Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

171 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Результаты исследования показали, что острая диализная гипоксемия, вероятно,

мало зависит от материала мембраны. Самый выраженный гипоксемический эффект

наблюдали при использовании в диализате ацетатного буфера. Этот результат является

одним из самых очевидных доказательств преимущества бикарбонатного буфера.

Гиперкалиемия

У диализного хроника гиперкалиемия почти всегда является следствием

чрезмерного употребления плодов, фруктов, ягод и овощей. Эти продукты являются

главным источником калия и воды. Конечно, мясо, рыба и птица тоже содержат

значительное количество калия, но их не съешь столько, сколько фруктов. Обращаем

внимание на жареный картофель - он чемпион по содержанию калия.

Рис. 10-18. Начальные проявления

гиперкалиемии на ЭКГ.

Итак, гиперкалиемия у диализного больного

чаще всего есть вольное или невольное нарушение

диетического режима.

Гиперкалиемия клинически проявляется

нейромышечными и сердечными расстройствами.

Довольно неожиданно у больного появляется

странная, необъяснимая мышечная слабость в ногах -

"ватные", "резиновые", "чужие" ноги. Мышечная

слабость постепенно поднимается вверх, и больной

уже не может энергично пожать руку. Сознание

остается совершенно ясным. Может начаться аритмия.

На ЭКГ - высокий и острый зубец Т (рис. 10-18).

Самое наглядное описание влияния уровня

калия на ЭКГ дал J.E. Zimmerman (Respiratory failure

complicating post-traumatic acute renal failure: etiology,

clinical features and management // Ann. Surg. - 1971. -

Vol. 174. - P. 12. (рис. 10-19).

Быстрый опрос больного почти всегда

позволяет выяснить конкретную причину

гиперкалиемии. В данной ситуации не время для бесед

о диетическом режиме. Следует немедленно взять

кровь на калий и распорядиться о подготовке

диализного места, не дожидаясь ответа лаборатории.

Рис. 10-19. Влияние уровня калия

на ЭКГ по J.E. Zimmerman.

Все внутривенные инфузии типа глюкозы с инсулином и кальцием следует

рассматривать только как временную меру, дающую возможность подготовить аппарат для

гемодиализа. Приводим эти меры в табл. 10-3.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 172

Таблица 10-3. Терапевтические меры при гиперкалиемии

Ургентность Лечение Доза Механизм Время эффекта

Сверхсрочно Кальций

внутривенно

По 10 мл 10%

глюконата кальция в

течение 1-5 мин до

тех пор, пока ЭКГ не

улучшится. Может

потребоваться до 100

мл

Антагонизм Немедленное

А. Инсулин-

глюкоза-лактат-

кальций

500 мл 30%

декстрозы и 30 ЕД

инсулина.

30 мл 10% глюконата

кальция; 100 мл в

первый час

Перенос калия во

внутриклеточное

пространство

30 мин

Б. Бикарбонат

внутривенно

Зависит от уровня

бикарбоната в крови

больного

То же Не определено

Срочно

В. Альбутерол

сульфат

0,5 мг внутривенно

через 10 мин

" " 30 мин

А. Ионообменная

смола

30 г препарата

Kayexalate внутрь в

100 мл 20% сорбитола

или 60 г Kayexalate в

клизме с 500 мл 10%

сорбитола

Элиминируют калий

из организма

1-2 ч

Менее

срочно

Б. Диализ

Эту таблицу я добросовестно перевел из 4-го издания "Replacement of Renal

Function by Dialysis" (с. 832), авторы раздела - C.M. Kjellstrand and B.P. Teehan. Что за

смола и препарат albuterol, я не знаю и узнать негде. Но, надеюсь, что в практической

работе у вас, читатель, дело до бикарбоната и прочего не дойдет, и больному быстро

начнут гемодиализ.

Если уровень калия выше 5,5 ммоль/л, хотя обычно он превышает 6,5 ммоль/л, не

колеблясь, начинаем гемодиализ. Ведь у больных довольно разная чувствительность к

повышенному уровню калия в крови, и хорошее самочувствие может быть обманчивым.

