Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

101

Травмоопасная ситуация № 10/165-05

в организации ООО «Стройэнерго» г. Бийска Алтайского края, которая 7 июля 2005 г. в

12 ч. 15 мин. завершилась для З.Ю.Г. в возрасте 44 лет несчастным случаем с тяжелым исхо-

дом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Складское помещение размером 3×6 м высотой 2,7 м с крыши которого пострадавший

подавал трубы Ф 60 мм длиной 3 м, крыша помещения – площадка 3×6 м без перил и ограж-

дений.

Схема места происшествия показана на рисунке 6.23.

Обстоятельства несчастного случая:

Бригада рабочих выполняла работы по замене компенсатора электрофильтра на котло-

агрегате ст. № 15 ООО «Бийскэнерго» по промежуточному наряду № 18 к общему наряду №

806 с 24 июня 2005 г. Руководитель работ: мастер М.Н.П., производитель работ: слесарь 5-го

разряда З.Ю.Г., члены бригады: газоэлектросварщик С.С.Р., слесарь Г.А.И. Работы проводи-

лись через газоход «А», где был установлен настил силами бригады «лесовиков». Работы,

проводимые через газоход «А», подходили к завершению. Далее бригада должна была пе-

рейти для производства работ в газоходе «Б», в котором настил еще не был сооружен. 7 июля

для ускорения работ по установке настила бригадой «лесовиков», производитель работ Зве-

рев, без указаний руководителя работ решил принести две трубы б/у (Ф 60 мм длиной 3 м) к

газоходу «Б». В 12 ч. З.Ю.Г. влез на крышу складского помещения высотой 2,7 м, на которой

были складированы трубы и стал подавать трубы, принимавшему внизу Г.А.И., стоя на рас-

стоянии 30-40 см от края крыши.

Первую трубу спустили благополучно. Когда З.Ю.Г. стал спускать вторую трубу, он

споткнулся, труба перевесила с крыши вниз, зацепив приваренной к ней металлической пла-

стиной З.Ю.Г. за рукав куртки. Так как не было ни ограждения, ни страховочного пояса,

З.Ю.Г. упал с крыши, приземлившись на пятку правой ноги и получил тяжелую травму ноги.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Согласно медицинского заключения З.Ю.Г. получил закрытый осколочный перелом

правой пяточной кости, травма относится к тяжелым.

Рисунок 6.23 – Рабочая ситуация

102

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Слесарь 5-го разряда;

2 – Стаж работы по профессии – 9 лет 6 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 08.01.03 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (целевой) – проведен 24.06.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 08.01.03 г. по 15.01.03 г.;

6 – Обучение по охране труда – проведено с 20.01.05 г. по 24.01.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 24.01.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Работа на высоте;

2 – Неразрешенная (самовольная) работа;

3 – Работа повышенной опасности без технологической подготовки;

4 – Неприменение средств защиты.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Выполнение работы, не предусмотренной нарядом-допуском;

2 – Опасная работа без средств защиты;

3 – Нарушение правил складирования труб;

4 – Нарушение правил переноски тяжестей.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – З.Ю.Г. – производитель работ по наряду-допуску, выполнял работу без получения

задания руководителя и без средств защиты, чем нарушил п. 3.2.3 «Положения о СУОТ

ООО «Стройэнерго»»; п. 4.2.5 РД34-03.201-01;

2 – М.Н.П. – мастер, не обеспечил достаточный контроль за действиями подчиненно-

го персонала, чем нарушил п. 2.6.1; п. 2.6.6 Положения о СУОТ ООО «Стройэнерго».

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Проработать обстоятельства данного несчастного случая с ремонтниками;

2 – Работу на высоте производить с применением средств защиты;

3 – Запретить складирование длинномерных материалов на крыше зданий.

Рисунок 6.24 – Дерево событий несчастного случая

103

Травмоопасная ситуация № 12/167-05

в организации СПК (колхоз) Песчанский Бурлинского района Алтайского края, которая

8 июля 2005 г. в 11 ч. 00 мин. завершилась для Г.Е.В. в возрасте 29 лет несчастным случаем

со смертельным исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Летняя дойка животноводческого комплекса № 2 расположена с южной стороны с. Но-

вопесчанное. Комплекс состоит из открытого загона размером 20×25 м, и крытой летней

дойки размером 17×7 м. Высота ее с одной стороны составляет 2,5 м и уходит с уклоном до 2

м. Конструкция состоит из деревянных столбов, на которых лежат деревянные балки и об-

решетка, покрытие – асбестоцементный шифер. На полу железобетонные плиты размером

1,2×3 м. Место, откуда произошло падение пострадавшего, представляет собой перегородку

из продольных жердей диаметром 80-90 мм, расстояние от пола до верхней – 0,95 м, между

жердями 0,4 и 0,3 м соответственно. На расстоянии 1 м от стены сооружения (ширина калит-

ки) установлен деревянный столб диаметром 100 мм, нижняя и верхняя жерди закреплены,

средняя отсутствует. На расстоянии 1,7 м от этого столба установлены доильные станки, на

расстоянии 2 м в сторону входа – металлический бак из-под корма. На полу стык из четырех

плит имеет неплотное примыкание, из-за чего угол одной из них имеет незначительный вы-

ступ от поверхности пола.

