Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

161

Шиномонтажник Бражников В.В. 04.09.05 к 8 часам пришёл на работу в шиноремонт-

ную мастерскую. До 20 часов он работал с напарником Шлейкер А.А. Примерно в 20 часов

клиент Зуев подъехал на автопогрузчике Тойота к шиноремонтной мастерской, чтобы отре-

монтировать колесо автопогрузчика. Через некоторое время Бражников В.В. разбортовал ко-

лесо автопогрузчика на стенде, обнаружил прокол в камере и начал ремонт. После того как

закончил ремонт колеса Бражников В.В. положил его на стенд, забортовал, наживулил три из

шести болтов крепления полудисков и начал накачивать компрессором колесо. Клиент Зуев с

улицы в окно увидел, что процесс ремонта близится к концу решил пойти в мастерскую,

чтобы рассчитаться за работу и забрать колесо. В этот момент раздался звук взрыва и Зуева

волной отбросило от входа в мастерскую в тамбур. Когда Зуев забежал в мастерскую, то

увидел лежащего на полу окровавленного Бражникова В.В. Он был ранен в голову. Зуев от-

ключил компрессор и побежал в рядом расположенную АЗС, вызвал скорую помощь и вер-

нулся к пострадавшему.

На рисунке 8.10 показано начало возникновения критической ситуации, повлекшей не-

счастный случай.

1 – стенд разбортовки-сборки;

2 – шайба (отсутствовала);

3 – гайка (отсутствовала);

4 – отлетевший полудиск;

5 – болты крепления (три болта не были установлены);

6 – колесо.

Рисунок 8.10 – Начало возникновения критической ситуации

Характер полученных повреждений:

Открытый проникающий много – оскольчатый перелом лобной и теменных костей с

ушибом и размозжением лобной доли справа.

162

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия гр. Бражникова В.В. – вулканизаторщик-шинномонтажник;

2 – Стаж работы при которой возник несчастный случай – 1 год;

3 – Вводный инструктаж – проводился;

4 – Инструктаж на рабочем месте – проводился;

5 – Стажировка – не проходил;

6 – Обучение по охране труда – не было;

7 – Проверка знаний – не было;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасностей в работе:

1 – Перегруз 3-х вместо 6-и положенных болтов крепления полудисков;

2 – Отсутствие гайки фиксатора в момент накачивания колеса;

3 – Давление сжатого воздуха.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Небрежное выполнение рабочего процесса шиномонтажа, нарушен п. 2.1.11.10

правил по охране труда на автотранспорте ПОТ РМ -027-2003, нарушен п.4.5. инструкции

по ТБ при работе на стенде;

2 – Низкая квалификация работника;

3 – Незнание правил охраны труда и ТБ.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Шиномонтажник Бражников В.В. нарушил п. 2.1.11.10 ПОТ РМ -027-2003 и п. 4, п.

5 инструкции по ТБ;

2 – Доронина Л.Ф. – частный предприниматель допустил к работе рабочего без обуче-

ния, чем нарушил п.10.15 ПОТ РМ - 027 - 2003.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Запретить выполнение работ на стенде с нарушением правил по ТБ;

2 – Организовать обучение по охране труда и ТБ;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.11 – Дерево событий несчастного случая

163

Травматическое происшествие № 82/242-05

возникло 21 октября 2005 г. в 15 ч. 20 мин. в организации МУП «Каменьтеплоэнерго»

г. Камень-на-Оби с рабочим К.Б.Н. 37 лет и квалифицируется как несчастный случай с тяже-

лым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел при ремонте двигателя ГАЗ-53 А, принадлежащего

МУП «Каменьтеплоэнерго». Данный автомобиль находился в ремонтном боксе гаража пред-

приятия. Ремонтный бокс имеет в плане размеры 8,5×5,5 м. Пол в боксе бетонный, ровный.

Автомобиль установлен над осмотровой канавой. Над разобранным двигателем находился

свисающий с потолка светильник. В кузове было сумрачно, плохая видимость предметов.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Нет.

Обстоятельства несчастного случая:

20 октября 2005 года при выезде из гаража водитель К.Б.Н. определил, что двигатель

его автомобиля не исправен. С разрешения начальника автопарка Г.Б.Г., он загнал свой ав-

томобиль в бокс на ремонт. Начальник автопарка определил объем ремонтных работ, кото-

рые должен был выполнить К.Б.Н., в данный объем работ входила необходимость полностью

удалить охлаждающую жидкость двигателя.