В данной ситуации лучше не рисковать, даже если нет возможности проверить

уровень калия в лаборатории. Как только гемодиализ начат и уровень калия начал

снижаться, хотя он еще довольно высок, больной сразу чувствует значительное

облегчение. Становится легче дышать, появляется мышечная сила, больной может

довольно энергично пожать руку. Спустя примерно час, когда ситуация разрядилась, уже

можно решительно поговорить с пациентом о диетическом режиме, хотя он и так

достаточно напуган, поскольку инстинктивно чувствовал, что находился в шаге от

катастрофы.

Если пациент позвонил из дому и описал симптомы, похожие на гиперкалиемию,

посоветуйте ему принять что-нибудь очень сладкое, например стакан чая с несколькими

ложками сахара, и немедленно ехать в клинику.

К сожалению, у нас в отличие от запада, нет препаратов, которые при приеме

внутрь останавливают рост уровня калия, и нет опыта их применения.

Другие причины гиперкалиемии

В данной главе мы не останавливались подробно на других причинах

гиперкалиемии, которые входят, например, в синдром гемолиза. Но повторение - мать

учения. Перечислим их:

173 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

• гемодиализ начали на воде или на очень гипотоничном диализате;

• во время реюза не отмыли стерилизант;

• не заметили, что в кровяной линии до насосного сегмента давление ниже -200 мм

рт. ст., то есть пренебрегли важным элементом диализного мониторинга;

• диализат перегрет;

• переливание несовместимой крови;

• злоупотребили изолированной ультрафильтрацией.

За калием - глаз да глаз!

Рис. 10-20. Кинетика калия во

время и после гемодиализа.

Рис. 10-21. Кинетика калия

при гиперкалиемии.

Немало интересного дает простое исследование

изменения уровня калия во время гемодиализа и

после него (рис. 10-20).

Как явствует из рисунка, при "нормальном"

преддиализном уровне калия (около 5,5 ммоль/л) в

первые 2 ч гемодиализа происходит быстрая

нормализация концентрации калия, а в последние 2 ч

она существенно не изменяется. Но тотчас после

окончания гемодиализа происходит быстрое

повышение концентрации калия. Это называется

ребаунд-феноменом (высвобождением). В

практической работе об этом феномене вспоминают

нечасто, потому что в обычной ситуации ребаунд не

представляет никакой опасности.

Иное дело - гиперкалиемия, когда

преддиализный уровень калия превышает

оптимальный. Мы все хорошо знаем, как быстро и

эффективно гемодиализ снижает уровень калия при

гиперкалиемии. Кинетика калия при гиперкалиемии

показывает, что к концу гемодиализа концентрация

калия приходит к норме (рис. 10-21).

Но, обратите внимание: тотчас после окончания гемодиализа уровень калия

начинает очень быстро расти. В данной ситуации ребаунд весьма выражен. Уже через 3 ч

после гемодиализа концентрация калия может вновь повыситься до опасного уровня.

Считают, что чем выше исходный уровень калия, тем более выражен ребаунд. Поэтому

никогда не теряйте бдительности. После купирования гиперкалиемии за больным - глаз да

глаз!

Но, обратите внимание: тотчас после окончания гемодиализа уровень калия

начинает очень быстро расти. В данной ситуации ребаунд весьма выражен. Уже через 3 ч

после гемодиализа концентрация калия может вновь повыситься до опасного уровня.

Считают, что чем выше исходный уровень калия, тем более выражен ребаунд. Поэтому

никогда не теряйте бдительности. После купирования гиперкалиемии за больным - глаз да

глаз!

Псевдогиперкалиемия

У больной при плановом обследовании выявлен уровень калия в сыворотке крови

6,8 ммоль/л, хотя ни клинических, ни электрокардиографических признаков

гиперкалиемии не было. Повторное исследование уровня калия, но уже не в сыворотке, а

в плазме показало совершенно нормальный результат: 4,5 ммоль/л (табл.10-4).

Таблица 10-4. Феномен псевдогиперкалиемии

Электролит Сыворотка Плазма

Na+ (ммоль/л) 143 142

K+ (ммоль/л) 6,8 4,5

Ca++ (ммоль/л) 2,4 2,0

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 174

В чем же дело? А в том, что в ряде случаев в процессе коагуляции крови при

получении сыворотки из лейкоцитов и тромбоцитов происходит выброс калия, что и

приводит к ложнозавышенному результату.

Псевдогиперкалиемия в литературе описана при:

• лейкоцитозе;

• тромбоцитозе;

• миелопролиферативном синдроме.

