Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

11 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Рис. 1-14. Параметры

гемодиализатора.

Немало сведений о гемодиализаторе можно

получить из рекламного буклета. В нем данные об

изделии представлены в самом лучшем виде и даже

слегка приукрашены. Но сведения о клиренсе и

ультрафильтрации, как правило, почти соответствуют

действительности.

Специалист по гемодиализу должен иметь

представление о следующих параметрах

гемодиализатора:

• материале мембраны;

• клиренсе мочевины, креатинина и фосфата (в

мл/мин) при различной скорости кровотока; как

правило, в аннотациях указывают клиренсы in

vitro при кровотоке 200, 300 и 400 мл/мин;

• коэффициенте ультрафильтрации (в мл/ч/мм рт.

ст.), который показывает, сколько жидкости

можно удалить в течение 1 ч при

трансмембранном давлении 1 мм рт. ст.;

• способе стерилизации (окись этилена,

радиация, пар).

Остальные многочисленные параметры гемодиализатора знать желательно, но не

обязательно.

Обычно нам очень хочется узнать, какой диализатор самый лучший. Ответ один:

если параметры гемодиализатора соответствуют заявленным паспортным данным, никаких

претензий к нему быть не может.

Что такое K

Однако один из параметров гемодиализатора мы все же опишем, так как он важен

для общего понимания эффективности гемодиализа и гемодиализной прескрипции.

Это - общий коэффициент массопереноса K0A, который отражает способность

гемодиализатора увеличивать клиренс при возрастании скорости перфузии крови

(рис. 1-15).

Рис. 1-15. Зависимость клиренса

мочевины от скорости перфузии

крови у гемодиализаторов с

различными K

K0A можно вычислить по формуле:

где Qb - скорость кровотока (в мл/мин);

Qd - поток диализата (в мл/мин);

Kd - клиренс мочевины данного гемодиализатора.

В рутинной практике гемодиализа трудно

получить скорость перфузии крови более 400 мл/мин,

поэтому рассмотрим рис. 1-12 с этой точки зрения.

Очевидно, что при использовании гемодиализаторов с

0A до 250 бессмысленно сильно увеличивать скорость

перфузии крови для повышения эффективности

гемодиализа, так как предел их мощности наступает

при скорости перфузии около 250 мл/мин.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 12

Рис. 1-16. Приращение клиренса

мочевины в зависимости от

скорости перфузии крови у двух

гемодиализаторов с различными

Рис. 1-17. Зависимость клиренса

мочевины от K

A гемодиализаторов

при разной скорости перфузии

крови.

С другой стороны, у гемодиализаторов со

средним K

0A от 500 до 700 при скорости перфузии

ниже 250 мл/мин клиренс мочевины начинает сильно

падать, а при скорости перфузии 300-350 мл/мин

можно получить вполне приличное приращение

клиренса мочевины до 200 мл/мин.

Наконец, гемодиализаторы с высоким K

0A,

более 700, дают весьма ощутимое приращение

клиренса мочевины при увеличении скорости

перфузии крови, что используется при коротком

высокоэффективном диализе.

Рассмотрим конкретный пример. У 2

диализаторов K0A был равен соответственно 800 и

400. При увеличении скорости перфузии крови с 200

до 400 мл/мин у гемодиализатора с K

0A 800 клиренс

мочевины возрос на 40%, а у гемодиализатора с K

400 - всего на 25% (рис. 1-16).

Знание K

0A помогает при номограммном

подходе приблизительного расчета диализной дозы

(Kt / V). В последнее время некоторые фирмы

указывают K

0A гемодиализаторов в паспортных

данных. K

0A является, пожалуй, самым интегральным

показателем эффективности гемодиализатора.

Скажите мне, какой у диализатора K

0A, и я скажу,

какой это диализатор.

И еще: бывает, говорят: вот у нас скорость

перфузии крови небольшая, зато гемодиализатор

высокоэффективный, с высоким K

0A. Это заблуждение.

Можно подключить подряд хоть 3 огромных

гемодиализатора, все равно клиренс никогда не будет

больше скорости перфузии крови. Поэтому

использовать большие гемодиализаторы при малой

скорости перфузии крови практически бессмысленно

(рис. 1-17).

