Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

Травмоопасная ситуация № 38/194-05

в организации СПК им. Чапаева возникла 5 августа 2005 г. в 12 ч. 00 мин., повлекшая

за собой несчастный случай с тяжелыми последствиями у рабочего М.В.Ы. в возрасте 31 го-

да.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Двухпроводная линия электропередач (ЛЭП), проходящая по территории «стройучаст-

ка». Деревянные столбы длиной 8,2 м прикреплены к железобетонным пасынкам двумя про-

волочными бандажами. Высота пасынков от уровня земли – 1,6 м. Общая высота опоры 9,6

м. Расстояние между опорами 50 м.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Не применялось.

1 – обвязка;

2 – столб (опора № 1);

3 – необрезанные провода;

4 – пасынок;

5 – опора № 2;

6 – пострадавший до травмирования;

7 – обрезанные провода;

8 – опора № 3;

9 – падение пострадавшего и его травмирование;

10 – обвязка (бандаж) на полу.

Рисунок 6.17 – Схема возникновения несчастного случая

Обстоятельства несчастного случая:

5 августа 2005 г. главный инженер СПК им. Чапаева П.А.А. дал задание электрику

М.Н.Г. и ученику электрика М.В.В. демонтировать трехпроводную ЛЭП, идущую к складу

на территории МТМ, и снятым с ЛЭП проводом произвести монтаж новой ЛЭП по столбам,

установленным вдоль территории МТМ. Вместо этого электрик М.Н.Г. и ученик электрика

М.В.В. начали демонтировать ЛЭП, проходящую по территории строительного участка.

Электрик М.Н.Г., обрезав электропровода на опоре № 1, обесточил тупиковую линию.

Ученик электрика М.В.В., поднявшись на опору № 2 (не придав значения, что опора

скреплена с пасынком одним верхним проволочным бандажом, а нижний лежит на земле у

основания пасынка) обрезал провода, идущие к опоре № 3. После обрезки проводов столб

стал наклоняться и упал вершиной на землю вместе с М.В.В., который при падении был

травмирован. Схема травмирования указана на рисунке 6.17.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Разрыв почки; относится к числу тяжелых производственных травм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Ученик электрика;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 6 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – не проводился;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь

опасных факторов в работе:

1 – Работа на высоте;

2 – Пренебрежение мерами безопасности при работе на высоте;

3 – Натяжение проводов, опрокидывающее столб.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Отсутствие контроля за работами повышенной опасности;

2 – Допуск к работе на высоте работника, не прошедшего подготовку по охране тру-

да;

3 – Работа повышенной опасности должна выполняться по наряду допуску.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Главный инженер допустил к работе лицо, не прошедшее инструктаж и обучение

по охране труда;

2 – Пренебрежение пострадавшего к мерам безопасности.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – Запретить работы повышенной опасности без оформления наряда допуска;

3 – К работе на опорах ЛЭП допускать электриков, имеющих группу допуска;

4 – Подъем на опору и работа с ней только после проверки ее устойчивости и прочно-

сти.

Рисунок 6.18 – Дерево событий несчастного случая

Травмоопасная производственная ситуация № 64/220-05

произошла 7 июня 2005 г. в 14 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации СПП ОАО

«Стройгаз» в структурном подразделении СУ-3, которая привела рабочего Л.А.И. в возрасте

44 лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на строительном объекте, расположенном по адресу г.

Барнаул, ул. Папанинцев, 119. Рабочее место располагалось на фундаментных блоках, шири-

ной 60 см, на высоте 1,8 м от бетонного основания. Опасный производственный фактор –

расположение рабочего места ближе 2 м от не огражденных перепадов высот 1,3 м и выше.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Не применялось.

Обстоятельства несчастного случая:

7 июня 2005 г. на строительном объекте по адресу ул. Папанинцев, 199 по заданию

прораба Б.В.В. и старшего прораба Б.В.А. звено в составе плотников-бетонщиков Л.А.И.,

Б.В.М., под руководством монтажника С.К.В. вели монтаж фундаментных блоков.

После обеда, ориентировочно в 14 ч., плотник-бетонщик Л.А.И. расстилал раствор для

укладки очередного фундаментного блока, стоя на смонтированных блоках. В это время ма-

шинист крана П.Ю.Г. подвел зацепленный фундаментный блок к месту, где работал Л.А.И. и

остановил движение стрелы.

С.К.В. голосом предупредил Л.А.И., что к нему движется фундаментный блок. Л.А.И.

обернулся на крик, увидел рядом с собой бетонный блок, испугался, что может быть сбит им,

и прыгнул вниз, в результате чего был травмирован.

Схема происшествия Л.А.И. показана на рисунке 6.19.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Закрытый перелом обеих пяточных костей без смещения обломков.

