Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

141 ГЛАВА 9. КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР

Рис. 9-12. Изменение уровня

фосфорно-кальциевого продукта

при лечении кальцитриолом.

В результате небольшого повышения уровня

кальция

и фосфора все же происходит существенное

повышение содержания фосфорно-кальциевого

продукта (рис. 9-12).

Полагаю, читателю ясно, что лечение

препаратами витамина D без мониторинга крайне

рискованно.

Рис. 9-13. Зависимость уровня ПТГ от концентрации

витамина К.

И совсем уж неожиданный

результат получили Kohlmeier и

соавт. (1997). Оказалось, что

уровень ПТГ существенно зависит

от концентрации в крови витамина

К (рис. 9-13).

Результат настолько

неожиданный, что объяснить его

вразумительно пока невозможно.

Авторы лишь подчеркивают, что

переломы костей наблюдались

только у больных с уровнем

витамина К ниже 1 нмоль/л.

Глава 10

ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

• Гемолиз

• Воздушная эмболия

• Озноб (пирогенная реакция)

• Тромбоз

• Гипотензия

• Гипертензия

• Синдром избыточной дегидратации

• Мышечные судороги

• Мышечная слабость

• Синдром жесткой воды

• Синдром последиализной усталости

• "Сухой рот"

• Желудочно-кишечные кровотечения

• Зашкаливание трансмембранного давления

• Зуд

• Пена в венозной ловушке

• Синдром вторичной деаэрации (пена в артериальной линии)

• Перикардит

• Эндокардит

• "Неугомонные ноги"

• "Фест-юз» - синдром

• Синдром ночного апноэ (СНА)

• Кальцификация мягких тканей

• Кальцифилаксия

• Синдром красных глаз

• Молочный синдром

• Артропатии

143 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

• Гемартроз

• Катаракта

• Гиперменорея

• Запор

• Синдром канала запястья

• Почечная колика

• Опорожнение почечных кист

• Синдром обкрадывания (Steal Syndrom)

• Аритмии

• Асцит

• Локтевой бурсит

• Дизэквилибриум-синдром

• Острая диализная лейкопения

• Синдром "грязного" гемодиализатора

• Острая гемодиализная гипоксемия

• Гиперкалиемия

• Панкреатическая болезнь

• Боли в плече

• Синдром фон Гиппеля-Линдау

• "Рассказывают" ногти

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 144

Гемолиз

Общие сведения

Это тяжелое осложнение может кончиться катастрофой вследствие гиперкалиемии,

которая возникает при быстром поступлении калия из разрушенных эритроцитов. При

остром гемолизе у больного появляются:

• боли в спине, стеснение в груди, затрудненное дыхание;

• гемолизированная кровь на выходе из диализатора имеет вид портвейна.

Острый гемолиз различен по степени тяжести и имеет следующие причины:

• гемодиализ начали на воде;

• во время реюза не отмыли из диализатора стерилизант;

• давление крови перед насосным сегментом ниже -200 мм рт. ст.,

• перегрев диализата;

• переливание во время гемодиализа несовместимой крови.

Гемолизированную кровь возвращать больному нельзя!

Если возникает угроза гиперкалиемии, придется все-таки сделать гемодиализ, но

со всеми предосторожностями.

Детальная информация

У хорошо отдиализированного больного продолжительность жизни эритроцитов

близка к норме и признаков гемолиза не наблюдается. В литературе проблеме гемолиза

уделено недостаточно внимания. Ведь гемолиз бывает не только острым с бурным

клиническим течением, но и менее интенсивным. Рассматривая проблему гемолиза более

академично, выделяют следующие его причины.

Гиперспленизм. Гиперспленизм - редкая причина гемолиза. Диагноз

подтверждается наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопении,

спленомегалии и положительным тестом с эритроцитами, меченными радиоактивным

хромом, на предмет повышенной секвестрации эритроцитов в селезенке. Есть

предположение, что при интенсивной работе кровяного насоса частицы силикона из

насосного сегмента попадают в циркуляцию и могут быть причиной гемолиза при

гиперспленизме.

Микроангиопатия. Диагноз в данной ситуации основывается на исследовании

мазка крови, в котором выявляются патологически измененные эритроциты. Причина этих

изменений может быть связана с системной красной волчанкой, узелковым

периартериитом, тромбоцитопенической пурпурой и гемолитическим уремическим

синдромом.

