Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

1 – Профессия – Машинист К-701, возраст 30 лет;

2 – Стаж работы – 5 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен;

5 – Стажировка – проходил;

6 – Обучение по охране труда – проходил;

7 – Проверка знаний по охране труда – проходил;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Дорога после длительного дождя скользкая;

2 – Дорога на этом участке ремонтировалась и была покрыта глиной;

3 – Движение под уклон 43º;

4 – Отсутствие тормозов в прицепной системе.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неуправляемый накат тяжелого прицепа под уклон;

2 – Скользкая от дождя и глины дорога;

3 – Несоблюдение скоростного режима в сложных условиях.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Машинист трактора К-701 не справился с управлением;

2 – Механик не обнаружил перед рейсом ненадежность прицепного устройства;

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Усилить контроль за эксплуатацией АТС;

2 – Провести внеплановый инструктаж.

Рисунок 5.1 – Дерево событий несчастного случая

Производственная травмоопасная ситуация № 43/199-05

случилась в организации ООО «Кадниковское» Мамонтовского района Алтайского

края, которая 20 августа 2005 года в 17 ч. 30 мин. привела рабочего-тракториста Е.А.Г. в воз-

расте 44 лет к смертельному исходу.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Сенажный бурт на территории сенобазы бригады № 1. Бурт по виду сверху овальной

формы размером 12×15 м. Высота бурта 2 м. Уклон боковых скатов около 15º.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Трактор К-700 1981 года выпуска.

Обстоятельства несчастного случая:

20 августа 2005 г. На укладке сенажа работало механизированное звено в составе двух

тракторов Т-4 на уплотнении сенажной массы и трактора К-700 с бульдозерной навеской для

подачи на бурт сенажа. Тракторист Е., управляя трактором К-700 в состоянии алкогольного

опьянения (2,8 промилле в крови по акту судебно-медицинской экспертизы) при подаче оче-

редной массы сенажа, не справившись с управлением трактора, отклонился от центра бурта

на боковую сторону и перевернулся через левую сторону, лег на крышу кабины. В результа-

те деформации кабины тракторист Е. получил смертельную травму и скончался на месте.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Компрессионная асфикция вследствие сдавливания грудной клетки.

Дерево событий данного несчастного случая дано на рисунке 5.2.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Тракторист, возраст 44 года;

2 – Стаж работы – 23 года 8 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – дата не установлена;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – не проходил;

6 – Обучение по охране труда – не проходил;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проходил;

8 – Алкогольное опьянение – было.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нетрезвое состояние пострадавшего;

2 – Работа на колесном тракторе на поверхности с большим уклоном;

3 – Зыбкая нетвердая наклонная поверхность, на которой работал колесный трактор

с высоким центром тяжести.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Работа трактора на уклоне более 9º;

2 – Алкогольное опьянение пострадавшего;

3 – Недостаточная прочность кабины, придавившая пострадавшего.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Зав. складом не организовал контроль за работой трактора;

2 – Тракторист находился в нетрезвом состоянии;

3 – Главный инженер нарушил запрет применять колесные тракторы для трамбовки

силоса.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – Запретить использование колесных тракторов на уклоне более 9º;

3 – Отстранять от работы нетрезвых работников.

Рисунок 5.2 – Дерево событий несчастного случая

Травмоопасная производственная ситуация (№ 48/204-05)

произошла в ОАО ДСУ-1 г. Бийска 20 августа 2005 г. В 19 ч. 30 мин., которая привела

машиниста катка С.Н.В. в возрасте 51 года к несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на 27 километре автодороги «Бийск – Белокуриха», при

производстве работ по уплотнению дорожного покрытия, состоящего из асфальтобетонной

смеси. Ширина проезжей части 7,4 м, правой обочины со стороны г. Бийска 5 м, левой 4,8 м.

Н.В. управлял катком дорожным самоходным с гладкими вальцами массой 5,6 тонн –

ДУ 47 Б-1, изготовлен на Рыбинском заводе дорожных машин. Находился в исправном тех-

ническом состоянии.

Обстоятельства несчастного случая:

20 августа 2005 года в 19 ч. 30 мин. по распоряжению мастера участка, машинист вы-

полнял работы по уплотнению асфальтобетонной смеси на пересечении автодороги «Бийск –

Белокуриха» и съезда на свалку с. Смоленское, находящееся на ПК 31-65 на 27 километре

данной автомобильной дороги.

