Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

вать влияющие на него факторы. Так, капиллярный гематокрит

выше венозного, венозный выше артериального. На гематокрит-

ный показатель влияют анемия, нарушения периферического

кровообращения (стаз, застой в капиллярах), наличие пастоз-

ности и отека тканей. Наиболее информативна гематокритная

величина при динамическом исследовании.

Отношениерасценивается как показатель дегидра-

тации, где Ht

— гематокритный показатель в норме, Ht

- ге-

матокритныи показатель у больного.

При изотоническом и соледефицитном обезвоживании объем

жидкости можно рассчитать по формуле Рачева, в которой ис-

пользуется гематокритная величина:

Количество жидкости =

Для детей до 1 года отношение отражает

объем внеклеточной жидкости (л/л).

При вододефицитной дегидратации дефицит жидкости мож-

но рассчитать по формуле Зейферта:

Количество жидкости

где Na

— количество натрия в плазме крови больного, Na

—

средняя норма концентрации натрия в плазме крови. Этими

формулами расчета объема жидкости пользуются только в нача-

ле регидратационной терапии. В дальнейшем инфузионную те-

рапию проводят с учетом клиники и лабораторных показателей.

Нормальная потребность ребенка в жидкости зависит глав-

ным образом от энергетических затрат. У детей грудного и млад-

шего возраста скорость метаболизма на единицу массы выше,

чем у взрослого. Нормальный расход воды в расчете на единицу

массы у этой группы детей также больше. Подсчитано, что рас-

ход 419 кДж (100 кал) сопровождается потерей 100 мл воды

через кожу, легкие, с мочой и калом. Отношение поверхности

тела к его массе у детей примерно выражает обязательную зави-

симость расхода воды от энергетических затрат. В практической

работе нормальную потребность в воде рекомендуем определить

по таблице, составленной по данным литературы (табл. 21).

Суточная потребность в воде здоровых недоношенных детей

отличается (табл. 22).

Кроме этого, при определении нормальной потребности в

жидкости необходимо учитывать состояние здоровья, патологи-

Таблица 21. Средняя суточная потребность в воде

здоровых детей различного возраста

Возраст

3 ДНЯ

10 дней

3 мес

6 »

9 »

1 год

2 года

4 года

6 .чет

10 »

14 »

Масса тела, кг

3,2

5,4

7,3

8,6

9,5

11,8

16,2

20,0

28,7

Общая потребность

в воде, мл/сут

250—300

400—500

750—850

950—1100

1100—1250

1300—1500

1350—1500

1600—1800

1800—2000

2000—2500

2200—2700

Потребность в воде

на 1 кг массы

80—100

125—150

140—160

130—155

125—145

115—135

115—125

100—110

90—100

70—85

40—50

ческие потери воды. Так, при высокой температуре расход воды

возрастает в 2 раза, а при сочетании стойкой повышенной тем-

пературы, гипервентиляции и судорожной мышечной активно-

сти — в 3 раза.

Объем жидкости, теряемой ребенком при перспирации, рвоте,

поносе и в других случаях, определяется через каждые 6—8 ч.

Ориентировочные поправки, которые следует вносить в инфузи-

онную терапию, представлены в табл. 23.

Из всего расчетного количества необходимой жидкости внут-

ривенно вводят не более 80 %, и при отсутствии рвоты внутри-

венное введение нужно сочетать с оральной регидратацией.

В зависимости от выпитого объема жидкости уменьшают объем

ее для внутривенного введения.

После получения результатов лабораторного исследования

окончательно устанавливают тип обезвоживания и определяют,

какой раствор должен стать стартовым, т. е. раствор, который

должен вводиться первым.