Коэффициент просеивания

В последние годы стало модным давать характеристику мембраны гемодиализатора

по коэффициенту просеивания (S) - sieving coefficient:

где C

f - концентрация тестового вещества в фильтрате;

wi - концентрация тестового вещества в плазменной воде на входе в диализатор;

Cwo - концентрация тестового вещества в плазменной воде на выходе из гемодиализатора.

Если вещество свободно проходит через поры мембраны, то:

w = Cf;

следовательно:

S = 1.

13 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

И, наоборот, если вещество совершенно не проникает в фильтрат, т.е. мембрана

для него непроницаема, то:

f = 0,

значит:

S = 0.

Таким образом, коэффициент просеивания для различных метаболитов варьирует

от 0 до 1 в зависимости от размера молекулы (табл. 1-2).

Таблица 1-2. Коэффициент просеивания мембраны из купрофана для различных веществ

Вещество Масса молекулы, Д Размер молекулы, Ǻ

Коэффициент

просеивания

Мочевина 60 5,1 1,00

Сукроза 342 9,2 0,79

Витамин В12 1355 14,6 0,63

Инулин 5200 22,9 0,31

Рис. 1-18. На внутренней поверхности

целлюлозных полых волокон белок не

адсорбируется.

Рис. 1-19. Образование белкового

слоя на внутренней поверхности

синтетических мембран при

низкой и высокой скоростях

ультрафильтрации.

Та часть вещества, которая не проникла в

фильтрат, характеризуется коэффициентом отсечки

(r) - rejection coefficient, который связан с

коэффициентом просеивания простой зависимостью:

r = 1 - S.

Чем больше коэффициент просеивания, тем

более проницаема мембрана для данного

метаболита.

Так, да не совсем! Описанная закономерность

применима только к целлюлозным мембранам, у

которых в ходе гемодиализа на внутренней

поверхности совершенно не адсорбируется белок

(рис. 1-18).

При использовании синтетических мембран с

небольшой скоростью ультрафильтрации на их

поверхности образуется белковый слой, который

существенно изменяет просеивающие свойства

мембраны (см. рис. 1-18), поэтому в данном случае

имеем:

S ≈ 1 - r.

А при высокой скорости ультрафильтрации на

синтетических мембранах образуется настоящий

«белковый торт» из адсорбированного и

поляризованного белка, что существенно изменяет

не только коэффициент просеивания, но и

клиренсовые характеристики и, надо полагать, не в

лучшую сторону (рис. 1-19).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 14

Изолированная ультрафильтрация

Рис. 1-20. Изолированная

ультрафильтрация при

положительном давлении

крови.

Рис. 1-21. Изолированная вакуумная

ультрафильтрация.

Изолированная ультрафильтрация (ИУФ)

производится путем создания трансмембранного

давления без подачи диализата при циркуляции крови

в диализаторе с обычной скоростью. Технически ИУФ

осуществляют путем создания давления крови в

диализаторе с помощью регулируемого зажима ниже

венозной ловушки под контролем венозного давления

(рис. 1-20).

Достаточно просто осуществить ИУФ с помощью

вакуумного отсоса (рис. 1-21).

Все эти способы относятся к разряду кустарных,

а с кустарщиной в практике гемодиализа пора

кончать. Некоторые современные аппараты имеют

специальный режим ИУФ, преимущество которого

заключается в том, что во время ИУФ, в отличие от

вышеописанных способов, происходит

термокомпенсация.

Показания к ИУФ:

• плохая переносимость диализной

ультрафильтрации, когда очевидно, что

невозможно полностью удалить избыток

жидкости, а гипергидратация носит

угрожающий характер;

• сердечная недостаточность и отек легких

вследствие гипергидратации;

• временная непереносимость диализной

ультрафильтрации вследствие перенесенной

операции или интеркуррентного заболевания;

• точное определение «сухого» веса.

Таким образом, ИУФ всегда является

вынужденным способом дегидратации.

Причины, по которым ИУФ переносится лучше,

чем гемодиализная ультрафильтрация:

• отсутствие влияния диализата, который

гипотоничен по сравнению с плазмой;

• отсутствие влияния ацетата, который якобы

дает гипотензивный эффект;

• во время ИУФ не происходит существенного

выхода катехоламинов в диализат.

