Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

161 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Не знаю, как персонал, но больные во время ночного гемодиализа спят хорошо.

Группе больных сделали полную полисомнографию во время обычного и ночного

гемодиализа (табл.10-2).

Таблица 10-2. Некоторые показатели полисомнографии во время ночного и обычного

гемодиализа (М±м)

Показатель Обычный гемодиализ Ночной гемодиализ

Эффективность сна, % 90±5 85±4

Индекс апноэ, час-1 22±20 8±6

Периодические движения конечностей 33±39 44±45

Судя по этим данным, во время ночного гемодиализа частота апноэ существенно

ниже.

Кальцификация мягких тканей

Кальцификаты, образующиеся обычно в мягких тканях около суставов,

представляют собой соли кальция и фосфора. Причиной кальцификации является

длительная гиперфосфатемия вследствие неадекватности гемодиализа. Дополнительный

риск кальцификации возникает при бесконтрольном применении витамина D, который

вызывает гиперкальциемию и гиперфосфатемию. Основой лечения и профилактики этого

синдрома является контроль уровня фосфора - фосфорно-кальциевый продукт не должен

быть выше 60-70. Еще раз повторим последовательность мероприятий по коррекции

гиперфосфатемии:

• увеличение интенсивности гемодиализа (использование гемодиализаторов с

высоким К0А, или увеличение времени гемодиализа, или увеличение скорости

перфузии крови);

• ограничение потребления продуктов с избыточным содержанием фосфора;

• применение фосфор-биндеров.

Увеличение и уплотнение кальцификатов происходит не слишком болезненно, хотя

ограничение движений и боли в области суставов могут быть довольно выраженными.

Почти всегда можно выявить злоупотребление творогом и сыром, недостаточную

эффективность гемодиализа. Постарайтесь выяснить, почему гемодиализ неадекватен. На

несколько месяцев придется полностью исключить из рациона сыр и творог, но ни в коем

случае не в ущерб белковому питанию и калорийности. Через 3-4 нед, иногда больше,

иногда меньше, кальцификаты начнут увеличиваться, кожа над ними покраснеет, что

будет сопровождаться сильными болями. Но при пальпации кальцификаты мягких тканей

станут мягче. Это и будет означать, что даже очень застарелые залежи солей начинают

рассасываться. Кальцификаты без болей никогда не проходят. При продолжении

тщательного контроля за уровнем фосфора можно добиться полного рассасывания

кальцификатов, которое происходит неравномерно. Если у такого больного от

достигнутого успеха закружится голова и он снова употребит значительное количество

творога или сыра, уже на другой день произойдет обострение артропатии. Не знаю

почему, но уж очень он "злой", этот фосфат, в молочных продуктах. А фосфат в мясе и

птице, вроде бы, и не так вреден. Но это мое собственное мнение, никак не

подтвержденное научными исследованиями.

Кальцифилаксия

Кальцифилаксия является одной из составных частей синдрома кальцификации

мягких тканей. Сущность феномена - в острых ишемических некрозах кожи, которые

возникают вследствие кальцификации мелких кожных артерий. При кальцифилаксии

определяются высокий уровень фосфорно-кальциевого продукта и гиперпаратиреоидизм.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 162

Синдром красных глаз

Корнеально-конъюнктивальная кальцификация наблюдается у гемодиализных

больных нередко и легко определяется при осмотре глазной щели. Хотя эти

кальцификаты чаще всего больного не беспокоят, но они могут вызывать раздражение

конъюнктивы и характерный синдром "красных глаз". Причина синдрома -

гиперфосфатемия, когда фосфорно-кальциевый продукт превышает 70.

Корнеально-конъюнктивальная кальцификация может возникать при передозировке

витамина D. Лечение синдрома заключается в коррекции гиперфосфатемии.

