Стецюк Е.А. Основы гемодиализа
Подождите немного. Документ загружается.
41 ГЛАВА 4. ДИАЛИЗАТ
Опыт показывает, что проблема гемодиализной гипертензии в подавляющем
большинстве случаев связана с неправильной концентрацией натрия в диализате.
Поэтому данному разделу главы мы придаем принципиальное значение. Нормальную
концентрацию натрия можно подтвердить и клинически - при ней гемодиализ протекает
комфортно. Если же во время гемодиализа у больных повышается давление, болит голова
или хочется пить, весьма вероятно, что содержание натрия в диализате чрезмерно
высоко. Или, наоборот, на 2-м или 3-м часу появляется гипотензия, больной начинает
часто и без причины зевать, жалуется на судороги мышц голени; при отсутствии
чрезмерной дегидратации наверняка имеет место гипонатриемия.
Заключая раздел, посвященный калибровке искусственной почки по натрию,
хотелось бы решительно заявить: проводить гемодиализ без портативного кондуктометра
и пламенного фотометра опасно, это свидетельствует о низкой культуре врача, тем более
что названные приборы - не самые дорогие.
Неправильная концентрация натрия в диализате клинически проявит себя очень
быстро, хотя, конечно, чувствительность больных к уровню натрия в диализате разная.
Есть пациенты, для которых уровень 145-148 ммоль/л приемлем - при более низком у них
возникают мышечные судороги и гипотензия. У других же больных при содержании
натрия в диализате 145 ммоль/л и выше уже через 1 ч появляется патологическая
симптоматика. Концентрация натрия в диализате 140-142 ммоль/л приемлема и
комфортна для всех.
Последствия тяжелой гипернатриемии жестоки, беспощадны и часто инкурабельны.
Ее крайними проявлениями являются гипертонический криз и отек мозга. Если у
большинства ваших больных - гипертензия, наверняка в диализате слишком много
натрия. Спросите больных: нет ли во время гемодиализа или после него жажды? Если
есть, снижайте кондуктивность диализата. Но делайте это очень постепенно - по
0,1-0,2 мСм/см в неделю, чтобы пациенты постепенно привыкали к нормальной
концентрации натрия. У лиц, привыкших к высокой концентрации натрия, при резком
переходе на нормальный его уровень гипотензия и судороги начнутся уже на 2-м часу
гемодиализа. Кроме того, нормализацию артериального давления следует производить
очень постепенно. Больной, у которого в течение длительного времени систолическое
давление составляло 190-200 мм рт. ст. при резком переходе к систолическому давлению
130-140 мм рт. ст. будет чувствовать сильную слабость и дурноту. Вообще при
гемодиализе надо избегать резких перемен. Ведь мы тоже можем ошибаться.
Профилирование натрия
Рис. 4-4. Типы профилей натрия
в диализате.
Обсуждая проблемы диализной гипотензии,
или, может быть, гипертензии, в последние годы
нередко упоминают о профилировании натрия в
диализате. Некоторые типы таких профилей
приведены на рис. 4-4.
Технические возможности современных
аппаратов позволяют вводить в программу
гемодиализа уже готовые профили натрия синхронно с
профилированием ультрафильтрации по принципу так
называемого зеркального профилирования (рис. 4-5).
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 42
Рис. 4-5. Зеркальное профилирование
натрия и ультрафильтрации.
К сожалению, неизвестно, по какому принципу
выбирать для больного тот или иной профиль. Я не
исключаю, что по мере прогрессирования диализного
биомониторинга уровень натрия в диализате можно
будет подбирать аналитически, т.е. полагаясь на
факты. Но сегодня таких данных нет. Никто в
практической работе пока не мониторирует уровень
натрия и объём водных пространств. Лично я очень не
советую экспериментировать с натрием в ходе
гемодиализа.
Калий
Обычная концентрация калия в диализате - 2,0 ммоль/л. Если у больного
гиперкалиемия, то такой диализат позволяет в короткое время нормализовать уровень
калия. При нормальном преддиализном уровне калия 5,0-5,5 ммоль/л в ходе гемодиализа
не будет гипокалиемии. Таким образом, концентрация калия 2,0 ммоль/л наиболее
универсальна.