Схема происшествия дана на рисунке 6.25.

Обстоятельства несчастного случая:

7 июля 2005 г. Г.Е.В. – водитель автопарка был переведен рабочим животноводческого

комплекса № 2 согласно его личного заявления. 8 июля 2005 г. в 8 ч. начальником животно-

водческого комплекса № 2 Ш.М.П. был дан наряд Г.Е.В. на получение строительного мате-

риала (цемента, извести) и на изготовление загона новорожденным телятам на летней дойке.

Разгрузив цемент и известь в склад, Г.Е.В. с трактористом А.В.И. погрузили на тракторную

тележку два деревянных щита, металлическую калитку, жердь на столб. На летней дойке все

это разгрузили, и Г.Е.В. приступил к выполнению наряда. Инструктаж на рабочем месте на

новый вид работы начальником комплекса животноводства № 2 Ш.М.П. проведен не был.

Г.Е.В., установив деревянные щиты и столб из жердняка, стал закреплять внизу его гвоздями

к существующему ограждению, состоящему из двух жердей. Затем по этим жердям поднялся

на высоту 0,95 м, и закрепил столб вверху к существующей балке, начальник животноводче-

ского комплекса Ш.М.П. в это время держал столб. Во время спуска вниз, он уперся ногой в

нижнюю жердь, в результате чего нога соскользнула, и он упал на левую сторону тела, уда-

рившись головой об угол выступающей железобетонной плиты. Пострадавший был обут в

домашние туфли. После этого была вызвана медсестра, которая организовала первую меди-

цинскую помощь, и пострадавший был отправлен

в больницу с. Бурла. От полученных травм

Г.Е.В. умер.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Открытая черепно-мозговая травма, гематома, ушиб головного мозга.

104

1 – балка перекрытия летней дойки;

2 – столб деревянный;

3 – пострадавший до падения;

4 – пострадавший в момент падения;

5 – жерди строительные;

6 – место травмирования головы от падения;

7 – железобетонная плита;

8 – железобетонная плита с угловым выступом.

Рисунок 6.25 – Схема места происшествия

105

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Рабочий животноводческого комплекса;

2 – Стаж работы по профессии – 4 дня;

3 – Вводный инструктаж – проведен 18.06.01 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – не проводился;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда по профессии – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Работа на высоте;

2 – Утрата бдительности (осторожности);

3 – Неблагоустроенный пол;

4 – Отсутствие средств защиты от падения с высоты.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест,

что выразилось в выполнении работ на высоте 0,95 м, без средств подмащивания, оборудо-

ванными лестницами для безопасного подъема и спуска на них. Нарушение требований п.

1.26, 2.1.17, 2.2.11, 2.2.46 ПОТ РМ 012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при

работе на высоте»;

2 – Падение от нарушения равновесия;

3 – Не проведение инструктажа на рабочем месте с работниками перед допуском его

к работе. Нарушение требований п. 7.2.1, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения

безопасности труда».

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Ш.М.П. – начальник животноводческого комплекса № 2 СПК (колхоз) Песчанский:

а) допустил рабочего Г.Е.В. к выполнению работы на высоте 0,95 м без подмостей

оборудованных лестницами для безопасного подъема и спуска, чем нарушил п. 1.26, 2.1.17,

2.2.46 ПОТ РМ 012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»

п. 1, 2, 4 Должностных обязанностей начальника животноводческого комплекса;

б) не провел первичный инструктаж на рабочем месте с последующей стажировкой

рабочему Г.Е.В., чем нарушил п. 7.2.1, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90 п.7 Должностных обязанно-

стей начальника животноводческого комплекса;

2 – С.Л.Н. – главный зоотехник СПК (колхоз) Песчанский:

а) не организовала постоянного контроля за соблюдением работниками правил безо-

пасности при проведении работы на высоте 0,95 м, чем нарушила ст. 212 ТК РФ; п. 2.3

Должностных обязанностей главного зоотехника;

б) не осуществила контроль за своевременностью проведения инструктажа на рабо-

чем месте, чем нарушила п. 2.24 Должностных обязанностей главного зоотехника.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Обеспечить работников, занятых на ремонтных работах подмостями и приспо-

соблениями. Срок: 01.08.05 г.;

2 – Провести обучение в комиссии предприятия рабочим, выполняющим строительные

и ремонтные работы. Срок: 10.08.05 г.;

3 – Провести внеочередное обучение и проверку знаний по охране труда специалистов

среднего звена. Срок: 10.08.05 г.;

4 – Провести внеплановый инструктаж во всех подразделениях предприятия. Срок:

01.08.05 г.;

5 – Обсудить данный несчастный случай на собрании трудового коллектива. Срок:

01.08.05 г.

Рисунок 6.26 – Дерево событий несчастного случая

106

Травмоопасная ситуация № 71/228-05

Случившаяся 6 сентября 2005 г. в 09 ч. 45 мин. в организации ООО «Экспрессстрой» г.