Некротизированные участки кожи больные нередко удаляют, и в этих местах образуются

небольшие пигментированные рубцы. Хотя сама кальцифилаксия особых расстройств не

причиняет, она является очень грозным симптомом глубоких, нередко инкурабельных,

нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Молочный синдром (milk syndrome)

Это очень точное название глубочайших расстройств фосфорно-кальциевого

обмена, возникающее при многолетнем злоупотреблении молочными, продуктами,

напомнил мне основоположник гемодиализа в Санкт-Петербурге доктор В.Б. Чупрасов. В

самом деле, сыр и творог представляют собой, помимо белка, кальций и фосфор почти в

чистом виде. При нашем-то гемодиализе в лучшем случае можно элиминировать фосфат,

потребленный с мясом, злаками и хлебом. Из самых лучших побуждений больным

ошибочно рекомендуют есть творог, полагая, что молочный белок вполне полноценен и

легко усваивается. Это, в самом деле так, но благими намерениями вымощена дорога в

ад. Кальций и фосфат в молочных продуктах отличаются от прочих фосфатов

исключительной агрессивностью и способностью отлагаться в виде солей около суставов,

под кожей, иногда - в проводящей системе сердца. В молочный синдром входят и

кальцификация мягких тканей, и кальцифилаксия. Великий Г. Лоран отдельной строкой

указал, что он разрешает больным есть сыр, который является гордостью и неотъемлемой

частью французской кухни. Но у Г. Лорана средний Kt/V = 1,6.

Артропатии

У гемодиализных больных поражение суставов может вызывать преципитация в

суставе или около него солей фосфора, оксалатов и уратов. Симптоматическая терапия

проводится нестероидными противовоспалительными анальгетиками (индометацин,

бруфен, вольтарен). При обширном воспалительном процессе и болях показана

иммобилизация пораженного сустава. Но излечение достигается только коррекцией

гемодиализной прескрипции и диеты. На всякий случай можно выяснить у больного, не

было ли злоупотреблений продуктами с избыточным содержанием фосфора и щавелевой

кислоты.

Гемартроз

Рецидивирующий гемартроз преимущественно поражает плечевой и коленный

суставы. В ходе гемодиализа боли, связанные с гемартрозом, могут усиливаться.

Вероятно, это связано с диализной гепаринизацией. Повторные гемартрозы могут

привести к развитию адгезивного капсулита. В качестве лечения предлагают аспирацию

геморрагической жидкости и внутрисуставные инъекции стероидов.

163 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Катаракта

Лечение катаракты у гемодиализных больных осуществляется офтальмологами по

общепринятым правилам. Хронический гемодиализ не является ограничением для каких

бы то ни было операций, включая удаление хрусталика. Одной из причин катаракты,

кроме диабета, может быть частое бездумное применение глюкокортикоидов.

Гиперменорея

В преддиализном периоде при уровне клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин

наступает аменорея. Нормальный менструальный цикл - отличный показатель

адекватности гемодиализа. Как правило, у диализных больных цикл - ановуляторный, но

нередко может происходить и овуляция, поэтому риск беременности довольно высок. В

отличие от запада у нас нет серьезного опыта ведения беременности и родов у

гемодиализных больных, хотя в литературе об этом немало сообщений. При

нежелательной беременности показано применение контрацептивов, включая

гормональные препараты, если нет гипертензии или других противопоказаний.

Внутриматочные контрацептивы не рекомендуются, так как они могут вызывать

излишнюю потерю крови, особенно во время гемодиализа в период кровотечения. Во

время гемодиализа в менструальный период желательно снизить дозу гепарина. Если у

больной низкий гемоглобин, то гиперменорея может привести к тяжелой анемии, которая

требует переливания эритроцитной массы.

Запор

Регулярное опорожнение кишечника весьма важно для хорошего самочувствия

гемодиализного больного. Причиной частых запоров могут быть:

• недостаточная физическая активность;

• недостаточное потребление жидкости;

• слишком строгое ограничение потребления фруктов и овощей, которые содержат

волокна, необходимые для нормальной моторики кишечника.

Гемодиализным больным следует избегать солевых слабительных. Предпочтение

отдается растительным препаратам. Можно применить бисакодил в таблетках или свечах.