Итак, не путайте сыворотку и плазму. Анализ крови на электролиты в плазме

достовернее (Kemper К. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 2772-2773).

Панкреатическая болезнь

На аутопсии более чем у 50% гемодиализных больных выявляются гистологические

аномалии ткани поджелудочной железы:

• эктазия, метаплазия или пролиферация протоков;

• интерстициальное воспаление или фиброз;

• псевдокисты.

Причины панкреатической болезни у больных, находящихся на хроническом

гемодиализе, неясны. Так как амилаза выводится почками, неудивительно, что у них

бессимптомно персистирует повышенный уровень амилазы. Верхний уровень липазы и

амилазы у диализных больных в норме может быть в 2-3 раза выше, чем у больных с

нормальной функцией почек. Поэтому, выявив повышение уровня ферментов, может быть,

не надо сразу назначать ингибиторы, хотя отнестись к этому следует со всей

серьезностью. Панкреатит с интоксикацией и расстройством пищеварения крайне опасен

для диализного больного. Повышение уровня энзимов более чем в 2-3 раза в сочетании с

классической картиной панкреатита позволяет не сомневаться в диагнозе.

Боли в плече

У больных, которые лечатся гемодиализом свыше 10 лет, боли в плече, чаще -

билатеральные наблюдались с частотой от 34 до 84%. Причины этого:

• β

2-микроглобулиновый амилоидоз;

• разрыв сухожилия;

• субакромиальный бурсит;

• биципитальный или какой-либо другой тендинит;

• адгезивный капсулит;

• септический артрит;

• кристаллические артриты:

o кальций пирофосфат дигидрат;

o оксалат кальция;

o гидроксиапатит;

• кальцифицирующий периартериит;

• переломы;

• почечная остеодистрофия;

• гемартроз;

• некроз головки плеча;

• фибромиалгия;

• шейная спондилоартропатия;

• синдром канала запястья;

• отраженные боли;

• заболевания, приведшие к почечной недостаточности:

175 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

o диабет;

o системная красная волчанка;

o первичный амилоидоз;

o ревматоидный артрит;

o склеродермия.

Очевидно, что боли в плече могут быть проявлением не только заболеваний

сустава, но и других органов. Крайне внимательным надо быть при подозрении на то, что

боли возникли вследствие острого живота и инфаркта.

После аспирации жидкости из сустава необходимо ее исследовать, в том числе и

бактериологически.

Синдром фон Гиппеля-Линдау (von Hippel-Lindau)

Основными проявлениями синдрома фон Гиппеля-Линдау являются:

• множественные кисты почек;

• билатеральная карцинома почек;

• липоматоз сетчатки;

• гипертензия вследствие феохромоцитомы;

• гемангиобластоз центральной нервной системы.

В общей популяции синдром фон Гиппеля-Линдау встречается с частотой от 1: 53

000 до 1:30 000. В отличие от аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек при

этом синдроме нет прогрессирующей почечной недостаточности. На гемодиализ больные с

синдромом фон Гиппеля-Линдау попадают после билатеральной нефрэктомии по поводу

карциномы почек.

"Рассказывают" ногти

Аномалии ногтей (онихопатии) при различных заболеваниях весьма любопытны,

хотя, конечно, не являются основанием для диагноза. Тем не менее, онихопатии

описывали все, начиная с Гиппократа и кончая современными исследователями. Материал

этой главы мы излагаем в основном по замечательной работе C.R. Daniel и соавт. (Proc.

Dial. Transplant. Forum. - 1975. - P. 1-5); кроме того, источниками приводимых сведений

явились различные журналы и руководства. Конечно, по внешнему виду ногтя нельзя

ставить диагноз. Этот раздел нашей книги предназначен в основном для того, чтобы

читатель немного отдохнул после чтения сложного текста.

Рис. 10-22. Нормальный ноготь.

Нормальный вид ногтя характеризуется

наличием в верхней его половине красноватой или

розоватой полосы (рис.10-22).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 176

Рис. 10-23. Ноготь "хаф энд хаф"

при почечной недостаточности.

Рис. 10-24. Ноготь с линиями Миза.

Рис. 10-25. Линии Muehrcke.

Рис. 10-26. Расслоение ногтей

при дефиците железа.

Рис. 10-27. Ложкообразный ноготь при

дефиците железа.

