Стецюк Е.А. Основы гемодиализа
Подождите немного. Документ загружается.
81 ГЛАВА 6. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
Рис. 6-21. Правила пункции протезов
GORE-TEX.
Рис. 6-22. Техника пункции протеза
GORE-TEX.
Рис. 6-23. Положение фистульной
иглы в протезе.
При пункции протезов GORE-TEX рекомендуется
следовать следующим правилам:
• сосудистый протез желательно не пунктировать
ранее 3 нед после установки; при крайней
необходимости протез иногда пунктируют и
раньше, но при этом осложнений, конечно же,
больше;
• нельзя пунктировать протез ближе 3 см к
анастомозу во избежание повреждения швов и
разрывов анастомоза;
• нельзя вводить иглу в ту же точку прокола
раньше чем через 10-14 дней после
предыдущей пункции;
• место следующей пункции должно находиться
на расстоянии не менее 1 см от места
предыдущей пункции (рис. 6-21);
• при работе с протезами GORE-TEX следует
соблюдать правила асептики особо тщательно.
Техника пункции протезов GORE-TEX:
• протез
необходимо прокалывать под углом 45°
(рис. 6-22); такой угол обеспечивает
оптимальные условия заживления и формирует
естественную "заглушку", которая облегчает
гемостаз после пункции;
• при пункции протеза под углом более 45° в
стенке протеза может образоваться дефект;
• при пункции под углом менее 45° может
произойти расслоение стенки протеза;
• если при пункции игольный срез направлен
кверху, то после попадания иглы в сосуд ее
желательно повернуть на 180°, чтобы не
повредить заднюю стенку сосуда (рис. 6-23).
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 82
Рис. 6-24. Один из вариантов
расположения фистульных игл
в протезе во время гемодиализа.
Рис. 6-25. Не пережимайте чрезмерно
при остановке кровотечения кровоток!
Рис. 6-26. Состояние протеза в месте
пункции после удаления иглы после
ретроградной и антеградной пункции.
Венозная игла в протезе должна быть
обязательно направлена по ходу кровотока
(рис. 6-24).
После извлечения иглы место пункции
следует прижимать в течение 20-30 мин, но ни в
коем случае не нарушать кровоток по протезу
(рис. 6-25).
Обычно считают, что положение артериальной
иглы по отношению к направлению тока крови не
имеет принципиального значения. Но есть мнение,
что после пункции артериальной иглой навстречу
кровотоку происходит отгибание небольшого участка
материала протеза гидродинамическим потоком
крови, что может привести к изменению гладкости
интимы протеза (рис. 6-26).
Не исключено, что аналогичный эффект
может возникать и после пункции артериовенозной
фистулы.
83 ГЛАВА 6. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
В связи со значительным увеличением выживаемости больных на гемодиализе
предложены нестандартные способы создания артериовенозной фистулы с помощью
протеза (рис. 6-27 и 6-28).
Рис. 6-27. Аксиллофеморальный
сосудистый протез.
Рис. 6-28. Различные способы
установки сосудистого протеза
для доступа к циркуляции.
Прочие сведения по работе с протезами GORE-TEX:
• в случае тромбоза выполнение тромбоэктомии осуществляется по
общехирургическим правилам;
• длина протеза менее 20 см может серьезно затруднить соблюдение принципа
ротации мест пункции, что актуально и для обычной фистулы;
• чем меньше пункций, тем больше срок службы обычной фистулы; это же касается и
протеза;
• лечение инфекционных осложнений производится по обычным правилам с учетом
того, что протез все же инородный материал; в то же время инфекционное
осложнение вовсе не показание к удалению протеза; грамотная антибактериальная
терапия в большинстве случаев позволяет ликвидировать инфекционный процесс;
• если протез механически чистый, его можно рестерилизовать до 3 раз паром или
окисью этилена.
Местные осложнения при работе с протезами GORE-TEX (рис. 6-29):
Рис. 6-29. Локальные осложнения
протеза.
• ложная аневризма;
• тромбоз;
• пролиферация неоинтимы;
• инфекция;
• стеноз вены.
Окончательный диагноз ставится на основании
ангиографии и доплерографии.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 84
Рис. 6-30. Хирургическая коррекция осложнений
протеза.
Лечение вышеперечисленных
осложнений производится
хирургически (рис. 6-30).
Рис. 6-31. Интерпозиция участка
протеза на место иссеченной
аневризмы фистульной вены.
При возникновении аневризмы фистульной
вены можно осуществить интерпозицию протеза
(рис. 6-31).
