Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

151 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Читатель на то с полным основанием скажет, что ничего нового в приведенном

результате исследования нет. Без достаточной диализной дозы вообще ни о чем нельзя

говорить, а не только о гипертензии. Верно!

Интересная дискуссия по проблеме гипертензии у гемодиализных больных имела

место быть в журнале "Nephrology Dialysis Transplantation" (1997. - Vol. 12. - P. 2793) в

разделе "Письма и ответы редактору". Привожу эту дискуссию в самом точном переводе.

(Мнения, изложенные в письмах, не обязательно представляют точку зрения редактора.)

Как поддерживать нормотензию у диализных больных?

Сэр!

Позвольте мне высказаться по поводу "Личного мнения" моего доброго друга Ги

Лорана относительно нормализации кровяного давления у диализных больных (1).

Аплодируя выдающимся результатам, которые получены в Тассине, я все же полагаю, что

доктор Лоран не указал на один из важных факторов лечения. По имеющейся у меня

информации я совершенно убежден, что эти больные (в Тассине) соблюдают строгое

диетическое ограничение соли, в среднем 4-5 г в день. Я никогда не поверю, что

результаты, полученные в Тассине, можно воспроизвести без ограничения соли.

С. Шелдон

25 Le Michelangelo

7 Avenue des Papalins

Monaco

Laurent G. How to keep the dialysis patients normotensive? What is the secret of Tassin? //

Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 1104.

Ответ

Сэр!

Мой дорогой друг Стенли Шелдон совершенно прав, когда утверждает, что

ограничение соли необходимо для достижения нормального давления у гемодиализных

больных. У меня не было возможности описать все полностью и сказать все в "Личном

мнении", так как я должен был уложиться в строго отведенные мне несколько сот слов.

В самом деле, недавнее обследование наших диализных больных показало, что среднее

потребление соли у них составляет 5 г в день, что хорошо коррелирует с междиализной

прибавкой в весе около 1,5 кг.

Но позвольте спросить: если любой нефролог знает, что необходимо диетическое

ограничение соли, как объяснить, что почти 50% диализных больных имеют гипертензию

или получают гипотензивные препараты?

Я даю те же самые ответы: (I) нехватка "доктора дозы": для разъяснения этого

ограничения и постоянного контроля за эволюцией "сухого" веса во время каждого

гемодиализа требуется время; (II) недостаток времени гемодиализа: какой толк от

ограничения соли, если во время короткого гемодиализа, который, естественно, протекает

с высокой скоростью ультрафильтрации, для лечения гипотензии и судорог приходится

повышать концентрацию натрия в диализате или вводить физраствор?

Г. Лоран

42 Avenue du 8 Mai 1945

Tassin

France

А? Каково? Я в отечественной литературе подобных дискуссий не встречал!

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 152

Синдром избыточной дегидратации

Чрезмерная дегидратация может произойти по техническим причинам, если

гемодиализные мониторы не имеют волюметрического контроля ультрафильтрации, или

при разбалансировании имеющейся системы контроля ультрафильтрации. Последнее -

вовсе не редкость в практике гемодиализа. Поэтому больные, как правило, сразу

сообщают, что постдиализный вес не соответствует показаниям счетчика

ультрафильтрации. В связи с этим в гемодиализном зале никогда не будет лишним хотя

бы один комплект подкроватных электронных весов.

Гораздо чаще избыточная дегидратация происходит из-за неправильного

определения "сухого" веса. Бытует стереотип: гемодиализный больной непременно

должен выглядеть дистрофиком. К сожалению, реальная практика многих наших центров

гемодиализа дает немало оснований для живучести этого утверждения. На самом деле

гемодиализный больной, получающий адекватный гемодиализ, может и должен иметь вес,

соответствующий его конституции и физиологической норме. При адекватном гемодиализе

даже больной, который имел стабильный вес или очень медленно худел, начинает

прибавлять в весе, хотя по собственной привычке и недосмотру персонала

придерживается старого "сухого" веса. Вот тогда-то и возникает чрезмерная

дегидратация. Больной и персонал не всегда успевают вовремя увеличить постдиализный

вес, упорно продолжая ультрафильтрацию во время гемодиализа. И лишь частая

интрадиализная гипотензия с судорогами мышц голени заставляет задуматься о

вероятности чрезмерной дегидратации.