Во избежание неудобств желательно, чтобы результат действия слабительного не

приходился на время гемодиализа.

При сравнении фекальной флоры у диализных больных с запорами и без таковых

оказалось, что существенная разница имелась только в содержании в кале Bifidobacteria.

W. Yamashita (J. Am. Soc. Nephrol. - 1996. - Vol. 7, No. 9. - P. 1503) полагает, что

существенное снижение содержания бифидобактерий в кале является одной из причин

запоров у гемодиализных больных. Значит, у диализных больных надо исследовать и кал.

Синдром канала запястья

Этот синдром, по мнению некоторых специалистов, связан с ущемлением

срединного нерва, который проходит в узком канале запястья. Весьма вероятно, что

синдром канала запястья является следствием мононевропатии срединного нерва.

Развивается синдром у гемодиализных больных при длительном лечении гемодиализом,

причем частота возникновения синдрома увеличивается по мере нарастания длительности

лечения. Причина синдрома окончательно не ясна. Связь его с материалом гемодиализной

мембраны является спорной, недоказанной и по большей части спекулятивной. Более

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 164

того, несмотря на попытки существенного увеличения элиминации β2-микроглобулина с

помощью мембран хай-флакс, частота синдрома канала запястья нисколько не

уменьшилась.

Почечная колика

Сколь ни странно, уролитиаз как причина почечной колики нередко возникает у

гемодиализных больных даже при наличии олигоурии и низкой плотности мочи. Состав

мочевых камней может быть самым разнообразным. Почечная колика сопровождается

сильными болями в поясничной области, окклюзией мочеточника и инфекцией.

Необходимости в оперативном лечении в подобных случаях в нашей практике не было,

хотя это вовсе не означает, что оперативное лечение в принципе не показано.

При наличии показаний гемодиализному больному можно производить любую

хирургическую операцию.

Опорожнение почечных кист

У гемодиализных больных с поликистозом почек нередко возникают сильные боли

в поясничной области, похожие на колику. При этом в течение нескольких дней может

быть повышенной температура, что свидетельствует об обострении инфекции и иногда

требует назначения антибиотиков. Это состояние обусловлено воспалением одной или

нескольких кист. Появление пиурии и гематурии означает начало опорожнения

воспаленной кисты и больные чувствуют значительное облегчение. С годами лечения

гемодиализом почечные кисты напоминают о себе все реже.

Рис. 10-11. Частота поликистоза

печени у больных с аутосомно-

доминантной поликистозной

болезнью почек в зависимости

от возраста.

Хотелось бы напомнить, что у больных с

аутосомно-доминантной поликистозной болезнью

очень часто имеются и кисты печени. Everson (1993)

показал, что частота кист печени увеличивается с

возрастом у лиц обоих полов, хотя у мужчин - реже

(рис. 10-11).

У женщин старше 50 лет при поликистозе почек

кисты печени встречаются более чем в 30% случаев.

Не забывайте больным с поликистозом почек сделать

УЗИ печени.

Хотя кисты печени при поликистозе почек

никогда не приводят к печеночной недостаточности,

возможны разрывы кист, инфицирование и

кровотечение.

Кистозные экстраренальные проявления поликистоза почек:

• кисты поджелудочной железы,

• кисты семенных пузырьков,

• менингеальные кисты.

Из некистозных экстраренальных проявлений при данном заболевании отмечали:

• внутричерепные аневризмы,

• долихохолестаз,

• расслоение грудной аорты,

• аномалии сердца, включая клапаны и миокард.

165 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Синдром обкрадывания (steal syndrom)

Ишемия кисти после наложения артериовенозной фистулы чаще всего возникает у

больных диабетом или атеросклерозом. Синдром обкрадывания проявляется болями при

нагрузке, ощущением холода, болями в покое и инкурабельными язвами.

Аритмии

Причин для аритмии во время гемодиализа более чем достаточно.