Инфекции. Тяжелые инфекции, такие, как пневмония и гепатит, могут быть

причиной острого гемолиза.

Медикаменты. У некоторых диализных больных гемолиз вызывают пенициллины,

цефалоспорины, сульфониламиды, фенацетин, противомалярийные препараты,

альфаметилдопа и гидралазин. Если гемолиз очевиден, лечение этими препаратами

следует прекратить.

Недостаточный гемодиализ. Тяжелая некорригированная уремия часто может

быть причиной гемолиза.

145 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Формальдегид. Этот дезинфектант как причина гемолиза уже имеет только

историческое значение. В практике гемодиализа, в том числе и при реюзе, формальдегид

более не употребляется.

Перегрев диализата. Перегрев диализата, даже однократный и кратковременный,

может стать причиной гемолиза в течение нескольких дней и недель.

Гипоосмолярный диализат. Гипоосмолярный диализат вызывает гемолиз

вследствие быстрого разрыва эритроцитов. Естественно, что ошибочное подключение

воды вместо диализата мгновенно приводит к массивному, нередко смертельному

гемолизу.

Гиперокклюзия роликов насосного сегмента ведет к высвобождению из

поливиниловых линий эфирных соединений, которые могут вызывать гемолиз

иммунологического характера, так как действуют подобно гаптенам.

Одноигольный диализ, особенно при резком перепаде давления в кровяной

линии, бывает причиной механического гемолиза.

Водные контаминанты, такие, как медь, цинк, нитраты, нитриты, хлорамин,

могут быть причиной гемолиза при неудовлетворительной работе системы обратного

осмоса.

Воздушная эмболия

Это потенциально фатальное осложнение обусловлено только отказом системы

диализного мониторинга или пренебрежением им. Если больной сидит, воздух попадет в

венозную систему мозга и закупорит отток крови, если лежит - в правый желудочек и, что

уж совсем плохо - в легочную артерию.

Первым делом зажмите венозную линию и отключите насос крови. Больного

положите на левый бок с опущенным головным концом, чтобы воздух отстоялся в

верхушке правого желудочка. Не исключено, что могут понадобиться ингаляция 100%

кислорода и реанимация.

Озноб (пирогенная реакция)

С этим осложнением совершенно ясно одно: озноб во время гемодиализа в 100%

случаев - вина медперсонала. Даже при наличии у больного инфекционного процесса

озноба не должно быть в ходе гемодиализа. Но не всегда ясна причина озноба, хотя ее

непременно надо выяснить и устранить.

Наиболее частыми причинами озноба являются:

• физиологический раствор, который изготовляется полукустарно с повторным

использованием флаконов и пробок;

• несоблюдение стерильности при подготовке гемодиализатора к работе;

• реюз и все связанные с ним проблемы;

• чрезмерно холодный диализат (в данном случае озноб не является пирогенной

реакцией);

• использование инфузионных растворов с истекшим сроком годности;

• небольшая пирогенная реакция может быть при переливании совместимой крови.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 146

Тромбоз

Тромбоз экстракорпорального круга всегда возникает по нашей вине. При угрозе

тромбоза или фактическом тромбозе следует:

• перепроверить и исправить инфузионную систему;

• уточнить схему антикоагуляции;

• определить реакцию на гепарин и уровень времени свертывания крови в ходе

гемодиализа.

Кровопотеря в результате тромбоза ничем не может быть оправдана и делает

бессмысленными все усилия по коррекции анемии.

Гипотензия

Рис. 10-1. Влияние АД на

заболеваемость и смертность.

Рис. 10-2. Зависимость смертности

от АД.

До настоящего времени АД остается одной из

главных проблем практики гемодиализа. К сожалению,

диализные больные нередко привыкают к уровню

своего АД. Например, если у гипертоника оно быстро

снижается до нормы, больной чувствует себя очень

плохо, гораздо хуже, чем при высоком давлении.

Поэтому снижать АД следует очень постепенно. Также

и гипотоник нередко воспринимает нормализацию АД,

как гипертонический криз. Диализный больной должен

привыкать к нормальному АД, а это требует времени.

Гипертензия и гипотензия приводят к увеличению

заболеваемости и смертности (рис. 10-1).

Чтобы читатель не подумал, что автор слишком

уж фантазирует, давая такие рисунки, привожу совсем

недавнее клиническое исследование, в котором

вполне убедительно показан U-образный характер

зависимости смертности от системного постдиализного

АД (рис.10-2).

