Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

Травмоопасная ситуация № 76/235-05

возникшая в организации СПК «Знамя Родины» Поспелихинского района Алтайского

края, которая привела рабочего Лысенко А.В. к несчастному случаю со смертельным исхо-

дом 2 октября 2005 года в 17 часов 00 минут.

Краткая характеристика места происшествия:

Земельный участок № 64 на 9-м км на юго-запад от села «Калмыцкие Мысы», имеется

технологическая дорога шириной 4 м. Вдоль дороги лесополоса из низкорослых деревьев.

Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:

Трактор К-701 1986 года выпуска, завод-изготовитель город Киров.

Обстоятельства несчастного случая:

2 октября 2005 года бригадиром комплексной бригады №1 Чепуриным А.Н. был выдан

наряд на вспашку зяби на участке №64 трактористу Бутакову Е.В., Лысенко А.В. и Фирсову

Ю.А..

Около 11 часов дня механизаторы приступили выполнять полевые работы. В это время

неизвестные люди недалеко от вспашки зяби грузили тракторную тележку соломой. Лысенко

А.В. решил узнать, на каком основании производится погрузка соломы. Погрузив тележку,

люди уехали. Механизаторы: Бутаков Е.В., Лысенко А.В. и Фирсов Ю.А. продолжали

вспашку зяби на своих тракторах.

Около 14 часов неизвестный, увозивший солому, приехал на мотоцикле и привез

спиртное, которое передал Лысенко А.В.

Бутаков Е.В. и Лысенко А.В. выпили спиртное, после этого Бутаков Е.В. продолжил

вспашку зяби, а Лысенко А.В. лег в траву около проселочной дороги. При очередном разво-

роте трактора Бутаков Е.В. не заметил в траве Лысенко А.В. и совершил на него наезд. От

полученных травм Лысенко А.В. скончался. Тело погибшего было обнаружено механизато-

ром Фирсовым Ю.А., который сообщил о случившимся администрации СПК.

Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреж-

дения здоровья:

Открытый перелом костей свода и основания черепа с разрушением вещества головно-

го мозга.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Лысенко Александр Васильевич 1955 года рождения, профессия – тракторист;

2 – Стаж работы по профессии – 17 лет, 1 месяц;

3 – Вводный инструктаж – 22.08.1998 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии – 08.08.05 г.;

5 – Стажировка – с 11.01.05. по 17.01.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – с 13.10.04 г. по 13.10.04 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – 13.10.04 г. протокол № 2.

II – Ветвь опасностей в работе:

1 – Алкогольное опьянение механизаторов во время работы;

2 – Необозначенное знаками место отдыха в открытом поле;

3 – Движущиеся машины по полю;

4 – Наезд машины на спящего человека.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсут-

ствии контроля за соблюдением инструкций по охране труда, трудовой и технологической

дисциплины, тем самым нарушено требование: ст. 76 и 212 Трудового кодекса РФ; п.2 рас-

поряжения №1 от 04.01.2005 г. «О возложении ответственности за организацию работы

по охране труда, пожарной безопасности, гигиены труда и безопасную эксплуатацию

транспортных средств»;

2 – Нарушение трудовой и производственной дисциплины, выразившейся в том, что

рабочие в момент несчастного случая находились в состоянии алкогольного опьянения. На-

рушены п. 35 главы 8 правил внутреннего трудового распорядка.

IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1 – Чепурин А.Н. – бригадир комплексной бригады № 1 СПК «Знамя Родины», который

не проконтролировал соблюдение инструкции по охране труда, трудовой и технологической

дисциплины за рабочими. Нарушил требование: ст. 76 и 212 ТК РФ; п. 2 распоряжения №1

от 04.01.2005 г. «О возложении ответственности за организацию работы по охране труда,

пожарной безопасности, гигиены труда и безопасную эксплуатацию транспортных

средств»;

2 – Бутаков Е.В. – тракторист СПК «Знамя Родины» находился на рабочем месте в

состоянии алкогольного опьянения, тем самым нарушил: п. 1.13., 1.14. инструкция № 3 по

охране труда для тракториста-машиниста; п. 35 гл. 8 правил внутреннего трудового рас-

порядка;

3 – Лысенко А.В. – тракторист СПК «Знамя Родины» в момент несчастного случая

находился

в состоянии сильного алкогольного опьянения, тем самым нарушил: п. 1.13., 1.14.,

инструкция № 3 по охране труда для тракториста-машиниста; п. 35 гл. 8 правил внутрен-

него трудового распорядка.

V – Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

1 – Обеспечить постоянный контроль за соблюдением инструкций по охране труда;

2 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда во всех производственных

подразделениях.

Рисунок 5.19 – Дерево событий несчастного случая

Производственная ситуация № 93/254-05

возникшая 24 октября 2005 года в 12 часов 30 минут в организации ОАО ПХ «Троиц-

кое» с. Зеленая поляна Троицкого района Алтайского рая, которая привела к несчастному

случаю со смертельным исходом Суровцева Сергея Ивановича 1952 года рождения 2 октяб-

ря.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на федеральной трассе Новосибирск - Бийск - Ташанта

294 км при переходе через нее в зоне плохой видимости.

Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:

Автомобиль ГАЗ 322131 «Газель».

Обстоятельства несчастного случая:

24 октября 2005 года водитель Суровцев С.И. попросил у заведующего гаражом ОАО

ПХ «Троицкое» Шнайдер А.Э. автомобиль, на котором он сам работал, для того, чтобы при-

вести уголь из Троицкого района под заработную плату. Заведующий гаражом Шнайдер

А.Э., документально оформив, дал разрешение на выезд. Дорогой по пути в с. Троицкое он

остановился и остановил навстречу идущий автомобиль «КАМАЗ» для выяснения стоят ли

работники ОГИБДД на посту и начал переходить дорогу. При переходе федеральной трассы

водитель Суровцев С.И. недостаточно убедился в том, что с правой стороны есть помеха

(движущаяся Газель) и был смертельно травмирован. Плохой видимости сопутствовало на-

чало движения автомобиля КАМАЗ с прицепом и выхлопные газы, выходившие из данного

автомобиля. Схема несчастного случая приведена на рисунке 5.19.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья: смертельный.

1 – пострадавший до происшествия;

2 – остановленный пострадавшим КАМАЗ с прицепом;

3 – пострадавший в момент несчастного случая;

4 – остановленный ЗИЛ пострадавшего;

5 – газель, совершившая наезд на пострадавшего из-за газового облака КАМАЗа;

6 – проезжая часть дороги;

7 – путь пострадавшего к своей машине.

Рисунок 5.20 – Схема несчастного случая

На рисунке 5.21 в виде схемы дерева событий приведены дополнительные сведения о

происшедшем.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Суровцев Сергей Иванович 1952 года рождения 2 октября, профессия – водитель

автомобиля;

2 – Стаж работы – 21 год, 3 месяца, в том числе в данной организации – 18 лет, 10 ме-

сяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – не было;

5 – Стажировка – нет данных;

6 – Обучение по охране труда – проведено;

7 – Проверка знаний – проведена;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасностей перед происшествием:

1 – Движущиеся машины;

2 – Утрата бдительности;

3 – Столкновение (наезд) с движущийся машиной;

4 – Переход дороги.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение правил дорожного движения, п.4.5., 4.6. и п. 7. инструкции № 31 по

технике безопасности ОАО ПХ «Троицкое»;

2 – Плохая видимость из-за дымового облака от КАМАЗа.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Пострадавший Суровцев Сергей Иванович - водитель не оценил дорожную обста-

новку, нарушил п.4.5., 4.6. и п. 7. инструкции № 31 по технике безопасности ОАО ПХ «Тро-

ицкое»;

2 – Водитель Газели – не проявил осторожности при виде газового облака на пути

следования, не снизил скорость.

V – Ветвь мероприятия по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж с водителями по охране труда;

2 – Провести внеплановый инструктаж с водителями об основах безопасности дви-

жения автотранспорта.

Рисунок 5.21 – Дерево событий несчастного случая

5.2.1 – Краткий комментарий травматических ситуаций при наезде на человека

управляемым транспортным средством

В ситуации № 11/166-05 главная опасность – несогласованность действий вместе рабо-

тающих людей при сильном алкогольном опьянении обоих механизаторов, особенно при ма-

неврировании задним ходом в отсутствии сигнализации.