Клинически постдиализный синдром избыточной дегидратации проявляется

гипотензией, ортостатическими коллапсами, снижением слуха, осиплостью голоса,

потерей аппетита, плохим сном, осунувшимся лицом.

Диализный больной охотно и, как правило, бессимптомно "отдает" избыточную

жидкость во время гемодиализа, если эта жидкость действительно избыточна. А

рекомендация увеличить постдиализный вес поначалу воспринимается негативно или с

недоверием.

Мышечные судороги

Мышечная судорога представляет собой внезапное, непроизвольное, болезненное

сокращение мышцы или мышц. Клинически можно пропальпировать сокращенные мышцы.

Механизм возникновения мышечных судорог неясен. Однако почти всегда появление

судорог мышц голени во время гемодиализа означает:

• "перекачку" ниже "сухого" веса;

• низкое содержание натрия в диализате;

• чрезмерную скорость ультрафильтрации.

То есть причины судорог весьма схожи с причинами гипотензии. Поэтому и способы

купирования судорог включают в себя:

• прекращение ультрафильтрации;

• болюсное введение 300-400 мл физиологического раствора (самое эффективное

средство);

• введение гипертонического раствора глюкозы, если степень дегидратации

невелика.

Появление мышечных судорог означает, что больной едва ли на данном диализе

"отдаст" воды больше, чем уже удалено. Появление судороги мышц голени во время

гемодиализа, как правило, является отличным индикатором того, что "сухой" вес больного

на 400-500 г больше, чем в момент появления судороги. Поэтому в такой ситуации

153 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

желательно прекратить ультрафильтрацию, ввести в циркуляцию 400-500 мл

физиологического раствора и продолжить гемодиализ без ультрафильтрации. Не

исключено, что если судороги не прекращаются, придется ввести дополнительный объем

физиологического раствора. Если судороги не слишком болезненны и явно нет

избыточной общей дегидратации, можно ввести внутривенно 20-40 мл 40% раствора

глюкозы, выключить ультрафильтрацию на 15 мин, затем вновь осмотреть больного,

определить АД и принять решение о продолжении ультрафильтрации. Мышечные

судороги во время гемодиализа весьма болезненны, но легко купируются

физиологическим раствором. При низкой концентрации натрия в диализате, что является

нашей ошибкой, можно ввести внутривенно 10-20 мл 10% раствора хлористого натрия. Но

это только при явной гипернатриемии. А введение анальгетиков в данной ситуации

совершенно ни к чему.

Обращаем внимание читателя на самый отвратительный способ лечения мышечных

судорог голени - речь идет о 10% растворе хлористого натрия. Гипертонический раствор

моментально снимает судороги и на некоторое время великолепно избавляет больного от

гипотензии. Но куда денется этот хлористый натрий после окончания гемодиализа?

Никуда! В междиализном периоде больному гарантированы жажда и увеличение веса за

счет питья воды, а не за счет питания. Избыток соли вреден всем, а тем более

гемодиализным больным.

Введение гипертонического хлористого натрия может быть оправдано, если у вас

по каким-либо причинам низкий уровень натрия в диализате и вы убеждены, что судороги

возникли из-за гипонатриемии.

Мышечная слабость

Мышечная слабость у гемодиализных больных в большинстве случаев

многофакторна. Приводим возможные причины этого состояния:

• дефицит витамина D;

• гиперпаратиреоидизм;

• дефицит карнитина;

• интоксикация алюминием;

• перегрузка железом;

• периферическая невропатия;

• тяжелая гипофосфатемия;

• гиперкалиемия или гипокалиемия;

• гиподинамия;

• ишемия мышц вследствие кальцификации сосудов;

• токсичность лекарств (глюкокортикоиды, клофибрат);

• сопутствующие заболевания соединительной ткани.

Попробуй-ка разберись! Однако ясно, что даже для стационарного гемодиализного

больного, если нет противопоказаний, прогулки на свежем воздухе необходимее всех

лекарств. Поэтому постарайтесь не держать его теплые вещи в гардеробной.