Если никакой экстренности нет, то при определении «сухого» веса с помощью ИУФ

не надо спешить и агрессивно удалять избыточную жидкость. Вполне достаточно снижать

вес на каждом гемодиализе по 0,5 кг, плавно приближаясь к «сухому» весу и не впадая в

другую крайность.

Хорошей переносимостью ИУФ нельзя злоупотреблять, превращая вынужденный

способ дегидратации в спорт. Скорость и объем ИУФ имеют свои пределы.

Следует помнить, что ИУФ не является фактором коррекции уремии. В самом деле,

посмотрим на показатели степени уремии до и после 1,5 ч ИУФ после удаления 2 л

избыточной жидкости (табл. 1-3).

15 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Таблица 1-3. Сравнительный состав крови (в ммоль/л) до и после ИУФ (М±m)

Метаболит До ИУФ После ИУФ

Мочевина 23±2 23±3

Креатинин 0,9±0,1 0,8±0,1

Фосфор 3,1±0,4 2,9±0,5

Практически никакой разницы в составе плазмы по уремическим метаболитам в

результате ИУФ не произошло. Многие недоумевают, почему ИУФ не является фактором

очищения крови - ведь мочевина, креатинин и фосфор попадают в ультрафильтрат в

такой же концентрации, что и в плазме (табл. 1-4).

Таблица 1-4. Сравнение состава крови и ее ультрафильтрата (в ммоль/л); M±m

Метаболит Кровь Ультрафильтрат

Мочевина 21±3 21±3

Креатинин 0,8±0,1 0,8±0,1

Фосфор 2,3±0,2 2,2±0,3

Попробуем аналитически вычислить клиренсовый эффект ИУФ, например по

мочевине. Применительно к ИУФ уравнение клиренса Ван-Слайка имеет вид:

где Cl - клиренс (в мл/мин);

Cf - концентрация вещества в ультрафильтрате;

Qf - скорость ультрафильтрации (в мл/мин);

Р - концентрация вещества в плазме.

Так как мы показали, что концентрация мочевины в плазме и ультрафильтрате

одинаковы, то:

f = P.

Тогда уравнение имеет вид:

l = Qf.

Это означает, что клиренс ИУФ по мочевине равен скорости ИУФ.

Если обычная скорость ИУФ не превышает 1000 мл/ч, или 17 мл/мин, то и клиренс

ИУФ не превышает 17 мл/мин. Обычный диффузионный клиренс мочевины во время

гемодиализа должен составлять не менее 160 мл/мин, т.е. клиренс ИУФ не превышает

10% от гемодиализного клиренса.

Иными словами, при ИУФ происходит элиминация мочевины из организма, но по

сравнению с гемодиализом это очищение настолько мало, что практически им можно

пренебречь как фактором очищения крови. Поэтому время, затраченное на ИУФ, должно

быть прибавлено к диффузионной фазе гемодиализа.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 16

Когда применять ИУФ бесполезно:

• при наличии жидкости в серозных полостях перикарда, плевры и брюшины; эти

состояния не являются следствием гипергидратации и означают исключительно

неадекватность гемодиализа и наличие уремического серозита; ни диализная

ультрафильтрация, ни ИУФ здесь не помогут. Надо увеличивать эффективность

гемодиализа;

• при отеке мозга; он встречается нечасто у стабильных гемодиализных хроников;

обычно отек мозга - следствие резкой перегрузки водой и хлористым натрием, или

чрезмерной концентрации натрия в диализате, или нарушения больным режима

питания; резкое неуправляемое повышение АД, сильная головная боль,

судорожный припадок означают, что отек мозга весьма вероятен. Конечно,

больного следует взять на гемодиализ.

Но не надейтесь, что диализная или ИУФ смогут купировать начинающийся отек

мозга. Если этот процесс начался, мы не можем на него эффективно повлиять, пока он не

закончится сам по себе. Поэтому в угрожающей ситуации не дожидайтесь остановки

дыхания, вызывайте реаниматолога и переводите больного на искусственную вентиляцию

легких (ИВЛ). Не исключено, что несколько сеансов гемодиализа придется провести во

время ИВЛ - это не противопоказание к гемодиализу. Противопоказаний к гемодиализу

нет!