Гипотензией называется снижение АД ниже

100/60 мм рт. ст. Гипотензия - самое частое

осложнение гемодиализа. Основными её причинами

являются:

• чрезмерно высокая скорость

ультрафильтрации;

• избыточная дегидратация ниже "сухого" веса;

• прием гипотензивных препаратов перед

гемодиализом;

• содержание натрия в диализате ниже

140 ммоль/л;

• влияние ацетатного буфера, хотя не надо

слишком часто списывать гипотензию на

ацетат;

• анемия, т.е. уровень гемоглобина ниже

оптимального значения (90-100 г/л).

Есть еще немало причин гипотензии, но мы привели самые частые. Особо следует

остановиться на дегидратации ниже "сухого" веса. Если у больного на каждом

гемодиализе упорно возникают гипотензия и судороги мышц голени, почти наверняка

"сухой" вес увеличился.

147 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

Следует непременно попытаться увеличить постдиализный вес на 0,5-1,0 кг и

проконтролировать результат. Дело в том, что гемодиализные больные охотно

воспринимают снижение постдиализного веса, если он действительно избыточный. При

этом исчезают отеки и одутловатость лица, нормализуется АД, больной избавляется от

приема гипотензивных препаратов. Но при проведении эффективного гемодиализа, когда

больной поправляется, увеличить "сухой" вес нередко забывают, и "перекачка" ниже

"сухого" веса становится у больного дурной привычкой, от которой он с трудом

избавляется.

Нередко при увеличении "сухого" веса и систематической "перекачке" больные

привыкают к дегидратированному состоянию кистей и предплечий, а при нормализации

степени гидратации решительно утверждают, что руки отечные. Нормальная гидратация

тканей воспринимается больным как избыток жидкости, хотя ни АД, ни частота сердечных

сокращений, ни состояние подкожной клетчатки не дают оснований считать, что у

больного избыточный вес. К сожалению, у нас нет объективной методики аналитического

определения "сухого" веса. Поэтому мнение больного следует обязательно учитывать, но

принятие решения должно основываться на объективных данных, а не на ощущениях.

Кроме того, у диализного больного еще с прошлых времен имеется сильный страх перед

избытком жидкости, от которого он натерпелся. Больной помнит, сколь благотворно

действовало удаление действительно избыточной жидкости в начальном периоде лечения

гемодиализом. Психологически рекомендация увеличить "сухой" вес всегда

воспринимается негативно. Если увеличение "сухого" веса привело к тому, что АД

нормализовалось, эпизоды гипотензии на гемодиализе прекратились, гипертензии нет,

значит, решение увеличить "сухой" вес было правильным. Не забудьте при существенном

увеличении "сухого" веса подкорригировать гемодиализную прескрипцию за счет

увеличения времени гемодиализа или скорости перфузии крови, чтобы не снизился Kt/V.

Хотя гемодиализная гиповолемия легко корригируется физиологическим раствором,

при этом нередко приходится снижать скорость перфузии крови и сокращать время

гемодиализа, что ни к чему хорошему не приведет.

Профилактика гипотензии:

• убедитесь, что уровень натрия в диализате не ниже 142 ммоль/л, а если больной -

гипотоник, можно попробовать повысить уровень натрия до 145 ммоль/л, но не

выше;

• не принимать гипотензивных препаратов перед гемодиализом: ведь гемодиализ -

самый эффективный, а главное, самый естественный способ нормализации

кровяного давления;

• при склонности к гипотензии желательно во время гемодиализа не принимать

пищу, так как выделение пищеварительных соков может усугубить гиповолемию,

но перед гемодиализом следует плотно позавтракать, а если возможно, то и

пообедать;

• может быть, больному следует перелить эритроцитную массу для коррекции

анемии;

• еще раз проверьте "сухой" вес - возможно, больной поправился! Посмотрите

реакцию на увеличение постдиализного веса;

• убедитесь, что температура диализата не превышает 38 ºС, так как его перегрев

способствует гипотензии.

Лечение интрадиализной гипотензии:

• прекращение ультрафильтрации;

• болюсное введение от 100 до 400 мл физиологического раствора или 20-40 мл

гипертонического раствора глюкозы.

