Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

131 ГЛАВА 8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Рис. 8-18. Взаимосвязь гемодиализной

дозы и аппетита.

И еще: хорошего аппетита у больного на

гемодиализе без адекватности последнего не бывает

(рис. 8-18).

Индекс массы тела

Рис. 8-19. Зависимость

относительного риска смерти

от индекса массы тела.

Рис. 8-20. Индекс массы тела в

зависимости от возраста в общей

и гемодиализной популяции.

Для оценки состояния питания и степени риска

предложен давно забытый, но крайне простой индекс

массы тела (ИМТ):

Оказалось, что при недостаточной упитанности

при ИМТ < 23,9 риск смерти возрастает (рис. 8-19), а

по мере увеличения ИМТ, т. е. при повышении

упитанности, он снижается.

Чтобы определить ИМТ, достаточно 1 раз

измерить взрослому больному рост, а затем следить за

весом, хотя и без всякого индекса ясно, что если у

больного растет "сухой" вес, все относительно

благополучно.

Американцы сравнили ИМТ у общей и

гемодиализной популяции в различных возрастных

группах (рис. 8-20).

Оказалось, что в диализной популяции ИМТ

существенно ниже. Это означает, что гемодиализные

больные имеют дефицит массы тела, вызывающий

озабоченность у специалистов.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 132

Рис. 8-21. Взаимосвязь основных показателей

эффективности гемодиализа.

Итак, альбумин, креатинин,

степень снижения уровня мочевины

(URR) и риск смерти тесно связаны

между собой. Эту взаимосвязь

наилучшим образом показал Lowrie

(1994): самая низкая смертность у тех, у

кого выше уровень креатинина,

альбумина и самая высокая степень

снижения уровня мочевины во время

гемодиализа (рис. 8-21).

Зубы

Основная масса кальция в организме человека сосредоточена в костях и зубах,

поэтому зубы и кости челюстей в немалой степени страдают при хронической уремии.

Рекомендуя гемодиализному пациенту интенсивное питание, надо обеспечить его

основным необходимым для этого инструментом - зубами.

Гепарин после гемодиализа полностью инактивируется в течение 2-4 ч. Поэтому

гораздо меньше риск кровоточивости, если лечение зубов диализным больным проводить

в недиализный день. Стоматологов следует предупредить, что у гемодиализных больных

нередко имеют место гипосаливация, ксеростомия и вирусоносительство гепатита.

Парентеральное питание

Сразу договоримся, что по мере всех сил мы должны добиваться, чтобы диализный

больной адекватно питался энтерально, хотя бы по зонду. Парентеральное питание - мера

крайняя и вынужденная, когда уж нет никакой возможности обеспечить поступление

больному достаточного количества белков и калорий. А тотальное парентеральное

питание имеет немало опасностей и осложнений.

Доктор M.J. Blumenkrantz в книге "Handbook of Dialysis", изданной J. Daugirdas

(глава 22, с. 392), рекомендует следующее.

Дополнительное питание:

• 250 мл 50% раствора декстрозы;

• 500 мл 10% раствора аминокислот;

• мультивитамины, микроэлементы;

• фосфат натрия, хлорид калия, сульфат магния;

• 250 мл 20% жировой эмульсии.

Все это следует вводить в течение 3-4 ч гемодиализа в венозную ловушку.

Энергетическое содержание такой смеси (за исключением аминокислот) составляет

925 ккал:

• 250 мл 50% декстрозы = 425 ккал;

• 250 мл 20% жировой эмульсии = 500 ккал.

Интрадиализный питательный коктейль обычно не должен содержать натрия.

Диабетикам при введении этой смеси надо дополнительно назначить инсулин.

133 ГЛАВА 8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

И все-таки мы не советуем чрезмерно увлекаться парентеральным питанием на

гемодиализе по следующим причинам:

• парентеральное питание нефизиологично по определению;

• растворы для парентерального питания все очень гипертонические;

• за 4 ч 3 раза в неделю питательных веществ много не введешь;

• по стоимости препараты для парентерального питания недешевы.

И, наконец, будьте особо осторожны при введении внутривенных жировых

эмульсий. Осложнений от их применения немало: повышение температуры, чувство жара,

чувство холода, ощущение прилива крови к голове и шее, цианоз, отсутствие аппетита,

тошнота, рвота, одышка, боли в голове, спине, костях, пояснице. Если эти симптомы

появляются во время инфузии, ее надо немедленно прекратить.

Итак, парентеральное питание во время гемодиализа есть мера крайняя и

вынужденная.

