Потеря ориентировки;

4 – Самовольный уход с рабочего места.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ, проявившаяся в том, что

работник после окончания работы с повышенной опасностью покинул рабочее место без

разрешения ответственного руководителя данного вида работ повышенной опасности, чем

нарушен п. 2.6 Инструкции по организации и производству работ повышенной опасности,

утвержденной руководством организации 01.03.05 г.;

2 – Допущено нахождение на рабочем месте пострадавшего без надзора со стороны

ответственного руководителя работ, который был в этот момент наблюдателем за про-

ведением работ повышенной опасности, чем нарушил п. 2.5 инструкции по организации и

производству работ повышенной опасности.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Оператор Б.Е.Н. после окончания работы с повышенной опасностью покинул рабо-

чее место без разрешения ответственного исполнителя работ на момент несчастного слу-

чая, который являлся наблюдателем, чем нарушил п. 2.6 Инструкции по организации и про-

изводству работ повышенной опасности. Степень вины пострадавшего составляет 50%;

2 – И.о. начальника смены Е.С.Н. допустил нахождение на рабочем месте пострадав-

шего без надзора со стороны ответственного руководителя работ и наблюдателя, кото-

рыми на момент несчастного случая являлся, чем нарушил Инструкцию (п. 2.5), утвержден-

ную руководством организации.

124

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеочередную проверку знаний работников и руководителей цеха по про-

изводству картона;

2 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 6.33 – Дерево событий несчастного случая

125

Производственная ситуация № 92/253-05,

возникшая 16 октября 2005 г. в 9 ч. 40 мин. в организации ООО «Алтайский трактор-

ный завод - Запчасть» (ООО «АТЗ-Запчасть») в г. Рубцовске Алтайского края, которая при-

вела Х.А.И. в возрасте 50 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел в термообрубном корпусе сталелитейного цеха ООО

«АТЗ-Запчасть» при спуске пострадавшего по лестнице на пол помещения. Внутри термооб-

рубного корпуса на участке по обработке траков были установлены подмости высотой 5 м,

изготовленные из дерева хвойных пород, сорт дерева не определялся. Настил подмостей

размером 2×4 м располагается на расстоянии 0,2 м от стены внутреннего помещения цеха,

0,3 м от металлической балки и 0,6 м от наружной стены здания. Настил имел ограждение

высотой 1 м, опоры настила подмостей жестко скреплены перекладинами и раскосами. На

расстоянии 0,3 м от настила установлена лестница длиной 5 м, верхний конец которой закре-

плен к балке, проходящей на высоте 4,5 м. Нижним концом лестница опиралась о стол высо-

той 0,85 м, изготовленном из листового металла и прочно закрепленном в пол помещения.

Со стороны лестницы сломана верхняя перекладина, соединяющая опорные стойки подмос-

тей. Место падения пострадавшего ровное, сухое. Пострадавший находился на полу на левом

боку, головой к стене, ногами к лестнице, лицом к центральному проходу.

Акт приемки подмостей в эксплуатацию и индивидуальный проект изготовления не

представлены.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Подмости индивидуального изготовления.

Обстоятельства несчастного случая:

14 октября 2005 г. механик цеха И.В.И. с целью устранения угрозы падения профна-

стила кровли, пришедшего частично в негодность, дал задание старшему мастеру Б.И.П. о

проведении ремонтных работ по усилению профнастила над траковым участком термооб-

рубного корпуса. Для производства работ под руководством старшего мастера Б.И.П. была

организована бригада в составе слесарей-ремонтников Х.А.И., С.С.В., Б.А.И., выписан на-

ряд-допуск на производство работ, проведен целевой инструктаж. 16 октября 2005 г. стар-

ший мастер Б.И.П. со слесарями-ремонтниками С.С.В. и Х.А.И. поднялись по деревянной

приставной лестнице на подмости, с которых произвели очистку от пыли и ржавчины балки,

поддерживающей профнастил. Для дальнейшего производства работ необходимо было под-

готовить металлический уголок для укрепления профнастила. С этой елью бригада стала

спускаться по

лестнице на пол помещения. Лестницу снизу придерживал слесарь-ремонтник

Б.А.И. Первым спустился Б.И.П., за ним С.С.В. При спуске по лестнице у Х.А.И. закружи-

лась голова и он, потеряв равновесие, стал падать, при этом ухватился за первую от настила

подмостей перекладину, но перекладина сломалась

и пострадавший упал вниз.