При гиперосмолярно-

сти (содержание Na выше

140 ммоль/л) внутривенно

вводят раствор глюкозы

для нормализации осмо-

лярности. В дальнейшем

продолжают инфузионную

терапию глюкозо-солевы-

ми и коллоидными рас-

творами. При гиповолеми-

ческом шоке стартовыми

растворами должны быть

Таблица 22. Суточная потребность

в жидкости здорового

недоношенного ребенка

День жизни

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-8-й

После 10-го

Количество жидкости,

мл/кг массы

35—45

65—75

90—100

115—125

130—140

130—150

160—200

Таблица 23. Поправки для определения объема жидкости,

применяемой а инфузионной терапии

Причины покраски

Гипертермия

Одышка

Понос умеренный — 10—15

раз π сутки

сильный — 15—20 раз π сут-

ки

профузный — трудно подсчи-

тать

Парез кишок

II степени

Состояние тяжелое, живот

вздут, выслушиваются еди-

ничные перистальтические

шумы, рвота дуоденальным

содержимым, стула нет, газы

не отходят

/// степени

Состояние крайне тяжелое.

живот резко вздут, перисталь-

тика отсутствует, рвота с при-

месью кишечного содержимо-

го, стула нет, газы не отхо-

дят

Дополнительный объем жидкости для инфузионной

терапии

Па каждый 1 °С температуры тела,

превышающей 37 °С, дополнительно на-

значают 10 мл/(кг-сут)

На каждые 20 дыханий выше возраст-

ной нормы дополнительно вводят

15 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают 20—

40 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают 60—

90 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают 120—

140 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают

20 мл/(кг'Сут)

Дополнительно назначают

40 мл/(к!"сут)

полиглюкин, реоиолиглюкин, альбумин. Инфузионную терапию

при изотонической (гиповолемической) дегидратации начинают

с введения глюкозо-солевых растворов. В дальнейшем проводит-

ся коррекция электролитных нарушений.

Осмолярность плазмы крови определяется преимущественно

концентрацией в ней натрия. Отсюда понятно, что гипонатриемия

свидетельствует о гипоосмолярности. Гипоосмолярность плазмы

крови приводит к перемещению жидкой части крови в клетку,

где осмолярное давление выше. В первую очередь, развивается

отек и набухание клеток ЦНС. Вследствие этого отмечаются

клинические признаки водного отравления и отека мозга: нару-

шения сознания, появление судорог, наличие менинтеалышх

симптомов и др.

Коррекция натрия не вызывает больших затруднений, так

как все растворы для внутривенного введения готовятся на изо-

тоническом растворе натрия хлорида и он равномерно пополня-

ется в течение суток. Для парентерального обеспечения по-

требности в натрии достаточно ввести 7- 9 мл/кг массы изото-

нического раствора натрия хлорида (2 ммоль/кг). Отсюда по-

нятно, что количество натрия, содержащееся в солевых раство-

рах, используемых для регидраташш, превышает количество

натрия, теряемое с поносом. Для того, чтобы концентрация

натрия в инфузионном растворе соответствовала потерям, соле-

вые растворы необходимо разводить раствором глюкозы. Соот-

ношение глюкозо-солевых растворов должно быть при 1 степени

обезвоживания 2:1, II степени— 1,5: 1, III степени— 1:1.

Кроме того, от развития гипонатриемии и гипернатриемии

организм защищает его способность ограничить суточную экс-

крецию до 0,2 ммоль/кг массы тела и увеличить ее до 10—·

12 ммоль/кг массы тела (Н. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991).

При значительном снижении концентрации Na в плазме крови

(до 120 ммоль/л), как это бывает при сольтеряющей форме ад-

реногеннталыюго синдрома, коррекцию можно проводить 5 %

раствором натрия хлорида, количество которого рассчитывают

по формуле:

Количество 5 % раствора натрия хлорида (в мл) =

где 145 — норма содержания натрия в сыворотке крови, ммоль/

•— концентрация натрия в сыворотке больного, кг.

Для расчета необходимо помнить, что в 20 мл 5 % раствора

натрия хлорида содержится 17 ммоль натрия.

