Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

191 ГЛАВА 12. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Рис. 12-4. Рециркуляция - второй

этап подготовки диализатора.

Рис. 12-5. Окончательная отмывка

мембраны диализатора.

Вторые пол-литра физиологического раствора

используйте для его рециркуляции со скоростью 300

мл/мин в течение 15 мин. Во время рециркуляции

физиологического раствора диализат ни в коем

случае не отключайте. Более того, установите во

время рециркуляции ультрафильтрацию

400-800 мл/мин дабы промыть физиологическим

раствором всю толщу мембраны (рис.12-4).

Хорошо бы непосредственно перед

подключением пропустить через гемодиализатор

500 мл свежего физиологического раствора на слив

(рис.12-5).

Если вы замешкались с началом гемодиализа

и физиологический раствор стоит в диализаторе

более 10 мин, вновь перед подключением пропустите

на слив еще одну бутылку физиологического

раствора.

Еще реакции гиперчувствительности делят на

специфические и неспецифические. Разница между

ними проста: специфическими реакциями называют

те, при которых аллерген известен, а

неспецифическими - при которых он не известен. В

практической работе рекомендуют действовать

методом исключения. Но для этого надо, чтобы у

врача был хоть какой-то минимальный выбор: два

типа мембраны, два способа стерилизации.

• Рассмотрите вопрос об отмене ингибиторов ангиотензинконвертирующего

фермента;

• Если в качестве причины реакции подозревается мембрана AN69, перейдите на

другую мембрану;

• Если вы подозреваете, что причина реакции - окись этилена, примените

диализаторы паровой или радиационной стерилизации. Кстати, многих пугает

словосочетание "радиационная стерилизация". Напрасно! Это не корпускулярное, а

волновое гамма-излучение, экологически чистое и не вызывающее остаточной

радиации;

• Проверьте уровень эндотоксина в воде, которую вы используете для реюза;

• Если в качестве причины реакции исключены окись этилена и мембрана AN69,

перейдите с ацетатного на бикарбонатный диализ.

Лечение тяжелых немедленных реакций

• Остановите диализ;

• Кровь не возвращать;

• Введите внутривенно физиологический раствор;

• В тяжелых случаях вводят норадреналин подкожно или внутримышечно в

концентрации 1:1000 (0,3-0,5 мл);

• Антигистаминные препараты;

• Стероиды: при длительной анафилаксии можно назначить внутримышечно 100 мг

гидрокортизона;

• При бронхоспазме показана ингаляция - агонистов;

• Так как риск поздней фазы реакции немалый, больного несколько часов

наблюдают в палате;

• При необходимости подключают вспомогательное дыхание.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 192

Следует выяснить причину анафилаксии, хотя бы методом исключения. Если

подозревается ЕТО, используют диализаторы с гамма-стерилизацией, если мембрана AN69

- переходят на диализатор с другой мембраной и т.п.

По нашему опыту, тщательная промывка мембраны физиологическим раствором с

рециркуляцией в течение 15 мин и небольшой ультрафильтрацией и перфузия 500 мл

свежего физиологического раствора непосредственно перед подключением, если не

снимают полностью, то существенно уменьшают симптомы реакции

гиперчувствительности.

Я вовсе не призываю читателя точно следовать описанному методу подготовки

диализатора. Можете делать это по-своему. Но принцип один: мембрана гемодиализатора

должна быть качественно отмыта диализатом снаружи и физиологическим раствором

изнутри. И нигде не должно быть ни капельки воздуха, причем это обязательно всегда, а

не только при анафилактоидах.

Следует подчеркнуть, что не все анафилактоидные (подобные анафилаксии)

реакции являются аллергическими по сути. Шокоподобное состояние, сходное с

анафилаксией, может быть следствием бактериального загрязнения диализата.

Использование бикарбонатного буфера и мембран хай-флакс увеличивает частоту

пирогенных реакций и иногда - септического шока. Анафилактические реакции надо

дифференцировать с другими причинами интрадиализной гипотензии, коих немало.

Дорогие коллеги! Чтобы не изобретать велосипед, умоляю Вас, прочтите

инструкцию по приготовлению гемодиализатора. Этот сакральный для любого

специалиста по диализу документ всегда находится в ящике с диализаторами. Инструкция

плохому не учит. Её составили специалисты фирмы-производителя. А уж они-то знают,

сколько отравы используется в процессе изготовления полых волокон и

гемодиализаторов. Следуйте советам фирмы-производителя - ведь они вовсе не

заинтересованы в том, чтобы у потребителя сложилось скверное впечатление об их

продукции. Уверяю Вас, глицерин, который Вы видите в первой бутылке для слива, -

самая безобидная вещь. Гораздо опаснее химикаты, не имеющие ни вида, ни запаха, и о

которых нам никто и никогда не расскажет, прикрываясь технологическими секретами

фирмы.