Самым характерным изменением ногтей при

почечной недостаточности является ноготь "хаф энд

хаф" (от англ. half and half - половина и половина.

Ногти "хаф энд хаф" неизменно описывают в

руководствах по лечению почечной недостаточности,

где речь идет об изменениях кожи при уремии

(рис. 10-23).

Весьма распространенной онихопатией

является поперечная белая линия, располагающаяся

ближе к ногтевой лунке. Это так называемая линия

Миза (Mee's line). Такая картина наблюдается при

отравлении мышьяком, почечной недостаточности,

пневмонии, болезни Ходжкина, малярии и инфаркте

миокарда (рис. 10-24).

В 1956 г. Muehrcke описал двойные поперечные

белые полоски на ногтях, характерные для

гипоальбуминемии и нефротического синдрома

(рис.10-25).

Расслоение ногтей издавна считали признаком

дефицита железа, что у диализных больных можно

иногда наблюдать, хотя этот симптом встречается и

при дефиците железа без почечной недостаточности

(рис. 10-26).

Сообщали, что признаком дефицита железа

являются также ложкообразные ногти (рис. 10-27).

Наблюдение за динамикой онихопатии

интересно тем, что стихание патологических

изменений коррелирует с эффективностью лечения

заболевания, лежащего в основе онихопатии.

Например, ногти "хаф энд хаф" приходят в норму

после успешной трансплантации почки, а после

коррекции дефицита железа прекращается расслоение

ногтей.

177 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Рис. 10-28. Грибковое заболевание

ногтя при гемодиализном диабете.

Рис. 10-29. Остеоониходисплазия.

Рис. 10-30. Типичная картина

дистрофии ногтей при

поражении почек вследствие

синдрома "ноготь-чашечка".

Рис. 10-31. Так может выглядеть

ноготь при системной красной

волчанке.

У диабетиков на гемодиализе нередко

наблюдают грибковое поражение ногтей

(рис. 10-28).

В нефрологической практике описан симптом

остеоониходисплазии (рис. 10-29).

Заболевание является аутосомно-

доминантным и характеризуется дистрофией костей

(93-98%), гипоплазией или отсутствием коленных

чашечек (92%), дисплазией локтей (90%) и гребней

подвздошных костей (30-70%). В 50% случаев

наблюдается и поражение почек, которое

проявляется протеинурией, иногда - нефротическим

синдромом. При остеоониходисплазии наблюдали

гематурию и гипертензию. Примерно у 1/3 больных

развивается терминальная стадия почечной

недостаточности.

В новейшем фундаментальном руководстве по

нефрологии "Oxford Textbook of Clinical Nephrology",

изданном в 1998 г., А.М. Дэвисоном и соавт., этот

синдром называют "ноготь-чашечка" (nail-patella) и

дают фотографию типичной дистрофии ногтей

(рис. 10-30).

В этом же руководстве представлена

фотография изменений капилляров ногтевой складки

и кожных инфарктов вследствие васкулита при

системной красной волчанке (рис. 10-31).

Глава 11

ГЕМОДИАЛИЗ ПРИ ДИАБЕТЕ

• Больные диабетом в диализной популяции

• Когда начинать гемодиализ?

• Гипотензия

• Диета

• Гипергликемия

• Гипогликемия

• Инсулин и оральные гипогликемизирующие препараты

• Осложнения диабета

• Диабетическая стопа

• Выводы

179 ГЛАВА 11. ГЕМОДИАЛИЗ ПРИ ДИАБЕТЕ

Больные диабетом в диализной популяции

Число больных диабетом, особенно - инсулиннезависимым, который лечат

гемодиализом, в последние годы стремительно и угрожающе увеличивается.

В западных странах диабетическая нефропатия стала ведущей причиной

терминальной почечной недостаточности. В первое десятилетие развития гемодиализа

диабет рассматривали как абсолютное или относительное противопоказание к лечению

гемодиализом. В то время гемодиализ был малоэффективным и нечастым, поэтому и

выживаемость была катастрофически низкой, что отражено в знаменитой статье

"Печальная правда о гемодиализе при диабетической нефропатии" (Ghavaman M. et al.

The sad truth about haemodialysis in diabetic nephropathy // JAMA. - 1972. - Vol. 222. - P.