1 – рабочее место пострадавшего;

2 – лестница приставная;

3 – место падения пострадавшего.

Рисунок 6.19 – Схема места происшествия

Дополнительные сведения, полученные при расследовании данного несчастного слу-

чая, даны на рисунке 6.20.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Плотник-бетонщик 2-го разряда;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – нет;

3 – Вводный инструктаж – проведен 21.01.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 18.04.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 26.01.05 г. по 09.02.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нахождение на высоте смонтированных бетонных блоков без СИЗ;

2 – Неустойчивое психологическое состояние потерпевшего;

3 – Неадекватное поведение в опасной ситуации.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Падение с высоты (добровольный прыжок со страху);

2 – Неудовлетворительное организация работ – пострадавший должен был находить-

ся не на блоках, а на средствах подмащивания (п. 6.2.1 ПОТ РМ – 012-2000);

3 – Пострадавший не прошел обучение по охране труда, нарушен раздел 4 ГОСТ

12.0.004-90.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Прораб Б. нарушил п. 6.2.1 ПОТ РМ – 012-2000 – допустил монтаж блоков без

средств подмащивания; нарушил раздел 4 ГОСТ 12.0.004-90, допустил к работе без обуче-

ния и проверки знаний;

2 – Начальник СУ-3 Ч. – неудовлетворительно организовал работу, разрешил работу

без средств подмащивания, разрешил работать без обучения и проверки знаний по охране

труда.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеочередную проверку знаний по охране труда руководителей СУ-3.

Срок исполнения – 17.10.2005 г.;

2 – Проверить соответствие выполнения монтажных работ в СУ-3 технологическим

картам в проектах производства работ. Срок исполнения – 17.10.2005 г.

Рисунок 6.20 – Дерево событий несчастного случая

Травмоопасная производственная ситуация № 73/230-05,

возникшая 14 сентября 2005 г. в 16 ч. 30 мин. в г. Рубцовске в организации ООО «Жил-

сервис», которая привела студента Д.В.О. к несчастному случаю со смертельным исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на плоской крыше (размерами 12,5×97 м) покрытой

мягкой кровлей, жилого многоквартирного дома по адресу ул. Алтайская, 187. Высота зда-

ния 15 м. Защитные ограждения по периметру крыши установлены не были. У северной

кромки крыши была установлена самодельная консоль из деревянного бруса размерами

50×200×3000 мм с металлическим шкивом диаметром 200 мм на конце. В качестве противо-

веса использовались мешки с песком. Шкив выступал на 400 мм от кромки крыши и над по-

верхностью крыши на 1200 мм. Подъем грузов осуществлялся вручную с поверхности земли

капроновым канатом диаметром 10 мм с монтажным карабином. Пострадавший при работе

на кровле не был обеспечен монтажным поясом.

Схема установки грузоподъемного устройства приведена на рисунке 6.21.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Самодельная не механизированная консоль для подъема грузов, изготовлена в 2004 г.

Обстоятельства несчастного случая:

По заданию директора ООО «Жилсервис» В.С.М. бригада в составе 7 человек 14 сен-

тября 2005 г. с 8 ч. производила заделку межпанельных швов жилого дома по адресу ул. Ал-

тайская, 187. Подсобный рабочий Д.В.О. постоянно находился на крыше и мелкими партия-

ми от 5 до 10 л замешивал раствор из песка и цемента, который в ведре на веревке спускал

штукатурам. Стройматериалы были предварительно подняты на крышу. Раствор готовился

для трех штукатуров, остальные занимались запениванием и окраской швов. С 12 до 13 ч.

бригада находилась на обеденном перерыве и после обеда продолжила работу. Около 16 ч.

К.П.И. и С.В.В. закончили заделку швов цементным раствором на своих спусках и спусти-

лись на землю. Д.В.О., увидев их на земле, сообщил, что закончился цемент. К.П.И. и С.В.В.

сели в машину, съездили в магазин Лесстройторга, находящийся в 200 м, купили мешок це-

мента и привезли к дому. Д.В.О. через шкив спустил веревку с карабином с крыши. К.П.И. и

С.В.В. закрепили веревкой мешок на двойную удавку. В это время через люк на крышу под-

нялся М.В.А. с альпинистским снаряжением. К.П.И. и С.В.В. начали подъем мешка

с цемен-

том после сигнала Д.В.О. М.В.А., положив снаряжение направился к Д.В.О., чтобы ем по-

мочь. Не доходя 5 м, М.В.А. увидел, что конец консоли начал подниматься и Д.В.О. пытался

удержать ее. Консоль опрокинулась и увлекла его за собой. С.В.В. по сотовому телефону вы-

звал скорую помощь, которая прибыла через 10-15 мин. Прибывшие медработники конста-

тировали смерть Д.В.О.