Синдром жесткой воды

Этот неприятный синдром может возникнуть при отказе системы обратного осмоса,

если уровень кальция в диализате - более 3,6 ммоль/л, а магния - 1,5 ммоль/л. Синдром

жесткой воды проявляется гипертензией, тошнотой, слабостью, рвотой.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 154

Синдром последиализной усталости

Об этом синдроме сообщал известный специалист по гемодиализу из французского

города Тассин доктор Г. Лоран. По его мнению, короткий 4-часовой гемодиализ с высокой

скоростью перфузии крови и ультрафильтрации приводит к тому, что уже к 4-му часу

гемодиализа больной полностью вымотан и ему требуется несколько часов, чтобы

отдохнуть и вернуться к нормальной активности. Ги Лоран пропагандирует свою методику

длительного гемодиализа, согласно которой гемодиализ проводится 8 ч 3 раза в неделю

со скоростью перфузии крови 200-220 мл/мин и скоростью ультрафильтрации около

250 мл/ч. При таком гемодиализе синдрома последиализной усталости не наблюдается.

Кстати, Ги Лоран использует мембрану купрофан и ацетатный буфер в диализате.

Маловероятно, что все начнут делать гемодиализ по Лорану, но прислушаться к его

мнению надо бы, так как выживаемость больных у Ги Лорана признана лучшей в мире.

"Сухой рот"

"Сухой рот" (ксеростомия) часто наблюдается у диализных больных. В ряде

случаев "сухой рот" обусловлен назначением медикаментов, которые угнетают секрецию

слюны: симпатолитики, анальгетики, антигистамины, противосудорожные препараты,

бензодиазепины. Но в большинстве случаев причина ксеростомии не в этом. Показано,

что слюнные и слезные железы повреждены у 25% диализных больных. Реже причиной

ксеростомии может быть синдром Съёгрена. Не доказано, что ксеростомия возникает по

причине автономной нейропатии, так как гистологически в слюнных железах

гемодиализных больных выявлены прогрессирующий фиброз, повышенное содержание

жировой ткани и атрофия.

Гипосаливация часто приводит к тому, что больной потребляет слишком много

холодной воды или сосет лед, желая смочить рот. Возникают проблемы с жеванием и

глотанием, нарушается вкус, резко прогрессирует кариес.

Патогенетического способа лечения ксеростомии нет. Доктор С. Zoccali из

итальянского города Реджио ди Калабриа сообщил, что его пациенты получали неплохой

эффект от регулярного жевания тонких лимонных долек. Лимонная кислота, как известно,

является самым лучшим стимулятором саливации.

Желудочно-кишечные кровотечения

Причины желудочно-кишечных кровотечений у диализных больных ничем не

отличаются от таковых у больных без почечной недостаточности, хотя встречаются

достоверно чаще.

Причины кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

• гастрит;

• дуоденит;

• пептическая язва;

• эзофагит;

• варикоз вен пищевода;

• синдром Мэллори-Вейса.

155 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Причины кровотечений в нижних отделах ЖКТ:

• ишемический колит;

• обструкция;

• дивертикулит;

• язва толстой кишки;

• спонтанная перфорация;

• воспалительные заболевания кишечника;

• геморроидальные узлы.

И в верхних, и в нижних отделах ЖКТ:

• ангиодисплазия;

• амилоидоз;

• инфекция;

• новообразование.

Зашкаливание трансмембранного давления

Этот эффект обычно наблюдается при частичном тромбозе капиллярного

диализатора. Дело в том, что искусственной почке обычно задается определенная

скорость ультрафильтрации, но при тромбозе большого числа капилляров заданную

ультрафильтрацию должны обеспечить оставшиеся капилляры, и аппарат, естественно,

автоматически увеличивает трансмембранное давление, чтобы выполнить заданную

программу. А так как функционирующих капилляров осталось мало, давление начинает

зашкаливать за 500 мм рт. ст., что приводит к аларму. Если в такой ситуации не

разобраться, начинается упорная, нередко коллективная борьба с аппаратом. Если вы

разобрались в ситуации, следует быстро отключить больного, чтобы не допустить

тотального тромбоза с ощутимой кровопотерей. Гемодиализ можно продолжить с новым

диализатором и кровяными линиями, уточнив дозу гепарина и АСТ.

Зуд

К сожалению, серьезных успехов в лечении зуда у диализных хроников нет, так

как не всегда ясны его причины. Перечислим основные из них:

• реакция на гемодиализатор (реакция гиперчувствительности или анафилактоид);

• полиневропатия;

• гиперфосфатемия;

• гиперпаратиреоидизм;

• аллергия на гепарин или другие лекарственные препараты;

• хронический гепатит.