Рис. 4-6. Изменение градиента калия
при стабильной концентрации калия в
диализате.
Рис. 4-7. Стабилизация градиента
калия при профилировании его
концентрации в диализате.
Но и с калием во время стандартного
гемодиализа не все так просто. Хорошо известно, что
самое быстрое снижение уровня калия в крови во
время гемодиализа происходит в первые 2 ч при
стандартном содержании калия в диализате 2 ммоль/л.
Затем его уровень снижается очень медленно. Поэтому
именно в первые 2 ч гемодиализа и возникает самое
сильное аритмогенное действие гемодиализа. Этот
эффект очень опасен для больных пожилого возраста
и для пациентов с выраженными изменениями
миокарда. Аритмогенное влияние гемодиализа в
значительной степени обусловлено высоким
градиентом калия в начале гемодиализа. Градиентом
калия называется перепад концентраций калия между
кровью и диализатом. Этот феномен показал B.
Redaelli (1996). В самом деле, при стабильной
концентрации калия в диализате 2,5 ммоль/л в первый
час гемодиализа градиент калия высок (рис. 4-6).
B. Redaelli попытался во время гемодиализа
применить профилирование концентрации калия в
диализате путем плавного его снижения от 3,9
ммоль/л в начале гемодиализа до 2,5 ммоль/л в конце.
В результате профилирования калия в диализате
автору удалось получить стабильный градиент калия в
ходе всего гемодиализа (рис. 4-7).
Мониторинг ЭКГ в ходе гемодиализа показал
статистически достоверное снижение частоты аритмий
во время гемодиализа с профилированием калия.
Если же у больного гипокалиемия, например в
результате чрезмерной потери калия с кишечным
содержимым или при упорном и бессмысленном
лечении почечной недостаточности диуретиками,
уровень калия в диализате надо увеличить до 3,5-4,0
ммоль/л.
43 ГЛАВА 4. ДИАЛИЗАТ
При лечении больных сердечными гликозидами (дигоксин) концентрацию калия в
диализате также необходимо повысить, хотя назначение диализным больным сердечных
гликозидов очень спорно. Тщательный контроль гидробаланса - самый эффективный
способ лечения сердечной недостаточности.
Кальций
Наиболее часто применяемая концентрация кальция в диализате - 1,75 ммоль/л. В
плазме больного при оптимальном уровне общего кальция 2,5 ммоль/л ионизированный
кальций составляет 1,0-1,2 ммоль/л. Таким образом, в ходе гемодиализа не возникает
истощения кальцием, так как через мембрану диффундирует только ионизированный
кальций. В предлагаемых коммерческих "сухих" и "мокрых" концентратах уровень
кальция варьирует от 1,5 до 1,75 ммоль/л. Но будьте уверены, что в вашей воде
обратного осмоса кальция нет. Иначе ощутимое количество кальция в воде будет
суммироваться и кальцием концентрата, и конечная концентрация кальция в диализате
будет более высокой. Именно поэтому в центрах, где нет обратного осмоса и пользуются
готовыми навесками концентрата, у больных в ходе гемодиализа наблюдается синдром
жесткой воды.
Рис. 4-8. Влияние уровня
ионизированного кальция
на артериальное давление.
Ионизированный кальций дает мощный
кардиотонический и вазотонический эффект (рис. 4-8).
Многие с энтузиазмом вводят в ходе гемодиализа
глюконат кальция и хлористый кальций при судорогах
мышц голени. Да, помогает! Но не только потому, что
это кальций, а потому что раствор - гипертонический.
Гипокальциемия здесь совершенно не при чем. Я
нередко измерял уровень Ca2+ во время гемодиализа с
помощью ионометра фирмы "Фрезениус" и никогда
гипокальциемии не выявлял. Более того, уровень Ca2+
в ходе гемодиализа всегда немного повышался, потому
что в диализате концентрация кальция всегда была не
менее 1,6 ммоль/л. Есть данные о том, что
кардиотонический эффект кальция нарушает питание
сердечной мышцы в фазе диастолы.
Магний
Физиологическая концентрация магния в плазме - 0,70-1,10 ммоль/л. Около 75%
этого количества не связано с белками и находится в ионизированном состоянии. Избыток
магния вызывает сердечные расстройства, потерю сухожильных рефлексов. Дефицит
магния может привести к нейромышечным расстройствам и тремору.