Рис. 6-32. Различные способы создания доступа к
циркуляции в США по данным USRDS за 1996 г.
Использование сосудистых
протезов даже для создания
первичного доступа к циркуляции
стало весьма популярным в США.
По данным USRDS за 1996 г.,
первичный доступ с помощью
протеза Gore-Tex или бычьего
сосуда производили гораздо чаще,
чем создание обыкновенной
фистулы (рис. 6-32).
Чем обусловлена столь
высокая частота использования
сосудистых протезов, пока не ясно.
Через несколько лет американцы
непременно сообщат о результатах
подобного подхода к созданию
доступа.
85 ГЛАВА 6. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
Советы хирургам
• Перед тем как создавать доступ в нижней трети предплечья, необходимо провести
тест Аллена на достаточность кровоснабжения по локтевой артерии.
• Разрез кожи делайте в 2-3 см от места предполагаемого анастомоза, чтобы быть
уверенным, что кожа надежно укроет анастомоз.
• Во время операции не применяйте системную гепаринизацию, локальные тромбы
во время операции легко удаляются.
• Чтобы дать возможность эвакуировать из раны кровь, сыворотку и лимфу, не
делайте подкожных швов. Ушивайте разрез только прерывистыми швами.
Оставляйте швы на 3 нед.
• Дилатация артерии достигается местным применением папаверина.
• Чтобы уменьшить вероятность перекручивания сосуда, надо пометить его
переднюю поверхность специальным хирургическим маркером.
• Накладывая шунт на ноге, предпочтительно использовать a. tibialis posterior.
• Для создания первичной фистулы лучше использовать a. radialis и v. cephalica в
нижней трети предплечья.
• Для создания фистулы применяют полипропиленовую нить монофиламент 7-0, а
при установке синтетического протеза предпочтительнее шовный материал
GORE-TEX или другой нерассасывающийся атравматичный шовный материал.
• При чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки в месте прохождения
вены может потребоваться удаление клетчатки, чтобы вена располагалась ближе к
поверхности кожи для удобства пункции.
• Для профилактики инфекции можно использовать антибиотики.
• Если показано удаление инфицированного протеза, можно без колебаний
лигировать плечевую или поверхностную бедренную артерию.
• При создании доступа не используйте артерию надколенника и бифуркацию
плечевой артерии.
• При недостаточном развитии вен или полном их использовании применяйте
синтетические протезы Gore-Tex® .
• Для создания доступа на предплечье стандартный диаметр протеза составляет 6
мм. В клинической практике иногда возникают ситуации, когда можно
устанавливать протезы другого диаметра: 5,7 или 8 мм. (HUMPHRIES A.L.Jr. et al.
Thirty-six recommendations for vascular access operations: lessons learned from our
first thousand operations // Am. Surg. - 1981. - Vol. 47, No. 4. - P. 145-151).
Глава 7
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
• Номенклатура дозы гемодиализа
• Вводный гемодиализ
• Минимальный гемодиализ
• Прескрипция хронического гемодиализа по Догирдасу-
Депнеру
• Степень снижения уровня мочевины
• Степень катаболизма белка
• Конец короткого гемодиализа!
• Высокоэффективный диализ
• Домашний гемодиализ
• Гемодиализ через день
• Ежедневный гемодиализ
• Гемодиализ во время беременности
• Гемодиализ у пожилых людей
• Мониторинг дозы диализа
• Гемодиализ по Ги Лорану
87 ГЛАВА 7. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
Номенклатура дозы гемодиализа
Рис. 7-1. Номенклатура дозы
гемодиализа.
Рис. 7-2. Зависимость ежегодной
смертности от дозы гемодиализа.
В настоящее время общепринятым индексом
диализной дозы является Kt/V,
где К - фактический клиренс диализатора по мочевине
(в мл/мин),
t - время гемодиализа (в мин),
V - объем распределения мочевины (в мл), который
равен приблизительно 60% "сухого" веса.
Рассчитываемая по величине этого индекса доза
гемодиализа весьма условна (рис. 7-1).
По современным понятиям, при Kt/V=1 и ниже не
может быть и речи об адекватности гемодиализа.
Поэтому эту дозу вполне обоснованно можно назвать
критической.
По современным данным (C.S. Yang et al., 1996),
между ежегодной смертностью и величиной диализной
дозы существует практически линейная связь (рис. 7-2).