Выполнив работы по уплотнению съезда на свалку села Смоленского, Н.В, приступил к

прокатыванию продольного шва примыкания съезда к автомобильной дороге, которая имеет

уклон 10º. Двигаясь задним ходом по продольному шву (правая сторона автодороги), Н.В.,

выключив муфту сцепления, начал производить переключение передачи. Включить другую

передачу Н.В. не смог и каток, набирая скорость, покатился под уклон. Избегая столкнове-

ния с припаркованной на обочине поливочной машиной ЗИЛ-130, Н.В. с края автомобильной

дороги выехал на середину. Пытаясь не допустить столкновения с идущим на встречу со

стороны города Бийска автомобилем ВАЗ-2106, Н.В. вырулил на левую обочину дороги, но

под вальцы попал гравий, каток закрутило, и он начал опрокидываться под откос. Н.В.

спрыгнул из катка в сторону крена. Самоходный моторный каток перевернулся и придавил

Н.В.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Множественные переломы костей таза, разрыв мочевого пузыря, тяжелый травматиче-

ский шок.

Квалификация и учет несчастного случая:

Комиссия, проводившая расследование, пришла к заключению, что несчастный случай

с Н.В. произошел на

производстве и в соответствии со ст. 230 ТК РФ подлежит учету и реги-

страции в ОАО «Дорожно-строительное управление № 1».

Дерево событий данного происшествия приведено на рисунке 5.3.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Машинист моторного катка, возраст 51 год;

2 – Стаж работы – 3 месяца;

3 – Вводный инструктаж – сведений не сохранилось;

4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен;

5 – Стажировка – не проходил;

6 – Обучение по охране труда – не проходил;

7 – Проверка знаний по охране труда – проходил;

8 – Алкогольное опьянение – было.

II – Ветвь опасных факторов в работе

1 – Переключение скорости движения на спусках и подъемах;

2 – Неуправляемое движение катка под уклон;

3 – Неисправность тормозов катка.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Недостатки в организации проведения и подготовки работников по охране труда;

2 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств;

3 – Нетрезвое состояние.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Мастер, допустивший пострадавшего без стажировки к управлению транспорт-

ным средством;

2 – Мастер участка ОАО ДСУ-1, допустивший к работе пострадавшего без стажи-

ровки;

3 – Пострадавший находился в нетрезвом состоянии.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – При переводах из одного подразделения в другое проводить стажировку на рабо-

чем месте.

Рисунок 5.3 – Дерево событий несчастного случая

Тяжелый несчастный случай № 50/206-05

произошел с рабочим С.А.М. в ООО Агрофирме «Маяк» Павловского района Алтай-

ского края 18 августа 2005 г. в 1 ч. 20 мин.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

С. Жуковка, отделение № 1 ООО Агрофирмы «Маяк». Сенажная яма, ширина траншеи

19 м, ширина насыпи, образовавшейся после очистки траншеи, 15 м от левого края траншеи.

Уклон правого края насыпи 45º, высота насыпи в месте падения трактора – 1,4 м.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Трактор ДТ-75 2001 выпуска.

Схема несчастного случая приведена на рисунке 5.4.

Рисунок 5.4 – Схема места несчастного случая, происшедшего в ООО Агрофирме «Ма-

як» 18 августа 2005 г. с трактористом С.А.М.

Обстоятельства несчастного случая:

17 августа 2005 года для качественной заготовки сенажа возникла необходимость ее

трамбовки в две смены. Для выполнения этой работы управляющим отделения П.Н.Н., по

согласованию с главным зоотехником С

.Ф.А., механизатору С.А.М. было дано задание на

трамбовку сенажной массы во вторую смену с 20 ч. до 6 ч. В 20 ч., получив путевой лист,

А.М. приступил к выполнению задания. В 1 ч. 20 мин. он, нарушив порядок трамбовки,

спустился задним ходом с сенажной траншеи и наехал на край земляной насыпи, образовав-

шейся после зачистки траншеи, и находящийся на расстоянии 8 м от нее. При переключении

скорости коробки передач для движения вперед, А.М. нажал по ошибке педаль трактора пра-

вого фрикциона. Трактор развернуло на несколько градусов по отношению к оси движения,

и он медленно опрокинулся на правый бок, придавив ноги А.М.

На место происшествия, услышав крики о помощи, пришли ночной сторож С.А.Г. и

К.В.А. Они сообщили о случившемся главному зоотехнику С.П.А. и сыну С.А.М. – С.А.А.,

приехавшему на место несчастного случая на тракторе.