При расследовании установлено:

- техническая документация на выполнение работ (ППР) не была разработана;

- пострадавший приступил к работе без предварительного медицинского осмотра;

- руководитель предприятия не прошел обучение и проверку знаний по охране

труда.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Умер.

1 – место падения пострадавшего;

2 – груз (мешок цемента);

3 – ролик;

4 – подъемное устройство;

5 – крыша дома;

6 – противовесы (мешки с песком).

Рисунок 6.21 – Схема установки подъемного устройства и место падения пострадавше-

го

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Подсобный рабочий;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – нет;

3 – Вводный инструктаж – не проводился;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – не проводился;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Работа на высоте без средств защиты;

2 – Неподготовленность работника к работе.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Применение самодельного немеханизированного грузоподъемного механизма для

подъема стройматериалов на крышу. Нарушены: ч. 1,2 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 8.2.4

СНиП 12-03-2001;

2 – Недостатки в обучении безопасным приемам труда, выразившиеся в допуске к са-

мостоятельной работе пострадавшего без обучения и проверки знаний по охране труда.

Нарушены: ч. 7 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90;

3 – Неприменение временных защитных ограждений и средств индивидуальной защи-

ты (монтажного пояса) при работе на крыше. Нарушены: п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ РМ 012-

2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте».

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – В.С.М. – директор ООО «Жилсервис» не обеспечил безопасное производство ра-

бот, из-за неприменения безопасных средств механизации для подъема материалов, времен-

ных защитных ограждений и средств защиты (монтажного пояса); допустил пострадав-

шего к самостоятельной работе без обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушил:

ч. 1 и 7 ст. 212 ТК РФ, п.п. 7.1.1, 8.2.4 СНиП 12-03-2001, п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ

12.0.004-90, п.п. 6.4.24, 6.4.25.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Подъем стройматериалов на крышу самодельной консолью запретить. Ответст-

венный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;

2 – Обеспечить подъем стройматериалов средствами механизации, соответствую-

щими требованиям безопасности. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением

акта;

3 – Запретить работы на крыше без применения временных защитных ограждений и

монтажных поясов. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;

4 – Ремонтные работы проводить при наличии проекта производства работ. Ответ-

ственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;

5 – Проводить допуск к самостоятельной работе после стажировки, обучения и про-

верки знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;

6 – Прием на работу осуществлять после прохождения медицинского осмотра. От-

ветственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;

7 – При приеме на работу заключать трудовые договора в письменной форме. Ответ-

ственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;

8 – Руководителю предприятия и руководителям подразделений пройти обучение и

проверку знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: 15.11.2005 г.;

9 – Провести внеплановый инструктаж с работниками стройбригады и проверку зна-

ний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;

Рисунок 6.22 – Дерево событий несчастного случая

6.1.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев,

связанных с падением от воздействия внешних факторов

В ситуации № 6/161-05 травмирование пострадавшего К. предопределено было стече-

нием трех травмоопасных факторов: нетрезвое состояние, рабочее место на высоте на неус-

тойчивой зыбкой поверхности, отсутствие ограждений на бортах прицепной тележки. Дейст-

вовал еще один неучтенный опасный фактор – контакт с охапкой сена, подаваемой стогоме-

том. Он-то и довершил трагедию падения с высоты. Подстилка вокруг тележки, рекомендо-

ванная в инструкции не выполняется рабочими, потому что эта мера не эффективна. В меро-

приятиях по предотвращению подобных случаев не предлагается кардинального решения

проблемы погрузки сенажа.

В ситуации № 14/169-05 пострадавших могло быть и больше, так как резкое торможе-

ние и вертикальный толчок способны выбросить с места кого угодно. Непрофессиональные

действия водителя, его невнимательность и нарушение правил дорожного движения всегда

приводят к авариям и травмам пострадавших.

Падение пострадавшего А. в случае № 16/171-05 обусловлено сочетанием опасных

факторов: работа на высоте, использование нестандартных приставных лестниц

, скольжение

лестницы от большого угла наклона и неприменения резиновых подкладок к опорам лестни-

цы вызвало скольжение под тяжестью пострадавшего. Горизонтальная составляющая силы

тяжести превышала вертикальную. Поэтому лестница поехала вниз. Этому способствовало

неопытность пострадавшего – стаж его работы отсутствовал.

Несчастный случай № 17/172-05 обусловлен одновременным действием всех четырех

опасных факторов (см. дерево событий).

Но в происшествии есть и вина самого пострадав-

шего – он каждый раз поднимался на стену по приставной лестнице с перекинутым через

плечо сварочным кабелем, находящимся под напряжением. Руководитель работ должен был

предостеречь Т. Об опасности такого метода выполнения задания, тем более, что пострадав-

ший не проходил стажировку и обучение по охране труда.