Концентрация магния в диализате должна составлять 0,5-1,0 ммоль/л. Но
убедитесь, что в вашей диализной воде жесткость - нулевая. Перепроверьте работу
умягчителя.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 44
Ацетат или бикарбонат?
Сегодня подавляющее большинство специалистов высказываются в пользу
бикарбонатного буфера, хотя дискуссия по этому поводу еще теплится. При лечении
больного, находящегося на хроническом гемодиализе, также отдают предпочтение
бикарбонату, хотя мы не считаем этот вопрос таким уж принципиальным. Весь мир многие
годы работал только на ацетатном буфере и с неплохими результатами. В принципе мы
тоже - сторонники бикарбонатного буфера, но не советуем заниматься бикарбонатным
диализом, если у вас скверно работает обратный осмос, нет достаточного количества
лимонной кислоты для промывки аппаратов и отсутствует рН-метр.
За всю свою немалую практику я всего лишь 1 раз наблюдал непереносимость
ацетатного буфера.
О втором интересном случае "непереносимости" ацетата мне сообщил доктор В.Б.
Чупрасов из Санкт-Петербурга. В его наблюдении у стабильной диализной больной при
ацетатном гемодиализе возникали неукротимая рвота и головная боль, причем
технологически гемодиализ был безупречен и выверен. Через 2 нед, когда врачи стали
приходить к заключению о непереносимости ацетатного буфера и необходимости
бикарбонатного диализа, больная поступила с маточным кровотечением. После
выскабливания по поводу раннего выкидыша "непереносимость" ацетата бесследно
исчезла. Доктор В.Б. Чупрасов полагает, что в данном случае мог быть обыкновенный
ранний токсикоз беременности. Данное наблюдение очень поучительно: часто
зацикливаясь на проблемах почечной недостаточности, мы забываем, что у больного
может быть все, что угодно.
Концентрация ацетата в диализате варьирует от 35,0 до 45,0 ммоль/л, в среднем -
35,0-38,0 ммоль/л. Концентрация бикарбоната в диализате - 31,5-37,0 ммоль/л. рН
бикарбонатного диализата должен быть в пределах 7,1-7,4, так как в этих пределах рН
вероятность выпадения нерастворимого осадка минимальна. Регулируется рН
бикарбонатного диализата добавлением уксусной кислоты в концентрат А. Концентрация
уксусной кислоты в окончательном бикарбонатном диализате варьирует от 2,0 до 3,5
ммоль/л.
Рис. 4-9. Гидравлическая схема приготовления
бикарбонатного диализата.
Спрашивается: почему уровень рН
бикарбонатного диализата должен быть в
указанных узких пределах? почему при
рН 7,1-7,4 минимальна вероятность
преципитации? Да потому, что в
нормальной плазме присутствуют и Са, и
HCO
3, однако преципитации нет именно
потому, что в крови рН поддерживается в
очень жестких пределах: 7,38-7,42.
Принципиальная схема
приготовления бикарбонатного
диализата показана на рис. 4-9, который
я перерисовал из руководства по
эксплуатации аппарата А2008С фирмы
"Фрезениус".
45 ГЛАВА 4. ДИАЛИЗАТ
Рис. 4-10. Соотношение концентрации бикарбоната,
рН, кондуктивности и рН в бикарбонатном диализате.
Относительно кондуктивности
бикарбонатного диализата удалось
отыскать данные одного из
авторитетнейших специалистов в
области почечной технологии доктора
H.-D. Polachegg (рис. 4-10).
Рисунок приведен, как в
оригинале, даже с обозначениями на
английском языке, в которых читатель
без труда разберется. Попробуйте
определить по рисунку, какая
кондуктивность диализата
соответствует концентрации
бикарбоната 32 ммоль/л. У меня
получилось 13,8 мСм/см. Polachegg
считает, что пределы нормальной
кондуктивности бикарбонатного
диализата составляют 13,5-14,4 мСм/см
при концентрации бикарбоната в
диализате от 27 до 42 ммоль/л.