• Лечение сердечными гликозидами. Причиной аритмии в данной ситуации является

быстрое снижение уровня калия. Ведь в стандартном диализате концентрация

калия составляет 2,0 ммоль/л. Подумайте: так ли уж необходимо лечить

гликозидами диализного больного. Может быть, эффективнее контролировать

сердечную недостаточность правильным гидробалансом? Даже при отмене

гликозидов их концентрация в крови длительное время остается высокой. Поэтому

в период полувыведения гликозидов уровень калия в диализате следует повысить

до 3,0-3,5 ммоль/л. Высказывается мнение о целесообразности внутривенного

введения калия. Это несерьезно. Сердечные гликозиды следует отменить, как

только это станет возможным, а еще лучше вовсе не применять.

• Аритмия вследствие гипокалиемии может быть спровоцирована болюсным

введением глюкозы по поводу гипотензии или судорог (этим мы злоупотребляем -

Автор).

• Катетер в верхней полой вене, правом предсердии или правом желудочке может

провоцировать аритмию. Есть сообщение, что установка катетера через яремную

вену реже вызывает аритмию, так как в этом случае катетер не создает упругого

изгиба в области верхней полой вены и правого предсердия и не раздражает

рефлекторные области.

• Быстрое изменение во время гемодиализа параметров гомеостаза: алкалоз,

гипокалиемия, гипофосфатемия, гипотензия, гипогликемия. Пока больной не начал

нормально питаться, не форсируйте диализный режим.

• Если есть уверенность, что аритмия возникает вследствие снижения уровня калия,

можно посоветовать больному во время гемодиализа съесть пару бананов или

персик или немного винограда.

• Метастатические кальцификаты в проводящей системе сердца.

• Пусковым механизмом аритмии может быть перикардит.

• Гипертрофия левого желудочка.

• Ишемия миокарда.

При возникновении аритмии желательно прервать диализ, переключив диализат на

байпасс и тем самым, исключив влияние факторов диализата как возможной причины

аритмии; прекращать экстракорпоральную циркуляцию не следует. После этого можно

попытаться разобраться в характере аритмии и решить вопрос о медикаментозном

лечении. Одним из наиболее подходящих в данной ситуации препаратов является

изоптин.

Если во время гемодиализа аритмия приняла угрожающий характер, гемодиализ

лучше прекратить и по данным ЭКГ выяснить характер аритмии. Назначение

антиаритмических препаратов лучше предпринять вместе с кардиологом, так как

антиаритмических средств много и каждое имеет свою специфику.

Профилактика аритмий (Kand K.S. // Semin. Dial. - 1994. - Vol. 4, No. 1. - P. 58-60):

• иногда в профилактике аритмии помогает прием 400 мг хинидина за 1 ч до

гемодиализа;

• при коронарной болезни можно попробовать прописать нитраты и ингаляцию

кислорода, не забывая при этом обеспечить больному пристойный уровень

гемоглобина.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 166

Специфическая терапия аритмий:

• снять ЭКГ;

• при неосложненной суправентрикулярной аритмии, желудочковых экстрасистолах

без гемодинамических проявлений никакого лечения не требуется;

• хороший эффект дает отказ от курения и кофе;

• если аритмия связана с заболеваниями сердца (кардиомиопатия, ишемическая

болезнь сердца), необходимо лечение;

• иногда бывает достаточно эпизодического применения антиаритмических

препаратов;

• при отсутствии результата от вышеперечисленных мероприятий можно пригласить

на консультацию специалиста по электрофизиологическим методам лечения.

В экстренном случае:

• нажмите кнопку "байпасс", возьмите кровь на электролиты, вызовите

электрокардиографа;

• при мерцании или фибрилляции предсердий - внутривенно дигоксин или

верапамил;

• желудочковая тахикардия требует введения лидокаина с последующим

назначением хинидина;

• при фибрилляции желудочков необходима дефибрилляция, затем - лидокаин для

предупреждения рецидива, в перспективе - прокаинамид длительного действия или

амиодарон;

• брадиаритмии, не являющиеся результатом действия дигоксина, верапамила или

бета-блокаторов, могут потребовать установки пейсмейкера.