Казалось бы, пустяшное дело - подготовка диализатора. Но тот, кто постоянно

находится в диализном зале и общается с больными, сразу почувствует разницу: при

отмытой мембране диализ идет хорошо!

Кто-нибудь скажет: дескать, отмывать диализатор из бутылок неудобно и

негигиенично. И верно! Куда как лучше это делать, имея специальный мешок с двумя

резьбовыми люэровскими коннекторами. Да где их взять?

Но хочется сказать всем: не жалейте физиологического раствора на отмывку

гемодиализатора! Кто сказал, что гемодиализатор можно отмыть 400 мл физиологического

раствора?

Теперь почитаем Дж. Догирдаса (Handbook of Dialysis. - 2nd ed. - P. 84) и узнаем,

как надо отмывать гемодиализатор классически:

"Промывка диализатора очень важна, так как может уменьшить частоту и тяжесть

анафилактических реакций благодаря вымыванию аллергенов (например, окиси этилена).

Промывайте пространство крови гемодиализатора 2 л физиологического раствора в

течение 20 мин, во время которых диализат отмывает полые волокна снаружи со

скоростью 500 мл/мин. После того как гемодиализатор отмыт, его необходимо

использовать в течение 5-10 мин. Если гемодиализатор, стерилизованный окисью

этилена, не используется в течение более длительного времени, резидуальная окись

этилена вновь насытит промывную жидкость. Если прошло более 10 мин между

окончанием отмывки диализатора и началом гемодиализа, гемодиализатор должен быть

дополнительно промыт второй раз непосредственно перед подключением".

Обратите внимание! Для промывки диализатора рекомендуется 2 л

физиологического раствора. Вот так, и только так!

Глава 13

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Причины и механизм ОПН

• Показания для начала заместительной почечной терапии в

отделении интенсивной терапии

• Доступы к циркуляции при ОПН

• Способы медленного постоянного очищения крови

• Гемодиализ при ОПН

• Как быть с уретральным катетером?

• Давайте приготовим концентрат для острого гемодиализа

• Питание при ОПН

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 194

Причины и механизм ОПН

Рис. 13-1. Причины ОПН у пожилых

больных в г. Модена (Италия) за

1995-1997 гг.

Многообразие причин ОПН нередко приводит

к тому, что в клинической практике конкретную

причину назвать невозможно, хотя ее надо

постоянно искать. Прежде всего, хотелось бы

остановиться на тех случаях ОПН, которые

обусловлены назначением фармакопрепаратов. По

сообщению A. Baraldi (1998), из 109 случаев ОПН в

г. Модена (Италия) за период с 1995 по 1997 г. в

39 случаях (37%) поражение почек было

обусловлено медикаментами (рис. 13-1).

Среди факторов, предрасполагающих к ОПН,

вызванной контрастными веществами называют:

• диабет;

• миелому;

• предсуществующую ХПН;

• гипертензию;

• болезни печени;

• гипоперфузию почек по причине:

o заболевания сосудов;

o обезвоживания;

o сниженного сердечного выброса;

o применения сосудосуживающих препаратов;

o гипоальбуминемию и протеинурию;

• гиперурикемию при лейкемии и лимфоме;

• реакцию гиперчувствительности.

В особую этиологическую группу выделяют так называемые пигментные

нефропатии, нередко переходящие в ОПН. Их вызывают лекарства и химические

вещества, приводящие к появлению в моче:

• гемоглобина;

• миоглобина;

• метгемоглобина.

Рис. 13-2. Главные причины ОПН по данным анализа 544 случаев

за период с 1982 по 1996 г.

Самым крупным

"поставщиком" ОПН являются

кардиоторакальная хирургия,

сепсис и сосудистая

хирургия, которые дают

около 50% от всех случаев

ОПН (рис. 13-2).

195 ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Надо полагать, что в кардиохирургической клинике непременно должна быть

хорошая служба замещения функции почек. Более того, в кардиоторакальной хирургии

случаи ОПН - самые тяжелые, осложненные полиорганной недостаточностью.

Чаще всего источником сепсиса как причины ОПН в отделениях интенсивной

терапии являются:

• инфекция нижних дыхательных путей;

• интраабдоминальная инфекция;

• инфекция мочевых путей;

• инфекция мягких тканей;

• внутрисосудистые катетеры.

Сообщают даже об эпидемических инфекциях в отделениях интенсивной терапии.