Небольшое снижение АД во время гемодиализа закономерно. Но очень скверно,

если на гемодиализе часто возникает гипотензия с соответствующей клиникой. Однажды

это может плохо кончиться. Подумайте, не "перекачиваете" ли вы больного. Спросите его

о самочувствии в течение 12-15 ч после гемодиализа. Не качает ли его, не садится ли

голос и слух, был ли плохой сон. Если все это имело место, дегидратация избыточная.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 148

Попросите больного взвеситься на другой день, когда все эти симптомы прошли. Может

быть, это и будет новый "сухой" вес.

Нередко упорную гипотензию пытаются объяснить инкурабельной "сердечной

слабостью" или надпочечниковой недостаточностью после отмены стероидной терапии,

хотя никаких тестов, подтверждающих этот диагноз, не предоставляют. Может быть, в

ряде случаев это верно. Но, как правило, и в такой ситуации речь идет об избыточной

дегидратации. На гемодиализ больной приходит уже с дефицитом жидкости.

Рис. 10-3. Изменение объёма крови

в процентах от исходного у группы

гемодиализных больных при 4- и 3-

часовом гемодиализе с равным

объёмом ультрафильтрации.

Рис. 10-4. Зависимость частоты

интрадиализной гипотензии от

длительности гемодиализа.

Очень точным признаком надвигающейся

интрадиализной гипотензии является зевота. Если в

ходе гемодиализа больной начал часто зевать, это

вовсе не означает, что он не выспался. Но можно

быть почти уверенным в том, что минут через 5-10

АД резко упадет. Поэтому, заметив частую зевоту во

время гемодиализа, желательно предупредить

эпизод гипотензии.

Доктор A. Santoro исследовал изменение

объема крови во время 4-часового гемодиализа у

группы больных. Оказалось, что в среднем объем

крови при заданном объеме ультрафильтрации

снижался на 10-11% от исходного (рис. 10-3). У этих

же больных при таком же объеме ультрафильтрации,

но во время 3-часового гемодиализа объём крови

снижался примерно на 20%, вследствие чего

возникали гиповолемия и гипотензия.

Закономерность очевидна! Чем меньше время

гемодиализа, тем больше скорость

ультрафильтрации и вероятность гипотензии

(рис. 10-4). Гемодиализ без гипотензии редко может

быть коротким.

Профилактика гипотензии по-американски:

1. Избегайте избыточной ультрафильтрации.

2. Уменьшите скорость ультрафильтрации.

3. Используйте изолированную

ультрафильтрацию.

4. Повысьте концентрацию натрия в диализате.

5. Снизьте температуру диализата.

6. Скорригируйте анемию.

7. Оптимизируйте поведение больного.

Это дословный перевод из недавно (1997)

выпущенной инструкции Национального почечного

фонда США (National Kidney Foundation). Обратите

внимание: в инструкции не сказано о снижении

скорости перфузии крови.

Специалисты из славного голландского города

Маастрихта (Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - Vol.

11. - Suppl. 2. - P. 11-15) рекомендуют следующие

мероприятия для профилактики интрадиализной

гипотензии.

149 ГЛАВА 10. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ

1. Предупреждение быстрого снижения объема плазмы:

• оценить оптимальный "сухой" вес;

• избегать высокой скорости ультрафильтрации;

• использовать нормальную или высокую концентрацию натрия в диализате;

• перейти с ацетатного буфера на бикарбонатный.

2. Оптимизация реактивности сердечно-сосудистой системы:

• избегать по возможности назначения вазоактивных препаратов перед

гемодиализом;

• не применять ацетатный буфер в диализате;

• быть осторожным при использовании низкого кальция в диализате;

• применять изолированную ультрафильтрацию.

3. Если гипотензия сохраняется:

• использовать более холодный диализат;

• применять профилирование натрия;

• мониторировать объем плазмы;

• применять гемо (диа?) фильтрацию;

• постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.

Итак, имеющуюся гипотензию надо лечить. Но если лечение гипотензии стало

системой и больному на каждом гемодиализе что-нибудь вводят внутривенно, подумайте,

может, что-то надо изменить в гемодиализной прескрипции, а не применять годами

концентрированную глюкозу, натрий или, того хуже, кофеин, кордиамин и даже гормоны.

Напичкать пациента препаратами - не проблема. Приучить больного к кофеину нетрудно.

А изменить диализную прескрипцию, чтобы полностью избавиться от лекарств, гораздо

сложнее.