Предосторожности во время ИУФ:

• во время ИУФ в ультрафильтрат попадают не только вода и низкомолекулярные

уремические метаболиты, но и бикарбонат-ион; потеря бикарбоната во время ИУФ

ничем не компенсируется; если у больного декомпенсированный метаболический

ацидоз, во время ИУФ он может усилиться; поэтому не забывайте о диффузионной

фазе гемодиализа, которая быстро компенсирует ацидоз;

• надо проявлять осторожность при высоком уровне калия. Дело в том, что

удаленная при ИУФ из внеклеточного пространства жидкость компенсируется за

счет жидкости из внутриклеточного пространства, которая содержит немало калия;

если у больного выраженная гиперкалиемия, то в ходе ИУФ уровень калия может

повыситься до опасного значения; поэтому еще раз повторим: не забывайте о

диффузионной фазе гемодиализа, которая быстро устраняет гиперкалиемию;

• хотя ИУФ, как правило, хорошо переносится, следует почаще контролировать АД во

избежание гипотензии, которая может возникнуть вследствие превышения

оптимальной скорости дегидратации или при «перекачке» ниже «сухого» веса.

Гемофильтрация

Начнем с цитаты:

«V. Интермиттирующая гемофильтрация. Интермиттирующая гемофильтрация

использовалась для полной замены гемодиализа. Гемофильтрация производится 3 раза в

неделю с высокопроницаемыми гемофильтрами. Обычно за сеанс удаляют 25-30 л

ультрафильтрата и замещают его необходимым количеством стерильного раствора.

Теоретически преимущества интермиттирующей гемофильтрации заключаются в

более существенной элиминации высокомолекулярных веществ, которые плохо удаляются

гемодиализом. Полагали, что большие молекулы могут быть важными уремическими

токсинами. Однако оказалось трудным однозначно показать, что гемофильтрация имеет

преимущества перед гемодиализом. Потребность в больших объемах стерильной

замещающей жидкости, необходимость точного механизма для контроля баланса жидкости

и, несомненно, повышенная стоимость метода ограничили популярность лечения

гемофильтрацией в Соединенных Штатах». Handbook of Dialysis / Eds J.T. Daugirdas, T.S.

Ing. - 2nd ed. - 1994. - P. 196.

17 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Рис. 1-22. Гемофильтрация с

постдилюцией.

Рис. 1-23. Зависимость клиренса

мочевины от скорости

фильтрации во время

гемофильтрации с постдилюцией.

Принципиальная схема гемофильтрации с

постдилюцией показана на рис. 1-22 (постдилюция

означает, что заместительный раствор инфузируется в

кровь на выходе из гемофильтра).

В настоящее время практически все отказались

применять гемофильтрацию для лечения хронической

почечной недостаточности. Почему? Надо полагать, не

от нищеты.

Попробуем разобраться, в чем дело, на примере

клиренса мочевины. Для гемофильтрации всегда

используют мембраны хай-флакс. Клиренс

гемофильтрации по мочевине равен:

(1)

где Kurea - клиренс мочевины (в мл/мин);

f - концентрация мочевины в фильтрате;

f - скорость ультрафильтрации;

Cw - концентрация мочевины в плазменной воде.

Мочевина относится к низкомолекулярным

соединениям; мембрана хай-флакс для нее не

преграда; поэтому она проникает в фильтрат

практически в той же концентрации, что и в плазме.

Это означает, что концентрации мочевины в плазме и

фильтрате равны:

Cw = Cf

(2)

Тогда уравнение (1) принимает вид:

Kurea = Qf

(3)

Мы доказали, что клиренс гемофильтрации по

мочевине равен скорости гемофильтрации (рис. 1-23).

На рис. 1-22 показано применение метода

постдилюции, когда субституат (заместительный

раствор) инфузируют после выхода крови из

гемофильтра. При предилюции субституат инфузируют

до гемофильтра; сильно разжиженная кровь

фильтруется очень быстро, но, по сути дела,

фильтруется только что влитый субституат.

