Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

131

6.3.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев,

связанных с падением от болезненного или нетрезвого состояния

Из обстоятельств несчастного случая № 28/184-05 известно, что стекольщик Д., выпол-

няя работу по снятию пленки с въездных ворот теплицы, при демонтаже очередного опор-

ного бруска, потерял равновесие и упал на земляной пол теплицы с высоты 3,5 м, получив

серьезные повреждения здоровья. Опасные факторы, которые реализовались в нежелатель-

ное событие при стечении возникших обстоятельств:

1 – работа на высоте;

2 – отсутствие средств защиты от падения;

3 – нездоровое состояние пострадавшего.

Эти же факторы стали и причинами несчастного случая. Пренебрежение страховочны-

ми средствами, т.е. средствами защиты, позволили опасным факторам реализоваться в тра-

гический результат. Среди виновных в происшествии следовало бы указать и самого постра-

давшего. Он-то хорошо знал о своем диагнозе болезни, когда падение может возникнуть на

ровном месте – при кратковременной потере памяти (сознания).

В ситуации № 60/216-05 гибель монтажника К. явилась следствием опасных факторов:

1 – работа на высоте; 2 – нетрезвое состояние.

Как будто монтажник специально напился, чтобы погибнуть при падении с высоты.

Имел необходимые средства защиты, но не воспользовался ими. Был хорошо обучен безо-

пасным приемам работы по профессии. Удивляет одно важное обстоятельство: появление на

опасной работе нетрезвого члена бригады не вызвала у них опасений за его жизнь! Странно,

что непосредственный напарник С. не видел и не подстраховал коллегу. Почему погибший

сорвался вниз, а этого никто не видел?! Почему отсутствовала коллективная ответственность

в бригаде монтажников?!

В производственной ситуации № 77/236-05 травматическое происшествие произошло

из-за того, что оператор Б., после выполнения задания по наряду-допуску направился в сто-

рону бассейна по непонятным причинам и упал в него. Свои действия оператор Б. не мог

объяснить, почему он туда пошел и почему упал в бассейн, он уверял, что это произошло по

причине потери памятки после полученной травмы. Вероятно, потеря памяти наступила до

травмирования, потому что этот маршрут мог только привести к падению в бассейн.

Опасным факторами в данном случае можно считать:

1 – невменяемое состояние; 2 – потеря ориентировки;

3 – самовольный (без сопровождения) уход с опасного рабочего места.

Причиной несчастного случая стало неудовлетворительная организация производства

работ, когда после окончания работы с повышенной опасностью работник покинул рабочее

место без разрешения ответственного руководителя работ. Виновными следует считать не

только начальника смены, но и самого пострадавшего, он не должен был так поступать по

требованиям инструкции. В производственной ситуации № 92/253-05 тяжелая травма у сле-

саря-ремонтника Х. возникла при падении с лестницы, по которой он спускался вместе с

другими слесарями. При спуске по лестнице у Х. закружилась голова и он, потеряв равнове-

сие, стал падать, при этом ухватился за перекладину подмостей, но она сломалась и не смог-

ла предотвратить падение. Опасные факторы:

1 – нахождение на высоте;

2 – ненадежность средств защиты;

3 – психическое расстройство работника.

Основные причины происшествия:

1 – ненадежность средств защиты;

2 – медицинское противопоказание нахождения на высоте.

Производственная ситуация № 95/256-05 характерна тем, что травмирование получил

руководитель организации Б., который не был связан непосредственно с выполнением како-

го-либо производственного процесса. Пострадавший Б. упал со своего стула во время обеда

вследствие резкого ухудшения здоровья и потери сознания.

132

ГЛАВА 7 - Повреждения здоровья, связанные

с падающими предметами на человека

Краткое содержание обстоятельств травмирования.

№ 1/155-05. При установке коробки перемены передач на грейдер, произошёл обрыв грузо-

вого троса и падающим грузом p = 450 кг травмировало машиниста автогрей-

дера К.

№ 41/197-05. Во время валки леса отлетевшим тяжелым паленом убило обрубщика сучьев К.

№ 66/222-05. При попытке устранить неисправность своими силами, сорвавшаяся с мест

крепления тяжелая рама автопогрузчика придавила руку грузчику Т.

