Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

121 ГЛАВА 8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

С одной стороны, проникая в стенки мелких сосудов, натрий вызывает их сужение

(спазм); сокращая мышечные волокна в стенке сосуда, он способствует подъему АД. С

другой стороны, натрий является основным элементом, определяющим объем крови в

сосудах. Увеличение этого объема и есть второй механизм повышения АД. Многолетняя

гипертензия приводит к ускоренному износу важных органов (сердца, кровеносных

сосудов, мозга, почек), снижая продолжительность жизни. Образно говоря, каждый день,

прожитый с нормальным давлением, на месяц удлиняет жизнь. Так стоит ли соблюдать

бессолевую диету?

При гломерулонефрите, протекающем с отеками, происходит следующее.

Употребляемая в пищу соль в избыточном количестве попадает в ткани организма. Это

приводит к задержке жидкости в тканях, т. е. к увеличению отеков, так как натрий

притягивает воду к тканям по определенным физическим законам.

Больной, получающий лечение гемодиализом, также должен исключить соль из

употребления и вот почему. При отсутствии или малом количестве мочи избыток натрия

не выводится из организма, а уходит в ткани, приводя к отекам, в том числе и жизненно

важных органов. Так, отек легких может оказаться смертельным. Увеличивается также

количество крови, идущей по сосудам, что ведет к дополнительной нагрузке на сердце,

"насосная" функция которого и без того ослаблена многолетней гипертензией. По

описанному выше механизму повышается и АД. Диализный больной, употребляющий соль,

пьет много жидкости и приходит на очередной сеанс диализа со значительной прибавкой

в весе. Удаление такого количества жидкости во время сеанса гемодиализа приводит к

резкому падению давления и не всегда может кончиться безобидно. Наиболее

распространенная ошибка - кормить диализного пациента черной икрой (продав

последнюю рубашку) "для поднятия гемоглобина". Это и бесполезно и, как Вы теперь

понимаете, небезопасно.

Для больных диабетической нефропатией актуальны и проблема повышенного

давления, и проблема отеков; важно ограничивать потребление натрия.

После трансплантации почки человек пожизненно получает преднизолон и

сандиммун - лекарства, препятствующие отторжению пересаженной почки. Известно, что

оба препарата вызывают задержку натрия, что, в соответствии с вышесказанным, ведет к

повышению кровяного давления и отекам. Особенно это важно на ранних сроках после

трансплантации, когда высоки дозы преднизолона и сандиммуна. Становится понятно,

почему при упорной гипертензии у пациента в первое время после пересадки почки

следует заподозрить либо чрезмерно высокие концентрации сандиммуна, либо

несоблюдение бессолевой диеты, а чаще всего - сочетание этих причин. Дамам,

перенесшим пересадку почки и обеспокоенным изменением своей внешности,

небезынтересно будет узнать, что нежелательные проявления, так называемого синдрома

Кушинга (лунообразное лицо, общая прибавка в весе) у людей, соблюдающих бессолевую

диету, выражены значительно меньше.

Осознав необходимость бессолевой диеты, давайте посмотрим, как ее

организовать, какими простыми и лаконичными принципами руководствоваться в нашей

обычной жизни.

• Никогда не ешьте пищу "из чужих рук", т.е. пищу, приготовленную кем-то, будь то

предприятие общепита, кондитерская фабрика или ваш старый школьный товарищ.

Вы должны быть точно уверены, что при ее приготовлении не использовалась соль.

Даже собственной жене надо доверять, но проверять.

• Солонка должна стоять на столе, а не около плиты - пусть другие члены семьи

солят пищу уже в тарелке, а вам лучше завести себе отдельную солонку, с утра

отмерить в нее 2 г соли и в течение дня класть по нескольку крупинок в каждое

блюдо. И ни кристалликом больше - это ваш предел. Кстати, при таком

употреблении соль ощущается на вкус гораздо сильнее.

• Если голод застал вас на улице, не заходите в кафе; просто купите банан, или

стаканчик йогурта, или глазированный сырок или и то, и другое, и третье, если вы

очень проголодались.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 122

• Чтобы пища не казалась пресной, используйте любые приправы: перец, лук,

чеснок, зелень, хрен, горчицу, лимонный сок, помидоры. Нельзя в качестве

приправ употреблять майонез, салатные соусы, кетчуп, соевый соус - все они

содержат много соли.

• Если вы привыкли завтракать бутербродом, используйте для его приготовления

несоленое масло или нежирный творог, сверху положите ломтик помидора или

огурца, подойдет также салатный лист и половина крутого яйца. Можно сделать

бутерброд с поджаренным ломтиком кабачка или баклажана с чесноком. Никогда

не ешьте консервы, колбасы, сосиски, сардельки, сыр, паштет, готовые салаты из

"кулинарии", руководствуясь принципом, указанным в первом пункте.

• Если вы работаете, постарайтесь организовать на работе бессолевой "обед". Пусть

в него войдет, например, овсяная каша быстрого приготовления с фруктовыми

добавками, но ни в коем случае не суп из пакетика и не ставшая популярной

лапша в стакане. Можно также есть фрукты, овощи, хлеб с небольшим

содержанием соли (специальный бессолевой или с отрубями), мясо или рыбу,

отваренные или поджаренные без применения соли, а также йогурт и творог.

• Не забывайте о том, что минеральная вода, которую нередко советуют при

заболеваниях почек даже врачи, и сода, используемая порой при изжоге, также

являются источником огромного количества натрия.

• Если вы не знаете, содержит ли данное блюдо соль, прочитайте этикетку (если это

продукт импортный, там обязательно указывается его состав). При малейшем

сомнении лучше не есть эту пищу вовсе.

Состав продуктов по калию и фосфору

Потребление мяса и птицы мы практически не ограничиваем. Другие источники

белка, такие, как рыба и молочные продукты, следует потреблять умеренно во избежание

гиперфосфатемии. Конечно, мясо является значительным источником калия и фосфора,

однако оно жизненно необходимо (табл. 8-1).

Таблица 8-1. Химический состав продуктов - источников белка (в 100 г продукта)

Продукты Калий, мг Фосфор, мг

Баранина 1-й категории 270 178

Баранина 2-й категории 345 215

Бройлеры 1-й категории 300 210

Говядина 1-й категории 315 198

Говядина 2-й категории 334 210

Карась 251 152

Куры 1-й категории 194 228

Куры 2-й категории 240 298

Налим 270 191

Окунь 275 270

Печень говяжья 240 339

Свинина жирная 189 130

Свинина мясная 242 161

Скумбрия 283 278

Сыр "Российский" 116 544

Творог диетический 112 224

Творог жирный 112 217

Телятина 1-й категории 344 189

Треска 338 222

Яйца куриные 153 185

123 ГЛАВА 8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Очень важно с белковыми продуктами получить достаточное количество углеводов,

иначе белки не усваиваются.

Все жировые продукты, кроме самих жиров, практически ничего не содержат.

Диализным больным рекомендуется отдавать предпочтение растительным жирам, как,

впрочем, и здоровым (табл. 8-2).

Таблица 8-2. Химический состав продуктов - источников жиров (в 100 г продукта)

Продукты Калий, мг Фосфор, мг

Масло сливочное 23 19

Маргарин молочный 13 8

Маргарин бутербродный 19 12

Рафинированные растительные масла — —

Жиры являются важнейшим фактором общей калорийности питания. Кроме того,

обезжиренные продукты невкусны.

Из продуктов - источников углеводов - требуют осторожности ржаной хлеб, хлеб с

отрубями, крупы гречневая, овсяная и перловая. Неумеренное их потребление может

затруднить коррекцию гиперфосфатемии. Из круп наиболее безопасен рис (табл. 8-3).

Белый пшеничный хлеб - один из самых сбалансированных продуктов. Нам, россиянам,

без черного хлеба никак нельзя, но его потребление часто вызывает метеоризм даже без

недостаточности пищеварительных ферментов.

Таблица 8-3. Химический состав продуктов - источников углеводов (в 100 г продукта)

Продукты Калий, мг Фосфор, мг

Сахар-песок 3 —

Мед натуральный 25 —

Хлеб ржаной 206 156

Хлеб пшеничный 175 128

Батон нарезной 125 82

Хлеб с отрубями 254 267

Крупа гречневая 167 298

Крупа рисовая 54 97

Крупа овсяная 292 361

Крупа перловая 172 323

Макароны высшего сорта 124 87

Макароны 1-го сорта 172 116

Консервы

Диализному больному лучше никаких консервов не употреблять. Мы не всегда

уверены, что в консервах используются безопасные консерванты, а вред окислов

металлов из консервной жести общеизвестен. По тем же причинам не следует потреблять

не только мясные и рыбные консервы, но и консервированные соки и прохладительные

напитки. К сожалению, следует избегать употребления колбас, сосисок и подобных

продуктов только потому, что в настоящее время их фальсификация неимоверно

распространилась и никто вообще не знает, из чего они сделаны.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 124

Овощи, плоды, ягоды, фрукты

Эта пища в основном является источником калия и воды. Их ограничение имеет

смысл, если у больного перед гемодиализом уровень калия свыше 5,5 ммоль/л.

Никакого особо ценного витаминного значения фрукты и ягоды не имеют, но они

разнообразят пищу во вкусовом отношении, способствуют повышению аппетита,

стимулируют выделение пищеварительных соков и моторику кишечника.

"Сухой" вес

Хорошо отдиализированный больной отсутствием аппетита не страдает. Поэтому

"сухой" вес может увеличиваться в следующих случаях:

• у больного с уремией в стадии декомпенсации, которому начали проводить

гемодиализ и у него появился аппетит, прекратилась рвота, отменены диетические

ограничения додиализного периода;

• если диализному больному произведена тяжелая хирургическая операция, и он,

естественно, похудел после нее, но на нормальном диализе набрал "сухой" вес,

близкий к дооперационному;

• при переходе с неадекватного диализа на адекватный; ведь хороший гемодиализ -

не гербалайф, от него не худеют.

Стабильность веса свидетельствует о неплохом качестве гемодиализа. Быстрое

снижение "сухого" веса означает, что гемодиализ недостаточен или у больного имеется

интеркуррентное заболевание, с которым надо разбираться.

Итак, в диетических рекомендациях гемодиализным больным в первую очередь

следует уделить внимание:

• поваренной соли;

• калию;

• фосфору.

Микроэлементы

Остановимся только на железе. Ни один продукт не является полноценным

источником железа при его дефиците у диализного больного. Компенсировать дефицит

железа можно только препаратами, предпочтительно внутрь и под контролем уровня

сывороточного железа, трансферрина и ферритина. Особенно важно компенсировать

дефицит железа во время лечения эпрексом, когда происходит интенсивная утилизация

железа для синтеза гемоглобина.

Витамины

Назначения витамина А следует избегать, так как у диализных больных быстро

развивается ретинопатия.

Есть сведения, что витамин Е снижает устойчивость клеточной мембраны

эритроцитов.

В отношении витамина D разговор отдельный.

125 ГЛАВА 8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Больным показано назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты. В

настоящее время некоторые фирмы выпускают витаминные препараты без

жирорастворимых витаминов, но с фолиевой кислотой и железом (табл. 8-4).

Таблица 8-4. Суточная витаминная добавка для гемодиализных больных

Витамин Доза, мг/день

В6 10

С 100

Фолиевая кислота 1

А Не надо!

Но пользуйтесь только надежными источниками витаминов.

Рекомендаций вводить витамины внутривенно мы не встречали,

хотя доступность циркуляции провоцирует персонал на внутривенное введение

препаратов, и не только витаминов.

Калорийность питания

Общая калорийность питания должна составлять 35-45 ккал/кг/сут. Без высокой

калорийности питания белки не усваиваются. Плохой аппетит - явный признак

неадекватного гемодиализа, если это не что-нибудь другое. В таком случае бессмысленно

рекомендовать больному лучше питаться. А если гемодиализ эффективен, больной будет

нормально питаться без нашего напоминания и уговоров.

Итак, диализный больной должен питаться не хуже здорового человека, а может, и

лучше. Вес гемодиализного больного должен соответствовать нормам согласно возрасту,

росту и полу. Поэтому в гемодиализных стационарах необходимо создавать условия для

самостоятельного приготовления больными пищи. Ведь исключительно на больничном

питании и здоровый долго не протянет. А если больным запрещать готовить пищу,

ссылаясь на стационарный режим, они все равно будут это делать, но с нарушением

гигиенических норм и пожарной безопасности. Лечение гемодиализом - это не просто

лечение заболевания, это жизнь на гемодиализе. В данной ситуации не надо "идти на

принцип".

Следует уяснить, что никаких чудодейственных или особо ценных продуктов нет. А

вот опасных, вредных и ядовитых полно!

Наиболее сбалансированным и полноценным продуктом, жизненно необходимым

гемодиализным больным, является мясо. Конечно, потребление мяса с соответствующим

количеством углеводов приводит к повышению преддиализного уровня мочевины. Но это

и хорошо! Ведь об эффективности гемодиализа свидетельствует не столько

преддиализный уровень мочевины, сколько степень его снижения в результате

гемодиализа. Степень снижения уровня мочевины должна быть в идеале не меньше 65%

от исходного значения.

Высокий преддиализный уровень мочевины может означать и неадекватный

гемодиализ, но тогда налицо соответствующая клиника - больной уремичен.

Читатель справедливо заметит, что нетрудно на бумаге рассуждать о калорийности

питания, нормах потребления белка. А как быть с этим в реальной жизни? Верно!

Аналитически сбалансировать питание диализных больных едва ли возможно, поэтому

полагайтесь на интуицию и косвенные данные. Если больной набрал в междиализном

периоде 2,5-3,0 кг и это не вода, можно предположить, что питался он неплохо.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 126

Баланс диализной дозы и питания

Проведение интенсивного гемодиализа с высоким Kt/V возможно лишь при

хорошем питании. О достаточном питании косвенно свидетельствуют прибавка в

междиализном периоде не менее 3% "сухого" веса, уровень преддиализного калия не

менее 5,0 ммоль/л, мочевины - не менее 25 ммоль/л и отсутствие гипотензии. При этих

условиях гемодиализ пройдет без проблем.

Рис. 8-6. Зависимость смертности

от среднего уровня азота мочевины.

Гораздо хуже, если больной с уремией истощен

и плохо питается. У него, как правило, уровень

мочевины менее 20 ммоль/л, уровень калия в крови

едва достигает нормы и уровень фосфора предельно

низок. Если оценивать больного формально, то и

гемодиализ вроде бы не нужен. Как раз наоборот!

Гемодиализ крайне необходим, но проводить его надо

весьма осторожно, не форсируя скорость перфузии

крови и скорость ультрафильтрации и при тщательном

наблюдении, более полагаясь на фактор времени,

нежели на площадь мембраны и скорость перфузии

крови. По мере того как больной начнет поправляться

и есть, интенсивность гемодиализа можно понемногу

увеличивать.

Читатель спросит: как аналитически определить

баланс питания и дозы диализа? Не знаем! Здесь

помогут опыт, наблюдательность, интуиция и

профессиональное желание выходить больного.

Доказано, что при адекватном гемодиализе, чем

выше преддиализный уровень мочевины, тем ниже

смертность (рис. 8-6).

Потеря белка во время гемодиализа

Рис. 8-7. Потеря аминокислот во

время гемодиализа с мембраной

купрофан и полисульфон хай-флакс.

Мембраны лоу-флакс для белка непроницаемы.

Небольшим количеством фибрина на стенках кровяных

линий и мембране диализатора, которые остаются

после отключения, можно пренебречь. Однако

аминокислоты, которые относятся к соединениям с

низкой молекулярной массой, проходят через

мембрану в диализат в ощутимом количестве

(рис. 8-7).

Обратите внимание на то, что во время

гемодиализа с полисульфоновой мембраной хай-флакс

потеря аминокислот существенно больше, чем во

время гемодиализа с купрофаном.

В пересчете на белковый эквивалент потеря

аминокислот достигает нескольких граммов. Но это не

беда. Подобную потерю можно без проблем

компенсировать адекватным питанием. Потребление

белка у хорошо отдиализированного больного должно

даже превышать физиологическую норму. Оно должно

обязательно сочетаться с потреблением

соответствующего количества углеводов - без хлеба,

макарон или картошки мясо толком не усвоится.

127 ГЛАВА 8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Рис. 8-8. Потеря белка при

использовании различных

мембран хай-флакс.

Рис. 8-9. Потеря альбумина

при использовании различных

мембран.

Рис. 8-10. Зависимость степени

катаболизма белка от потребления

белка.

Если больной после гемодиализа не съел

большую котлету или кусок мяса с ломтем московского

белого хлеба, можно считать, что некоторый вред от

гемодиализа состоялся.

Любая потеря белка для гемодиализного

больного крайне нежелательна. Это одна из причин

ограниченного использования мембран хай-флакс в

практике лечения хронической уремии (рис. 8-8).

Абсолютным "чемпионом" по потере белка

среди мембран хай-флакс является полисульфон. Кто

выполнял гемофильтрацию на полисульфоне хай-

флакс, тот наверняка обращал внимание на стойкую

пену в фильтрате. Это - следствие наличия в нем

белка. Остальные мембраны также вызывают потерю

белка в ощутимом количестве.

По данным другого исследования, "чемпионом"

является отнюдь не полисульфон; он-то и иже с ним

как раз, наоборот, пропускают альбумин в очень

незначительном количестве (рис. 8-9).

Мембрана "Altraflux" - вот главный виновник

потери альбумина. Кому верить? Ясно одно - потеря

белка во время гемодиализа - вещь нежелательная.

И хотя белковый эквивалент потери

аминокислот больше прямой потери белка, последняя

опасней, так как потерянный белок обыкновенной

котлетой не компенсируешь - печени надо еще его

синтезировать.

По этой же причине мы скептически относимся

к плазмаферезу, не говоря уже о вершине

отечественной медицинской методологии -

гемосорбции непокрытым углем, которая, по существу,

является легальным злодейством.

По современным понятиям приемлемый уровень

катаболизма белка для гемодиализного больного

составляет 1,2 г/кг/сут, а по последним публикациям -

и того больше: 1,4 г/кг/сут. Но и это - не предел

(рис. 8-10).

Это означает, что больной весом 65 кг должен в

день потреблять 80-90 г белка. В пересчете на мясо -

не менее 400 г. Немало! Конечно, белок поступает в

организм не только с мясом, но и с рыбой, птицей,

яйцами и молочными продуктами.

Ещё раз повторим: белковая пища без

соответствующего количества углеводов не

усваивается.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 128

Рис. 8-11. Катаболические эффекты

гемодиализа.

Многим непонятно, почему

гемодиализный пациент должен потреблять

белка больше, чем здоровый человек. Но

это именно так. Рассмотрим катаболические

эффекты гемодиализа (рис. 8-11).

Конечно, не всякий гемодиализ и не

всегда приводит к столь значительному

катаболизму. Но это происходит 3 раза в

неделю в течение многих лет.

Альбумин

Рис. 8-12. Корреляция между

степенью катаболизма белка

и уровнем альбумина.

Рис. 8-13. Зависимость риска

смерти от уровня альбумина.

Уровень альбумина -

один из интегральных

показателей состояния питания. Чем выше степень

катаболизма белка, тем выше уровень альбумина

(рис. 8-12).

На очень большом статистическом материале

показано, что при уровне альбумина 40 г/л и более

риск смерти самый низкий (рис. 8-13).

Очевидно, что альбумин является одним из

самых ценных белков плазмы и его потеря во время

гемодиализа с мембраной хай-флакс крайне

нежелательна.

129 ГЛАВА 8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Креатинин

Рис. 8-14. Зависимость заболеваемости

от генерации креатинина.

Рис. 8-15. Зависимость относительного

риска смерти от уровня креатинина.

Рис. 8-16. Зависимость относительного

риска смертности от концентрации

креатинина по данным USRDS за 1992

г. (публикация 1995 г.).

То, что креатинин не является уремическим

токсином, известно всем. Следует также понимать,

что креатинин - эндогенный продукт метаболизма

мышечной ткани, и его генерация зависит от объема

и активности мышечной деятельности. Доказано, что

у гемодиализных больных, чем выше уровень

креатинина, тем ниже заболеваемость (рис. 8-14).

По данным

Lowrie (1990), относительный риск

смерти у гемодиализных больных был наименьшим

при уровне креатинина более 20 мг% (рис. 8-15).

Совершенно аналогичные данные

представили Hakim и Lazarus (1995). В их

исследовании участвовала вся американская

диализная популяция. И опять-таки самый низкий

уровень риска смерти выявлен при самом высоком

уровне креатинина (рис. 8-16).

Ну чем еще убедить врачей и больных в том,

что высокий преддиализный уровень креатинина при

адекватном гемодиализе является благоприятным

фактором? Как втолковать, что не надо ужасаться и

делать круглые глаза при получении анализа крови с

высоким уровнем креатинина? Другое дело, что

высокий уровень креатинина должно эффективно

снижать эффективным же гемодиализом.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 130

Питание как антигипертензивный фактор

Как ни парадоксально, улучшение питания может быть весьма существенным

фактором лечения гипертензии. В самом деле: если больному с гипертензией постараться

обеспечить адекватный гемодиализ, он без наших напоминаний станет лучше питаться,

если его не слишком сильно отравили гипотензивными препаратами и в диализате -

нормальный уровень натрия. Улучшение питания приведет к увеличению "сухого" веса. А

так как больной будет придерживаться прежнего режима ультрафильтрации, то доля

жидкости в его организме уменьшится, и АД сначала перестанет зашкаливать, а затем

стабилизируется и нормализуется. Все это происходит, естественно, не за один день, а за

несколько месяцев, но очень постепенно, и главное, физиологично.

Читатель справедливо заметит, что называть фактор питания антигипертензивным -

спекулятивно. И верно! Диализная доза и питание связаны неразрывно и универсально

способствуют коррекции любой диализной патологии.

Причины недостаточного приема пищи

Главные причины недостаточного приема пищи:

• неадекватный гемодиализ;

• интеркуррентные заболевания;

• расписание гемодиализа; дело вот в чем: время, затраченное на дорогу в центр

гемодиализа и домой, само время гемодиализа и естественное для нормального

человека отвращение к больничной пище приводят к тому, что в диализный день

больной съедает гораздо меньше, чем в недиализный;

• нарушение вкуса; причина этого состояния не ясна; вероятно, могут иметь

значение дефицит цинка, чрезмерное ограничение соли и воды;

• диспепсия от побочных эффектов медикаментов: препаратов железа и

кальцийсодержащих фосфор-биндеров.

Надо принять все возможные меры к тому, чтобы у больного появился аппетит,

иначе все - напрасная суета. Пока у больного есть аппетит, ничто не потеряно, все можно

поправить.

Формально достаточный по качеству и количеству прием пищи еще не гарантия

того, что пища пошла впрок. К сожалению, у многих диализных больных имеется

недостаточность пищеварительных ферментов, в частности панкреатических. Поэтому

нередко следует принимать ферментные препараты во время еды.

Аппетит

Рис. 8-17. Можно быть уверенным в том,

что у этого больного хороший аппетит.

Полагаться на заявления больного, что у него

хороший аппетит и он все ест, следует с

осторожностью. Признаки хорошего аппетита

таковы:

• прибавка в весе в междиализном периоде до

3% "сухого" веса и более; Но с пристрастием

расспросите больного, не обусловлена ли

междиализная прибавка в весе жаждой;

• больной во время гемодиализа ест или просит

поесть;

• после гемодиализа больной с хорошим

аппетитом непременно идет в столовую;

• больной просыпается ночью от голода и

что-нибудь ест (рис. 8-17).