В ходе расследования комиссия установила:

1. Подмости изготовлены при отсутствии проекта, акт приемки в эксплуатацию отсут-

ствует.

2. В конструкции подмостей был применен материал со скрытым дефектом, сорт поро-

ды дерева не определялся, прочность не определялась.

3. Пострадавший был допущен к работе на высоте без медицинского осмотра.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Закрытая травма грудной клетки. Переломы 2-3-4-5 ребер справа, 3-4-5-6-7 ребер слева,

правосторонний пневмоторакс, компрессионный перелом тела 4-го поясничного позвонка II-

III степени.

126

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Слесарь-ремонтник;

2 – Стаж работы по профессии – 12 лет 3 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 03.08.99 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (целевой) – проведен 16.10.05 г.;

5 – Стажировка – проводилась с 10.08.05 г. по 14.08.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – проводилось с 05.04.00 г. по 29.06.00 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 06.09.05 г.;

8 – Алкогольное

опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Работа на высоте;

2 – Неисправность или ненадежность средств защиты;

3 – Психическое расстройство работника;

4 – Медицинские противопоказания.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неисправность средств подмащивания, чем нарушены требования межотраслевых

правил ПОТ РМ 12-2000 и СНиП 12-03-2001;

2 – Неудовлетворительная организация производства работ, допуск к работам на вы-

соте без присмотра ПОТ РМ 012-2000, ч. 13 ст. 212 ТК РФ.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Генеральный директор ООО «АТЗ-Запчасть» Х.М.Ш., который не обеспечил безо-

пасное производство работ на высоте и прохождение медицинских осмотров работающих,

чем нарушил требование ч. 1,2,3,13 ст. 212 ТК РФ и п.п. 2.2.2, 2.2.3, 2.2.8, 2.2.19, 2.2.32, 9.1

Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте, ПОТ РМ 12-2000, п. 7.4.14

СНиП 12-03-2001 Безопасность труда в строительстве; ч. 1 «Общие требования», п. 2.1

ГОСТ 24258-88 «Средства подмащивания».

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Запретить использование средств подмащивания без акта приемки в эксплуата-

цию, без исполнительской конструкторской документации. Срок: с 07.11.05 г.;

2 – Запретить производство работ на высоте без медицинского осмотра работников.

Срок: с 07.11.05 г.;

3 – Разработать положение о функциональных обязанностях руководителей и специа-

листов по охране труда в ООО «АТЗ-Запчасть». Срок: 01.01.06 г.

Рисунок 6.34 – Дерево событий несчастного случая

127

Производственная ситуация № 95/256-05,

возникшая 25 октября 2005 г. в 16 ч. 07 мин. в организации «Алтайский краевой радио-

телевизионный передающий центр» г. Барнаула, при которой произошел несчастный случай

тяжелым исходом для Б.В.П. в возрасте 56 лет.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Помещение рабочего кабинета Б.В.П. площадью 8,4 м

. Из имеющегося оснащения ка-

бинета потенциально вредным является компьютер, который был включен в момент проис-

шествия, но в этот момент пострадавший был в 2-х метрах от него.

Как отмечено в протоколе осмотра места несчастного случая от 02.11.05 г. рабочий

стол, столик, сейф и подоконник завалены рабочими бумагами, литературой и прочими

предметами, а находящиеся на сейфе даже могут упасть от сотрясения. Пол бетонный, ров-

ный. На столе у компьютера кружка с чаем. Следов или признаков борьбы и других внешних

физических факторов, воздействующих на Б.В.П., не обнаружено. Никаких следов сопротив-

ления падению от неудобства, подскальзывания или спотыкания не обнаружено, хотя обста-

новка в кабинете достаточно стесненная из-за проводимой перепланировки.