№ 74/231-05. Во время обеденного перерыва группа лесорубов расположилась на отдых воз-

ле крупного дерева. Порывом ветра с дерева сорвался тяжелый надломленный

сук и убил К.

№ 78/237-05. При разгрузки тяжелой металлической бухты кран-балкой произошло непред-

виденное падение бухты на слесаря З. и тяжело травмировало его.

Подробности смотрите в материалах расследования соответствующих несчастных случаев,

помещенных в этой главе.

133

Травмоопасная ситуация № 1/155-05

возникшая в организации ГУП ДХ АК «Косихинское ДРСУ» Алтайского края в 15 ча-

сов 00 минут 27 июня 2005 года, которая привела к несчастному случаю с тяжелым исходом

гр. Кондратенко О.И. в возрасте 21 год.

Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай:

Местом происшествия является открытая площадка для стоянки и хранения дорожно-

строительных машин на территории производственной базы Косихинского ДРСУ. Покрытие

земляное, ровное, сухое. Освещение естественное, дневное. На площадке стоит автогрейдер

ДЗ-180 зав. номер 950062, гос. номер 2410АБ, завод-изготовитель АО «Брянский арсенал»

1995 года выпуска. Под грейдером на земле лежит коробка передач (КПП). За монтажные

петли коробки закреплена цепь. Рядом лежит самодельный крючок с обрывком троса. Обры-

вок троса завязан петлей для крепления крючка и имеет обрыв на расстояний примерно 1 см

от петли. На полу кабины автогрейдера находится самодельное грузоподъемное приспособ-

ление (труба с намотанным на нее тросом диаметром 6 мм), свисающий конец троса оборван.

На концах трубы проделаны отверстия для установки в них монтажных ломиков (монтиро-

вок). Страхующие (фиксирующие) устройства и приспособления отсутствуют.

Рабочая ситуация показана на рисунке 7.1.

Рисунок 7.1

Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:

Самодельное грузоподъемное приспособление без номера, представляющие собой же-

лезную трубу диаметром 60 мм, с намотанным на нее тросом диаметром 6 мм. На концах

трубы проделаны отверстия для установки в них монтажных ломиков (монтировок).

Обстоятельства несчастного случая:

Утром 27.06.2005 года механик Козлов С.М. дал

задание автогрейдеристу Кондратенко

О.И. установить коробку перемены передач (КПП) к днищу автогрейдера. Для оказания по-

мощи в установке КПП механик направил в расположение Кондратенко О.И. слесаря Кудри-

на А.А., а затем тракториста Фишер А.В. Для обеспечения работы Козлов С.М. изготовил и

установил на грейдер самодельное

подъемное устройство, состоящее из железной трубы с

намотанным на нее тросом от машинной лебедки диаметром 6 мм. Подготовительные рабо-

ты растянулись до обеда. После обеда, около 15 часов дня Кондратенко О.И., Кудрин А.А. и

Фишер А.В. начали устанавливать КПП на грейдер. Непосредственно перед началом работ,

по установке КПП на грейдер

, механик рассказал Кондратенко О.И. порядок выполнения

134

монтажа и ушел в контору ДРСУ для выполнения других своих обязанностей. В процессе

работы Фишер А.В. и Кудрин А.А. находясь по обе стороны кабины автогрейдера, при по-

мощи монтажек вращали трубу и прикрепленным к ней тросом, поднимали КПП. Подняв ко-

робку на необходимую высоту, Кудрин А.А. и Фишер А.В. при помощи монтажек стали

удерживать её в этом положении. Кондратенко О.И., находившийся во время подъема под

грейдером в полусогнутом положении спиной к двигателю, стал устанавливать коробку на

раму грейдера и пытался зафиксировать её при помощи болтов. В это время трос оборвался,

и коробка упала вниз. Падающей коробкой Кондратенко О.И. оттолкнуло на землю под дви-

гатель грейдера и придавило ему правую ногу. Фишер А.В. и Кудрин А.А. освободили ногу

пострадавшего от КПП и вызвали скорую помощь.

Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреж-

дения здоровья: закрытый перелом обеих костей правой голени.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Кондратенко О.И. – машинист автогрейдера;

2 – Стаж работы по профессии – 2 месяца;

3 – Вводный инструктаж – проведен 01.12.03 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – 01.12.03 г.;

5 – Повторный инструктаж на рабочем месте – 11.04.05 г.;

6 – Стажировка – с 11.04.05 по 11.05.05 г.;

7 – Обучение по охране труда по профессии – с 28.03.05 по 14.05.05 г.,

проверка знаний – 14.05.05 г

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасностей в работе:

1 – Поднятие тяжести;

2 – Стесненные условия труда (под машиной в полусогнутом состоянии);

3 – Перегруз подъемной конструкции;

4 – Падение груза при обрыве троса;

5 – Нахождение работника в опасной зоне (под поднимающимся грузом).

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация работ;

2 – Использование самодельного грузоподъемного устройства;

3 – Допуск к сложной работе неквалифицированного персонала.

135

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Гл. механик Козлов С.М. не выполнил требования ст. 212 п.2 ТК РФ; Раздел 2

должностной инструкции; п.2.1.1.18 ПОТ РМ - 027 - 2003 г. Правило на автотранспорт

п.7.1.7; 9.1.7. НиП 12.03.2001 – Безопасность труда в строительстве.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Оснастить посты ремонта стандартными грузоподъемниками;

2 – Разработать технологические карты на ремонт машин;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 7.2 Дерево событий несчастного случая

136

Производственная ситуация № 41/197-05

возникла в ФГУ «Барнаульский лесхоз» Агентства Лесного хозяйства по Алтайскому

краю и республике Алтай г. Барнаула в 10 часов 15 минут 15 августа 2005 года, которая при-

вела рабочего Кукарцева Г.Г. 26-и лет к несчастному случаю со смертельным исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай:

Черёмновское лесничество, леса Государственного Лесного Фонда ФГУ «Барнаульский

лесхоз», квартал № 57, деляна № 1, проведение рубок ухода, вид рубки - переформирование,

площадь лесосеки 28 га, смешанное сосново-берёзовое насаждение с преобладанием сосны

обыкновенной, подлесок представлен кустарником - акация. Рельеф ровный, местами грядо-

во-холмистый, непосредственное место происшествия несчастного случая представлено ров-

ной горизонтальной площадкой.

Опасные производственные факторы:

Вершина сухостойного дерева породы берёза, длина которого 18,9 метра, оставшийся

пень высотой 4,7 метра с диаметром на высоте 1,3 метра - 26 сантиметров, стоящая в 4 мет-

рах от продольной оси спиленного дерева породы сосна, и в 14 метрах от пня спиленной со-

сны. Диаметр спиленной сосны на высоте 1,3 метра - 69 сантиметров, длина 22,5 метра.

Схема возникновения несчастного случая приведена на рисунке 7.3.

А – положение деревьев и пострадавшего перед началом валки сосны;

Б – положение деревьев и пострадавшего в момент удара по голове разлетевшей на

куски (части) сухой берёзы.

1 – пострадавший до валки сосны;

2 – сосна;

3 – берёза сухостойная;

4 – падающая спиленная сосна;

5 – согнутая берёза падающей сосной;

6 – упругий возвратный изгиб берёзы после освобождения её падающей

сосной;

7 – удар по голове обломком разлетевшей на куски берёзы.

Рисунок 7.3 Схема возникновения несчастного случая

Обстоятельства несчастного случая:

Согласно лесорубочного билета № 126 от 09.08.2005 года и технологической карты ма-

ло-комплексная лесозаготовительная бригада Черёмновского лесничества с 10.08.2005 г. в

137

составе пяти человек проводила разработку лесосеки в первой деляне 57 квартала Черёмнов-

ского лесничества. Разработка лесосеки проводилась под руководством бригадира Тимашко-

ва А.М. Валку леса производил вальщик Ильин А.В.

15 августа 2005 г. в 8 часов утра бригада прибыла в лесосеку в составе трёх обрубщи-

ков сучьев: Ладайкина Ю.И., Ладайкина А.И. и Кукарцева Г.Г. Вальщик леса Ильин А.В. не

вышел на работу по причине получения бытовой травмы 14 августа 2005 г.

Бригадир Тимашков А.М. в 8 часов утра выехал в лесничество из с. Стуково в с. Че-

рёмное на планёрку.

Ладайкин Ю.И. на тракторе МТЗ-82 из лесосеки выехал в с. Стуково для заправки

трактора топливом.

В лесосеке остались Ладайкин А.И. и Кукарцев Г.Г.