Освободив пострадавшего из под трактора, его доставили на автомобиле,

принадле-

жавшем сыну, домой, куда вызвали машину скорой помощи, на которой он был доставлен в

больницу.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Открытый внутрисуставной перелом нижней трети левой большеберцовой кости и

нижней трети малоберцовой кости, травматический шок 1 степени. По заключению данная

травма относится к категории тяжелых.

Более полные сведения о происшедшем случае приведены на рисунке 5.5 в виде дерева

событий.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Механизатор, возраст 54 года;

2 – Стаж работы – 30 лет;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – не требовалась;

6 – Обучение по охране труда – не проходил;

7 – Проверка знаний по охране труда – не проходил;

8 – Алкогольное опьянение – было.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Работа трактора на наклонной поверхности;

2 – Нетрезвое состояние пострадавшего;

3 – Ошибочное действие оператора органами управления;

4 – Нервно-психическое перенапряжение машиниста, работающего в ночное время.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Отсутствие контроля за состоянием условий труда при заготовке сенажа (нару-

шение ст. 212 ТК РФ);

2 – Недостатки в системе контроля техпроцессами в животноводстве;

3 – Работа в нетрезвом состоянии.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Главный зоотехник не обеспечил систему контроля за работой;

2 – Управляющий отделением не обеспечил общий контроль;

3 – Нетрезвое состояния пострадавшего.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – Контролировать соблюдение трудовой и технологической дисциплины.

Рисунок 5.5 – Дерево событий несчастного случая

Производственная ситуация № 68/224-05

произошла 16 сентября 2005 г. в 21 ч. 00 мин. в организации ООО «Пром Рост» в г.

Барнауле в отрасли мясопереработка с инженером-технологом Г.Е.Н., которая привела его к

несчастному случаю с тяжелым исходом.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Автотрасса «Барнаул – Заринск», одиннадцатый километр. Погода ясная, видимость не

ограничена. Продольный профиль пути – горизонтальная поверхность. Ширина проезжей

части – 8,8 м. Покрытие дороги асфальтовое. Состояние дорожного покрытия – сухое. Де-

фекты дорожного покрытия отсутствуют.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Легковой автомобиль японского производства: Тайота Каролла.

Обстоятельства несчастного случая:

16 сентября 2005 г. В 12 ч. Г.Е.Н. с согласия своего непосредственного руководителя –

начальника отдела продаж К.С.В. для установления контактов с клиентами по реализации

продукции ООО «Пром Рост» на личном автомобиле знакомого Х.А.Н. в качестве пассажи-

ра, выехал в г. Заринск. К концу дня 16 сентября, закончив дела, Е.Н. и А.Н. выехали в г.

Барнаул. В 9 ч. Вечера, не доезжая 10 км ло пересечения трассы «Барнаул - Новосибирск»,

А.Н. не справился с управлением, допустил съезд автомобиля с трассы в кювет с его опроки-

дыванием. При этом Е.Н. получил тяжелые травмы.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Ушиб головного мозга, закрытые переломы IV-VIII ребер справа, закрытый перелом

левой ключицы, тупая травма живота, разрыв правой доли печени, гемопневмоторакс, трав-

матический разрыв почки. Согласно схеме определения тяжести производственных травм,

утвержденной Приказом № 160 Министерства здравоохранения и социального развития РФ

от 24.02.2005 г., указанные повреждения относятся к числу тяжелых производственных

травм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Менеджер по продажам, возраст 28 лет;

2 – Стаж работы – 4 года 4 месяца;

3 – Вводный инструктаж – проведен 27.05.2005 г.;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – не требуется;

5 – Стажировка – не требуется;

6 – Обучение по охране труда – не требуется;

7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Движущиеся машины;

2 – Монотонность труда водителя при движении по трассе;

3 – Усталость, волнения после трудового дня;

4 – Нервно-психическая перегрузка после трудового дня.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нервно-психическое перенапряжение водителя;

2 – Движение на машине в ночное время;

3 – Сон от усталости;

4 – Потеря бдительности.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Водитель Х.А.Н., находясь в утомленном состоянии уснул за рулем, что и привело к

ДТП.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Запретить всем работникам ООО «Пром Рост» пользоваться услугами посторон-

них лиц;

2 – Работникам ООО «Пром Рост» пользоваться своим транспортом;

3 – Обсудить несчастный случай на собрании коллектива.

Рисунок 5.6 – Дерево событий несчастного случая