В ситуации № 21/177-05 – авария и несчастный случай были предопределены плохой

видимостью ночью, когда встречные машины вынудили одну из них уклониться в сторону

стоящей на краю дороги Мишины, а рядом с ней на дороге находился ее водитель. Если бы

стоявшая машина полностью заняла обочину и не занимала бы часть дороги, столкновения

бы не произошли. Всему виной неправильная парковка на дороге. Мало того, что была не-

удачная парковка, еще и нахождение водителя было в опасной зоне – на проезжей части до-

роги.

В ситуации № 45/201-05 – несчастный случай возник из-за несогласованности и нев-

нимательности водителя трамвая и уборщика пути. Усугубило ситуацию нетрезвое состоя-

ние уборщика.

В ситуации № 52/208-05 положение осложняла работа в опасной зоне в ночное время

стесненных условиях. Каждый из 4-х опасных факторов усиливал вероятность несчастного

случая.

Несчастный случай № 63/210-05 обязан несогласованности действий обслуживающего

персонала при маневрах перемещения машины задним ходом без сигнализации.

Несчастный случай № 76/235-05 один из самых глупых и неоправданных. Существует

элементарное правило: место отдыха в поле обозначить вешками. Это говорит всем о

том,

что в этом месте находятся люди на отдыхе. Возникновение несчастного случая было обу-

словлено алкогольным опьянением и незнанием элементарных правил работы в поле. В ре-

зультате произошел наезд трактора на спящего в траве человека.

В случае № 93/254-05 наезд на водителя произошел нелепым образом, при утрате бди-

тельности во время перехода им дороги. Дорога – всегда и везде опасный фактор! Дорога –

это объект повышенной опасности!

5.3 – Травмирование водителя

при наезде на него собственного транспортного средства

Краткое содержание обстоятельств происшествий.

№ 7/162-05. Комбайнер Г. погиб от наезда собственного комбайна, выпав при сильном опья-

нении из кабины под колеса движущейся машины.

№ 8/163-05. Машинист автогрейдера Г. оказался под колесами своей машины при попытке

на ходу влезть в кабину движущегося грейдера вследствие самовключения

КПП при запуске двигателя с пола.

№ 51/207-05. Водитель КАМАЗа был травмирован своим автомобилем из-за неисправности

коробки передач. Во время устранения неполадки в стартере машина завелась

и наехала на лежащего под ней водителя.

№ 62/218-05. Тракторист И. был смертельно травмирован наездом прицепа во время попытки

остановить самопроизвольно движущийся агрегат.

№ 90/251-05. Тракторист Б. оказался под гусеницами своего трактора из-за наезда во время

запуска двигателя.

№ 96/257-05. Грузчик-транспортировщик оказался травмированным своей электротележкой.

При попытке остановить неисправную тележку, неожиданно попал под нее.

Подробности в материалах расследования соответствующих несчастных случаев.

Производственная ситуация № 7/162-05

в организации СПК «Быковский» Шипуновского района Алтайского края, которая 3

июля 2005 г. в 16 ч. 30 мин. завершилась несчастным случаем со смертельным исходом с

трактористом Г.А.И. в возрасте 29 лет.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Поле многолетних трав в пойме левого берега реки Алей.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Комбайн СК-5 «Нива», гос. номер 93333-АТ-22.

Обстоятельства несчастного случая:

3 июля 2005 г. управляющим отделения «Калиновское» Б. А.Н. было дано задание ком-

байнерам М.А.Ф., М.Н.А., Ц.Е.И., Г.А.И., П.С.В. на скашивание естественных многолетних

трав в пойме реки Алей на участке «Мякотное».