Асцит

Упорный асцит у гемодиализного больного может быть связан или не связан с

почечной недостаточностью.

Приводим причины асцита, не связанного с почечной недостаточностью, хотя все

нижеперечисленные состояния могут сочетаться с уремией:

• цирроз с портальной гипертензией;

• синдром Бадда-Киари;

• сдавление нижней полой вены;

• застойная сердечная недостаточность;

• недостаточность трикуспидального клапана;

• констриктивный перикардит;

• нефротический синдром;

• гипотиреоидизм;

• панкреатит;

• туберкулезный перитонит;

• перитонеальные злокачественные новообразования.

При исключении всех этих состояний можно остановиться на диагнозе

идиопатического диализного асцита. Чаще всего у диализных больных асцитом

проявляется уремический серозит. И, естественно, что лечить такой асцит можно только

увеличением интенсивности гемодиализа. На фоне некорригированной уремии никакая

ультрафильтрация не ликвидирует асцит. Лечить же асцит парацентезами - дело

скверное, бесполезное и опасное. Дело в том, что асцитическая жидкость содержит

большое количество альбумина, который каким-то образом активно участвует в

жизнедеятельности организма. Всегда после выпуска асцитической жидкости больному

становится плохо.

167 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Рис. 10-12. Диагностический

алгоритм при асците.

Однако с диагностической целью можно сделать

парацентез, чтобы получить жидкость для

исследования. Доктор Alf M. Tannenberg рекомендует

такой диагностический алгоритм при асците

(рис. 10-12).

Чтобы отличить транссудат от экссудата,

приводим характерные тесты для выявления

экссудативного асцита:

• общий белок асцитической жидкости 30 г/л;

• (сывороточный альбумин - асцитический

альбумин) 9 г/л;

• асцитический общий белок/сывороточный

общий белок 0,72.

Образование асцитического транссудата

характерно для следующих заболеваний:

• цирроз;

• синдром Бадда-Киари;

• сдавление нижней полой вены;

• застойная сердечная недостаточность;

• недостаточность трикуспидального клапана;

• нефротический синдром.

Лечение диализного асцита:

• интенсивный гемодиализ с ультрафильтрацией;

• перитонеальный диализ;

• трансплантация почки.

Рис. 10-13. Экстракорпоральная

ультрафильтрация асцитической

жидкости.

И все-таки упорный асцит с большим объемом

жидкости, если он приводит к нарушению дыхания и

гемодинамики, можно попытаться уменьшить даже при

инкурабельных заболеваниях. Уже давно известно, что

при лечении асцита содержащийся в асцитической

жидкости альбумин должен быть сохранен. Поэтому

асцитическую жидкость эвакуировали,

концентрировали и реинфузировали в циркуляцию, но

получали при этом пирогенные реакции и

диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. В

1998 г. японские авторы предложили свой способ

лечения упорных асцитов, который они назвали

экстракорпоральной ультрафильтрацией асцитической

жидкости (рис. 10-13).

Технически метод несложен, так как

реализуется в самом примитивном варианте

одноигольного диализа. Причиной асцита у 7 больных

в сообщении японских авторов были: цирроз печени,

волчанка, диабетическая нефропатия,

карциноматозный перитонит. Основные

характеристики экстракорпоральной

ультрафильтрации асцитической жидкости:

• концентрация альбумина в асцитической жидкости - 6-16 г/л;

• количество экстракорпоральных ультрафильтраций асцитической жидкости на 1

больного - от 3 до 67;

• объем асцитического ультрафильтрата за 1 сеанс - от 2,2 до 4,3 л.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 168

Прелюбопытнейшее сообщение (Am. J. Kidney Dis. - 1998. - Vol. 32, No. 1. - P. 164-

167) показал мне доктор Б.В. Третьяков. Итальянские специалисты доктор C. Catalano et

al. поделились опытом лечения тугого асцита у гемодиализного больного с циррозом

печени. В брюшную полость вводили сосудистый катетер и по нему закачивали во время

гемодиализа в артериальную линию асцитическую жидкость со скоростью 500-2000 мл/ч,

одновременно увеличивая ультрафильтрацию. Получалось нечто вроде

гемодиафильтрации, но замещающая жидкость представляла собой асцитический

транссудат. Таким способом авторам удалось добиться адекватной ультрафильтрации и

гемодинамической стабильности во время гемодиализа. Авторы признают, что при

циррозе печени все это является паллиативом, хотя и неплохим.