Поэтому при решении проблемы зуда приходится действовать в нескольких

направлениях одновременно:

• готовьте диализатор к работе в строжайшем соответствии с инструкцией, которую

вы найдете, если откроете любой ящик с диализаторами;

• не пожалейте перед самым началом гемодиализа пропустить через диализатор

дополнительно 500 мл свежего физиологического раствора;

• попытайтесь увеличить время гемодиализа, так как это весьма эффективный

способ хоть как-то скорригировать полиневропатию;

• проверьте уровень Са и Р (поддержание уровня продукта Са мг% Р мг% <70

является фундаментальной задачей гемодиализа);

• если подозревается аллергия на гепарин, то зуд появится вскоре после введения

болюсной дозы (пользуйтесь только качественным гепарином);

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 156

• лекарственная аллергия, в том числе и на гепарин, проявляется крапивницей, и ее

легко отличить от настоящего уремического зуда;

• проверьте на всякий случай срок годности гепарина - ведь это биопрепарат.

Рис. 10-7. Сравнительный риск

кожного зуда при высоком

уровне фосфорно-кальциевого

продукта и алюминия.

Рис. 10-8. Вероятность кожного

зуда при повышенных уровнях

фосфорно-кальциевого продукта

и алюминия.

Степень кожного зуда очень трудно оценить

параметрически, чтобы дать этому синдрому

аналитическую оценку. В этом отношении

интересное сообщение сделали V. Friga et al. (1997).

Авторы оценивали вероятность появления кожного

зуда в зависимости от некоторых биохимических

параметров. Оказалось, что при величине фосфорно-

кальциевого продукта свыше 70 вероятность зуда

увеличивается в 6 раз по сравнению с таковой у

больных, у которых этот показатель ниже или равен

70. Аналогичным образом при концентрации

алюминия в крови свыше 20 мкг/л вероятность зуда

возрастает в 4 раза (рис. 10-7).

А если у больного одновременно высокий

уровень кальциево-фосфорного продукта и

алюминия, то вероятность зуда возрастает в 16 раз

(рис. 10-8).

Нодулярный зуд обязательно встретится вам в

практике гемодиализа. При этой особой форме зуда

на коже появляются коричневого цвета узелки

размером от 3 до 12 мм. Локализация узелков самая

разная: кожа головы, шеи, рук, ног и туловища. В

основе образования узелков - гиперкератоз.

Больные часто теребят эти узелки, после чего на их

месте образуются небольшие рубцы. Хотя

нодулярный зуд сильных беспокойств не причиняет,

он является очень грозным симптомом длительного

неадекватного гемодиализа и нередко -

инкурабельных нарушений фосфорно-кальциевого

обмена.

157 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Пена в венозной ловушке

Причиной появления пены в венозной ловушке являются:

• отсутствие или отказ блока деаэрации в аппарате;

• негерметичность кровяной линии на участке от артериальной иглы до насосного

сегмента, т. е. на участке, где имеется отрицательное давление;

• невнимательное заполнение капилляров гемодиализатора физиологическим

раствором, когда часть полых волокон заполнена воздухом, который вытесняется

кровью уже в ходе гемодиализа;

• синдром вторичной деаэрации (см. ниже).

После устранения причины пенообразования не отходите от монитора, пока не

убедитесь, что пенообразование прекратилось и не происходит микроэмболизации.

Синдром вторичной деаэрации (пена в артериальной линии)

Если в артериальной линии до насоса крови по какой-либо причине возникает

давление ниже -200 мм рт. ст., то под влиянием этого вакуума растворенные в крови газы

превращаются в пузырьки, которые легко обнаружить при осмотре артериальной линии.

Одновременно обратите внимание на то, что насос крови как бы жует насосный сегмент.

После прохождения ролика эластичный насосный сегмент не расправляется, да и вся

система кровяных линий сильно передергивается синхронно с прохождением роликов

перистальтического насоса. Причиной этого может быть несоответствие между скоростью

оборотов насоса крови и дебитом артериальной иглы вследствие присасывания её среза к

стенке сосуда, низкого системного АД, чрезмерной скорости оборотов, маленького

диаметра артериальной фистульной иглы. Гемодиализ при давлении в артериальной

линии до насоса ниже -200 мм рт. ст. нежелателен.