Гипертензия

Гипертензией называется повышение АД до уровня выше 140/90 мм рт. ст. Если во

время гемодиализа у больного повышается АД, значит с гемодиализом не все ладно:

• убедитесь, что уровень натрия в диализате не выше 140 ммоль/л;

• если у больного явные признаки гипергидратации, можно попробовать увеличить

скорость ультрафильтрации;

• еще раз проверьте "сухой" вес;

• можно попытаться снизить уровень натрия в диализате, но не ниже 135 ммоль/л;

• еще раз тщательно обсудите с больным вопрос о потреблении продуктов с

избыточным содержанием соли;

• вопрос о применении гипотензивных препаратов оставляем решать читателю, так

как никто, кроме лечащего врача и самого больного, не знает, какой препарат

наиболее эффективен и безопасен.

Почти у всех диализных больных гипертензия имеет водозависимый характер, т. е.

корригируется гемодиализом. Надо учитывать, что больные по-разному реагируют на

избыточный вес. У некоторых избыток жидкости даже в 500 мл может сопровождаться

повышением АД, а у других даже существенная гипергидратация не сопровождается

гипертензией.

Крайне редко во время гемодиализной ультрафильтрации при нормальной

концентрации натрия в диализате возникает парадоксальная гипертензивная реакция на

гиповолемию. Полагают, что этот эффект связан с активацией системы ренин-

ангиотензин-альдостерон.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 150

Весьма полезно увеличить время гемодиализа, так как некорригированная уремия

сама по себе является существенным фактором гипертензии. Больные с упорной

астенизирующей эссенциальной гипертензией - сегодня уже казуистика. Билатеральную

нефрэктомию мы не производим уже много лет за ненадобностью.

В некоторых диализных центрах гипертензия просто свирепствует. Почти всегда

это связано с чрезмерной концентрацией натрия в диализате, о чем мы писали в главе

"Диализат". В данной ситуации резко переводить больных на нормальную концентрацию

натрия рискованно. Постарайтесь делать это постепенно, снижая кондуктивность

диализата на 0,2 мС/см в неделю, пока больной не привыкнет к нормальной концентрации

натрия, которая соответствует кондуктивности ацетатного диализата 13,3-13,5 мС/см.

В идеале гемодиализный больной должен иметь нормальное АД без лекарств.

Верхним пределом нормы для него мы считаем АД 140/80 мм рт. ст.

Иногда полезно ориентироваться на среднее АД:

АД

ср = АДдиаст + 1/3 АДпульс = АДдиаст + 1/3 (АДсист - АДдиаст).

Верхний предел среднего АД составляет 100 мм рт. ст.

Рис. 10-5. Причины резистентной

гипертензии у больных на

гемодиализе.

Рис. 10-6. Влияние дозы диализа

на среднее АД.

F.J. Karubian и соавт. (1993) приводят

следующие причины резистентной гипертензии у

диализных больных (рис. 10-5).

Обратите внимание: первой причиной авторы

назвали упрямство больного. И верно! Кто работает

в диализном зале, знает, как труден диализный

хроник с приличным стажем. В чем-то убедить его

невозможно, даже не пытайтесь. При формальном

согласии он все равно останется при своем мнении.

Если больной чувствует себя прилично, практически

исключены попытки изменить существенно

гемодиализную прескрипцию. Любое ваше

предложение, даже если оно правильное, встретит

негативную реакцию. Этот негативизм обусловлен

тем, что больной гораздо в большей степени, чем

врачи, придерживается принципа "не навреди".

Негативизм и некооперативное поведение

диализного хроника являются защитной реакцией,

направленной на выживание. Вот уж когда случится

беда, пациент станет податливей. Тогда можно

попытаться что-то изменить. Но делайте это

постепенно, по мере получения хоть небольшого, но

объективного положительного эффекта.

К сожалению, может случиться, что беда

придет, когда поздно что-либо изменить.

Что касается других причин резистентной

гипертензии, то мы адресуем читателя к статьям и

руководствам, которые написаны большими

коллективами известных авторов.

Многие воспринимают артериальную

гипертензию как непременный атрибут гемодиализа.

Нет! Длительный гемодиализ без гипертензии,

гипотензивных препаратов и без строгого

ограничения соли - факт. Помимо всего прочего,

важными факторами нормализации АД являются

доктор "доза" и доктор "время" (рис. 10-6).