Рубцовска, которая привела рабочего К.С.Н. в возрасте 32 лет к несчастному случаю с тяже-

лым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Кирпичное трехэтажное здание реагентной станции на территории ООО «Сибирьполи-

металлы» с. Потеряевка, Рубцовского района. Кровля здания плоская с уклонами от центра к

краям 10º. Высота от нулевой отметки 9 м. При укладке второго слоя мягкой кровли «бик-

рост», рабочие протирали, используя тряпки, уложенный ранее первый слой. Кровля была

влажная, после дождя. Рабочий К.С.Н., двигаясь задом к краю кровли, потерял равновесие и

упал с крыши. Временные ограждения устроены не были, чем нарушен п. 1.12 Межотрасле-

вых правил по охране труда при работе на высоте (ПОТ РМ 012-2000).

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Не использовалось.

Обстоятельства несчастного случая:

6 сентября 2005 г. на утренней разнонарядке мастер К.А.С. выдал задание работникам,

занятым на строительстве реагентной станции ждать дальнейших распоряжений от прораба

Т.В.И., так как ночью прошел дождь и работы по устройству мягкой кровли были невозмож-

ны. По личной инициативе члены бригады приняли решение протереть влагу с кровли тряп-

ками (согнать воду с крыши) и продолжить работу по укладке второго слоя кровли типа

«бикрост». Подсобный рабочий К.С.Н. взял тряпку и, двигаясь задом от центра к краю кры-

ши, снял воду. Оказавшись на краю крыши, К.С.Н. потерял равновесие и упал с высоты 9 м.

Временные ограждения на южной и северной соронах крыши установлены не были. Проект

производства работ на устройство мягкой кровли отсутствует. При падении К.С.Н. получил

тяжелые травмы.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Закрытый оскольчатый перелом левой лучевой кости и шиловидного отростка локтевой

кости со смещением. Закрытый внутрисуставный оскольчатый перелом внутренней лодыжки

большой берцовой кости. Травматический шок II степени. Вывих левого надколенника.

107

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Подсобный рабочий;

2 – Стаж работы по профессии – 1 месяц;

3 – Вводный инструктаж – проведен 16.08.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 18.02.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нахождение рабочего места на высоте;

2 – Отсутствие средств защиты от падения;

3 – Пренебрежение опасностью.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неприменение средств коллективной защиты – временных ограждений и средств

индивидуальной защиты (монтажный страховочный пояс) при работе на плоской крыше,

чем нарушены п. 6.4.24, 6.4.25 Межотраслевых правил по охране труда при работе на вы-

соте (ПОТ РМ – 012-2000);

2 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсут-

ствии проекта производства работ на устройство мягкой кровли на плоских крышах, чем

нарушены п. 4.18 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве. Общие требо-

вания».

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – К.А.С. – мастер ООО «Экспрессстрой», который обеспечил безопасное производ-

ство работ при работе на высоте, чем нарушил п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ РМ 012-2000 и п. 2.1

ст. 212 ТК РФ;

2 – Т.В.И. – прораб ООО «Экспрессстрой», который не обеспечил безопасное произ-

водство работ при работе на высоте, чем нарушил п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ

РМ 012-2000 и п.

4.18 СНиП 12.03-2001 .

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж с работниками строительного участка с от-

меткой в журнале. Срок исполнения 24.10.05 г. Исполнитель прораб Т.В.И.;

2 – Выполнение общестроительных работ без оформления проекта производства ра-

108

бот, технологических карт и нарядов-допусков запретить. Срок исполнения с 21.10.05 г.

Исполнитель главный инженер И.Ю.Г.

Рисунок 6.27 – Дерево событий несчастного случая

109

Травмоопасная ситуация № 80/239-05

в организации ОАО «Моторостроительное управление № 30» г. Бийск Алтайского края,

которая возникла 28 марта 2005 г. в 8 ч. 15 мин. и привела рабочего Ч.А.Ю. в возрасте 43 лет

к несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

На участке № 1 на месте строительства моста через реку Катунь в с. Октябрьское Усть-

Коксинского района Республики Алтай.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Смотровой ход шириной 0,8 м, длиной 42 м.

Обстоятельства несчастного случая:

Ч.Ю.А. обваривал стойки перильного ограждения на смотровом ходу балок пролетного

строения. Чтобы не мешать монтажникам устанавливать металлоконструкции, начал спус-

каться на железобетонную опору моста. При спуске он поскользнулся и упал на землю с вы-

соты 3,5 м и был травмирован.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Перелом левой бедренной кости.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Электрогазосварщик;

2 – Стаж работы по профессии – 17 лет 8 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 03.11.04 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 02.03.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нахождение на высоте;

110

2 – Самовольная не разрешенная работа;

3 – Психическая неуравновешенность;

4 – Не подготовленная поверхность опоры или не соответствующая обувь.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неподготовленность к работе (не обучен, не аттестован);

2 – Неприменение СИЗ;

3 – Неиспользование приспособлений (лестниц) для спуска.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Прораб Г.С.Ф. – не обеспечил безопасность работ.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж с работниками монтажниками металлокон-

струкций моста.

Рисунок 6.28 – Дерево событий несчастного случая