Рисунок приведен, как в оригинале, даже с обозначениями на английском языке, в
которых читатель без труда разберется. Попробуйте определить по рисунку, какая
кондуктивность диализата соответствует концентрации бикарбоната 32 ммоль/л. У меня
получилось 13,8 мСм/см. Polachegg считает, что пределы нормальной кондуктивности
бикарбонатного диализата составляют 13,5-14,4 мСм/см при концентрации бикарбоната в
диализате от 27 до 42 ммоль/л.
Приведу сведения о кондуктивности бикарбонатного диализата из руководства по
эксплуатации искусственной почки фирмы "Фрезениус" модель А2008С (с. 3-11):
"3.3.2. Гемодиализ с бикарбонатом. При бикарбонатном диализе используется только
специально предусмотренная кодированная канистра (Функциональный контроль).
Заданная величина показателей проводимости при основной установке насоса
концентрата и применении концентрата согласно пункту 2 составляет 13,6 мСм. Условием
является применение особо чистой воды и правильная установка насоса концентрата. В
данном случае для определения заданных величин состав диализата определяется в
лаборатории (Перевод отвратительный - Е.Стецюк)''.
Пересчет показаний проводимости (ммоль/л Cl в мСм/см при 25 °С)
Концентрация хлора, ммоль/л Кондуктивность, мСм/см
98 12,5
99 12,6
100 12,7
101 12,8
102 13,0
103 13,1
104 13,2
105 13,3
106 13,5
107 13,6
108 13,7
109 13,8
110 14,0
111 14,1
112 14,2
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 46
Но далее читаем таблицу в приложении к той же инструкции на с. 3-21.
Теперь посмотрим состав диализата фирмы "Фрезениус", который получается из
расхожего концентрата SK-F 203.
Концентрат SK-F 203
Компонент Концентрация, ммоль/л
Натрий 138
Калий 2
Кальций 1,75
Магний 0,5
Хлор 109,5
Бикарбонат 32
Ацетат 3
Итак, в этом бикарбонатном диализате концентрация хлора составляет
109,5 ммоль/л, значит, согласно вышеуказанной таблице, при температуре 25 °С
кондуктивность диализата должна быть 13,8 мСм.
Этот материал, к сожалению, не вносит ясность в данный вопрос. Теперь думайте
сами. Ищите пламенный фотометр, наблюдайте клиническое течение гемодиализа,
почаще измеряйте больному кровяное давление, спрашивайте, нет ли у него жажды во
время или после гемодиализа.
Чтобы читатель не обвинил автора в консерватизме по отношению к
бикарбонатному диализу, приводим по этому поводу мнение одного из ведущих
европейских специалистов по гемодиализу в самом точном переводе (Berland Y., Brunet
Ph., Ragon A. et al. Dialysate biocompatibility: evaluation and expectations // Conrib. Nephrol.
- 1993. - Vol. 103. - P. 76-88).
Бикарбонатный диализат
В противоположность ацетатному диализу, концентрация бикарбоната в крови и рН
повышаются постепенно в ходе гемодиализа. Диализный раствор приготавливается из
двух концентратов; один содержит бикарбонат натрия, другой - все остальные
компоненты диализата и уксусную кислоту. Уксусная кислота используется, чтобы
поддерживать рН диализата в пределах 7,1-7,6 для предотвращения образования и
выпадения в осадок карбоната кальция и магния. Требуемая концентрация бикарбоната
не стабильна в течение длительного времени. Зависящая от температуры потеря СО
2
может приводить к выпадению осадка, особенно следов карбоната кальция. Поэтому
рекомендуется минимальное время хранения при низкой температуре.
Имеется несколько сообщений о бактериальной контаминации бикарбонатного
концентрата. Mion et al. сообщили, что бикарбонатный концентрат является скрытым
источником микробной контаминации диализного раствора. Bicart (Gambro) представляет
собой пластмассовый контейнер, в котором находится сухой порошок бикарбоната,
выпускаемый в гигиенических, но нестерильных условиях. В порошке бактериальный рост
не происходит.