Среди источников инфекции называют:

• кровяные трансдьюссеры;

• мембранные трансдьюссеры;

• внутрисердечный баллон;

• персонал;

• аппаратуру ИВЛ.

Рис. 13-3. Механизм олигоанурии

при ОПН.

Нередко честно признаются, что достоверно

определить источник инфекции невозможно.

Механизм развития олигоурии и анурии при

ОПН представлен на рис. 13-3.

Факторами олигоанурии при ОПН являются:

• спазм приводящей артериолы;

• нарушение проницаемости капилляров

клубочка;

• обратная протечка фильтрата в кровеносные

сосуды;

• закупорка канальцев погибшим почечным

эпителием.

Показания для начала заместительной почечной терапии в

отделении интенсивной терапии

R. Bellomo и C. Ronco в журнале "Kidney International" за 1998 г. (Vol. 53. - Suppl.

66. - P. S106-109) предлагают следующие показания для начала заместительной почечной

терапии у больных в критическом состоянии:

1. Олигоурия (скорость выделения мочи менее 200 мл/12 ч).

2. Анурия или тяжелая олигоурия (выделение мочи менее 50 мл/12 ч).

3. Гиперкалиемия (К+ 6,5 ммоль/л).

4. Тяжелый ацидоз (рН 7,1).

5. Азотемия (мочевина 30 ммоль/л).

6. Значительные отеки тканей и, особенно, отек легких.

7. Уремическая энцефалопатия.

8. Уремический перикардит.

9. Уремическая невропатия/миопатия.

10. Тяжелая дизнатриемия (115 Na+ 160 ммоль/л).

11. Гипертермия.

12. Отравление лекарствами или токсинами, которые можно отдиализировать.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 196

По мнению авторов, при наличии хотя бы 1 из перечисленных критериев надо

начинать заместительную почечную терапию. При наличии 2 критериев заместительная

терапия становится неотложной.

Доступы к циркуляции при ОПН

Основным доступом к циркуляции при ОПН является установка в подключичную,

яремную или бедренную вену двухходового катетера. Но в последние годы вспоминают и

рекомендуют порядком подзабытые нами артериовенозные шунты Квинтона-Скрибнера

(рис. 13-4) и Базельмайера (рис. 13-5).

Рис. 13-4. Шунт Квинтона - Скрибнера

в нижней трети голени.

Рис.13-5. Шунт Базельмайера

в нижней трети голени.

Возврат к шунтам, вероятно, обусловлен немалым числом осложнений от

катетеризации крупных сосудов.

Рис. 13-6. Постоянная артериовенозная

гемофильтрация.

Рис. 13-7. Использование артериовенозного

шунта для постоянной гемофильтрации.

Катетеризацию бедренной артерии и вены

(рис.13-6) для проведения постоянной

детоксикации считают рискованной и

предпочитают вено-венозный доступ, хотя в

последнем случае необходим насос крови.

Гораздо проще, надежней и безопасней

использовать для артериовенозной

гемофильтрации артериовенозный шунт

(рис. 13-7).

Когда есть основания полагать, что ОПН за 1 мес

не разрешится, доктор В.С. Тимохов в некоторых

случаях создает больным артериовенозную

фистулу.

197 ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Способы медленного постоянного очищения крови

Способы медленного постоянного очищения крови используют преимущественно

при критическом состоянии больного, который нуждается в замещении функции почек.

Классификация этих способов очень проста. По доступу к циркуляции они разделяются на

артериовенозный и вено-венозный. В связи с широким внедрением в практику

двухпросветных катетеров предпочтение отдают вено-венозному доступу через

подключичную или бедренную вену, а кровь очищают с помощью хорошо известных нам

гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации, ультрафильтрации. Только параметры

очищения существенно ниже, поэтому его и называют постоянным и медленным, т.е.

длится намного дольше, чем обычно.

Номенклатура и аббревиатуры:

SCUF - медленная постоянная ультрафильтрация;

CAVH - постоянная артериовенозная гемофильтрация;

CVVH - постоянная вено-венозная гемофильтрация;

CAVHD - постоянный артериовенозный гемодиализ;

CVVHDF - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация;

CVVHD - постоянный вено-венозный гемодиализ;

CVVHDF - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация.

