Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

5.13 в виде дерева событий.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Монтер пути, возраст 41 год;

2 – Стаж работы – 1 год и 6 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – проведена;

6 – Обучение по охране труда – проведено;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена;

8 – Алкогольное опьянение – да.

II – Ветвь опасных факторов в работе:

1 – Нахождение на трамвайных путях в нетрезвом виде;

2 – Столкновение с движущимся трамваем;

3 – Несогласованность действий персонала – водителя трамвая и уборщика;

4 – Потеря бдительности водителем трамвая.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение монтером К. инструкции по безопасности;

2 – Грубая неосторожность пострадавшего К. (нетрезвое состояние);

3 – Неосторожность водителя трамвая при трогании с места.

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Монтер пути К. нарушил инструкцию по безопасности;

2 – Водитель трамвая начал движение, не убедившись в безопасности.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – Рассмотреть данный случай в коллективе.

Рисунок 5.13 – Дерево событий несчастного случая

Травмоопасная производственная ситуация № 52/208-05

в ОАО «Алтайвагон» г. Новоалтайска Алтайского края возникла 27 августа 2005 г. в 3

ч. 40 мин. и привела К.О.А. в возрасте 46 лет к тяжелому несчастному случаю.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Обшивочно-малярный цех, участок окраски и сдачи вагонов.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Конвейер тяговый № 16227.16360 1981 г. выпуска, Алтайский вагоностроительный за-

вод, г. Новоалтайск Алтайского края.

Схема места происшествия приведена на рисунке 5.14.

Обстоятельства несчастного случая:

26 августа 2005 г. маляр К.О.А. работала в третью смену. По заданию мастера Л.А.Ю.

маляр К.О.А. окрашивала кистью отличительные места вагона: концевые краны, головки со-

единительных рукавов, разобщительный кран. В 3 ч. 20 мин. на табло загорелась световая

сигнализация готовности всех позиций к перекатке вагонов. Мастер Л.А.Ю., убедив-

шись, что на позициях первого потока рабочих нет, включил движение первого потока, при

этом сработала звуковая сигнализация. В 3 ч. 40 мин. маляр К.О.А., не дождавшись возвра-

щения конвейера № 16227.16360 инв. № 3728 первого потока в исходное положение (назад)

после перекатки вагона на позицию нанесения трафаретов и сообщения мастера об оконча-

нии перекатки вагона, залезла под вагон и начала окраску разобщительного крана. Окрасив

его, она, вылезая из под вагона, зацепилась левой ногой за отключающую линейку тягового

конвейера, который автоматически двигался назад в исходное положение. Отключающая ли-

нейка тягового конвейера потянула левую ногу К.О.А. под тележку вагона.

Мастер Л.А.Ю., услышав крик, аварийным выключателем, который находится на пози-

ции нанесения трафаретов, остановил движение конвейера и помог К.О.А. освободить зажа-

тую ногу. Пострадавшая была госпитализирована в Новоалтайскую городскую больницу, где

31 августа 2005 г. ей был поставлен диагноз: вывих левого бедра, перелом головки левого

бедра. Перелом левой малоберцовой кости в в\з. Разрыв связок левого коленного сустава.

Обширные ссадины левого бедра и голени.

Рисунок 5.14 – Схема места происшествия

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Вывих левого бедра, перелом головки левого бедра. Перелом левой малоберцовой кос-

ти в в/з. Разрыв связок левого коленного сустава. Обширные ссадины левого бедра и голени.

На рисунке 5.15 дополнительные сведения о происшедшем случае даны в виде дерева

событий.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Профессия – Маляр, работающий с эмалевыми красками;

2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 11 месяцев;

3 – Вводный инструктаж – проведен;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен;

5 – Стажировка – проведена;

6 – Обучение по охране труда – проведено;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена;

8 – Алкогольное опьянение – нет.

II – Ветвь опасных

факторов в работе:

1 – Потеря внимания, бдительности в ночное время;

2 – Неудобство рабочей позы (покраска под вагоном);

3 – Стесненные условия труда (в полусогнутом состоянии).

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Нарушение технологического процесса;

2 – Недостаточное освещение;

3 – Нервно-психическое перенапряжение (работа ночью).