После обеденного перерыва, во время которого тракторист-машинист Г.А.И. употреб-

лял спиртное, трактористы-машинисты М.Н.А., П.С.В., Г.А.И. переехали на другой участок,

где продолжали работу по скашиванию участка в 15 га. В 14 ч. М.Н.А. и П.С.В. переехали на

третий участок «Бучило», а Г.А.И. вернулся на первый участок, где трава была скошена, и

где он простоял без движения около двух часов, никому не сообщив о причине простоя. В 16

ч. 15 мин. тракторист К.П.С., ремонтировавший косилку КДП-2.1, на расстоянии примерно

300 м от комбайна Г.А.И., увидел, что его комбайн начал движение. В это время, закончив

ремонт комбайна М.А.Ф., к К.П.С. подъехал механик Г.В.В. на передвижной ремонтной мас-

терской, оставил сварщика Ц.А.В. устранять неисправность у косилки К.П.С., а сам пошел к

комбайну Г.А.И., который двигался на поле по кругу. Дойдя до движущегося комбайна, он

поднялся на лестницу мостика. Не увидев никого в кабине, он оглянулся и обнаружил

Г.А.И., лежащего в колее комбайна. Затем Г.В.В. поднялся в кабину, остановил комбайн и

заглушил двигатель. Спустившись на землю, он убедился, что Г.А.И. мертв и сообщил об

этом управляющему отделением.

По неустановленной причине (сильное алкогольное опьянение, ухудшение здоровья)

Г.А.И. покинул кабину комбайна, движущегося на первой пониженной передаче со скоро-

стью 1 км/ч, после чего оказался на земле, о чем свидетельствует один его ботинок, найден-

ный на расстоянии 30 метров от места несчастного случая. После чего, пытаясь вернуться в

кабину, попал под колеса движущегося по кругу трактора, в результате чего получил смер-

тельную травму.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Размозжение черепа с полным разрушением вещества головного мозга.

Дополнительные сведения приведены на рисунке 5.22 – Дерево событий несчастного

случая.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Тракторист-машинист; возраст 29 лет;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 5 лет 7 ме-

сяцев, в т.ч. в данной организации 5 лет 7 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – проведена;

6 – Обучение по охране труда – проведено;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена;

8 – Алкогольное опьянение – да.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Воздействие движущихся машин, механизмов;

2 – Устранение неполадок машины на ходу;

3 – Алкогольное опьянение.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Невменяемое состояние от алкогольного опьянения, из-за чего произошел наезд;

2 – Недостатки в организации труда, нарушение ст. 212 ТК РФ, п.1 и п.3 обязанно-

стей руководителей по охране труда;

3 – Отсутствие надзора со стороны руководителей и равнодушие коллег по работе.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Механик отделения «Калиновское» не отстранил пьяного работника о работы, на-

рушение ч.1 ст.76 ТК РФ и инструкции по технике безопасности;

2 – Управляющий отделением неудовлетворительно контролировал работу, нарушение

ч.8 ст. 212 ТК РФ и инструкции по технике безопасности п.1;

3 – Пострадавший Г.А.И. на работе был в нетрезвом состоянии.

V – Ветвь мероприятий

по устранению причин несчастного случая:

1 – Обеспечить постоянный контроль за соблюдением требований по охране труда;

2 – Отстранять от работы нетрезвых работников;

3 – Провести внеплановый инструктаж с механизаторами.

Рисунок 5.22 – Дерево событий несчастного случая

Производственная ситуация № 8/163-05

в организации ГУП ДХ АК «Рубцовское ДСУ-6» ГУП «Алтайавтодор» г. Рубцовска

Алтайского края, которая 4 июля 2005 г. в 16 ч. 30 мин. завершилась несчастным случаем со

смертельным исходом для Г.П.А.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Участок территории ГУП «Рубцовское ДСУ-6» – место стоянки дорожно-строительной

техники и автомобилей, на которой нанесена горизонтальная разметка для стоянки автомо-

билей и дорожно-строительных механизмов. На месте стоянки автогрейдера ДЗ122А-2 нахо-

дились противооткатные упоры в количестве двух штук, фляга из-под дизельного масла,

сельхозшина. По обе стороны от места происшествия стояли два автогрейдера: ДЗ-180 с ле-

вой стороны, ДЗ-99 с правой стороны. Место стоянки автогрейдера находилось на расстоя-

нии 35 м от угла здания диспетчерской, 25 м от угла бокса № 10. На момент осмотра места

несчастного случая автогрейдер ДЗ122А-2 находился на расстоянии 12,5 м от угла диспет-

черской и 15 м от угла бокса № 10. Автогрейдер стоял с опущенным передним отвалом, ко-

торый врезался в землю. Два передних и среднее правое колесо спущены. Место получения

травмы (пятна крови на асфальте) находилось от места стоянки автогрейдера на расстоянии

16,6 м. Место остановки автогрейдера от места получения травмы на расстоянии 18,4 м. На

асфальте от места стоянки автогрейдера ДЗ122А-2 до места остановки четко видна полоса

белого цвета, полученная при движении автогрейдера от опущенного переднего отвала дли-

ной 35 м.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Автогрейдер ДЗ122А-2 Орловского производственного объединения «Дормашина» зав.