Полное парентеральное питание. Этот вид парентерального питания предназначен

только для больных с полиорганной недостаточностью, находящихся на программном

гемодиализе или на медленном постоянном гемодиализе. Полное парентеральное питание

должно обеспечивать поступление за сутки 1,2 г/кг аминокислот и 30-35 ккал/кг энергии.

С этой целью используют следующее:

• 350 мл 70% раствора декстрозы;

• 500 мл 10% раствора аминокислот (незаменимые и заменимые);

• мультивитамины;

• микроэлементы (включая 10 мг цинка);

• фосфат натрия;

• натрий, калий и магний обычно регулируются составом диализата;

• глюконат кальция;

• инсулин.

Растворы вводят путем медленной инфузии в течение дня со скоростью 50-70 мл/ч.

И еще: полное парентеральное питание больного в критическом состоянии с

полиорганной недостаточностью является задачей реаниматологов, которые имеют

большие опыт и знания в этой области.

Глава 9

КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР

• Состояния, связанные с нарушением обмена кальция и

фосфора

• Механизм нарушения обмена кальция и фосфора

• Контроль уровня фосфора

• Гипофосфатемия

• Гипокальциемия

• Лечение гиперпаратиреоза

135 ГЛАВА 9. КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР

Состояния, связанные с нарушением обмена кальция и фосфора

Нарушения обмена кальция и фосфора, а также связанные с ними патологические

проявления у диализных больных являются предметом для серьезного изучения. В самом

деле, в гемодиализной патологии, пожалуй, нет более сложной проблемы. Достаточно

перечислить несколько патологических проявлений расстройства фосфорно-кальциевого

обмена:

• гиперпаратиреоидизм;

• остеомаляция;

• остеодистрофия;

• кальцификация мягких тканей;

• нарушение метаболизма витамина D;

• кальцифилаксия;

• артропатия;

• патологические переломы;

• зуд.

Все перечисленные патологические состояния требуют для своей оценки

специальных методов исследования и хорошо оснащенной лаборатории.

Не назначайте рутинно, без мониторинга, препараты витамина D, иначе больному

обеспечены гиперфосфатемия и гиперкальциемия.

Механизм нарушения обмена кальция и фосфора

Рис. 9-1. Механизм нарушения

обмена кальция и фосфора при

почечной недостаточности.

Считают, что основным элементом в развитии

почечной остеодистрофии является нарушение

превращения почками неактивной формы витамина D

(25-ОН холекальциферола) в активную форму

витамина D: 1,25(OH)2-холекальциферол (рис. 9-1).

Дефицит активного витамина D приводит к

снижению всасывания кальция в кишечнике, а это, в

свою очередь, вызывает гипокальциемию и

стимуляцию выработки паратиреоидного гормона

(ПТГ).

ПТГ действует на остеокласты, которые

высвобождают кальций из костной ткани, повышают

уровень щелочной фосфатазы. На рентгеновских

снимках можно наблюдать субпериостальную

резорбцию кости и костные кисты.

Контроль уровня фосфора

Мы дадим лишь элементарные рекомендации по профилактике этих расстройств:

• прежде всего, следует убедиться в том, что больной получает адекватный

гемодиализ, иначе все дальнейшие действия бессмысленны;

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 136

• следует быть уверенным в том, что уровень Ca2+ в диализате не выходит за

пределы 1,5-1,75 ммоль/л;

• уровень общего кальция в плазме должен составлять 9-12 мг%, желательно

10 мг%, или 2,5 ммоль/л;

• уровень фосфора - 4,0-5,5 мг%, или 1,6-1,9 ммоль/л, впрочем, допускается

преддиализный уровень фосфора 2,0-2,3 ммоль/л;

• фосфорно-кальциевый продукт (P мг% x Ca мг%) не должен превышать 70.

При соблюдении вышеперечисленных условий риск развития расстройств

фосфорно-кальциевого обмена минимален. В основе поддержания приемлемого уровня

кальция и фосфора лежит, прежде всего, коррекция гиперфосфатемии:

• еще раз убедитесь, что больной получает адекватный гемодиализ, при

необходимости следует увеличить его эффективность;

• если повышение эффективности гемодиализа не дает результатов, полностью

исключите на некоторое время или резко ограничьте потребление больным

продуктов, содержащих избыточное количество фосфора: брынзу, творог, сыр,

печень, орехи, горох, фасоль.

Здесь уместно отметить, что мясо и рыба содержат примерно одинаковое

количество фосфора. Но рыбы за 1 прием обычно потребляют больше, чем мяса. Кроме

того, ограничивать потребления мяса диализным больным невозможно.

Если повышение эффективности гемодиализа и диетические ограничения не дают

результатов, то больному назначают фосфор-биндеры (от англ. binder - связыватель).