Большой точности и определенной осторожности требует кор-

рекция гигюкалиемии. На начальных этапах токсикоза для кор-

рекции количества калия назначают орально аснаркам и панан-

гин, содержащие аспаргинаты калия и магния. Для внутривен-

ного введения используют калия хлорид. Как известно, калий

является главным образом внутриклеточным катионом. Калий

поддерживает поляризацию клеточных мембран, участвует в ак-

тивации многих внутриклеточных ферментов, синтезе АТФ,

гликогена, многих сократительных скелетных и миокардиальных

белков, ацетилхолина. Количество внеклеточного калия колеб-

лется в пределах 4,5—5 ммоль/л. На организм неблагоприят-

ное влияние оказывает гипо- и гиперкалиемия. Для жизнедея-

тельности организма важным условием является не абсолютное

содержание калия, а соотношение между внутриклеточным и

внеклеточным количеством калия. О гипокалиемии свидетель-

ствует концентрация калия в плазме крови, взятой до еды, ниже

3,8 ммоль/л. И все же необходимо помнить, что нормальное или

даже повышенное содержание калия не исключает общего дефи-

цита его. Поэтому важно сопоставить содержание калия в плаз-

ме крови с клиническими симптомами и данными ЭКГ-иссле-

дований. Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии

являются: слабость мышц конечностей, туловища, дыхательных

мышц, арефлексия, гипотензия, паралич, парез кишок и вздутие

живота. Гипокалиемия способствует уменьшению концентраци-

онной способности почек, в результате чего развиваются по-

лиурия и полидипсия.

На ЭКГ при гипокалиемии отмечается снижение вольтажа

зубца Г, регистрируется зубец U, сегмент S—Τ смещается ниже

изолинии, удлиняется интервал Q—Т. Более выраженная гипока-

лиемия приводит к увеличению амплитуды зубца R, уменьшению

интервала Ρ—Q и расширению комплекса QRS, могут возникать

различные варианты нарушений сердечного ритма, мерцательная

аритмия. Дальнейшая потеря калия приводит к остановке сер-

дечной деятельности в систоле.

Потребность здорового ребенка в калии обычно составляет

1,5—2 ммоль/кг в сутки. Суточная доза калия хлорида опреде-

ляется гипокалиемией и составляет 3—4 мл/кг 7,5 % раствора,

содержащего в 1 мл 1 ммоль/калия. Дефицит калия во внекле-

точном пространстве рассчитывают по формуле:

Дефицит калия = (К

— Кб) X масса тела (в кг) X 0,4 (или 0,3; 0,25;

0,2),

где К

— содержание калия в норме; К

— концентрация калия

у больного; 0,4 — коэффициент, соответствующий содержанию

внеклеточной жидкости у новорожденного ребенка, 0,3 — ко-

эффициент для детей в возрасте 1—6 мес, 0,25 — в возрасте

6 мес — 3 лет, 0,2 — в возрасте 3—14 лет.

При проведении коррекции гипокалиемии необходимо соблю-

дать следующие правила:

1. Струйное и быстрое капельное введение раствора, содер-

жащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать

гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида до-

бавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия

хлорида.

2. Весь объем раствора, содержащего калий, лучше ввести в

2 приема. Перед внутривенным введением второй части расчет-

ного количества калия хлорида необходимо определить концент-

рацию калия в сыворотке крови и эритроцитах, записать

ЭКГ.

3. Раствор калия хлорида нужно вводить на 10 % растворе

глюкозы, что повволяет разбавить исходное содержание калия.

Кроме того, 10 % раствор глюкозы необходим в связи с тем, что

калий должен проникнуть внутрь клетки, для чего требуете»

большое количество энергии.

4. Средняя суточная доза калия для внутривенного введения

составляет 3—4 ммоль / (кг-сут). При тяжелой клинической

картине гииокалиемии дозу можно увеличить до 6—8 ммоль/

(кг-сут)

5. Концентрация калия в растворе глюкозы не должна пре-

вышать 100 ммоль/л (0,75 %), а идеально должна составлять

40 ммоль/л (0,3 %).

6. Раствор калия на глюкозе с инсулином (на 4 г глюкозы

1 ЕД инсулина) вводят со скоростью 0,5 ммоль/ (кг-ч).

7. Вопрос об обязательном введении инсулина является дис-

куссионным. Ю. Ф. Исаков и соавторы (1985) считают, что ин-

сулин необходимо применять только в тех случаях, когда до вве-

дения глюкозы концентрация ее превышала 10--14 ммоль/л.