Вводный гемодиализ
Если больной с запущенной уремией дожил до гемодиализа, то для летального
исхода вроде бы и нет особых причин, так как после гемодиализа больному должно стать
лучше, иначе гемодиализ никуда не годится. Заявления о том, что больной умер, потому
что его поздно взяли на гемодиализ, иногда верны, но чаще спорны. Никаких строгих
рекомендаций по поводу проведения вводного гемодиализа мы не дадим, потому что
никаких научно обоснованных данных на этот счет у нас нет. Но по опыту советуем на
первом гемодиализе не форсировать скорость перфузии крови (не более 200 мл/мин),
ультрафильтрацию и не увеличивать длительность процедуры (около 2 ч). На другой день
гемодиализ хорошо бы повторить, сделав его более длительным и интенсивным.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 88
Рис. 7-3. При недостаточном питании
интенсивный гемодиализ не проведешь.
Вводные гемодиализы не должны быть
интенсивными по двум причинам:
• во-первых, при интенсивном вводном
гемодиализе больному гарантирован
дизэквилибриум синдром, т.е. отек мозга той или
иной степени выраженности, особенно при
высоком исходном уровне мочевины;
• во-вторых, несмотря на гипергидратацию,
поступивший на гемодиализ больной с уремией,
как правило, истощен многонедельным
отсутствием аппетита, рвотой и ограничением
белка в питании, а при плохом питании
интенсивный гемодиализ может привести к
гипокалиемии, гипофосфатемии, гипотензии и
алкалозу (рис. 7-3).
На 3-й день можно сделать перерыв, так как
больной, вероятно, уже сможет что-нибудь поесть. На 4-
й день гемодиализ можно продолжать все 4 ч, но тоже в
умеренном режиме, подходя к больному почаще. Далее
можно включать пациента в обычное расписание.
Минимальный гемодиализ
Важно определить ситуацию, когда диализ однозначно неадекватен и требуется
коррекция его режима. Ведь пока больной получает неадекватный диализ, не может быть
и речи о решении абсолютно всех проблем хронической уремии.
Конечно, опытный специалист уже по виду больного определит, что он
"неотдиализирован". Нелишне знать и формальные признаки неадекватности
гемодиализа. Поэтому остановимся на критериях его минимальной достаточности.
Рис. 7-4. Приблизительная зависимость
минимальной скорости потока крови от
веса больного при трехразовом
гемодиализе различной
продолжительности.
На рис. 7-4 представлена зависимость
минимальной скорости потока крови от веса больного
при различной продолжительности гемодиализа.
Общие правила для минимально достаточного
гемодиализа:
• у больных весом 60 кг желательно проводить
гемодиализ не менее 4 ч;
• при весе более 80 кг 4-часовой гемодиализ едва
ли может быть достаточным;
• повышать эффективность стандартного
гемодиализа за счет увеличения его времени, а
не только за счет скорости перфузии крови - ведь
если гемодиализатор имеет площадь мембраны
1,0-1,2 м² или невысокий K
0A, то увеличение
скорости перфузии крови не даст очень
значительного приращения клиренса;
• минимальная скорость потока крови при
трехразовом гемодиализе - 250 мл/мин, но лучше
установить ее на уровне 300-400 мл/мин, если
гемодиализ непродолжительный и больной
хорошо переносит высокую скорость кровотока;
• минимальная скорость потока крови при
трехразовом гемодиализе приблизительно равна
"сухому" весу, умноженному на 4, минус масса
жировой ткани.
89 ГЛАВА 7. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
Эффективность двухразового гемодиализа очень невелика, мы не являемся его
сторонниками. В нашей практике на лечение гемодиализом не попадали больные с
существенной резидуальной функцией почек; это всегда люди, которым гемодиализ
следовало начать полгода назад.
Рис. 7-5. Приблизительная зависимость
минимальной скорости потока крови
при двухразовом гемодиализе
различной продолжительности.
Двухразовый гемодиализ возможен, хотя и при
больших ограничениях и в исключительных случаях,
которых в нашей практике не было давно (рис. 7-5):
• двухразовый гемодиализ не может иметь
длительность менее 5 ч ни в каком случае;
• у больных весом более 70 кг он едва ли
возможен.
Впрочем, двухразовый гемодиализ - опасная
вещь. И опасен он вовсе не тем, что может быть
недостаточен по дозе. Он может быть достаточен по
дозе при ощутимой резидуальной функции почек. Но
следует помнить, что эта резидуальная функция
неизбежно будет постепенно снижаться. И когда вы
увидите у больного очевидные ранние признаки
некорригированной уремии и посоветуете ему перейти
на трехразовый гемодиализ, вероятнее всего, он
откажется, потому что привык к двухразовому
диализу. И придется ждать не один месяц, пока
уремия не станет столь выраженной, что переход на 3
диализа будет жизненно необходимым.