IV – Ветвь виновных в происшествии:

1 – Л.А.Ю. – мастер участка, нарушил должностную инструкцию;

2 – Пострадавшая К.О.А. нарушила инструкцию по охране труда.

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

1 – Провести внеплановый инструктаж;

2 – Провести внеочередную проверку знаний по охране труда мастеру Л.А.Ю.

Рисунок 5.15 – Дерево событий несчастного случая

Производственная ситуация № 55/211-05

возникшая 2 сентября 2005 года в 9 часов 40 минут на муниципальном унитарном

предприятии (МУП) производственного железно-эксплутационного треста «Северный»

(ПЖЭТ «Северный») в городе Рубцовске, которая привела к групповому несчастному слу-

чаю с тяжелыми последствиями.

Сведения о пострадавших

Ф.И.О.

и дата

рождения

Профессия

Стаж

работы,

при которой

произошел

несчастный

случай

Вводный

инструк-

таж

Инструк-

таж на ра-

бочем

месте

Стажи-

ровка

Обучение и

проверка

знаний

по охране

труда

1. Алымова

Н.И.

01.02.1957 г.р.

Рабочая,

уборщик

территории

1 разряд

1 год,

4 месяца

Прово-

дился

Повтор-

ный про-

водился

Не

прово-

дилась

Не преду-

смотрено

2. Байбородова

Н.В.

08.03.1960. г.р.

Рабочая,

уборщик

территории

1 разряд

1 год,

11 месяцев

Прово-

дился

Повтор-

ный про-

водился

Не

прово-

дилась

Не преду-

смотрено

3. Назарова

А.И. 25.02.1942

г.р.

Рабочая,

уборщик

территории

1 разряд

3 года

Прово-

дился

Повтор-

ный про-

водился

Не

прово-

дилась

Не преду-

смотрено

4. Раковская

Э.А.

01.10.1954 г.р.

Рабочая,

уборщик

территории

1 разряд

2 года,

1 месяц

Прово-

дился

Повтор-

ный про-

водился

Не

прово-

дилась

Не преду-

смотрено

Краткая характеристика места происшествия:

Несчастный случай произошел на участке проезжей части ул. Октябрская в районе до-

ма №143. Дорожное покрытие: асфальт сухой, ровный, неровностей и дефектов нет. Дорож-

ная разметка отсутствует, ограничения по краям (бордюры) отсутствуют. Дорога на этом

участке односторонняя. Ширина дороги 9 м, ширина правой обочины 3,3 м. За обочиной

идет тротуар шириной 3,4 м и оградка металлическая высотой 1,2 м. На расстоянии 6,6 м от

нее расположен дом №143.

На правой обочине расположен прицеп 2-ПТС-4 гос. номер АА8184, принадлежащий

Рубцовскому машиностроительному техникуму. Не вдалеке от прицепа на тротуаре распо-

ложен трактор МТЗ-82 гос. номер 1700АТ. Рядом на проезжей части дороги находится трак-

тор

МТЗ-82 гос. номер 9709АМ с тракторным прицепом принадлежащий МУП ПЖЭТ «Се-

верный».

Схема происшествия приведена на рисунке 5.16.

В точке А произошло расцепление ПТС-4 гос. номер АА8184 с трактором МТЗ-82 гос.

Номер1700АТ.

Рисунок 5.16 – Схема места происшествия

Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:

Тракторный прицеп 2-ПТС-4 гос. номер АА8184.

Обстоятельства несчастного случая:

02.09.2005 года мастер ЖЭУ-2 МУП ПЖЭТ «Северный» Горбатовская И.Г. вывела

бригаду уборщиков территории на очистку прибордюрной зоны по ул. Октябрская. Рабочие

бригады, одетые в сигнальные жилеты стояли около цветочной вазы, находившейся между

проезжей частью дороги и тротуаром по ул. Октябрской около станции скорой помощи. Для

уборки мусора рабочим был выдан трактор с прицепом, который стоял у края проезжей час-

ти дороги. В этот момент по ул. Октябрской шёл другой трактор с прицепом, принадлежа-

щий машиностроительному техникуму. При объезде трактора с прицепом, принадлежащего

МУП ПЖЭТ «Северный» произошло рассоединение прицепа от трактора. Трактор продол-

жал движение, а когда в зеркало заднего вида тракторист Борисенко Е.Г. увидел, что прицеп

повернул в сторону работающих людей и совершил наезд, он остановился и подбежал к

группе травмированных работниц. Всю эту картину наблюдали врачи скорой помощи и не-

медленно стали оказывать первую помощь пострадавшим.