Перед началом ремонта двигателя К.Б.Н. через патрубок радиатора спустил охлаж-

дающую жидкость из двигателя, а затем вместе со слесарем начал разбирать двигатель ав-

томобиля. Работу они начали 20 октября 2005 г. и закончили разборку на следующий день,

то есть 21 октября 2005 г.

Разобрав двигатель, К.Б.Н. увидел, что в блоке двигателя еще осталась вода, и тогда он

решил слить оставшуюся воду через сливной кран блока двигателя. К.Б.Н. не смог выпол-

нить эту операцию, так как кран засорился, и его необходимо было прочистить. Перед про-

ведение работ по ремонту двигателя, начальников автопарка Г.Б.Г. не оговаривался вопрос –

какое приспособление или устройство применять для чистки сливного крана блока двигате-

ля, если он засорился, хотя иногда это случалось. Для чистки сливного крана, если такое

случалось, другие водители автомобилей использовали подсобные средства, что первое по-

падалось под руку. Поэтому для изготовления приспособления для чистки К.Б.Н. решил ис-

пользовать проволоку, находящуюся у него в кузове. Подтянувшись в кузов, он нашел про-

волоку и потянул ее на себя за видимый конец. Кузов был недостаточно совещен, поэтому

К.Б.Н. не видел, что второй конец проволоки был чем-то защемлен. От сильного рывка вто-

рой

конец проволоки освободился и ударил по левому глазу К.Б.Н.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Проникающее роговичное ранение левого глаза.

164

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Водитель автомобиля;

2 – Стаж работы по профессии – 15 лет 9 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен 26.04.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 03.10.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 12.09.05 г. по 13.09.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – не требуется;

7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Недостаточное освещение рабочей зоны;

2 – Защемление упругого предмета (проволоки);

3 – Ударное столкновение упругого предмета с телом человека под воздействием

внешних сил.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необес-

печении необходимыми устройствами при проведении ремонтных работ, чем нарушены п.

2.1.1.2 ПОТ РМ – 027-2003 и п. 2.9 должностной инструкции;

2 – Недостатки в подготовке к работе пострадавшего, нарушен приказ директора

предприятия № 218-П от 16.09.05 г.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Начальник автопарка Г. неудовлетворительно организовал производство работ по

ремонту автомобиля;

2 – Директор предприятия не обеспечил контроль по допуску к работе работников, не

прошедших проверку знаний по охране труда.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести проверку знаний по охране труда работников гаража;

2 – Ознакомить рабочих под роспись о применяемых приспособлениях при ремонте

машин.

Рисунок 8.12 – Дерево событий несчастного случая

165

Травматическое происшествие № 84/244-05

возникло 6 октября 2005 г. в 2 ч. 00 мин. в организации ООО «Алтайсибстальконструк-

ция» г. Барнаула, которое привело Н.Г.П. в возрасте 50 лет к несчастному случаю с тяжелым

исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел при перевозке крана СКГ 63/100 зав. № 58 из поселка

Украинский в поселок Гордеево.

Место стоянки тягача «Ураган» БАЗ 6944 с полуприцепом представляет собой проез-

жую часть асфальтированной дороги шириной 5 м. С левой стороны расположен жилой од-

ноэтажный дом (ул. Школьная, 10). С правой стороны автобусная остановка, расположенная

в 1 м от кромки дороги, железобетонные столбы. Сбитый железобетонный столб с оборван-

ными проводами лежит на обочине дороги.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Тягач «Ураган» БАЗ 6944 с полуприцепом, год выпуска 1987, завод-изготовитель –

Брянский автомобильный завод.

Обстоятельства несчастного случая:

В ночь с 5 на 6 октября 2005 г. производилась перевозка крана СКГ 63/100 из поселка

Украинский в поселок Гордеево на тягаче «Ураган» БАЗ 6944 с полуприцепом под руково-

дством главного механика У.А.Д., сопровождающего груз механика О.Г.М., ответственного

за транспорт М.В.В., бригадой в составе: слесаря 6-го разряда Н.Г.П., машиниста автокрана

Х.Е.М. Управление тягачом с прицепом осуществлял Х.Е.М. Ночью около 2 ч. тягач с полу-

прицепом выехал с проселочной дороги на ул. Школьную, пос. Украинский и остановился