В гемодиализной библиографии все вопросы сфокусированы на пациентах,
получающих гемодиализ 3 раза в неделю, а проблемы гемодиализной прескрипции при 2-
разовом гемодиализе носят чисто теоретический характер, так как 2 гемодиализа в
неделю практически никто не делает и даже высокий Kt/V при двух диализах ни о чем не
говорит. Gotch считает, что даже Kt/V=2,0 при двух гемодиализах эквивалентен Kt/V=1,0
при трехразовом гемодиализе, т.е. никуда не годится.
Еще раз подчеркнем, что на графиках даны минимальные параметры при Kt/V = 1.
И если они не выдержаны, гемодиализ явно недостаточен. Ведь предпочтительно
Kt/V >1,3.
При Kt/V=1 эффективность гемодиализа весьма низка. Практически это не
гемодиализ, а лишь намек на него.
Читатель может самостоятельно прикинуть и быстро выбрать минимальный режим
стандартного гемодиализа по упрощенной формуле. При Kt/V=1 эта формула имеет вид:
ВТ = 14W,
где В - скорость перфузии крови (в мл/мин),
Т - время гемодиализа (в ч),
W - вес больного (в кг).
В зависимости от того, какой параметр задан, легко вычислить скорость потока
крови:
B = 14W/T
или время гемодиализа:
Т= 14W/В.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 90
Считаем целесообразным дать представление о том, как увеличить Kt/V, хотя это
не самоцель. В первую очередь нас интересует клиническая сбалансированность
гемодиализа, а не увеличение Kt/V любой ценой.
К - фактический клиренс данного диализатора при данной скорости потока крови.
Очевидно, что увеличения К можно добиться, взяв диализатор с большей площадью
мембраны. Это едва ли приемлемо у больных с малым весом. Кое-чего можно добиться,
выбрав диализатор с более тонкой мембраной, например купрофан 6,5 мкм. Но в
основном увеличить К можно, увеличив поток крови, хотя здесь мы ограничены дебитом
фистулы и индивидуальной переносимостью высокой скорости потока крови.
Рис. 7-6. Разница данных монитора и
фактической скорости перфузии крови.
Но не обольщайтесь высокой скоростью
перфузии крови! Хорошо известно, что эффективность
гемодиализа возрастает при увеличении скорости
перфузии крови. Однако ни один современный
монитор не определяет фактическую скорость
кровотока через диализатор. Аппарат рассчитывает
кровоток опосредованно через установленный нами
внутренний диаметр насосного сегмента. Следует
отчетливо представлять себе, что по мере возрастания
скорости вращения насоса ошибка в определении
скорости кровотока начинает возрастать (рис. 7-6).
При кровотоке до 200 мл/мин показаниям
монитора можно верить, но при более высокой
скорости вращения насоса реальный кровоток
начинает отставать от показаний монитора. Этот
эффект особенно сильно проявляется при скорости
перфузии свыше 300 мл/мин. И еще: устанавливая
высокую скорость кровотока не забывайте следить за
давлением крови до насоса. Оно не должно быть ниже
-200 мм рт. ст., иначе происходит травма эритроцитов.
V - объем распределения мочевины (в мл). Этот параметр можно приблизительно
определить как 60% "сухого" веса. Точнее V определяется по номограммам. Очевидно, что
параметр V варьировать невозможно, так как в определенный промежуток времени он
является константой.
Т - время гемодиализа. Изменять этот параметр проще и безопасней. Его
увеличение эффективно влияет на возрастание Kt/V.
Мы не сторонники сокращения гемодиализного времени за счет повышения
скорости кровотока. Убедительного объяснения этому у нас пока нет. Но фактор
гемодиализного времени нельзя полноценно заменить скоростью потока крови при
стандартном гемодиализе. Обстоятельные исследования на очень большом материале
показывают, что при проведении гемодиализа в течение менее 12 ч в неделю у больных
начинаются проблемы. Очевидно, значение высокого Kt/V при коротком гемодиализе
переоценивается. Увеличение времени гемодиализа - самый беспроблемный и надежный
метод повышения эффективности гемодиализа.
Великий Б. Скрибнер на вопрос о том, какую схему гемодиализа он предпочитает,
ответил: "Я не знаю, какая схема гемодиализа оптимальна, но совершенно уверен, что 8 ч
3 раза в неделю лучше, чем 24 ч 1 раз в неделю".
Итак, параметры минимального гемодиализа мы даем вовсе не для того, чтобы их
соблюдали, а только для того, чтобы быстро ориентироваться и выявлять недостаточную
диализную дозу.