№ 668177 1987 года выпуска.

Обстоятельства несчастного случая:

Автогрейдер ДЗ122А-2 находился в нерабочем состоянии в течении пяти лет, но в свя-

зи с производственной необходимостью администрацией было решено начать его восстанов-

ление. Закрепили автогрейдер согласно приказа № 58-К от 01.06.2005 г. за Г.П.А., который

начал заниматься его ремонтом с 3 июля 2005 г. В этот же день зав. ремонтно-механических

мастерских (РММ) Ш.О.А. вместе с Г.П.А. при осмотре машины определили, какие запчасти

необходимо приобрести для ремонта. Заведующим РММ Ш.О.А. был разработан график ка-

питального ремонта автогрейдера. В связи с тем, что полный комплект запчастей еще не был

приобретен 4 июля 2005 г. Ш.О.А. дал задание Г.П.А. продолжать заниматься протяжкой уз-

лов и агрегатов, чем он и занимался до 15 ч. В 15 ч. 10 мин. в присутствии тракториста

Н.В.А. Ш.О.А. дал задание Г.П.А. и М.В.В. провести антикоррозийную обработку корзин

комбинированных дорожных машин (КДМ) мазутом. Закончив обработку корзин КДМ,

Г.П.А. помыл руки и сказал М.В.В., что пойдет собирать инструмент возле грейдера. Это

было около 16 ч. 30 мин. подойдя к автогрейдеру, он произвел запуск двигателя, не убедив-

шись, что рычаг коробки передач находится в нейтральном положении. Запуск двигателя

производился с земли с помощью пускового двигателя, так как автогрейдер еще не был

укомплектован стартером. Защитные ограждения колес отсутствовали. После запуска двига-

теля автогрейдер начал движение. Г.П.А. побежал за ним с целью остановить машину. Пыта-

ясь попасть в кабину, он попал под левые задние колеса и был травмирован.

Автогрейдер продолжал движение еще 35 м пока не уперся в автомобиль ГАЗ-24 «Вол-

га» и сдвинул его с места, после чего двигатель заглох. О случившимся немедленно было со-

общено зам. начальника по строительству Б.В.Г., который сразу же вызвал скорую помощь.

Она прибыла через 15-20 минут. По дороге в больницу Г.П.А. скончался.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Тупая сочетанная травма головы, груди с переломом костей свода и основания черепа,

ушибом головного мозга, повреждением легкого и переломом ребер.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Машинист автогрейдера; возраст 37 лет;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 месяц;

3 – Вводный инструктаж – проведен 02.06.05 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен 3.06.05 г.;

5 – Стажировка – проведена с 03.06.05 г. по 10.06.05 г.;

6 – Обучение по охране труда – проведено с 02.06.05 г. по 03.06.05 г.;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 03.06.05 г.;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Неуправляемое движение агрегата;

2 – Самовключение КПП;

3 – Несовершенство конструкции, позволяющее запуск двигателя при включенной пе-

редаче.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства ремонтных работ;

2 – Отсутствие ограждения колес;

3 – Наезд при попытке остановить агрегат на ходу.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Заведующий РММ не обеспечил контроль за безопасностью работ (п.11.1; 3; 11.1;

6);

2 – Механик Б. не обеспечил безопасность ремонтных работ;

3 – Главный механик не обеспечил разработку тех. документа по безопасности труда;

4 – Главный инженер не обеспечил руководство по вопросам безопасности труда.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Разработать тех. документ на производство ремонтных работ;

2 – Ужесточить контроль за безопасностью труда;

3 – Провести внеплановый инструктаж и проверку знаний по охране труда руководи-

телей.

Рисунок 5.23 – Дерево событий несчастного случая