Кроме того, по мнению этих авторов, дозы глюкозы, используе-

мой при проведении интенсивной терапии, всегда меньше по-

требности на фоне интенсификации метаболизма. Все вышеска-

занное позволяет постепенно увеличить концентрацию калия

во внеклеточном пространстве и восстановить нормальное со-

держание его во внутриклеточном пространстве.

Коррекция нарушений обмена хлора. Типичной клинической

картины гипохлоремии нет. Известно, что наибольшее содержа-

ние хлора отмечается в желудке и тонкой кишке, в частности в

двенадцатиперстной кишке. Поэтому гииохлоремия развивается

при частой рвоте, повторных промываниях желудка и дренажах

желудочного содержимого. При потере ионов хлора увеличива-

ются концентрация бикарбонатов в эвакуационной жидкости

и реабсорбция последних в почечных канальцах, что приводит

к гипохлоремическому алкалозу. Дефицит хлора восполняется

введением натрия хлорида и калия хлорида, а также оральным

приемом глюкозо-еолевых растворов.

Гиперхлоремия также не имеет специфических клинических

проявлений, но может развиться гиперхлоремический ацидоз,

что объясняется строгим равновесием между ионами С1 ' и

HCOi". Повышение содержания С1~ приводит к снижению ко-

личества HCOi", что, в свою очередь, уменьшает буферную ем-

кость крови и повышает уровень Н"

". В результате развивается

ацидоз. Гиперхлоремия возникает при снижении выведения

С1 ' или при их избыточном введении в организм. Лечение ме-

таболического ацидоза нормализует уровень С1~.

Коррекция нарушений обмена кальция. Гипокальциемия мо-

жет быть связана с недостаточным поступлением кальция с

пищей и нарушением его всасывания в кишках. Если же по-

ступление кальция с пищей не уменьшено, то выведение его из

организма может быть связано с жидким стулом или наличием

свищей и дренированием тонкой кишки, а также с резким повы-

шением концентрации белка в сыворотке крови. При значитель-

ном уменьшении количества кальция в сыворотке крови разви-

ваются нарушения нервно-мышечной возбудимости, сердечной

деятельности и судороги.

При гипокальциемии детям вводят внутривенно или внутри-

мышечно 10 % раствор кальция глюконата или только внутри-

венно (!) 10% раствор кальция хлорида.

10 % раствор кальция глюконата детям первых 4 лет при су-

дорожном синдроме вводят внутривенно медленно струйно из

расчета 0,03 мл / (кг-мин) до прекращения судорог или начала

развития брадикардии. При отсутствии судорог детям первого

года жизни вводят 2,5--5 мл, детям 2—4 лет — 5 мл, детям

более старшего возраста — до 10 мл 10% раствора кальция

глюконата.

10 % раствор кальция хлорида вводят только внутривенно

(!) в дозе: детям первого года жизни — 2,5—2 мл, детям 2—

4 лет — 5—8 мл, более старшего возраста — 10 мл. Перед вве-

дением 10 % раствор кальция хлорида разводят в 2 раза раство-

ром глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида.

При внутривенном введении растворов кальцин необходимо

проводить контроль за деятельностью сердца (аускультация,

регистрация ЭКГ).

Коррекция нарушений обмена магния. Г"ипомагниемия по

механизму развития близка к гипокалиемии, но гипомагниемия

развивается позже. С целью коррекции гипомагниемии в инфу-

:>ионные растворы, содержащие калий, добавляют 0,5—0,75 мл/

(кг-сут) 25 % раствора магния, что удовлетворит суточную

потребность ребенка.

Скорость введения инфузионных растворов. Из общего объ-

ема жидкости, которую необходимо ввести больному, внутри-

венно вводят не больше 80 %, а остальное количество — через

рот в виде питья (см. Оральная регидратация). Важно помнить,

что внутривенно инфузионные растворы нельзя вводить бы-

стро. При дефиците воды до 5 % инфузионные растворы вво-

дят на протяжении 2—4 ч; если дефицит воды достигает 10 % и

больше, то инфузионные растворы вводят на протяжении 6—8 ч.

При гиповолемическом шоке '/г общего объема жидкости не-

обходимо ввести на протяжении 1-го часа, а в качестве экстрен-

ной помощи первые 100—150 мл раствора вводят медленно струй-

но.