Перикардит

При появлении у больного с почечной недостаточностью перикардита его

немедленно надо переводить на лечение гемодиализом. Однозначно! В период лечения

гемодиализом перикардит может возникать в разных ситуациях, но все они сводятся к

одному - гемодиализ неадекватный и его надо сделать более эффективным. Однако не

перестарайтесь! Больной с перикардитом, как правило - тяжелый и плохо питается,

интенсивный гемодиализ при таких условиях чреват алкалозом, гипокалиемией,

гипофосфатемией.

Никакого медикаментозного лечения перикардит не требует. Его исчезновению

способствуют тщательный контроль гидробаланса, коррекция анемии, включая

трансфузию, нормальная гепаринизация. Но не надейтесь на то, что чрезмерная

гемодиализная ультрафильтрация уменьшит количество жидкости в полости перикарда.

И еще раз повторим: перикардит с большим выпотом - следствие не

гипергидратации, а неадекватного гемодиализа и недостаточной коррекции уремии.

Диагноз перикардита ставится на основе жалоб на боли в грудной клетке, при

шуме трения перикарда и наличии жидкости в его полости по данным эхокардиографии.

По эхокардиограмме можно проследить изменение количества жидкости в

перикарде, хотя небольшой выпот в нем может не сопровождаться никакими симптомами.

Если перикардит развивается на фоне сепсиса и эндокардита, вовсе не грех

посоветоваться со специалистом в области антибактериальной терапии. Он поможет

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 158

назначить антибиотики на основании бактериологического исследования и определит их

безопасную и эффективную дозу. При появлении признаков тампонады сердца или

констриктивном характере перикардита не занимайтесь самодеятельностью, обратитесь за

консультацией к кардиохирургам.

Рис. 10-9. Частота перикардитов в

США за период с 1985 по 1994 г.

Но гораздо проще с помощью нормального

гемодиализа предупредить появление перикардита.

Доктор В.Б. Чупрасов считает, что в гемодиализе надо

работать на опережение - ведь если сегодня проведен

неадекватный гемодиализ, послезавтра у больного

возникнут проблемы.

По частоте перикардитов можно судить о

качестве нашей диализной работы. Нет никаких

сомнений в том, что в большинстве случаев они

возникают из-за неадекватного гемодиализа. В США,

например, как только стали обращать внимание на

дозу диализа, частота перикардитов практически

стала минимальной (рис. 10-9).

Эндокардит

Самой частой причиной эндокардита является сепсис, а источником инфекции

обычно бывает подключичный катетер, используемый для доступа к циркуляции. В этих

случаях поражение сердца и деструкция клапанов возникают исключительно быстро. При

использовании подключичного катетера всегда следует думать о высоком риске развития

эндокардита и как можно раньше создать нормальный доступ к циркуляции.

Антибактериальную терапию целесообразно проводить с привлечением специалистов в

этой области. Лечение гемодиализом не является противопоказанием к

кардиохирургической операции.

С целью определения частоты инфекционного эндокардита обобщены данные 230

диализных центров Франции. Оказалось, что у гемодиализных больных эндокардит

встречается несравненно чаще, чем в общей популяции (табл. 10-1).

Таблица 10-1. Инфекционный эндокардит у гемодиализных больных Франции в

сравнении с общей популяцией

Показатель Диализные больные (n=30)

Общая популяция (n=415)

Годовая частота на 10 000

человек

5-13 0,24

Диагностированное повреждение

клапанов, %

60 55

Протез клапана, % 13 22

Область поражения:

правое сердце 40 36

митральный клапан 43 39

аортальный и митральный

клапаны

17 13

аортальный клапан 0 12

159 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Инфекционный агент, %:

Staphyl. aureus 63 23

Staphyl. (группа D) 17 58

прочие 7 11

отрицательная культура 13 8

Входные ворота, %:

предположительно 60 67

сосудистый доступ 37 8

Обращает на себя внимание то, что у диализных больных эндокардит не поражает

правые желудочек и предсердие. Авторы полагают, что у них высокий риск

инфекционного эндокардита, для профилактики которого следует особо тщательно лечить

стафилококковые дерматиты. Данные получены из статьи: Hanslik T. et al. Nephrol. Dial.

Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 1301-1302.