напротив жилого дома № 10. У.А.Д. вместе с Х.Е.М. и Н.Г.П. осмотрели тягач и определили,

что необходимо подкачать колеса. Так как тягач с полуприцепом стоял на проезжей части с

крупногабаритным грузом, У.А.Д. дал указание Х.Е.М. убрать тягач с проезжей части на на-

ходящуюся впереди площадку для проведения работ. Х.Е.М. чел за управление тягача и тро-

нулся с места. На улице Школьной не было освещения и было темно. Водитель тягача

Х.Е.М. не убедился в отсутствии препятствий, мешающих движению. Справа от тягача на

обочине находились столбы недействующей линии электропередачи. Находящиеся сзади

тягача У.А.Д. и Н.Г.П. увидели, что выступающие за габариты гусеницы крана СКГ 63/100,

находящегося на полуприцепе тягача, могут задеть за стоящий впереди столб, и решили пре-

дупредить Х.Е.М.

У.А.Д. побежал с левой стороны, а Н.Г.П. с правой стороны, где находились столбы. В

это время гусеница крана сбивает стоящий на обочине столб и оборвавшимися проводами

травмирует Н.Г.П., находящегося в это время у столба.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Электротравма. Травматическая левосторонняя брахноплексопатия, тромбоз левой

подключичной артерии.

166

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Слесарь 6-го разряда;

2 – Стаж работы по профессии – 3 года;

3 – Вводный инструктаж – проведен 02.10.02 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 03.10.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – проводилось с 03.07.05 г. по 03.08.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 17.05.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Отсутствие освещения на пути перемещения крупногабаритного груза;

2 – Перемещение крупногабаритного груза;

3 – Несогласованность действий персонала;

4 – Отсутствие наряда-допуска и целевого инструктажа при выполнении опасных ра-

бот;

5 – Ударное столкновение движущегося объекта с препятствием.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение п. 10.1 ПДД;

2 – Неудовлетворительная организация производства работ при перевозке крупнога-

баритных грузов, нарушены п.п. 4.7, 8.1 (а, д) инструкции по перевозке крупногабаритных и

тяжеловесных грузов автотранспортом по дорогам РФ.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Х.Е.М. – машинист автокрана, не предотвратил возникшую опасность столкнове-

ния со столбом;

2 – Механик М. не обеспечил безопасность при перевозке крупногабаритных грузов;

3 – Главный механик У.А.Д. не обеспечил безопасность при перевозке грузов.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Разработать инструкцию по перевозке крупногабаритных грузов;

2 – Обсудить в коллективе данное происшествие;

3 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 8.13 – Дерево событий несчастного случая

167

Травматическое происшествие № 87/248-05

произошло 28 сентября 2005 г. в 10 ч. 00 мин. в организации Муниципальное учрежде-

ние здравоохранения «Городская больница № 5» г. Барнаула, которое привело к несчастному

случаю с тяжелым исходом В.В.В. в возрасте 46 лет.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Технический этаж семиэтажного корпуса больницы № 5. По всей площади этажа на

расстоянии 6 м друг от друга имеются железобетонные балки перекрытия. Высота этажа от

пола и до балки 1,4 м. Искусственная система освещения корпуса АБ неисправна.

Схема места происшествия показана на рисунке 8.14.

1 – насыпной пол;

2 – железобетонная балка;

3 – плиты перекрытия;

4 – плита.

Рисунок 8.14 – Схема места несчастного случая

Обстоятельства несчастного случая:

12 сентября 2005 г. В.В.В. был принял в МУЗ «Городская больница № 5» слесарем-

сантехником. Без проведения первичного инструктажа на рабочем месте, обучения безопас-

ным методам труда и стажировки, В.В.В. был

допущен начальником отдела Д.Л.И. к само-

стоятельной работе. До приема на работу в МУЗ «Городская больница № 5» стажа работы

слесарем-сантехником у В.В.В. не было.

28 сентября 2005 г. Д.Л.И. дал задание бригаде слесарей-сантехников З.Н.В. и В.В.В.

провести работу по запуску

водяного отопления корпуса АБ больницы.

В начале рабочего дня В.В.В. и З.Н.В. приступили к выполнению задания. Поэтапно

проводя работы по запуску системы водяного отопления в работу, З.Н.В. и В.В.В. поднялись

на технический этаж корпуса больницы, и принялись устранять воздушные пробки в трубо-

проводах, открывая вентили-спускники. Около 10 ч. В.В.В., переходя из одной секции в дру-

гую, ударился головой о железобетонную балку, расположенную на высоте 1,4 м от пола пе-

рекрытия и был травмирован.