Обстоятельства несчастного случая:

Накануне дня несчастного случая 24 октября 2005 г. Б.В.П. обратился к зав. Медпунк-

том Алтайского КРТПЦ П.Л.А., взять ему в больнице ФГУ «СОМНЦ Росздрава» направле-

ние на обследование УЗИ печени и щитовидной железы после обеда этого дня направление

ему дано на 25 октября 2005 г. Б.В.П. находился на учете в больнице с диагнозом: сахарный

диабет, впервые выявленный при периодическом медосмотре 28 февраля 2005 г., гипертони-

ческая болезнь II ст., риск III, ДУЗ (диффузно-узловой зоб). Эти заболевания указаны в

справке-выписке от 3 ноября 2005 г.

25 октября 2005 г. Б.В.П. не пошел на обследование, сославшись на занятость, и зани-

мался производственными вопросами. В течение дня внешне выглядел нормально и жалоб на

плохое самочувствие не было.

В 16 ч. 00 мин. 25 октября 2005 г. Б.В.П. вскипятил воду, заварил чай и сел за стол

пить. Последующее Б.В.П. не помнит.

25 октября 2005 г. в 16 ч. 07 мин., ополаскивая кружку в умывальнике, инженер по ка-

честву К.С.В. услышал глухой удар, как будто что-то упало. Выйдя в коридор, встретился с

инженером по ОТ Ф.В.А., выходящим из своего кабинета и они услышали громкий храп из

под двери кабинета Б.В.П. Удивившись, приоткрыли дверь

кабинета, полностью она не от-

крывалась, т.к. мешало тело Б.В.П. Протиснувшись внутрь кабинет, К.С.В. и Ф.В.А. увидели

лежащего на спине головой в угол около двери Б.В.П., издающего хрипящие звуки при ды-

хании. Они начали оказывать первую помощь: К.С.В. приподнял голову Б.В.П. с бетонного

пола и слегка повернул налево на бок, обезопасив от западания языка и захлебывания, а

Ф.В.А. свернул брюки, снятые с вешалки и т.к. вдвоем из-за тесноты не подойти, подал

К.С.В. подложил под голову. Хрипы стали несколько тише, но Б.В.

П. оставался без сознания.

Ф.В.А. вышел из кабинета, сбегал в медпункт за медиком и вызвал «скорую». Подошедшая

зав. мед. пунктом П.Л.А. протерла нашатырным спиртом виски, дала понюхать его, сбрыз-

нула водой и открыла окно. После этого Б.В.П. пришел в себя, открыл глаза, но ничего не

понимал, задышал ровно и просил не трогать его.

В 16 ч. 25 мин. подъехала «скорая помощь». Вначале врачи посадили Б.В.П. на пол,

прислонив к стене и стали задавать вопросы (фамилию, имя, адрес и т.п.), но он отвечал

очень тихо и не мог вспомнить. Далее врачи усадили Б.В.П. в его рабочее кресло, осмотрели

голову, смерили давление и предложили ему поехать с ними в больницу. Б.В.П. отказался от

госпитализации, сказав, что у него ничего не болит.

Диагноз, установленный врачами «скорой помощи» в сопроводительном листе от 25

октября 2005 г. – «Ушиб мягких тканей головы. Закрытая ЧМТ, эписиндром». Совместными

усилиями Ф.В.А., П.Л.А. и врачей «скорой» удалось уговорить Б.В.П. поехать в больницу.

В 16 ч. 35 мин. усадили Б.В.П. в «скорую» и доставили в 1-ю городскую больницу, где

128

ему был установлен диагноз, указанный в медицинском заключении о характере полученных

повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяже-

сти: «Ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом теменной и височной кости

слева S 06.2. Травма тяжелая».