В результате наезда отцепившегося прицепа рабочие МУП ПЖЭТ «Северный»

получили травмы:

- Алымова Н.И. - закрытый поперечный перелом н/з левого бедра со смещением отлом-

ков, травматический шок I - II степени (тяжелая);

- Байбородова Н.В. - обширная рваная подколенной области справа с отслойкой колен-

ного лоскута и частичным повреждением мышц (не тяжелая);

- Назарова А.И. - закрытый перелом лонной и седалищной костей слева со смещением

отломков, травматический шок I - II степени (тяжелая);

- Раковская Э.А. - закрытый перелом VII ребра слева без смещения, ушиб, гематома

правой кисти (не тяжелая).

Нахождение пострадавших в состоянии алкогольного или наркотического опьянения -

нет.

Опасность, возникшая во время работы уборщиц территории:

1. Неуправляемое движение транспортного средства в рабочей зоне уборщиков терри-

тории;

2. Движущиеся машины, предметы.

Причины несчастного случая:

1. Не исправность прицепно-фиксирующего устройства (отсутствие шплинта на штоке

прицепного устройства, не закреплен страховочный трос, отсутствовали пружины, поддер-

живающие сцепную петлю дышла);

2. Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств (п.п.

2.1.1., 2.1.13 ПОТ РМ 008-99; п.п. 6.2.7., 6.2.8. ПОТ РМ 027-2003; п. 1.6. приложения основ-

ных положений по допуску транспортных средств к эксплуатации и обязанностей должност-

ных лиц по обеспечению безопасности дорожного движения ПДД).

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда на предприятии:

1. Зам. директора по УПР ГОУ СПО «РМТ», выпустил на линию тракторный прицеп,

не проверив правильность сцепки трактора и прицепа, чем нарушил п.п. 2.1.1., 2.1.13.,

4.1.12., 4.1.18., ПОТ РМ - 008-99.

2. Тракторист Борисенко Е.Г. ГОУ СПО «РМТ» - нарушил правила буксировки прице-

па, перед началом движения не закрепил страховочный трос сцепного устройства, что при-

вело к самопроизвольному расцеплению прицепа и трактора во время движения, чем нару-

шил п. 7.6. приложения и п.3. основных положений по допуску транспортных средств к экс-

плуатации и обязанностей должностных лиц по обеспечению безопасности дорожного дви-

жения ПДД, п. 2.3.1. ПДД РФ.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

1. Провести обучение безопасным приемам работы водителей всех транспортных

средств ГОУ СПО «РМТ» и МУП ПЖЭТ «Северный», срок IV квартал 2005 года;

2. Провести внеплановый инструктаж по безопасности труда со всеми работниками

ГОУ СПО «РМТ» и МУП ПЖЭТ «Северный».

Травмоопасная производственная ситуация № 63/219-05

случилась 5 мая 2005 года в 15 часов 00 минут в муниципальном унитарном предпри-

ятии (МУП) «Центральный рынок» города Рубцовска, которая привела Старухина В.В. 1952

года рождения к несчастному случаю с тяжелыми последствиями.

Краткая характеристика места происшествия:

Место происшествия - проезжая часть дороги около дома № 5 по улице Куйбышева в

городе Рубцовске. С левой стороны дороги по направлению с юга на север расположены три

гаража. Юго-западней гаражей лежат три железно-бетонных блока. Грунт на месте происше-

ствии является песчаным, на поверхности которого видны отпечатки шин грузовых автомо-

билей. На проезжей части ул. Куйбышева, напротив стопки железно-бетонных блоков уста-

новлен автокран КС-35715 (принадлежащий МУП «Центральный рынок») кабиной на север,

южнее автокрана установлен грузовой автомобиль КАМАЗ – 5410 (принадлежащий ЗАО

«Транспортник») с платформой 3,2 м * 8 м, загруженной железобетонными стеновыми пане-

лями 3 м * 2,5 м, кабиной на юг.