Для определения возрастных потребностей в воде, электро-

литах и энергии можно пользоваться номограммой Абердина.

От одного из показателей (роста, массы или возраста) восста-

навливают перпендикуляр до пересечения с ломаной линией в

центре номограммы, из этой точки проводят горизонтальную

87'

линию. Слева определяют потребность в жидкости на 1 кг массы,*'''

справа — величину нормальных потерь.

При парентеральном питании количество жидкости умень-"

шают на 25 %.

Врач должен постоянно осуществлять контроль за правиль-

ностью инфузионной терапии: каждые 4—6 ч ребенка необхо-

димо взвесить, оценить клинические симптомы дегидратации

(их исчезновение или сохранение), диурез, измерить АД. Через

каждые 6—8 ч следует осуществлять лабораторный контроль

(определение рН, содержания натрия и калия в сыворотке

крови).

Необходимо помнить, что организм ребенка чувствителен не

только к дефициту жидкости, но и к ее избыточному введению,

особенно если жидкость вводится быстро.

О передозировке жидкости могут свидетельствовать увеличе-

ние массы тела, набухание шейных вен, повышение венозного

давления свыше 15 см вод. ст., периферические отеки. При появ-

лении признаков гиперволемии необходимо ограничить введение

жидкости и натрия в организм, увеличить диурез с помощью

салуретиков, ввести быстро действующие сердечные гликозиды,

придать телу больного возвышенное положение. В качестве

экстренной помощи можно наложить жгуты на конечности, про-

извести кровопускание. При отсутствии эффекта производится

гемодиализ. О недостаточно восполненном дефиците могут сви-

детельствовать следующие симптомы: дефицит массы тела, спав-

шиеся шейные вены, центральное венозное давление (ЦВД)

низкое (ниже 4 см вод. ст.), уменьшение диуреза, тургора кожи

и подкожной клетчатки, запавшие и мягкие глазные яблоки, су-

хость слизистых оболочек, запавший родничок.

При кишечном токсикозе с эксикозом назначают антибиоти-

котерапию. До получения результатов посева кала назначают

антибиотики широкого спектра действия, затем выбор антибио-

тика определяется результатом посева кала и антибиотико-

граммой.

Посиндромная, симптоматическая терапия и диетотерапия.

Назначение глюкокортикоидов из расчета 1,5—2 мг/кг обуслов-

лено угнетением функции надпочечников. Кроме того, глюкокор-

тикоиды способствуют стабилизации клеточных мембран, уско-

ряют на фоне регидратации нормализацию гемодинамических

нарушений. После исчезновения явлений токсикоза глюкокорти-

коиды постепенно отменяют.

При парезе кишок и атонии желудка применяют препараты

из группы ингибиторов холинэстеразы. Наиболее часто исполь-

зуют прозерин, который оказывает сильное, но обратимое анти-

холинэстеразное действие. Фармакологическое действие прозе-

рина заключается в том, что он инактивирует холинэстеразу,

приводит к накоплению ацетилхолина, выделяющегося в окон-

чаниях холинергических нервов, усиливает его влияние на орга-

ны и ткани. Периферическое никотинонодобное действие ацетил-

холина связано с его участием в передаче нервных импульсов

с преганглионарных волокон на постганглионарные в вегетатив-

ных узлах, а также с двигательных нервов на исчерченную

мышечную ткань. Эффект, вызываемый прозерином, непродол-

жителен. После прекращения взаимодействия его с холинэстс-

разой активность последней восстанавливается.

Детям прозерин назначают внутрь в порошках и таблетках:

до 10 лет — по 0,001 г/год жизни в сутки; старше 10 лет — не

больше суточной дозы 0,01 г (10 мг).

Подкожно прозерин вводят в дозе 0,1 мл 0,05 % раствора на

1 год жизни, но не больше 0,75 мл на 1 инъекцию.

Прозерин противопоказан при эпилепсии, гиперкинезах,

бронхиальной астме, стенокардии, атеросклерозе, брадикардии.