Фосфат-биндеров всего 4:

• гидроокись алюминия;

• карбонат кальция;

• ацетат кальция;

• синтетические фосфат-биндеры (RenaGel).

Доза препарата определяется индивидуально. Во время лечения следует

контролировать уровень кальция и фосфора не реже 3 раз в месяц. Концентрация

фосфора ниже 1,2 ммоль/л крайне нежелательна, как, впрочем, и повышение уровня

кальция до цифр свыше 2,6 ммоль/л.

Препараты алюминия в качестве фосфор-биндеров применять не рекомендуется,

так как токсичность алюминия для гемодиализных больных доказана бесспорно.

Рис. 9-2. Побочные эффекты

фосфат-биндеров: гиперкальциемия

и связывание железа в кишечнике.

Мы рекомендуем читателю не увлекаться

чрезмерно фосфор-биндерами. Вспомните, как вредна

оказалась гидроокись алюминия. Как и любой другой

препарат, фосфор-биндеры дают побочные эффекты

(рис. 9-2):

• гиперкальциемия за счет всасывания кальция;

• связывание железа в кишечнике наряду с

фосфатом;

• желудочно-кишечные расстройства.

Назначение препаратов витамина D

практикуется достаточно широко, однако требует

квалифицированного мониторинга.

Если больной нормально питается и у него

фосфор в пределах 1,6-1,9 ммоль/л, можно быть почти

уверенным, что больной отдиализирован хорошо.

137 ГЛАВА 9. КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР

Все многочисленные эффекты нарушения фосфорно-кальциевого обмена, в

конечном счете, связаны с концентрацией этих метаболитов. Поэтому основой

профилактики и лечения этих расстройств является поддержание уровня кальция и

фосфора в оптимальных пределах. Иначе все терапевтические изыски в этой области

бессмысленны.

Две группы больных лечили от гиперфосфатемии ацетатом и карбонатом кальция.

Результаты лечения представлены в табл. 9-1:

Таблица 9-1. Эффективность различных фосфат-биндеров (M±m)

Показатель Группа ацетата Группа бикарбоната

Са, мг% 9,9±0,7 10,6±1,0

Р, мг% 5,8±0,9 6,1±1,8

В обеих группах уровень кальция и фосфора нормализовался, причем эффект был

почти одинаков (de Arriba G. et al. // ABSTRACT EDTA ERA. - 1993. - P. 170).

Рис. 9-3. Зависимость уровня ПТГ от

концентрации фосфата у больных в

преддиализном периоде.

Рис. 9-4. Концентрация ПТГ у крыс

при потреблении пищи с избытком

фосфата и нормальной пищи.

Для эффективной коррекции уровня фосфата, в

первую очередь, надо обеспечить приличный Kt/V и

сбалансировать, насколько возможно, диету по

фосфору. Ну а карбонат кальция в умеренной дозе не

повредит.

Уровню преддиализного фосфора мы придаем

исключительно важное значение. Если больной

нормально питается и у него уровень фосфора в

пределах 1,6-1,9 ммоль/л, можно быть почти

уверенным в том, что больной отдиализирован

хорошо. На практике такого результата добиться

очень непросто. Поэтому если преддиализный уровень

фосфора не превышает 2,3 ммоль/л, это неплохо.

Контроль уровня фосфора должен быть

обязательным в гемодиализе. Есть основания

полагать, что контроль уровня фосфата необходим

еще в преддиализном периоде. Kates и соавт. (1997)

показали, что имеется достаточно высокая корреляция

между уровнем фосфата и ПТГ у больных с ХПН до

гемодиализа (рис. 9-3).

В исследовании участвовали 49 больных со

средним уровнем креатинина 3,0 мг%.

Вероятно, и здоровым людям пища с избытком

фосфора не на пользу. В эксперименте это

убедительно доказано (рис. 9-4).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 138

Рис. 9-5. Схема возникновения почечной остеопатии при

некорригированной гиперфосфатемии.

В самом деле, именно

гиперфосфатемия при почечной

недостаточности является одним из

главных факторов развития почечной

остеодистрофии (рис. 9-5).

Избыток фосфата возникает

при неадекватном гемодиализе или

чрезмерном потреблении продуктов с

повышенным содержанием фосфата.

Гиперфосфатемия стимулирует

выработку ПТГ, который "вымывает"

кальций из костей.

Б. Киршбаум из медицинского

колледжа Вирджинии (Ричмонд, США)

сообщает, что гиперфосфатемия -

одна из самых частых проблем

хронического гемодиализа. В его

диализном центре около 50%

больных имеют повышенный уровень

фосфора.

У 32% пациентов уровень ПТГ гормона выше 300 пг/мл, хотя 55% получали Calcijex

для улучшения абсорбции кальция.

Рис. 9-6. Зависимость риска

кальцификации мягких тканей

от преддиализного уровня

фосфора.

Мы полагаем, что проблема контроля уровня

фосфора является одной из фундаментальных задач

гемодиализа, на которой мы недостаточно

акцентируем внимание. Преддиализный уровень

фосфора необходимо контролировать хотя бы раз в

месяц (Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 25, No. 4). При

нормальном преддиализном уровне фосфора риск

кальцификации мягких тканей незначителен

(рис. 9-6).

В отношении кальцификации мягких тканей

хотелось бы подчеркнуть, что причины ее просты и,

к сожалению, банальны: длительная

гиперфосфатемия и злоупотребление молочными

продуктами.

Гипофосфатемия

Это осложнение рутинной практики хронического гемодиализа практически не

встречается. Причины его таковы:

• недостаточное питание;

• чрезмерное назначение фосфор-биндеров;

• полное парентеральное питание;

• частый и интенсивный гемодиализ.

Последствия гипофосфатемии чрезвычайно опасны:

• аритмия;

• остановка дыхания вследствие слабости дыхательных мышц, вызванной

гипофосфатемией.

139 ГЛАВА 9. КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР

При глубокой гипофосфатемии рекомендуют добавлять фосфат натрия и бифосфат

натрия (Na

2HPO4 и NaH2PO4) в бикарбонатный концентрат, хотя более надежный путь -

обеспечить достаточное поступление фосфата с пищей. Исходя из причин

гипофосфатемии, надо полагать, что это осложнение может возникать особенно часто при

острой почечной недостаточности.

Гипокальциемия

Рис. 9-7. Влияние ионизированного

кальция на концентрацию ПТГ.

Рис. 9-8. Изменение уровня Ca

фосфора и ПТГ у больных,

принимавших карбонат кальция в

качестве фосфат-биндера.

Знаменитую хрестоматийную сигмоидальную

кривую зависимости уровня ПТГ от концентрации

ионизированного кальция получил доктор B. Ramos

(рис. 9-7).

Нечасто в научных исследованиях удается

столь блестяще воспроизвести на клиническом

материале хорошо известную из эксперимента

закономерность. Обратите внимание: при уровне

ионизированного кальция ниже 1,2 ммоль/л

концентрация ПТГ начинает резко возрастать.

Который раз убеждаемся в том, что все сложнейшие

проблемы нарушения фосфорно-кальциевого

обмена, вторичный гиперпаратиреоидизм, почечная

остеодистрофия, в конечном счете, связаны с

концентрацией кальция и фосфора.

Без всяких ухищрений, одним лишь мелом

(карбонат кальция) без витамина D, доктор С. Calvar

добился за год у группы диализных больных

нормализации уровня ПТГ (рис. 9-8).

Коррекция гиперфосфатемии является

основой и профилактики, и лечения нарушений

фосфорно-кальциевого обмена. Но одним только

фосфат-биндером уровень фосфора при хорошем

питании не нормализовать. Нет сомнений, доктор С.

Calvar наверняка проводил очень пристойный

гемодиализ.

Блестящее наблюдение!

В последнее время все чаще говорят о

гиперкальциемии, которая возникает при

использовании кальцийсодержащих фосфат-

биндеров. Считают перспективным создание фосфат-

биндеров, которые не содержали бы ни алюминия,

ни кальция. Такие препараты уже созданы. Это

малоизвестный пока RenaGel. Он представляет собой

синтетический полимер, совершенно не

всасывающийся в кишечнике.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 140

Рис. 9-9. Влияние препарата RenaGel на уровень

фосфора в крови гемодиализных больных.

Первые клинические

результаты применения нового

фосфат-биндера обнадеживают

(рис. 9-9).

Сообщений о побочных

эффектах этого препарата пока нет,

но обязательно будут, так как в

природе не существует

медикаментов, не дающих побочных

эффектов.

Лечение гиперпаратиреоза

Рис. 9-10. Снижение уровня ПТГ

при пероральном и внутривенном

назначении кальцитриола.

Рис. 9-11. Влияние кальцитриола

на уровень фосфора и кальция.

Для лечения гиперпаратиреоза в последнее

время применяют кальцитриол, который назначают и

внутривенно и перорально (рис. 9-10).

Заявления о том, что кальцитриол не

повышает уровень фосфора и кальция, очень

спорны. Как и любой другой аналог витамина D, он

дает этот эффект, хотя и в небольшой

степени

(рис. 9-11).