Схема места происшествия приведена на рисунке 5.17.

1 – дом № 5;

2 – место складирования плит;

3 – автокран КС-35715;

4 – место нахождения Дегтярёва В.В.;

5 – место нахождения пострадавшего Старухина В.В.;

6 – пульт управления опорами автокрана;

7 – КАМАЗ – 5410.

Рисунок 5.17 – Схема места происшествия

Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:

Грузовой автомобиль КАМАЗ – 5410 регистрационный номер №У673-ВА, год выпуска

1988.

Обстоятельства несчастного случая:

5 мая 2005 года утром частное лицо Дегтярёв В.В. заказал в МУП «Центральный ры-

нок» автокран КС-35715 и автомобиль КАМАЗ – 5410 в ЗАО «Транспортник» для вывоза

железобетонных плит (стеновых панелей), приобретенных им с территории садоводческого

товарищества № 17 городе Рубцовске. К месту погрузки Дегтярёв В.В. уехал на личном

транспорте. Автомобиль КАМАЗ (водитель Беседин А.Н.) и автокран (крановщик Старухин

В.В.) прибыли к месту погрузки панелей к 10 часам утра. Под руководством Дегтярёва В.В.

была произведена погрузка трех железобетонных стеновых панелей на платформу автомоби-

ля КАМАЗ (строповку панелей производил Дегтярёв В.В., помогал ему Литвинов А.Н., не

обученные и не аттестованные по профессии стропальщика) и доставка к месту разгрузки

площадка напротив дома по адресу ул. Куйбышева, 5. Затем была произведена разгрузка

плит. Позже был произведен второй рейс вывоза плит. После обеда в саду № 17 произвели

погрузку третьей партии плит. К месту разгрузки прибыли около 15 часов. Старухин В.В.

установил автокран в конце ул. Куйбышева кабиной на север (двигатель не заглушил), вы-

шел из кабины и приступил к установке опорных лап. Помогал ему Дегтярёв В.В.. Беседин

А.Н. на автомобиле КАМАЗ – 5410 прибыл к месту разгрузки чуть позже, развернулся каби-

ной на юг. Вышел из кабины, посмотрел, что у пульта управления опорами

крана автокра-

новщика нет, вернулся в кабину автомобиля и начал приближаться к автокрану задним хо-

дом. Дегтярёв В.В. и Старухин В.В. находились у задней левой опоры автокрана. Дегтярёв

В.В. отошел в сторону на запад от автокрана, чтобы убедиться в правильности установки

опоры и в этот момент оглянулся

и увидел, что задней частью платформы автомобиля КА-

МАЗ придавило Старухина В.В. к раме автокрана. Дегтярёв В.В. закричал Беседину А.Н.,

чтобы он отъехал вперед. Беседин А.Н., услышав крик, резко затормозил и отъехал от крана.

Затем Дегтярёв В.В. вызвал скорую помощь и ГИБДД.

Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреж-

дения здоровья:

Тяжелая травма головы с повреждением лицевого и мозгового отделов в виде: закры-

тых переломов правой скуловой кости, носовых костей, верхней челюсти, переломов осно-

вания черепа в передней и средней черепных ямках справа с повреждением решетчатых па-

зух, пирамиды височной кости, разрывом барабанной перепонки, ушиба головного мозга тя-

желой степени, субарахноидального кровоизлияния (под мягкие мозговые оболочки), с раз-

витием пареза отводящего нерва справа, правосторонней глухоты.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

1 – Старухин В.В. 1952 года рождения, профессия – водитель автокрана;

2 – Стаж работы при выполнений которой произошел несчастный случай – 4 года, 6

месяцев;

3 – Вводный инструктаж – не проводился;

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии – 01.04.05 г.;

5 – Стажировка – не проводилась;

6 – Обучение по охране труда – проведено;

7 – Проверка знаний по охране труда – проведена;

8 – Алкогольное опьянение – не было.