Собранные в ходе расследования материалы говорят о том, что никакие внешние опас-

ные физические факторы на Б.В.П. не действовали, а падение, и, как следствие, тяжелая

травма, произошли из-за резкого неожиданного ухудшения здоровья и потери сознания.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом теменной и височной кости

слева S 06.2. Повреждение относится к категории тяжелое.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Начальник главной радиорелейной станции;

2 – Стаж работы по профессии – 6 лет 6 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 13.06.73 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – не требуется;

5 – Стажировка – нет данных;

6 – Обучение по охране труда – проводилось с 03.01.05 г. по 17.01.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 17.01.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение –

нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нездоровое состояние с потерей сознания;

2 – Падение на ровной поверхности вследствие потери сознания;

3 – Падение в результате эпилептического припадка.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Резкое неожиданное ухудшение здоровья с потерей сознания.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Нарушений требований законодательных нормативных и локальных нормативных

актов нет.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

129

2 – Направить пострадавшего на внеочередной медосмотр.

Рисунок 6.35 – Дерево событий несчастного случая

Два члена комиссии по расследованию несчастного случая Т.С.М. и С.В.Н. выразили

свое особое мнение по поводу признания данного несчастного случая непроизводственным.

Текст особого мнения прилагается.

130

Приложение к акту расследования и акту ф. Н-1

В комиссию по расследованию несчастного случая с тяжелым исходом, происшедшего

25.10.2005 г.

с работником ФГУП «РТРС» «Алтайский КРТПЦ» Б.В.П.

Особое мнение

На основании расследования данного случая комиссией, ознакомления с представлен-

ными документами считаем необходимым, обратить внимание председателя и членов комис-

сии на следующее.

Согласно п. 3 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на про-

изводстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденного постановлением Мини-

стерства труда и социального развития РФ № 73 от 24 октября 2002 г. следует, что «рассле-

дованию в порядке, установленном статьями 228 и 229 Кодекса и настоящим Положением

..., подлежат события, в результате которых работниками или другими лицами, участ-

вующими в производственной деятельности работодателя, были получены увечья или иные

телесные повреждения (травмы) ... и иные повреждения здоровья, обусловленные воздейст-

вием на пострадавшего опасных факторов, повлекших за собой необходимость его перево-

да на другую работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо его

смерть...

Расследуются в установленном порядке, квалифицируются, оформляются и учитыва-

ются в соответствии с требованиями статьи 230 Кодекса и настоящего Положения как

связанные с производством несчастные случаи, происшедшие с работниками или другими

лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, при исполнении

ими трудовых обязанностей или работ по заданию работодателя (его представителя), а

также осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношения-

ми с работодателем либо совершаемых в его интересах (далее - несчастные случаи на про-

изводстве.)»

Как следует из материалов расследования, повреждение здоровья Б.В.II. произошло в

период кратковременного перерыва в работе при употреблении чая в результате эпилептиче-

ского припадка, т. е. при данных обстоятельствах отсутствует причинно-следственная связь

между полученными повреждениями здоровья и условиями исполнения пострадавшим своих

трудовых обязанностей по трудовому договору.

В связи с тем, что причиной повреждения здоровья Б. В.П. ушиб головного мозга лег-

кой степени, линейный перелом теменной и височной кости слева – явилось его падение в

результате эпилептического припадка, проявления общего заболевания Б.В.П., а не следст-

вием воздействия на пострадавшего опасного производственною фактора, как первопричины

его падения, то на основании ст. 229 Трудового кодекса РФ и п.п. 3 и 23 «Положения ...»,

данный несчастный случай не может быть квалифицирован, как «связанный с производст-

вом», не подлежит оформлению актом ф. Н-1 и учету на ФГУП «РТРС» «Алтайский

КРТПЦ».

Консультант ГУ - АРО ФСС С.М. Тананушко

Гл. инженер ФГУП «РТРС» «Алтайский КРТПЦ» В.Н.Светов