В событии № 19/174-05 пострадавший оказался травмированным вследствие недоста-

точного освещения помещения и отсутствия ограждения опасной зоны. Непосредственные

руководители работ не позаботились обеспечить безопасность труда Б., который от этого и

получил тяжелую травму. Всем известно, что открытые колодцы, приямки, траншеи, ямы и

т.п. представляют реальную опасность и должны быть ограждены.

В ситуации № 31/187-05 электромонтер М. при выполнении ремонта патрона электро-

лампочки в подвальном помещении жилого дома для подставки взял непроверенный на

прочность, выброшенный жильцами дома стол. Стол не выдержал массы пострадавшего и

развалился. Работник должен был знать, что работа на высоте (со стола) – опасный фактор;

стесненные условия в подвале – нет

освещения и не т окон, это тоже опасный фактор; ис-

пользование непроверенных подручных средств – запрещено инструкциями. В данном слу-

чае опасные факторы оказались и причинами несчастного случая.

В ситуации № 32/188-05 дорожный рабочий К. видя, что машина, в которой он ехал в

кабине вместе с водителем М., стала уходить с дороги

в кювет, неожиданно принял решение

выпрыгнуть из кабины. Но умелыми действиями водителя М. машина не перевернулась, а

благополучно сошла с дороги в кювет и остановилась. В результате опасными факторами

происшествия явились: неисправность машины в ее системе управления; прыжок с высоты

посадочного места в кабине МАЗа; причинами следует считать: низкая надежность привода

гидроусилителя механизма управления; психическая неуравновешенность пострадавшего и

несоответствующий скоростной режим сложившейся ситуации. Виновным частично можно

считать и самого пострадавшего, принявшего решение выпрыгнуть раньше времени.

В ситуации 34/190-05 опасными факторами были стесненные условия труда; неудобст-

во рабочей позы, высота. Эти опасные факторы реализовались в негативное следствие из-за

применения неисправного инструмента (или не соответствующего назначения), неосторож-

ного приема затяжки болтов, сказалась также и неподготовленность работника к работе

(прямоугольники 5,6,7 зачерчены на дереве событий).

В ситуации № 38/194-05 пострадавший М. не прошел подготовку по безопасности тру-

да. Пренебрег мерами безопасности при работе на высоте. Не учел, что провода имеют дав-

ление на опору, и если произвести обрезку проводов с одной стороны, то столб может упасть

от натяжения проводов в другую сторону. Так и случилось, тем более, что бандаж был толь-

ко один. Нижний бандаж лежал внизу и никакой несущей роли не играл. Основная причина

несчастного случая: допуск к работе на высоте работника, не прошедшего подготовку по ох-

ране труда; подобная работа должна была выполняться по наряду-допуску.

В ситуации № 64/220-05 плотник-бетонщик Л. испугался приближающегося груза к его

рабочему месту, преувеличил опасность столкновения, спрыгнул с высоты 1,8 м и получил

тяжелую травму. Опасные факторы в работе пострадавшего: работа на высоте; неустойчивое

психическое состояние. Причины несчастного случая: добровольный прыжок со страху; от-

сутствие стандартных мест подмащивания; не обучен по охране труда. Виновные в происше-

ствии – непосредственные руководители работ, не обеспечили безопасность труда работни-

ка.

В ситуации № 73/230-05 виновными в гибели молодого неопытного работника без под-

готовки по охране труда и не имеющего никакого трудового стажа следует считать непо-

средственных руководителей работ и бригаду взрослых опытных людей, которые поручили

самому молодому и неопытному рабочему выполнять опасную работу на высоте 15 м без

средств защиты.

100

6.2 – Падение от собственной неосторожности

Краткое содержание обстоятельств происшествий.

№ 10/165-05. Слесарь 5-го разряда З. от падения с крыши при подаче трубы вниз получил

тяжелую травму из-за собственной неосторожности.

№ 12/167-05. При спуске с ограды вниз рабочий Г. поскользнулся и упал на торчащий угол

бетонной плиты, получил смертельную травму головы.

№ 71/228-05. Подсобный рабочий К. укатывал ручным катком асфальт на крыше здания. На-

ходясь спиной к краю крыши, он не заметил, как оказался на кромке крыши и

упал с нее.

№ 80/239-05. Электрогазосварщик Ч. при спуске с моста на железобетонную опору по-

скользнулся и упал с высоты 3,5 м.

№ 81/241-05. Электросварщик В. Находясь на высоте 3,2 м и опираясь на ребра швеллера №

16 пытался продвинуть трубу, но поскользнулся и упал, получив переломы по-

звоночника.

Вышеуказанные ситуации детально отражены в материалах расследования соответст-

вующих несчастных случаев.