Электрическое освещение технического этажа на момент проведения сантехнических

работ находилось в неисправном состоянии. Защитных касок для работы в условиях

повы-

шенной опасности Д.Л.И. рабочим не выдал. После полученной травмы В.В.В. продолжал

работать до конца рабочей смены. Однако 29.09.05 г. он обратился к окулисту МУЗ «Город-

ская больница № 5» с жалобой на боли в левом глазу, который дал направление на обследо-

вание и лечение глаза в Городскую

больницу № 8.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

168

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Посттравматическая обширная отслойка сетчатки левого глаза – травма тяжёлая.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Слесарь-сантехник;

2 – Стаж работы по профессии – нет;

3 – Вводный инструктаж – проведен 12.09.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте – не проводился;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – не проводилось;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Плохое освещение чердака;

2 – Стесненные условия работы (высота до железобетонных балок 1,4 м);

3 – Ударное столкновение головы с железобетонной балкой.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неприменение работником средств индивидуальной защиты из-за необеспеченно-

сти ими. Нарушены требования п. 1.1 ГОСТ 13.3.002-75 «Процессы производственные. Об-

щие требования безопасности», п. 3 должностной инструкции начальника технического

отдела административно-хозяйственной части МУЗ «Городская больница № 5»;

2 – Недостатки в организации проведения подготовки работников по охране труда:

непроведение инструктажа, обучения и стажировки по охране

труда. Нарушены требова-

ния п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75, п.п. 7.2.4, 4.1 ГОСТ 12.0.004-90, п. 18 должностной инструк-

ции начальника технического отдела.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Д.Л.И. – начальник технического отдела МУЗ «Городская больница № 5», не обес-

печил В.В.В. защитной каской для работ с повышенной опасностью, чем нарушил требова-

ния п. 1.1 ГОСТ 12.3.002-75, п. 3 должностной инструкции начальника отдела. Допустил к

работе без надлежащего инструктажа, обучения и стажировки В.В.В., чем нарушил тре-

бования

п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75, п.п. 7.2, 7.2.4, 4.1 ГОСТ 12.0.004-90, п. 18 должностной

инструкции начальника отдела.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

169

1 – Организовать выдачу средств индивидуальной защиты рабочим при выполнении

работ повышенной опасности;

2 – Организовать проведения инструктажей и обучение безопасным методам труда

слесарям-сантехникам;

3 – Восстановить систему искусственного освещения на техническом этаже корпуса

АБ.

Рисунок 8.15 – Дерево событий несчастного случая

170

Производственная ситуация № 94/255-05

возникла 7 июня 2005 г. в 16 ч. 30 мин. в организации ООО «Спец Торг» г. Барнаула,

которая привела Е.Л.Л. 53 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Внутренне помещение деревянного строения. Пол деревянный, ровный. На нижней

доске (нащельнике) характерный запил доски.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Электрическая ручная пила «Парма» тип KZ1-400, 2003 года выпуска. Производство

республики Латвия.

Обстоятельства несчастного случая:

7 июня 2005 г. работники ООО «Спец Торг» Е.Л.Л. и С.А.М. производили работу по

строительству бытового помещения с использованием электропилы «Парма». В 16 ч. 30 мин.

Е.Л.Л. производил отпиливание нижнего нащельника на досках внутренней стены помеще-

ния. Не имея практических навыков производства работ электропилой, Е.Л.Л. при произве-

дении распила в результате попадания цепи электропилы на гвоздь, слетевшей цепью был

травмирован. На автомобиле скорой помощи Е.Л.Л. был доставлен в МУЗ «Городская боль-

ница № 1».

При проведении судебно-технической экспертизы технического состояния ручной

электропилы установлено, что при соприкосновении верхней частью конца пилы с твердым

предметом, произошел резкий скачок пилы вверх и назад. При этом электропила неконтро-

лируемо с высокой энергией была отброшена в направлении работающего, а так как предо-

хранительное устройство (тормоз цепи), исключающее прикосновение человека к цепи, было

не исправно, мгновенной остановки цепи не произошло, в результате чего работающий был

травмирован.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Рваная рана передней поверхности грудной клетки и шеи справа с повреждением внут-

ренней яремной вены. Травматическая брахноплексопатия слева с повреждением первичного

нервного пучка.