Локтевой бурсит

Воспаление локтевой синовиальной сумки обычно возникает на той руке, где

наложена фистула. Воспаление обусловлено трением и давлением на локоть при

длительном и неподвижном положении руки во время гемодиализа.

Дизэквилибриум-синдром

Рис. 10-14. Легкий дизэквилибриум-

синдром.

Дизэквилибриум-синдром возникает

исключительно у больных на первых сеансах

гемодиализа, когда пытаются слишком интенсивно

корригировать тяжелую, запущенную уремию. В

основе синдрома лежит отек мозга от легкой до

тяжелой степени вследствие резкого перепада

осмолярности между кровью и ликвором. Синдром

может проявляться в легких случаях простым

беспокойством, в тяжелых - судорожным припадком и

отеком мозга (рис. 10-14).

Профилактикой дизэквилибриум-синдрома

является мягкое и нефорсированное введение

больного в диализную программу путем осторожного

проведения первых сеансов гемодиализа.

У стабильных диализных больных дизэквилибриум-синдром не встречается. И не

надо списывать погрешности диализной технологии на этот синдром. Все равно никто не

поверит.

Бывает, что стабильный диализный хроник долго не является на плановый

гемодиализ по семейным обстоятельствам, по легкомыслию или каким-либо иным

причинам. И когда, наконец, он заявится с тяжелой, запущенной уремией, его следует

рассматривать как начинающего и постепенно, осторожно вновь вводить в диализную

программу. Иначе можно нарваться на дизэквилибриум-синдром.

Однако вернемся к отеку мозга. Если у больного подергивается рука, общий

судорожный эпилептиформный припадок практически неотвратим. Поэтому к нему надо

подготовиться. Хорошо бы вынуть зубные протезы, если таковые есть, положить на

видное место языкодержатель, роторасширитель, воздуховодную трубку и отсос, дабы не

мешкая отсосать из полости рта слизь и рвотные массы. К сожалению, если отек мозга у

гемодиализного больного начался, мы не можем никак на него решительно повлиять и

приходится ждать, пока он не пройдет сам собой. Прогноз при отеке мозга более

благоприятный, если АД в норме. Во время судорог постарайтесь, чтобы больной не

откусил себе язык и не произошло банальной асфиксии.

169 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

И еще: вы будете чувствовать себя гораздо увереннее, если наготове будет все для

интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Ведь отек мозга может нарастать,

судорожный припадок может повториться. Не исключено вклинение мозга в затылочное

отверстие. Вот тогда и понадобится ИВЛ. Ну что же, плановый гемодиализ можно

проводить и на ИВЛ.

Никогда не берите на себя ответственность за диагноз дизэквилибриум-синдрома в

тяжелых случаях. Непременно пригласите на консультацию невропатолога. Тяжелый

дизэквилибриум-синдром необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• субдуральной гематомой,

• уремической комой,

• гиперосмолярной комой при гипергликемии,

• эмболией мозга,

• острым нарушением мозгового кровообращения,

• аритмией,

• гипогликемией,

• злокачественной гипертензией,

• гипонатриемией (Na ниже 125 ммоль/л),

• отравлением никелем,

• отравлением медью.

Острая диализная лейкопения

Рис. 10-15. Феномен острой диализной

лейкопении во время гемодиализа с

целлюлозной мембраной.

Резкое снижение количества лейкоцитов в

крови за первые 15-20 мин гемодиализа при

использовании целлюлозных мембран закономерно. К

концу 1-го часа гемодиализа уровень лейкоцитов

возвращается к норме. Клиническое значение эффекта

острой диализной лейкопении не ясно. Клинически

острая диализная лейкопения никак не проявляется

(рис. 10-15).