II – Ветвь опасностей в работе:

1 – Движение машины задним ходом без предупреждения обслуживающего персонала;

2 – Несогласованность действий обслуживающего персонала;

3 – Защемление между бортами двух машин.

III – Ветвь причин несчастного случая:

1 – Неудовлетворительная организация производства погрузочно-разгрузочных работ

с использованием автокрана: отсутствие технологической карты, аттестованных стро-

пальщиков (п.п. 9.4.14., 9.5.13.а., б., и ., 9.5.18.е. ПБ 10-382-00 «Правила устройства и безо-

пасности эксплуатации грузоподъемных кранов»: п.2.4.3.2. ПОТ РМ 027-2003 «Правила по

охране труда на автомобильном транспорте»);

2 – Недостатки в обучении безопасным приемам труда: допуск к работе водителя

автомобиля без проведения обучения по охране труда, водитель автокрана допущен к ра-

боте без проведения вводного инструктажа, стажировки, очередная проверка знаний про-

ведена комиссией, в которой не все члены комиссии прошли очередную проверку знаний в

Ростехнадзоре (п.п. 4.1., 4.2., 4.5., 4.7., 7.1.5., 7.2.5. ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения

безопасности труда»; п.п. 9.4.2.в., 9.4.7., 9.4.10., 9.4.19. ПБ 10-382-00; п.10.1. ПОТ РМ 027-

2003);

3 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств:

перед началом движения задним ходом водитель не убедился в отсутствии людей поблизо-

сти, не подал звуковой сигнал (п.2.3.1.35. ПОТ РМ 027-2003).

IV –Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1 – Лобач Петр Александрович - механик МУП «Центральный рынок» (ответствен-

ный за безопасное производство работ кранами), не разработал технологическую карту на

производство погрузочно-разгрузочных работ автокраном, допустил к управлению авто-

краном водителя без прохождения вводного инструктажа, стажировки, чем нарушил пп.

9.4.14., 9.5.13.а.,б.,и., 9.5.18.е. ПБ 10-382-00; пп. 7.1.1., 7.1.5., 7.2.5. ГОСТ 12.0.004-90; п.5.

приказа №20 от 01.03.05 г. по МУП «Центральный рынок»;

2 – Мазурок Виктор Васильевич - ответственный по надзору за безопасной эксплуа-

тацией грузоподъемных кранов МУП «Центральный рынок», не организовал проведение оче-

редной проверки знаний членам квалификационной комиссии, чем нарушил пп. 9.4.2.в., 9.4.7.

ПБ 10-382-00: п.3. приказа №20 от 01.03.05 г. по МУП «Центральный рынок»; п.1.9. Долж-

ностной инструкции.

3 – Николаенко Николай Владимирович - главный инженер ЗАО «Транспортник», не ор-

ганизовал проведение обучения по охране труда водителям, чем нарушил пп. 4.1.,. 4.2. ГОСТ

12.0.004-90: п.10.1. ПОТ РМ 027-2003: п.2.5. Инструкции №2 о функциональных обязанно-

стях главного инженера ЗАО «Транспортник»;

4 – Беседин Александр Николаевич - водитель ЗАО «Транспортник», перед началом

движения задним ходом не убедился в отсутствии людей поблизости, не подал звуковой

сигнал, чем нарушил пп. 2.3.1.35. ПОТ РМ 027-2003.

V – Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

1 – Запретить производство погрузочно-разгрузочных работ без ознакомления кра-

новщиков и стропальщиков с утвержденной технологической картой производства работ

(с 06.08.05 г.);

2 – Разработать технологическую карту на производство погрузки, разгрузки желе-

зобетонных плит, стеновых панелей с использованием автокрана (25.08.05 г.);

3 – Организовать очередную проверку знаний председателю квалификационной комис-

сии МУП «Центральный рынок» (25.08.05 г.);

4 – Организовать обучение по охране труда водителям ЗАО «Транспортник» (25.08.05

г.);

5 – Провести внеплановый инструктаж рабочим всех профессий, занятым на погру-

зочно-разгрузочных работах (15.08.05 г.).

Рисунок 5.18 – Дерево событий несчастного случая