Какому способу отдать предпочтение? R.L. Mehta (1997) из Сан-Диего считает так

(табл. 13-1):

Таблица 13-1. Выбор способа очищения крови по R.L. Mehta

Показания Клиника Предпочтение

Неосложненная ОПН Нефротоксичность антибиотиков

Обычные HD и PD

Удаление избыточной жидкости Кардиогенный шок SCUF, CAVH

Уремия

Осложненная ОПН в отделении

интенсивной терапии

CVVHDF, CAVHDF, HD

Повышение внутричерепного

давления

Субарахноидальное

кровотечение, гепаторенальный

синдром

CVVHD, CAVHD

Шок Сепсис CVVH, CVVHDF, CAVHDF

Питание Ожоги CVVHDF, CAVHDF, CVVH

Отравление Теофиллин, барбитураты

Гемоперфузия, обычный HD,

CVVHDF

Электролитные нарушения Гиперкалиемия Обычный HD, CVVHDF

ОПН при беременности

Уремия II-III триместра

беременности

Обычный PD

Сравним наиболее важные параметры медленных постоянных способов по данным

того же R.L. Mehta (табл.13-2).

Таблица 13-2. Характеристика медленных постоянных вено-венозных способов

очищения крови (только вено-венозный доступ)

Параметр SCUF CVVH CVVHD CVVHDF

Фильтрация, мл/ч 100 1000 300 800

Фильтрат, л/сут 2,4 24 7,2 19,2

Поток диализата, л/ч 0 0 1 1

Заместительный раствор, л/сут 0 21,6 4,8 16,8

Клиренс мочевины, мл/мин 1,7 16,7 21,7 30

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 198

Из табл. 13-2 очевидно, что SCUF пригодна только для контроля гидробаланса, а

для очищения крови совершенно не годится.

Читатель, вероятно, в практической работе уже отдал предпочтение какому-либо

способу. Но все же почитаем наш любимый учебник Дж. Догирдаса:

"Накопленный клинический опыт применения всех этих методов позволяет отдать

предпочтение постоянному гемодиализу перед постоянной гемофильтрацией".

Преимущества постоянного гемодиализа:

• хорошая гемодинамическая переносимость и минимальные изменения

осмолярности плазмы;

• наилучший контроль азотемии, электролитных расстройств и кислотно-щелочного

баланса;

• высокая эффективность удаления избыточной жидкости (при отеке легких);

• возможность осуществления адекватного парентерального питания без риска

перегрузки кровообращения;

• техническая простота (рис.13-8).

Рис. 13-8. Медленный постоянный

гемодиализ с использованием

3 инфузионных насосов.

Постоянный гемодиализ позволяет без

проблем получить клиренс мочевины до

18-20 мл/мин, что обеспечивает дозу гемодиализа

(Kt/V) примерно 0,7/сут; это вполне сравнимо с

обычным гемодиализом. Скорость перфузии крови

составляет 100-150 мл/мин. Поток диализата - около

15 мл/мин, или 900 мл/ч.

Ультрафильтрация осуществляется за счет

синхронизации насосов притока и оттока диализата.

Например, если насос притока устанавливаем на

1000 мл/ч, а насос оттока на 1200 мл/ч, то скорость

ультрафильтрации составит 200 мл/ч, или 4,8 л/сут.

При использовании гемодиализаторов

хай-флакс хорошо бы применять стерильный

диализат в готовых мешках. Состав диализата

подбирается в зависимости от ситуации, но

обязательно - с глюкозой.

Рис. 13-9. Аппарат "Diapact" для

проведения постоянного

гемодиализа при ОПН у больных

в критическом состоянии.

О, сколько отличных аппаратов

"искусственная почка" без вести и без толку сгинули

в реанимационных отделениях, которые в своей

непомерной гордыне непременно возжелали среди

прочего оборудования иметь искусственную почку!

Они напрасно полагали, что любой реаниматолог

сможет провести острый гемодиализ как бы между

прочим, походя. Гемодиализ в реанимации может

существовать, если в больнице есть нормально

работающее отделение хронического гемодиализа, И

только так!

Реаниматологам мы советуем искусственную

почку не приобретать, но настоятельно рекомендуем

обзавестись системой типа "Diapact" (рис. 13-9).

И все-таки при лечении ОПН с применением интермиттирующего гемодиализа

выживаемость выше, чем при использовании медленного постоянного гемодиализа.

199 ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Рис. 13-10. Получение диализата

для медленного постоянного

гемодиализа в нефрологии

критических состояний по

M. Leblanc.

Рис. 13-11. Результаты

выживаемости при ОПН в

зависимости от способа

замещения функции почек.

Рис. 13-12. Результаты применения

постоянной гемофильтрации при

лечении ОПН у больных в

критическом состоянии.

Остается ответить на вопрос: где взять

диализат для проведения медленного постоянного

гемодиализа? В Америке, например, для проведения

гемодиализа в нефрологии критических состояний

используют обычный перитонеальный диализат с

лактатным буфером. У нас с вами такой возможности

нет и в обозримом будущем не будет. Доктор M.