В разрабатываемой лесосеки лежали не обрубленные деревья общим объемом - 40 ку-

бических метров.

Кукарцев Г.Г. подготовил бензопилу «Хускварна - 262» к работе (заправил топливом,

наточил пильную цепь) сказал Ладайкину А.И., что он пойдёт валить лес. На что Ладайкин

А.И. предложил ему дождаться бригадира. Однако Кукарцев Г.Г. отправился валить лес. Ла-

дайкин А.И. занялся сбором порубочных остатков в 100-150 метрах от места работы Кукар-

цева Г.Г.

Через некоторое время Ладайкин А.И. услышал, что Кукарцев Г.Г. свалил первое дере-

во. По прошествии 15-20 минут Ладайкину А.И. показалось странным, что бензопила Кукар-

цева Г.Г. работает монотонно, на холостых оборотах.

Ладайкин А.И. направился к Кукарцеву Г.Г. и увидел, что Кукарцев Г.Г. лежит на спи-

не в 1 м 20 см от пня спиленного дерева - сосна, диаметр которого 69 см. Верхние конечно-

сти раскинуты в стороны, правая нога согнута в коленном суставе, голень правой ноги вытя-

нута вдоль обломка берёзы. Левая нога согнута в коленном суставе и находится под левым

бедром трупа. Голова трупа слегка повернута в левую сторону, из ушных раковин, носа, рта

имеется вещество бурого цвета в виде потёков. Справа от пострадавшего лежала защитная

каска, а слева стояла работающая на холостых оборотах бензопила.

Ладайкин А.И. по мобильному телефону сообщил о происшедшем в лесничество. При-

бывшая на место несчастного случая врач констатировала смерть пострадавшего Кукарцева

Г.Г., труп которого был отправлен в морг Топчихинского отделения краевого бюро СМЭ

При осмотре места несчастного случая, установлено, что несчастный случай произошёл

в результате валки дерева в сторону сухостойной берёзы. При падении сосны берёза была

согнута, а при возвращении продолжила движение в сторону Кукарцева Г.Г., обломилась на

высоте 4,7 метра и вершинной частью длинною 18,8 м обрушилась на него, ударив по левой

стороне каски, при этом смертельно травмировало его.

Медицинским свидетельством

о смерти № 204 от 16 августа 2005 г. причиной смерти

Кукарцева Г.Г. явился закрытый перелом костей свода и основания черепа с ушибом ствола

мозга от удара падающим деревом.

Согласно акта судебно-химического исследования № 7765 от 19.08.05 г. в крови трупа

обнаружен этиловый спирт - 0,5 промилле, в моче - этиловый спирт - 0,4 промилле.

138

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – обрубщик сучьев;

2 – Стаж работы – нет;

3 – Вводный инструктаж – нет;

4 – Инструктаж на рабочем месте – нет;

5 – Стажировка – нет;

6 – Обучение по охране труда – проведено;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена;

8 – Алкогольное опьянение – было.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нетрезвое состояние пострадавшего;

2 – Неразрешенная, самовольная работа;

3 – Неубранный сухостой.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение пострадавшим дисциплины труда;

2 – Неудовлетворительная организация производства работ;

3 – Неподготовленность работника к работе повышенной опасности.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Пострадавший самовольно выполнял работу, которую он не должен был выпол-

нять;

2 – Бригадир не организовал подготовительную работу;

3 – Лесничий не обеспечил безопасность работников при разработке лесосеки.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Подготовку лесосек проводить до начала рубки;

2 – Исключить производство работ без надзора мастера;

3 – Обеспечить работников проведение инструктажей и стажировок;

4 – Провести внеочередной инструктаж;

5 – Всем лесничим до начала разработки лесосек проводить контроль за подготовкой

лесосек;

6 – Со всеми лесозаготовителями провести стажировку.

Рисунок 7.4 Дерево событий несчастного случая

139

Травмоопасная ситуация № 66/222-05

в организации ОАО «Производственное объединение Алтайский моторный завод» г.

Барнаул, которая 13 сентября 2005 г. в 16 часов 05 минут привела работника по трудовому

договору Третьякова П.К. 48 лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями.

Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай:

Ремонтно-восстановительный участок Складского цеха. Автопогрузчик ДВ 1792.45 за-

водской номер 88510120896 РЕКОРД ПЛОВДИВ - Болгария - 2004. На защитном покрытии

впередистоящего погрузчика лежит несущая балка с обломленной проушиной. На сиденье

лежит болт крепления гидравлического цилиндра к несущей балке. Обломленная проушина с

обломленным болтом находится на полу погрузчика. Рядом с погрузчиком лежит кусок про-

волоки диаметром 8 мм. Протокол осмотра места несчастного случая от 14.09.2005 года.

Схема места происшествия приведена на рисунке 7.5.

1 – несущая балка;

2 – проушина балки (2 шт.);

3 – балка подвижной рамы;

4 – балка неподвижной рамы;

5 – вилы погрузчика;

× – место травмирования руки пострадавшего.

Рисунок 7.5 Схема места происшествия

Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:

Балка подвижной рамы автопогрузчика ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 РЕ-

КОРД ПЛОВДИВ – Болгария – 2004.

Обстоятельства несчастного случая:

13.09.2005 года в 14 часов 30 минут грузчик Третьяков П.К., допущенный к управле-

нию электро- и автопогрузчиками, получил задание от и.о. начальника смены Виноградова

А.В. перегнать опрокинувшийся автопогрузчик ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 на

ремонтно-восстановительный участок складского цеха. После того, как монтажники ремонт-

но-механической службы подняли погрузчик на колеса, Третьяков П.К., совместно с и.о. на-

чальника смены Виноградовым А.В. осмотрели его. При осмотре ими было выявлено: ходо-

вая часть и рулевое управление - исправны; обломлено крепление несущей балки подъемно-

го устройства; недостаточный уровень масла в гидроусилителе. Третьяков П.К. и Виноградов

140

А.В. закрепили подвижную раму грузоподъемного устройства к неподвижной раме стальной

проволокой диаметром 8 мм и долили масла в гидроусилитель. После запуска двигателя ими

было принято решение о транспортировке автопогрузчика на ремонтно-восстановительный

участок своим ходом. Третьяков П.К., доехав до ремонтно-восстановительного участка, са-

мостоятельно, не поставив в известность руководство цеха, приступил к замене несущей

балки подъемного устройства. Опустив клыки вил на находящийся на ремонтно-

восстановительном участке погрузчик, Третьяков П.К. заменил несущую балку. Подведя

проушины несущей балки под подвижную раму, Третьяков П.К. поднял подвижную раму в

верхние положение и попытался зафиксировать гидравлический цилиндр к несущей балке

болтом. При выполнении этой операции подвижная рама сорвалась с проушин несущей бал-

ки и резко опустилась вниз, зажав правую руку Третьякова П.К. между поперечных балок

неподвижной и подвижной рам. (Действия Третьякова П.К. реконструированы в результате

эксперимента, проведенного 27 сентября 2005 года). В 16 часов 10 минут, находящийся в

раздевалке, грузчик Красоткин К.Ю., услышав крик и сигнал погрузчика, спустился вниз и,

увидел случившееся, начал освобождать руку Третьякова П.К. при помощи монтажки и ло-

ма. Во время оказания помощи Красоткин К.Ю. ногой задел переключатель хода погрузчика,

погрузчик двинулся назад, но Третьяков П.К. левой рукой поставил переключатель в ней-

тральное положение. Освободив руку, Третьяков П.К. и Красоткин К.Ю. поднялись в каби-

нет начальника смены и сообщили о случившемся, находящемуся там, заместителю началь-

ника цеха Глущенко Г.И., который вызвал медицинского работника заводского здравпункта.

После оказания медицинской помощи Третьяков П.К. был отправлен в отделение травмы

кисти МУЗ городской больницы № 1, где 16.09.2005 г. ему был установлен диагноз: откры-

тый перелом правой плечевой кости со смещением, закрытый перелом локтевой кости в н/з

без смещения правого предплечья. Указанное повреждение относится к категории тяжелых.

В момент несчастного случая Третьяков П.К. был трезв.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия Третьякова П.К. – грузчик;

2 – Стаж работы по профессии – 4 года 2 месяца;

3 – Вводный инструктаж – проходил 25.05.01 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – 03.07.05 г.;

5 – Стажировка – с 26.06.05 г. по 05.07.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – проведено с 21.10.04 по 22.10.04 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – проведена 25.10.04 г.;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасностей в работе: