Стецюк Е.А. Основы гемодиализа
Подождите немного. Документ загружается.
101 ГЛАВА 7. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
Далее Клод Жако предлагает следующие критерии для определения
адекватности гемодиализа:
1. Удаление без проблем избыточной жидкости до "сухого" веса.
2. Неорганический фосфат ≤ 1,6 ммоль/л без фосфат биндеров. (ну это вряд ли
возможно. - курсив мой).
3. Преддиализный калий 4,5-5,5 ммоль/л без ионообменных смол.
4. Бикарбонат ≥ 24 ммоль/л.
5. Мочевина < 35 ммоль/л при потреблении белка 1-1,2 г/кг/сут.
6. Альбумин ≥ 40 г/л.
7. Преддиализное АД < 150/100 мм рт. ст. без гипотензивных препаратов.
8. Гемоглобин 105-110 г/л с эритропоэтином (EPO) или без.
9. Скорость проводимости моторного нейрона общего берцового нерва ≥ 45 м/с.
Конец короткого гемодиализа!
Рис. 7-31. Зависимость заболеваемости
от продолжительности диализа.
Рис. 7-32. Гемодиализ в США.
Рис. 7-33. Зависимость смертности
от продолжительности трехразового
гемодиализа (по данным японского
диализного общества за 1992 г.).
Анализ обширного клинического материала,
бесспорно, показывает, что при длительности
гемодиализа менее 12 ч в неделю смертность начинает
существенно возрастать (рис. 7-31). И никакой, даже
самый высокий Kt/V, здесь не поможет.
В США среднее недельное время гемодиализа
составляло около 10 ч и имела место самая низкая
выживаемость по сравнению с Японией и Европой, где
время гемодиализа составляло 12-15 ч.
К чести американских специалистов надо
отметить, что они очень критично отнеслись к этому
факту и серьезно обсуждают его в научной
литературе. В журнале "Dialysis and Transplantation"
опубликован рисунок, отражающий суть проблемы
(рис. 7-32).
Сегодня почти все специалисты США считают,
что высокая диализная смертность обусловлена
преимущественно чрезмерным увлечением коротким
гемодиализом (не более 4 ч) и реюзом. Мы должны
себе уяснить, что при коротком гемодиализе никакой
Kt/V не работает. Время гемодиализа ничем
компенсировать невозможно - ни высокой скоростью
перфузии крови, ни диализаторами с большой
площадью мембраны.
По данным японского диализного общества за
1992 г., основанным на анализе более 42 тыс.
диализных больных, самая низкая смертность
наблюдалась при проведении 6-часового гемодиализа
3 раза в неделю (рис. 7-33).
Интересно отметить, что по этим данным при
проведении трехразового гемодиализа длительностью
7 ч и более смертность чуть-чуть возросла. Почему -
непонятно! Может быть, перестарались.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 102
Рис. 7-34. Распределение японской
диализной популяции по времени
трехразового гемодиализа согласно
данным 1997 г.
Тем не менее, по японским же данным за 1997
г., среднее время гемодиализа составило 4 ч 12 мин
и это при том, что по весу японцы в среднем
существенно уступают европейцам, американцам и
австралийцам (рис. 7-34).
Высокоэффективный диализ
Высокоэффективный диализ по времени продолжается менее 4 ч, т.е. это короткий
гемодиализ. При его проведении используются следующие параметры:
• гемодиализаторы с большой площадью мембраны - более 1,5 м²;
• скорость перфузии крови - минимум 350 мл/мин и до 450 мл/мин;
• скорость потока диализата повышают до 800 мл/мин.
Различия стандартного и высокоэффективного гемодиализа по основным
параметрам представлены на рис. 7-35.
Рис. 7-35. Основные различия
стандартного и высокоэффективного
гемодиализа.
У нас нет опыта проведения
высокоэффективного диализа. По данным
литературы, он чрезмерной популярностью не
пользуется. Клинические преимущества его
убедительно не доказаны, а снижение выживаемости
при коротком гемодиализе доказано бесспорно. Во
Франции получена 100% годовая выживаемость при
времени гемодиализа более 20 ч в неделю. Учтите,
что больной охотно согласится на сокращение
гемодиализного времени. Но уговорить его
увеличить время гемодиализа практически
невозможно, пока он сам не почувствует
настоятельной необходимости в этом. На уговоры
уйдут месяцы, нередко - с непоправимым ущербом
для здоровья пациента. Но ничего поделать нельзя.
Такова уж специфика нашей работы.
103 ГЛАВА 7. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
Домашний гемодиализ
Рис. 7-36. Снижение числа больных,
находящихся на домашнем
гемодиализе в США и в одном из
диализных центров Глазго.
Домашний трехразовый гемодиализ в его
классическом виде уже давно стал применяться все
реже в США и даже в Великобритании, где он был
едва ли не основным методом (рис. 7-36).
Чем обусловлен постепенный отказ от
домашнего гемодиализа, пока не понятно; ведь, по
данным литературы, все в один голос сообщали о
существенных его преимуществах перед клиническим.
В последние годы интерес к домашнему гемодиализу
оживился вновь, но уже по очевидной причине: стали
практиковать ежедневный гемодиализ, который
делают только дома.
Гемодиализ через день
Рис. 7-37. Снижение частоты
госпитализации при переходе с
обычного трехразового гемодиализа
на гемодиализ через день.
У больных с высоким риском сердечно-
сосудистых осложнений, страдающих стенокардией,
диабетом, артериопатией, оказалось эффективным
проведение гемодиализа строго через день.
Полагают, что двухдневный перерыв при проведении
3 гемодиализов в неделю неблагоприятно
сказывается на состоянии этой группы больных
(Lorho R. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. -
Vol. 13, No. 6. - P. A160). При проведении
гемодиализа через день существенно снижается
частота осложнений и госпитализации,
нормализуется артериальное давление (рис. 7-37).
В наших условиях уж если не делать
гемодиализ строго через день, то ввести 4-й сеанс в
неделю можно.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 104
Ежедневный гемодиализ
Рис. 7-38. Изменение веса больного
и объема крови при ежедневном
гемодиализе.
Ежедневный гемодиализ делают 6 раз в
неделю по 2 ч с выходным в воскресенье. Мы все
хорошо знаем, что в первые 2 ч гемодиализа
происходит основная элиминация уремических
метаболитов и с больным, как правило, ничего не
происходит. В самом деле, за сутки пациент не
наберет слишком большой избыточный вес и
ультрафильтрация не приведет к чрезмерной
флюктуации объема крови (рис. 7-38).
Аналогично при ежедневном гемодиализе не будет
слишком интенсивных колебаний уровня мочевины,
калия и рН. В литературе сообщения о ежедневном
гемодиализе появляются все чаще, и в ближайшие
годы этот метод должен получить всестороннюю
аналитическую оценку.
Доктор R.S. Galland и соавт. (Abstracts EDTA. - 1998. - Р. 237) опубликовали данные
об изменении основных параметров гемодиализа при переходе со стандартного на
ежедневный гемодиализ (см. табл. 7-2).
Таблица 7-2. Изменение некоторых показателей адекватности гемодиализа при
переходе со стандартного на ежедневный гемодиализ (М±м)
Показатель Стандартный гемодиализ Ежедневный гемодиализ
ТАС, ммоль/л 17,07±3,96 14,30±2,43
Kt/V, недельный 4,05±0,52 4,65±0,64
NPCR, г/кг/день 1,13±0,23 1,33±0,28
Гемодиализ во время беременности
Наши зарубежные коллеги считают, что диализ должен не только продлевать жизнь
больному, но, насколько возможно, сделать его жизнь нормальной (Levy D.P. et al. //
Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol. 13. - P. 3005-3007). С этой точки зрения зачатие у
гемодиализной больной является показателем качественного гемодиализа. Я полагаю,
читателю будет интересно, как рекомендуется проводить гемодиализ во время
беременности. Рекомендации взяты из вышеуказанной статьи.
1. Диализная прескрипция должна обеспечивать уровень мочевины крови ниже
17 ммоль/л.
2. Гемодиализ проводится 5-7 раз в неделю с минимальной гепаринизацией и
небольшой скоростью ультрафильтрации.
3. При перитонеальном диализе объем мешка составляет 1,5 л, но с увеличенной
частотой обмена.
4. Адекватное питание по калориям и белку: 1 г/кг/сут плюс 20 г/сут на рост плода.
Водорастворимые витамины и цинк.
5. Нормализация артериального давления.
105 ГЛАВА 7. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
6. Коррекция анемии (железо, фолиевая кислота, эритропоэтин) до уровня
гемоглобина 10 г/л и сатурации трансферрина до 30%.
7. Предупреждение метаболического ацидоза.
8. Предупреждение гипокальциемии путем назначения орально карбоната кальция и
недопущение гиперкальциемии.
9. Недопущение гипомагниемии адекватным содержанием магния в диализате; при
необходимости - назначение препаратов магния.
10. При преждевременных родах - бета-агонисты и сульфат магния. Нестероидные
противовоспалительные средства применять с осторожностью и недолго.
11. Повторный мониторинг плода, особенно во время гемодиализа.
Все это очень интересно. Но после прочтения статьи у меня возник вопрос: разве
все вышеперечисленное, кроме пп. 10 и 11, обычному диализному больному не нужно?
Гемодиализ у пожилых людей
Интенсивный гемодиализ едва ли возможен у больных старше 65 лет (и нужен
ли?), хотя некоторые из них хорошо переносят высокую скорость перфузии крови. Чаще
всего при заболеваниях сердца или диабете интенсивность диализа должна быть
умеренной. Существенного улучшения переносимости гемодиализа можно добиться
повышением уровня калия в диализате до 3-3,5 ммоль/л и добавлением глюкозы в
концентрат, чтобы в диализате ее концентрация составляла 2 г/л. Уровень натрия в
диализате тоже не должен быть низким: 140-145 ммоль/л. В то же время после
гемодиализа не должно быть жажды.
Рис. 7-39. Концентрация калия в
крови до и после гемодиализа в
зависимости от содержания калия
в диализате.
Физические упражнения повышают тонус мышц
и снижают вероятность интрадиализной гипотензии.
Исследование зависимости постдиализного уровня
калия от его концентрации в диализате показало, что
при содержании калия в диализате 3,0 ммоль/л его
постдиализный уровень в крови не опускается ниже
4,0 ммоль/л (рис. 7-39).
Надо полагать, что у больных пожилого
возраста аритмия и стенокардия могут зависеть не
только от уровня калия, но и от скорости его
выведения. Поэтому в данной ситуации
профилирование калия в диализате, о котором мы
говорили в главе "Диализат", вполне оправдано.
Рис. 7-40. Основные клинические проблемы гемодиализа у
пациентов старше 80 лет.
Основной клинической
проблемой гемодиализа у
пожилых людей является
сосудистый доступ
(рис. 7-40).
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 106
Учитывая частое наличие атеросклероза и диабета, не рекомендуют раннюю
пункцию фистулы после ее наложения. Необходимо большее, чем обычно, время для
"созревания" фистулы - примерно 4-8 нед.
При наличии болезни сердца или гипертензии благоприятный эффект может дать
4-й гемодиализ в неделю или гемодиализ через день.
Даже кратковременное нарушение питания у пожилых людей крайне опасно. При
расстройствах пищеварения, диарее, стеаторее рекомендуют парентеральное питание во
время гемодиализа (Ismail N. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1993. - Vol. 22, No. 6. - P. 759-
782):
• 500 мл 50% декстрозы;
• 500 мл 8,5% аминокислот;
• 200 мл 20% липидов.
Все это вводят с помощью инфузионных насосов в ходе гемодиализа; объем
инфузии надо учесть в калькуляции объема ультрафильтрации.
Относительно скорости перфузии крови однозначного мнения нет. Очевидно,
переносимость различной скорости перфузии индивидуальна. Мы полагаем, что при
болезни сердца скорость кровотока 200-250 мл/мин достаточно безопасна, хотя далеко не
всегда. Наверное, оптимальную скорость перфузии крови следует подбирать
индивидуально.
W. Brown дает нам рекомендации относительно сосудистого доступа у
больных старше 65 лет:
• раннее создание доступа к циркуляции;
• предпочтительна артериовенозная фистула;
• избегайте гипотензии и гиповолемии;
• тщательно восполняйте кровопотерю;
• либерализация "сухого" веса;
• титруйте кровяное давление;
• антитромбоцитарные препараты;
• в диализной карте должно быть изображение фистулы или протеза;
• при невозможности создать фистулу устанавливайте перманентный катетер.
Тот же W. Brown обращает внимание на способы улучшения качества
питания у людей преклонного возраста:
• диетические добавки, в том числе витамины;
• минимальные диетические ограничения;
• доставка питания на дом одиноким больным, которые не могут или не умеют
готовить;
• помощь на дому;
• метоклопрамид (Reglan) для улучшения эвакуации из желудка;
• санация зубов;
• лечение депрессии;
• борьба с запорами.
Мониторинг дозы диализа
Наиболее удобно определять дозу гемодиализа по индексу Kt/V. На большом
статистическом материале убедительно доказано, что выживаемость на гемодиализе и
величина Kt/V имеют почти прямую линейную связь, т.е. чем больше индекс, тем больше
выживаемость.
107 ГЛАВА 7. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
Рис. 7-41. Кинетика концентрации
мочевины в крови и в оттекающем
диализате во время гемодиализа.
Рис. 7-42. Зависимость дозы
гемодиализа от степени снижения
уровня мочевины.
До настоящего времени все способы
определения Kt/V были основаны на лабораторном
определении концентрации мочевины в крови. Все
эти способы имеют существенные недостатки. Во-
первых, они показывают диализный индекс, когда
гемодиализ уже завершен и ничего изменить нельзя.
Во-вторых, для исследований подобного рода
клинические методы определения мочевины
недостаточно точны. И, в-третьих, как-то не хочется
слишком часто брать кровь у больного.
Все эти проблемы решает сенсор мочевины.
Принцип работы сенсора основан на том, что
кинетика концентрации мочевины и, вероятно,
многих других метаболитов в оттекающем диализате,
как в зеркале, отражает кинетику этих метаболитов
в крови (рис. 7-41).
Кроме того, хорошо известно, что степень
снижения уровня мочевины и доза гемодиализа,
выраженная в Kt/V, связаны практически прямой
линейной зависимостью (рис. 7-42).
Поэтому оказалось возможным при
подключении сенсора к оттекающему диализату и,
задав ему программу, непрерывно следить за
фактически полученной дозой гемодиализа
(рис. 7-43).
Результаты определения Kt/V по
лабораторным данным и по данным сенсора
показали полное совпадение (рис. 7-44).
Коэффициент корреляции составил 0,98
Рис. 7-43. Схема подключения
сенсора мочевины.
Рис. 7-44. Сравнение результатов
определения Kt/V по данным
сенсора и лабораторным данным.
Принципиальным преимуществом монитора диализной дозы является то, что
клиницист имеет возможность закончить гемодиализ не по приблизительно рассчитанному
времени и другим параметрам, а по достижении заданного диализного индекса. На
показания монитора не влияют кратковременные остановки гемодиализа по каким-либо
причинам, временное снижение и изменение скорости перфузии крови, частичный
тромбоз капилляров и т. п. И, главное, монитор мочевины позволяет поистине
аналитически и индивидуально определять время гемодиализа.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 108
Рис. 7-45. Пример клинического
использования сенсора мочевины.
Наблюдение доктора Г. Ван Руста.
Рис. 7-46. Обычное и "идеальное"
время гемодиализа, определенное
по данным сенсора мочевины.
Рис. 7-47. Современный
гемодиализный мониторинг.
В качестве примера клинического
использования сенсора мочевины приведу
клиническое наблюдение, которое любезно
предоставил мне доктор G. Van Roost. За время
гемодиализа сенсор сделал около 30 замеров уровня
мочевины в отработанном диализате. В компьютер
сенсора вводятся данные больного и гемодиализная
прескрипция. По окончании гемодиализа сенсор дает
распечатку полученных результатов, в том числе
важнейшие параметры: Kt/V, PCR, URR (рис. 7-45).
По желанию сенсор может показать кинетику
мочевины в диализате в виде графика.
Наши австралийские коллеги установили с
помощью сенсора мочевины, что среднее
"идеальное" время гемодиализа составляет примерно
310 мин, в то время как ранее длительность
гемодиализа в среднем составляла примерно 280 мин
(рис. 7-46).
Итак, главное направление прогресса
гемодиализа определилось вполне. И это вовсе не
химерические "средние" молекулы, не
супербиосовместимые мембраны и не фильтрации
крови. Это - биомониторинг, который со временем
будет включать не только артериальное давление,
изменение объема крови, Kt/V, PCR и URR, но и
другие параметры. Может быть, это будут уровни
глюкозы, калия, рН.
Уже сегодня биомониторинг позволяет
программировать гемодиализ по важнейшим
физиологическим параметрам и аналитически по
факту осуществлять гемодиализную прескрипцию
(рис. 7-47).
Гемодиализ по Ги Лорану (Отечественный комментарий) Е.А.
Стецюк, С.О. Минин
Немало докладов иностранных специалистов прослушали мы на наших съездах и
конференциях, прочли в сборниках. Большая часть этих сообщений подчинена интересам
компаний, производящих оборудование для гемодиализа. И в этой массе макулатуры
теряются сообщения настоящих мудрых клиницистов.
109 ГЛАВА 7. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
Сильнейшее впечатление на нас произвел доклад, сделанный на конференции в
Москве в 1998 г. доктором Ги Лораном из французского города Тассина. На это сообщение
мы и хотели бы обратить внимание российских читателей.
Мы далеки от мысли, что, перечитав доклад Лорана, все мы начнем делать
гемодиализ, как в Тассине. Наша задача в другом. Хочется попробовать донести до
читателя философское осмысление проблемы, её практическое понимание и
принципиальную позицию автора.
Чтобы читатель мог остановиться на каждой мысли доктора Лорана, мы сверстали
его текст в определенном стиле. Поскольку мы весьма неравнодушны к позиции Г. Лорана
и во многом согласны с ним, мой коллега доктор С.О. Минин предложил между строк
изложить свое мнение по каждой сентенции и назвать его "Отечественный комментарий"
(комментарий набран курсивом).
ЗНАЧИМОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОЦЕДУРЫ И КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ БОЛЬШОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ
ПАЦИЕНТОВ НА ДИАЛИЗЕ
Б. Чарра, Э. Калемар, Г. Лоран
(Франция)
1. Введение
1. В течение последних 26 лет наша техника длительного медленного гемодиализа
остается неизменной.
Только гемодиализаторы стали одноразовыми. Все остальное,
действительно, как 26 лет назад.
2. При этой технике достигается высокая доза диализа (Kt/V=1,71) и облегчается
адекватное потребление протеина (PCR=1,41). Очень важно, что большая
продолжительность диализа (8 ч) позволяет добиться "сухого" веса при медленной
ультрафильтрации, что дает возможность контролировать артериальное давление
(АД) без применения гипотензивных медикаментов.
Запомним: Kt/V = 1,71;
t = 8 ч;
PCR = 1,41.
3. Наши данные о выживаемости пациентов опубликованы. При математическом
анализе показатели выживаемости наших больных, леченных длительным
медленным гемодиализом, выше любых показателей, опубликованных до
настоящего времени.
Это самый веский аргумент в любой дискуссии о методе лечения.
4. Статистический анализ показывает, что основным фактором, способствующим
достижению таких исключительных результатов, является адекватный контроль
АД.
5. Цель этого сообщения - в деталях описать технику длительного медленного
гемодиализа, а также немедленную и длительную реакцию на него пациентов,
особенно в отношении контроля АД, и объяснить, почему важно отказаться от
любой гипотензивной терапии. Кроме того, мы обсудим вопрос, можно ли при
сокращении диализного времени добиться адекватного контроля АД.
Отказаться от гипотензивных препаратов очень важно, так как они
вызывают у диализных больных много побочных эффектов и
астенизируют пациентов.
6. Исследование основано на наблюдении за 769 пациентами (255 женщин, 514
мужчин), которые лечились в Тассине с 1 мая 1968 г. по 1 января 1994 г.
7. Характеристики популяции пациентов со временем изменились. Возраст, в котором
начиналось лечение, возрос с 35 лет в 1968 г. до 61 года в 1993 г.
Качественный гемодиализ приводит к постарению диализной популяции.
8. Если рассмотреть нефросклероз и диабет как причины хронической почечной
недостаточности, их доля увеличилась с 10% в 1968 г. до более чем 50% в 1993 г.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 110
9. Увеличилось число с проявлениями атеросклероза, т.е. со стенокардией,
инфарктом миокарда, мозговыми проявлениями ишемии, поражением
периферических сосудов, которые стали считаться пригодными для диализной
программы.
И верно! Противопоказаний к гемодиализу нет!
Их доля выросла с 4% (до 1970 г.) до 55% (после 1990 г.). На сегодняшний день в
нашем центре лечится 232 пациента.
Это диализный стаж у больных на момент написания статьи.
Впечатляет! 30 лет - это для книги рекордов.
10. Почти половина больных (103 пациента) диализируются по ночам. Из них 49
получают гемодиализ дома.
По поводу ночного гемодиализа у нас нет никаких комментариев.
2. Диализная программа
1. Методика диализа не меняется с 1968 г. В центре или дома продолжительность
гемодиализа составляет 8 ч.
8 часов!!!
2. До сих пор используются гемодиализаторы на основе купрофана: в начале это
были "Martin Kiil" 1 м², затем, "Meltec Micropoint Kiil", впоследствии замененные на
плоскопараллельные и капиллярные одноразовые диализаторы с площадью
поверхности 1,1-1,7 м², используемые в настоящее время более чем у 50%
больных.
Обыкновенный купрофан, господа! И никаких сверхчудодейственных
мембран, и без всяких фильтраций.
3. Центральная пропорциональная система смешивания диализата предпочтительна
для диализного центра вследствие своей простоты, невысокой стоимости
обслуживания и низкого уровня шумов, что важно для ночного диализа.
А нам все индивидуальные системы подавай! Да непременно с
компьютером, чтобы было "последнее слово".
4. Состав диализата тоже остается неизменным:
Поток диализата составляет 500 мл/мин.
Ацетат, господа!
Хотя на конференции в сентябре 1998 г. Г. Лоран сказал, что после
многомесячных уговоров часть его больных все же согласилась на диализ
с бикарбонатным буфером.
5. Доступ к циркуляции осуществляется через артериовенозную фистулу у 78%
больных. 10% имеют феморальный шунт Томаса.
Кто-нибудь помнит, что такое феморальный шунт Томаса?
6. Скорость кровотока составляет около 200-220 мл/мин.
И верно! Быстро хорошо не бывает.
7. Одноигольные системы не использовались никогда.
И правильно! Даже при самом совершенном одноигольном диализе
кровоток 200 мл/мин получить затруднительно. Одноигольный диализ это
временный выход из трудной ситуации с доступом к циркуляции.
8. Рутинное медикаментозное лечение включает карбонат кальция, витамин D и
небольшие количества гидроокиси алюминия, если это необходимо для контроля
фосфатов.
9. Все систематические гемотрансфузии были приостановлены в 1969 г. Эритропоэтин
не использовался до 1989 г. В настоящее время его получают 15% пациентов.
Даже Г. Лоран при таком высоком качестве гемодиализа не обходится без
эритропоэтина у 15% больных.
10. Рекомендуется высококалорийная диета, богатая белком.
Не устанем повторять: чтобы выжить, надо есть!
11. Пациентов не ограничивают в потреблении соли. Сыр, очень популярная составная
часть французской кухни, не запрещается (за исключением нескольких недель в
дебюте лечения).
При нашем-то диализе с сыром надо бы поосторожней. Это фосфат в
чистом виде.