Использование бикарбонатного диализного раствора требует внимательного и
регулярного ухода за гидравликой. Кальцификация приводит к повышенному риску
бактериальной контаминации и ненадежному измерению кондуктивности и
ультрафильтрации. Все это требует наличия сложного оборудования и частого поиска
неисправностей, что снижает надежность работы оборудования и увеличивает расходы на
ремонт. Крайне важно регулярно проводить декальцификацию аппаратуры.
47 ГЛАВА 4. ДИАЛИЗАТ
Осложнения бикарбонатного диализа
Гипоксемия не наблюдается во время бикарбонатного диализа, за исключением тех
случаев, когда используется высокая концентрация бикарбоната. При концентрации
бикарбоната 35 ммоль/л снижение рО
2 составляет 9,6 мм.рт.ст., а при концентрации
30 ммоль/л рО
2 снижается на 3,6 мм.рт.ст.
Сократимость миокарда и тонус сосудов зависят от концентрации ионизированного
кальция в сыворотке. Ионизация кальция зависит от изменения рН, таким образом, при
избыточной коррекции ацидоза происходит угнетение ионизации кальция. Этот феномен
объясняет снижение среднего артериального давления при использовании средней (35
ммоль/л) или высокой (39,5 ммоль/л) концентрации бикарбоната в диализате.
У больных с высокой ацидемией быстрая коррекция кислотно-щелочного состояния
может вызвать побочные эффекты, включая снижение рН спинномозговой жидкости, что,
вероятно, объясняет наблюдаемые клинически сонливость и бессознательное состояние.
Более того, быстрое повышение рН может вызвать гипокалиемию и аритмию.
Наконец, избыточное поступление бикарбоната может привести к острому
метаболическому алкалозу, который проявляется головными болями, слабостью и
мышечными судорогами.
Рис. 4-11. Изменение уровня бикарбоната крови
в ходе бикарбонатного гемодиализа и в
постдиализном периоде.
На этом закончу перевод
блестящей статьи Y.Berland и для
подтверждения его высказывания о
постдиализном метаболическом алкалозе
приведу совсем недавнее исследование, в
котором показана кинетика уровня
бикарбоната крови при проведении
бикарбонатного диализа (рис. 4-11).
Прошу читателя обратить
внимание на следующее: что,
несмотря
на то, что 4-часовой гемодиализ
закончен, уровень бикарбоната, и,
естественно, ощелачивание крови
продолжают возрастать. Нельзя не
отметить, что проблема постдиализного
алкалоза существует и при ацетатном
гемодиализе.
Хлор
Концентрация хлора в диализате складывается из содержания хлорсодержащих
солей и варьирует от 98,5 до 116,0 ммоль/л в зависимости от состава диализата. В
среднем уровень хлора в расхожих диализатах составляет 110-112,5 ммоль/л.
Глюкоза
Уровень глюкозы в диализате варьирует от 0 до 3 г/л. При концентрации глюкозы в
диализате 1 г/л больной, если он не диабетик, гарантирован от диализной гипогликемии.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 48
Глюкоза
Рис. 4-12. Изменение концентрации
глюкозы в крови во время гемодиализа
при использовании безглюкозного
диализата с закуской и без нее.
Рис. 4-13. Снижение уровня глюкозы
и инсулина во время гемодиализа с
безглюкозным диализатом без
приема пищи.
Рис. 4-14. Уровень глюкозы и инсулина
во время проведения гемодиализа
недиабетикам с содержанием глюкозы
в диализате 5,5 ммоль/л.
Уровень глюкозы в диализате варьирует от 0 до
3 г/л. При концентрации глюкозы в диализате 1 г/л
больной, если он не диабетик, гарантирован от
диализной гипогликемии.
Установлено, что у недиабетиков при
проведении гемодиализа с безглюкозным диализатом
существенно снижается уровень глюкозы, хотя,
конечно, это не гипогликемия (рис. 4-12). Если же во
время гемодиализа немного перекусить, снижение
уровня глюкозы будет несущественным.
Безглюкозный диализат приводит к потере
примерно 30 г глюкозы, что стимулирует кетогенез и
глюконеогенез. Надо полагать, что гемодиализному
больному снижение уровня глюкозы в ходе
гемодиализа не на пользу. Поэтому, если диализат не
содержит глюкозы, во время гемодиализа неплохо бы
поесть.