1386-1389). Авторы делают вывод, что гемодиализ не показан больным диабетом, так как

у них нет шансов на длительное выживание. В настоящее время и в США, и в Европе

выживаемость диабетиков на диализе существенно выросла, но все еще на 20-30% хуже,

чем у недиабетиков. И уж во всяком случае, диабет сегодня никто не считает

противопоказанием к лечению гемодиализом.

Рис. 11-1. Доля больных диабетом

в гемодиализной популяции США

по данным 1997 г.

В этой области гемодиализа пока наш опыт

невелик. А за границей, напротив, накоплен очень

обширный клинический материал по диализу при

диабете. Чтобы опять не учиться на собственных

ошибках, давайте не поленимся и прочтем то, что уже

точно установлено в процессе лечения гемодиализом

почечной недостаточности при диабете.

Перитонеального диализа я касаться не буду, так не

чувствую себя достаточно компетентным. Обратимся к

книге Дж. Догирдаса "Handbook of Dialysis". Глава 25-1

"Diabetes" в этой книге написана профессором

Antonios H. Tzamaloukas. Ознакомимся также с "Oxford

Textbook of Clinical Nephrology". / Eds A.M. Davison et

al. - 2nd ed.

В настоящее время более чем 30% вновь

поступающих на гемодиализ лиц больны диабетом

(рис. 11-1).

Заболеваемость и смертность у таких больных на гемодиализе существенно выше,

чем у недиабетиков. Главными причинами смерти диализных диабетиков являются

сердечно-сосудистые заболевания и инфекция.

Когда начинать диализ?

У недиабетиков диализ обычно начинают, когда клиренс креатинина снижается до

8-10 мл/мин (для больного весом 70 кг). Диабетикам лечение гемодиализом следует

начинать гораздо раньше, при клиренсе креатинина 10-15 мл/мин. А при более раннем

появлении уремической симптоматики диализ можно начать уже при клиренсе креатинина

15-20 мл/мин. Причины более раннего начала диализа у диабетиков следующие:

• у них функция почек снижается исключительно быстро;

• гипертензию с быстро прогрессирующей ретинопатией контролировать практически

невозможно при клиренсе креатинина ниже 10-15 мл/мин;

• как ни странно, у диабетиков симптомы уремии манифестируют менее выражено,

чем при обычной уремии, при равном снижении функции почек.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 180

Рис. 11-2. Симптомы тяжелой

уремии часто маскируются

клинической картиной диабета.

Преимущества гемодиализа перед

перитонеальным диализом при лечении больного

диабетом обусловлены:

• более высокой эффективностью гемодиализа;

• более частым пребыванием больного под

наблюдением персонала;

• отсутствием потери белка в диализат;

• меньшей частотой ампутаций нижних

конечностей.

Мы уже знаем, что минимальная доза

гемодиализа при хронической уремии составляет по

индексу Kt/V примерно 1,2. Есть мнение, пока

убедительно не подтвержденное, что у диабетиков

минимальная доза гемодиализа равна 1,4.

Гипотензия

Гипотензию в ходе гемодиализа у диабетиков наблюдают чаще, чем у остальных

гемодиализных больных. Рекомендации по профилактике гипотензии у диабетиков:

• бикарбонатный буфер;

• натрий в диализате - 140-145 ммоль/л;

• медленная ультрафильтрация;

• изолированная ультрафильтрация при значительных отеках;

• заполнение экстракорпорального круга раствором альбумина;

• гематокрит - на уровне 30% с ЕРО;

• никаких гипотензивных препаратов с утра;

• ограничить питание тотчас до гемодиализа;

• снижать температуру диализата, особенно в конце.

Можно подумать, что у недиабетиков надо поступать иначе.

Диета

Независимо от способа диализа у больных очень часто наблюдают истощение и

нарушение питания. Это обусловлено недостаточным по количеству приемом пищи,

диабетическим гастропарезом и энтеропатией, катаболическими стрессами и

интеркуррентными заболеваниями. Поэтому диализные диабетики нуждаются в

интенсивном питании.

Диетические рекомендации для диализных диабетиков не отличаются от таковых

для недиабетиков (табл. 11-1). Практически никаких особенностей нет.

Таблица 11-1. Диетические рекомендации диализным больным.

Компонент Количество

Белки 1,2 г/кг

Калории 35 ккал/кг

белки 12%

углеводы 55-60%

жиры Баланс