Каковы же реальные возможности гемофильтрации? Из крови можно отфильтровать

только ту воду, которая в ней есть, и не больше, т.е. при постдилюции в самом

оптимальном варианте - не более 45% объема крови, а реальная цифра - 40%. Значит,

при довольно приличной скорости перфузии крови 350 мл/мин можно получить скорость

ультрафильтрации около 140 мл/мин:

350 x 40% = 140 (мл/мин).

Таким образом, в нашем оптимальном варианте клиренс гемофильтрации по

мочевине никак не больше 140 мл/мин. А самый средний гемодиализатор при скорости

перфузии крови 350 мл/мин без проблем даст клиренс мочевины около 220 мл/мин. Итак,

сравните обычный диффузионный гемодиализный клиренс мочевины (220 мл/мин) и

гемофильтрационный (140 мл/мин). Почувствовали разницу?

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 18

Рис. 1-24. Зависимость клиренса

мочевины от скорости

фильтрации крови во время

гемофильтрации с предилюцией.

Рис. 1-25. Зависимость скорости

фильтрации при использовании

мембраны хай-флакс от

трансмембранного давления.

Рис. 1-26. Сравнение клиренса при

гемодиализе и гемофильтрации в

зависимости от молекулярной

массы.

Сколько же надо заместительного раствора,

чтобы в течение 4 ч обеспечить во время

гемофильтрации, мягко говоря, весьма умеренный

клиренс мочевины 140 мл/мин?

140 x 60 x 4 = 33 600 мл ≈ 34 л

Немало! Но ничего не поделаешь: 30-40 л за 4

ч - необходимый объем субститута при обычной

гемофильтрации.

А можно ли увеличить скорость фильтрации,

чтобы повысить клиренс мочевины? Конечно, можно,

если на входе в диализатор кровь изрядно разбавить

замещающим раствором. Это будет гемофильтрация с

предилюцией. Но и в этом случае, несмотря на

скорость фильтрации 200 мл/мин, существенного

приращения клиренса не получить (рис. 1-24). Ведь

благодаря разбавлению субституатом концентрация

мочевины в крови на входе в диализатор снижается.

Увеличивать бесконечно скорость фильтрации

невозможно, так как в ходе ее на мембране образуется

белковый слой, который позволяет увеличивать

скорость фильтрации при повышении давления только

до определенного предела. Увеличивать же давление

на мембрану свыше этого предела можно сколько

угодно. Это не приведет к увеличению скорости

фильтрации, но мембрана, уж точно, лопнет

(рис. 1-25).

Таким образом, чтобы при гемофильтрации

кровь очищалась столь же эффективно, как во время

гемодиализа, надо фильтровать очень много и очень

долго.

Читатель имеет все основания спросить: почему

же около 15 лет назад гемофильтрацию применяли

достаточно широко? Неужели не знали, что клиренс

гемофильтрации по мочевине и другим малым

молекулам просто ничтожный? Знали, конечно! Но в то

время еще не забили последний гвоздь в гроб теории

«средней» молекулы и напрасно надеялись, что

элиминация неведомых среднемолекулярных

метаболитов что-то даст. Ведь в этом диапазоне

молекулярных масс гемофильтрация явно превосходит

гемодиализ (рис. 1-26).

Приведем конкретный пример из энциклопедии

по диализу «Replacement of Renal Function by Dialysis»

(рис. 1-27).

Из рисунка, ставшего хрестоматийным,

совершенно очевидно, что характер изменения

клиренса в зависимости от молекулярной массы при

гемофильтрации и гемодиализе совершенно различен.

Эффективность даже не очень большого

гемодиализатора по клиренсу малых молекул

существенно превышает таковую при гемофильтрации.

19 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Рис. 1-27. Зависимость клиренса

различных метаболитов от

молекулярной массы при

гемофильтрации очень мощным

гемофильтром площадью 1,6 м²

и при использовании

гемодиализатора с мембраной

лоу-флакс 1 м².

Рис. 1-28. Зависимость клиренса

гемофильтрации от коэффициента

просеивания.

Но использование гемофильтрации в качестве

альтернативы гемодиализу гарантирует больному

некорригируемую уремию. Высокий клиренс «средних»

молекул оказался не нужным. Жаль, конечно!