Мой собственный материал по недиабетикам
таков. Если больные во время гемодиализа с
безглюкозным диализатом не едят, уровень глюкозы у
них снижается за 4 ч в среднем с 6,5 до 3,5 ммоль/л.
Синхронно снижается и уровень инсулина (рис. 4-13).
При проведении этим же больным гемодиализа
с содержанием глюкозы в диализате 5,5 ммоль/л
уровень глюкозы и инсулина остается практически
стабильным (рис. 4-14).
При лечении острой почечной недостаточности
и при лечении гемодиализом диабетиков наличие в
диализате не менее 2 г/л глюкозы обязательно.
А еще лучше глюкозный концентрат делать
одинаковым для всех, чтобы в нем всегда содержалось
2 г/л глюкозы. Но если вы уж работаете с глюкозным
диализатом, то манкирование промывкой и
стерилизацией аппаратуры исключено.
49 ГЛАВА 4. ДИАЛИЗАТ
рН
Какой бы ни был диализат - ацетатный или бикарбонатный - его рН не должен
выходить за пределы 6,5-7,5. Это закон для всех. При проведении бикарбонатного
гемодиализа рН обязательно должен находиться в пределах 7,1-7,4, так как в этом случае
вероятность выпадения нерастворимого осадка минимальна.
Фильтрация диализата on-line
Пирогенные субстанции и эндотоксин, содержащиеся в контаминированном
диализате, вероятно, могут быть причиной пирогенных реакций и гипотензии во время
гемодиализа, особенно при использовании мембран хай-флакс. Поэтому в последние годы
аппараты искусственной почки стали оснащать дополнительным мембранным фильтром
диализата, который устанавливают в гидравлический контур on-line (в линию). Подобный
фильтр практически полностью устраняет бактериальную контаминацию диализата и
весьма существенно снижает концентрацию в нем эндотоксина.
Деаэрация диализата
В зарубежных книгах по гемодиализу на этой теме никогда не акцентируют
внимание читателя, вероятно, по ненадобности. Мы же не могли пройти мимо этой темы
вследствие ее крайней актуальности для многих российских центров, работающих с
многоместной искусственной почкой СГД-8.
Деаэрация - неотъемлемая часть процесса приготовления диализата, почему-то
мало известная российским специалистам. В воде содержится большое количество
растворенных газов, главным образом - азота и кислорода. Подчеркиваем: речь идет не о
пузырьках газа, а о молекулярно растворенных газах, которых тем больше, чем ниже
температура водопроводной воды и чем выше давление в системе водоснабжения.
Рис. 4-15. Упрощенная схема
вакуумной деаэрации.
Если диализат не деаэрировать, молекулярно
растворенные газы проходят через мембрану и
попадают в кровь, но уже в виде мелких пузырьков.
Кровь в венозной ловушке как бы кипит, а мелкие
пузырьки, минуя все детекторы, попадают в
сосудистое русло. Происходит непрерывная
микроэмболизация больного, как при кессонной
болезни. Поэтому все современные искусственные
почки непременно имеют блок деаэрации, которая
осуществляется вакуумным или реже - термическим
способом (рис. 4-15). Давление в камере деаэрации
должно быть около 600 мм рт. ст.
Отрицательное давление в блоке вакуумной
деаэрации никогда не выводится на переднюю панель
монитора. Поэтому иногда следует настойчиво
спрашивать вашего инженера о состоянии блока
деаэрации - ведь вакуумная помпа, как и все
остальное, подвержена износу.
Обычно бывает так. В венозной ловушке образуется мелкая кровяная пена.
Детектор пузырьков дает световой и звуковой аларм. Срабатывает электромеханический
зажим, и насос крови останавливается. При осмотре кровяной линии все вроде бы
герметично, подсоса нет во всей артериальной линии. Пену в венозной ловушке быстро
сбивают несколькими сильными ударами по ней. Вновь пытаются продолжить гемодиализ,
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 50
и вновь в ловушке накапливается мелкодисперсная пена и пузырьки, многие из которых
проходят детектор и медленно поступают больному в сосудистое русло. Посмотрите на
кровяную линию тотчас у выхода из диализатора. Вы увидите, что пузырьки и пена идут
именно из выхода. Это и есть отказ системы деаэрации диализата.