Leblanc предлагает для получения диализата

использовать обычную искусственную почку

(рис.13-10).

Представленный рисунок настолько ясен, что

читатель избавит меня от подробного описания

способа. Полученный бикарбонатный диализат

сливают в стерильный пластмассовый контейнер и

используют ex tempore. Позволю себе напомнить, что

полученный раствор - все-таки диализат, а не

субституат, и в вену его вводить не надо. Таким же

способом можно получить и ацетатный диализат для

постоянного гемодиализа.

Проведен ретроспективный анализ

выживаемости 231 больного при ОПН. Медленный

постоянный гемодиализ выполняли 83 больным, а

интермиттирующий гемодиализ - 148. Результаты

представлены на рис. 13-11.

Надо полагать, что медленный постоянный

гемодиализ у больных в критическом состоянии хорош

тогда, когда другой гемодиализ не проведешь.

Рискованно! Но если состояние больного

стабилизировалось, можно не применять способы

медленной постоянной детоксикации.

Сива Амбалаванан (1995) считает, что при

полиорганной недостаточности постоянная

гемофильтрация абсолютно несерьезна. В его

сообщении из 57 человек с ОПН, которым он применял

постоянную гемофильтрацию, выжили всего 6

(рис. 13-12).

Из тех больных, которых лечили более 5 дней,

не выжил никто. Ну, что же, г-н Амбалаванан из

Калифорнии дорогой ценой, но пришел к правильному

выводу.

Способы постоянного замещения функции

почек только на первый взгляд кажутся простыми и

безопасными. При их использовании тоже возникают

проблемы.

Технические:

• проблемы сосудистого доступа, начиная от сужения внутреннего просвета катетера

и кончая простым перегибом;

• тромбоз;

• расстыковка кровяных линий;

• воздушная эмболия;

• нарушение водного и электролитного баланса при десинхронизации введения и

выведения жидкости;

• снижение эффективности действия гемодиализатора; со временем ухудшаются и

клиренс, и просеивание.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 200

Клинические:

• кровоточивость;

• инфекция и сепсис;

• аллергические реакции;

• гипотермия от несоблюдения термобаланса при обмене больших объемов

жидкости;

• потеря с фильтратом аминокислот и белков до 40-60 г в неделю; при этом у

больного с ОПН и так сильнейший катаболизм.

Напрасно некоторые уверяют, что любой реаниматолог без проблем осуществит

любой способ детоксикации крови.

Гемодиализ при ОПН

При лечении ОПН решающую роль играет не метод очищения крови, а врач. Если

хронический гемодиализ в значительной степени - технология, то острый гемодиализ и

лечение ОПН - искусство и кооперация с врачами других специальностей.

Однако проведение гемодиализа при лечении ОПН имеет общие закономерности,

которые рекомендует нам Дж. Догирдас в своем учебнике по гемодиализу, являющимся на

сегодняшний день самым лучшим (Handbook of Dialysis / Eds J.T. Daugirdas, T.S. Ing. - 2nd

ed. - Little, Broun, 1994). Откроем книгу на с. 78, глава 5, "Прескрипция острого

гемодиализа" (Acute Hemodialysis Prescription).

Все пациенты - разные, и обстоятельства, возникающие при необходимости

проводить гемодиализ, также весьма разнообразны. Поэтому прескрипция гемодиализа

меняется в соответствии с ситуацией. Для примера представляем "типичную"

прескрипцию для вводного гемодиализа у пациента весом 70 кг:

Рис. 13-13. Состав диализата для

лечения ОПН.

Продолжительность гемодиализа: примерно 2 ч.

Скорость перфузии крови: 200 мл/мин.

Мембрана: по вашему выбору.

Коэффициент ультрафильтрации: по вашему

выбору.

Эффективность диализатора: обычно К

0А

гемодиализатора менее чем 400-500;

гемодиализаторы с большим К

0А также можно

использовать, но тогда надо уменьшить скорость

перфузии крови и время гемодиализа.

Состав диализата (рис. 13-13).

Что принципиально важно в составе диализата для лечения ОПН?

• калий в диализате должен быть нестандартным в отличие от такового при ХПН. Его

концентрация подбирается в соответствии с обстоятельствами. Основная задача -

не вызвать гипокалиемию и устранить гиперкалиемию. Если у больного имеется

гипокалиемия (3,0-3,5 ммоль/л), то проводить гемодиализ с концентрацией калия в

диализате 2,0 ммоль/л нельзя, концентрацию калия надо повысить;

• наличие декстрозы (правовращающий оптический изомер глюкозы) в диализате

обязательно;