Кроме того, следует помнить, что клиренс

гемофильтрации сильно зависит от коэффициента

просеивания (рис. 1-28).

Стало ясно, что в экстракорпоральном

очищении крови без диффузионного клиренса

мочевины не обойтись, и тогда появился гибрид

гемодиализа и гемофильтрации.

Гемодиафильтрация

Рис. 1-29. Клиренс при гемодиализе и

гемодиафильтрации в зависимости от

молекулярной массы метаболита.

Опять цитата:

«VI. Гемодиафильтрация. Гемодиафильтрация

представляет собой комбинацию интермиттирующей

гемофильтрации и гемодиализа. Гемодиафильтрация

широко не практикуется в Соединенных Штатах, в

данном учебнике не рассматривается». Handbook of

Dialysis / Eds J.T. Daugirdas, T.S. Ing. - 2nd ed. - 1994.

- P. 196.

Обычно во время гемодиафильтрации

больному вводят 10 л субституата, реже - 15-20 л. Но

чем выше скорость фильтрации, тем меньше

плазменной воды проходит диффузионное очищение,

т.е. чем больше скорость фильтрации, тем больше

теряется в клиренсе мочевины и других малых

молекул. При гемодиафильтрации клиренс мочевины

выше, чем при гемофильтрации, а клиренс никчемных

«средних» молекул - ниже (рис. 1-29).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 20

На этом описание гемодиафильтрации можно было бы закончить. Но российские

специалисты настолько интересуются этим методом, что согласны платить на несколько

тысяч долларов больше, чем за базовую модель искусственной почки, только лишь из-за

присутствия в аппарате этой устаревшей и не нужной по сегодняшним понятиям функции.

Для снижения стоимости гемодиафильтрации была предложена и реализована идея

получения заместительного раствора путем фильтрации диализата in line. Выигрыш в цене

получился, но оказался небольшим, так как дополнительный гемофильтр бесплатно не

достать. Но эта методика пришлась очень по душе любителям «экономичности». И верно!

Поставил гемофильтр in line - и субституатом хоть залейся. Но мало кто понимает, что

возможности дополнительного фильтра не безграничны и качество отфильтрованного

субституата сильно зависит от качества диализата, которое в нашем отечестве никто не

контролировал и не будет контролировать никогда. И еще: что будет при прорыве

волокна дополнительного фильтра? Что при этом попадет больному в кровь? Несчастья от

такой фильтрации уже описаны. Как бы то ни было, фильтрация диализата in line для

получения субституата представляет для больного дополнительный риск. Во имя чего?

Доктор B. Canaud (Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 26, No. 10. - P. 671-686) считает,

что для гемодиафильтрации вода должна быть ультрачистой, а диализат - стерильным.

Стерильность диализата проверяют ежедневным посевом на выходе из фильтра.

Содержание пирогенных веществ в диализате не должно превышать 0,005 ЕД LAL

(Limulus Amebocyte Lysate test). Хотелось бы знать, а собираются ли наши фильтраторы

все это делать?

Нет сомнений, 20 лет назад на гемодиафильтрацию возлагали кое-какие надежды.

Но длительные сравнительные исследования показали, что эти надежды решительно не

оправдались.

Чтобы читатель не обвинил автора в предвзятости, обратимся к официальной

статистике EDTA за 1994 г. и посмотрим, какова доля гемофильтрации и

гемодиафильтрации в программе заместительной почечной терапии европейских стран

(табл. 1-5).

Таблица 1-5. Частота (в %) применения гемофильтрации и гемодиафильтрации в

некоторых европейских странах по отношению к частоте применения гемодиализа

Страна Гемофильтрация Гемодиафильтрация

Дания 0 0

Франция 1 7

Германия 3 6

Испания 1 5

Швеция 1 5

Швейцария 0 3

Великобритания 0 0

А что в Японии? Какие методы очищения крови применяют там (табл. 1-6)?

Таблица 1-6. Частота (в %) применения различных методов очищения крови в

Японии (1994)

Метод Частота

Гемодиализ 92,7

Гемодиафильтрация 1,1

Гемофильтрация 0,1

Гемодиабсорбция 5,7

Перитонеальный диализ 0,1