Синдром "грязного" диализатора

Редко, но бывает, что после окончания гемодиализа полые капилляры вроде как

бы затромбированы, и гемодиализатор имеет "грязный" вид. И как будто гепарина было

достаточно, и в венозной ловушке тромбов нет, а гемодиализатор весь в неотмытой крови.

Тут и припоминается, что на предыдущем сеансе было то же самое. Казалось бы, ничего

страшного. Ан, нет! При анализе ситуации оказывается, что в ходе гемодиализа,

непонятно по какой причине, было высокое давление в венозной ловушке, а посему

пришлось снизить скорость перфузии крови, хотя пункция фистулы была вполне удачной.

Одним словом, гемодиализ был никудышный. И ещё: нет гарантии, что на следующем

сеансе это не повторится. А у больного нарастает уремия. Что же делать?

Сразу скажу, что причины синдрома "грязного" диализатора я не знаю, хотя,

очевидно, имеет место ненормальная контактная коагуляция. Если пустить дело на

самотек, все может кончиться скверно. Но выход есть. Если где-то в первой половине

сеанса начало возрастать давление в венозной ловушке без признаков тромбоза,

вероятно, имеет место нарастающий пристеночный тромбоз капилляров. Предположение

нетрудно проверить. Пропустите болюсно через диализатор 200-300 мл физиологического

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 170

раствора и посмотрите, чист диализатор или грязен. Если грязен, отключите больного не

вынимая фистульных игл. Выбросьте и линии, и диализатор, в течение 15 мин

подготовьте все новое и продолжайте сеанс. Вы должны непременно обеспечить больному

адекватный гемодиализ, иначе беда неминуема. В такой ситуации нельзя экономить

диализаторы. По опыту могу сказать, что подобную замену диализаторов придется

производить в течение 1-2 нед, пока однажды при контрольной болюсной промывке вы не

убедитесь в том, что диализатор чист и замены не требуется. В дальнейшем постарайтесь

обеспечить больному адекватную диализную дозу.

Острая гемодиализная гипоксемия

Рис. 10-16. Феномен острой

гемодиализной гипоксемии

связан с влиянием диализата.

Независимо от материала мембраны в начале

гемодиализа происходит резкое снижение

парциального давления кислорода в крови. По

времени этот эффект почти синхронно совпадает с

лейкопеническим эффектом, хотя патогенетически с

ним совершенно не связан (рис. 10-16). Приводим

пример из собственного опыта синхронного

исследования концентрации лейкоцитов и

парциального давления кислорода в артериальной

крови.

Вначале в течение 20 мин проводили перфузию

крови через диализатор вхолостую, т.е. без подачи

диализата. В этот период давление кислорода

оставалось неизменным, а лейкопения имела место,

как обычно. Это означает, что острый

лейкопенический эффект связан исключительно с

влиянием материала мембраны. Через 20 мин

начинали подачу диализата со скоростью 500 мл/мин.

Тотчас начиналось снижение парциального давления

кислорода, а концентрация лейкоцитов постепенно

возвращалась к исходному уровню.

Рис. 10-17. Изменение парциального давления кислорода в

артериальной крови во время гемодиализа с синтетической

и целлюлозной мембранами (полиакрилонитрил и

купрофан) при использовании различных буферов в

диализате.

Итак, доказано, что

гипоксемия связана с влиянием

диализата: либо это потеря

углекислого газа в диализат, либо

влияние ацетатного буфера.

Клинически у стабильного

диализного хроника острая

гипоксемия никак себя не

проявляет, но если исходно уже

имеет место гипоксемия

вследствие гипергидратации,

сердечной недостаточности и т.п.,

то в начале гемодиализа можно

ожидать усугубления гипоксемии с

клиническими проявлениями.

Исследовали изменение

парциального давления кислорода

во время гемодиализа с

различными мембранами и

различными буферами в

диализате (рис. 10-17).