При передозировке прозерина возникают побочные явления,

связанные с перевозбуждением холинорецепторов: гиперсалива-

ция, миоз, тошнота, усиление перистальтики желудка, понос,

частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетных

мышц, развитие общей слабости. При передозировке и плохой

переносимости прозерина применяют антагонисты — атропин,

метацин.

Можно использовать галактамин, который также является

сильным обратимым ингибитором холиэстеразы. Однако в отли-

чие от прозерина он проникает через гематоэнцефалический

барьер, обеспечивает проведение импульсов в холинергических

синапсах ЦПС и усиливает процессы возбуждения, повышает то-

нус гладких мышц, усиливает секрецию пищеварительных и

потовых желез. Характерной особенностью действия галанта-

мина является относительно медленное развитие эффекта анти-

кураре и большая его продолжительность. Поэтому галантамин

можно сочетать с прозернном, последний оказывает более быст-

рый, но менее продолжительный эффект (табл. 24).

Таблица

Возраст

1—2 года

3—5 лет

6—8 »

9—11 »

12—14 »

15—16 »

24. Дозы галантамипа для детей

Дозл

0,00025—0,0005 (0,1—0,2 мл 0,25 % раствора)

0,0005—0,001 (0,2—0,4 мл 0,25 % раствора)

0,00075—0,002 (0,3—0,8 мл 0,25 % раствора)

0,00125—0,003 (0,5 мл 0,25 %-0,6 мл 0,5 %

раствора)

0,00175—0,005 (0,7 мл 0,25 % —1 мл 0,5 %

раствора)

0,002—0,007 (0,2—0,7 мл 1 % раствора)

Метаболический ацидоз нормализуется в результате коррек-:

ции водно-электролитного обмена. При необходимости для нор-

мализации метаболического ацидоза можно использовать 4 %

раствор натрия бикарбоната, который добавляют в растворы

для инфузионной терапии.

Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) способствуют

улучшению сократительной способности миокарда благодаря

инотропному их действию. Сократительная способность миокар-

да улучшается благодаря нормализации белкового, углевод-

ного, жирового и электролитного обмена в миофибриллах.

Антигистаминные препараты, оказывая влияние на Н-рецеп-

торы, предупреждают повреждающее действие на клетки гис-

тамина.

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов

на уровне тканевого обмена назначают витамины: аскорбиновую

кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, кальция панга-

мат. Целесообразно назначение кокарбоксилазы (простатиче-

ская группа ферментов, участвующих в углеводном обмене).

Доза для детей — 0,025—0,05 г 1 раз в день, 10- 15 дней.

При упорной рвоте необходимо промыть желудок изотони-

ческим раствором натрия хлорида с добавлением 4 % раствора

натрия гидрокарбоната. До прекращения рвоты делают перерыв

в кормлении, но не более чем на 12—24 ч. После прекращения

рвоты назначают морковный сок (богатый калием) по 5- 10 мл

через рот каждые 5—10 мин. Затем кормят грудным молоком

или кислыми молочными смесями, начиная с 20—30 мл до 10 раз

в сутки.

В дальнейшем по мере исчезновения диспепсических явлений

увеличивают объем одноразового кормления, увеличивают и

уменьшают кратность кормления, постепенно переводя ребенка

на обычные возрастные нормы питания.

Особенности инфузионной терапии у новорожденных. Особой

осторожности и тщательного контроля требует инфузионная

терапия у новорожденных, которые особенно чувствительны

как к недостатку жидкости в организме, так и к ее избытку.

Преимущественный путь введения жидкости новорожден-

ным — внутривенный и через пищеварительный канал (желудок,

прямая кишка). При внутривенном введении жидкостей пред-

почтение отдают периферическим венам, в первую очередь ве-

нам головы. Катетеризацию центральных вен производят только

в экстремальных ситуациях (при шоке, коллапсе, кровотече-

нии).

Особое значение имеет скорость введения растворов внутри-

венно: при дегидратации I степени — 6—7 капель в 1 мин (30—

40 мл/ч), II степени — 8—10 капель в 1 мин (40—50 мл/ч),

III степени — 9—10 капель в 1 мин (50—60 мл/ч). При профуз-