"Неугомонные ноги"

Признаки этого синдрома весьма характерны. Во время гемодиализа больной

постоянно двигает ногами безо всякой на то причины, причем не только во время

гемодиализа, но и дома, во время отдыха. Каких-либо явных мышечных или

неврологических расстройств выявить при обследовании обычно не удается. Причина

"неугомонных ног" - полиневропатия, чаще всего - вследствие недостаточной дозы

гемодиализа. Повышение эффективности гемодиализа является единственным

действенным способом лечения этого синдрома.

"Фест-юз» - синдром

Уже из названия синдрома (от англ. first-use syndrom - синдром первичного

использования) ясно, что он связан с первичным использованием гемодиализатора.

Нечасто, но бывает, что в течение первых 5-20 мин гемодиализа у больного возникают

сильные боли в поясничной области, иногда - с зудом, гипотензией и одышкой. Точная

причина "фест-юз"-синдрома пока не ясна. Если боли не сильные, то лечения не

требуется, они проходят сами. Но при интенсивных болях может потребоваться введение

анальгетиков и антигистаминных препаратов. "Фест-юз"-синдром, безусловно, относится к

реакциям на гемодиализатор. Поэтому не ленитесь тщательно мыть гемодиализную

мембрану физиологическим раствором перед подключением и в пространстве крови, и в

пространстве диализата. Некоторые специалисты промывают мембрану гемодиализатора

весьма изощренно - во время рециркуляции физиологического раствора включают

небольшую ультрафильтрацию, чтобы промыть всю толщу мембраны.

Во время нормального гемодиализа, при подключении больного у него не должно

быть никаких, даже самых безобидных, необычных ощущений. Анафилактоидные реакции

во время гемодиализа - не легенда, а факт. Иное дело, если анафилактоид слабый - мы

его просто не замечаем, а больной ошибочно воспринимает эту реакцию как

неизбежность.

По правде сказать, лично я не видел "фест-юз"-синдрома уже много лет.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 160

Синдром ночного апноэ (СНА) (sleep apnoe syndrome – SAS)

Ночное апноэ – очень частое проявление расстройства сна у гемодиализных

больных. При СНА могут иметь место храп, прерывание сна, удушье, обильное потение,

сухость рта по утрам, сексуальные проблемы, излишняя дневная сонливость, нарушение

концентрации, головная боль, снижение интеллекта. СНА может быть двух типов:

обструктивный и центральный.

Респираторные паузы достигают 20-30 с и сопровождаются инспираторными

усилиями без соответствующего пассажа воздуха в легкие. В конце эпизода СНА

происходит громкий вздох со стоном и сотрясением всего тела. Таким образом, храп - не

такая уж безобидная вещь. Утром больной встает не отдохнувшим и в течение всего дня

испытывает сонливость.

Центральный СНА характеризуется временным прекращением или снижением

вентиляционных усилий во сне. В противоположность обструктивному СНА, здесь нет

инспираторных усилий во время респираторной паузы. Но больные все равно жалуются

на сонливость днем.

Нередко наблюдаются смешанные формы СНА. Изменения носа и глотки могут

вызвать коллапс верхних дыхательных путей при СНА. Обычными причинами этого

являются:

• полипы носа;

• гипертрофия миндалин и аденоиды;

• удлиненная и высокая небная дуга;

• большой язычок;

• макроглоссия;

• максиллярная и мандибулярная гипоплазия;

• аномалии мышечной активности верхних дыхательных путей;

• секреция дыхательных путей и слипание тканей;

• нарушение контроля вентиляции.

Тучность - главный фактор риска СНА, усиливают его алкоголь и снотворные.

Кроме того, СНА часто наблюдают при гипотиреоидизме, акромегалии, кифосколиозе,

нейромышечных заболеваниях, диабете и уремии.

В общей популяции СНА встречается с частотой 0,9-7,8%, а при уремии - в 60-80%

случаев.

Лечение расстройств сна осуществляется только после консультаций с различными

специалистами.

Рис. 10-10. Влияние диализного

буфера на частоту ночных апноэ.

Общие мероприятия включают:

• отказ от алкоголя и седативных препаратов;

• сон на боку;

• отказ от кофеина.

Весьма любопытны результаты исследования

влияния диализного буфера на частоту ночных апноэ.

10 больным провели ацетатный диализ и

сомнографию, а затем этим же больным -

бикарбонатный диализ с последующей сомнографией

(рис. 10-10).